Bei Erwachsenen ist das häufigste Symptom einer Meningitis ein schwerer Kopfschmerz, der in fast 90% der Fälle einer bakteriellen Meningitis auftritt, gefolgt von einer Nackensteifigkeit (die Unfähigkeit, den Nacken passiv nach vorne zu beugen aufgrund eines erhöhten Tonus der Nackenmuskulatur und der Steifheit des Nackens). Die klassische Trias der diagnostischen Zeichen besteht aus Nackensteifigkeit, plötzlichem hohen Fieber und verändertem Geisteszustand; alle drei Merkmale sind jedoch nur in 44-46% der Fälle einer bakteriellen Meningitis vorhanden. Liegt keines der drei Zeichen vor, ist eine akute Meningitis äusserst unwahrscheinlich. Andere Zeichen, die häufig mit einer Meningitis in Verbindung gebracht werden, sind Photophobie (Unverträglichkeit gegenüber hellem Licht) und Phonophobie (Unverträglichkeit gegenüber lauten Geräuschen). Kleinkinder zeigen oft nicht die oben genannten Symptome, sondern sind möglicherweise nur gereizt und sehen unwohl aus. Die Fontanelle (die weiche Stelle am Oberkopf eines Säuglings) kann sich bei Säuglingen bis zu 6 Monaten ausbeulen. Weitere Merkmale, die Meningitis von weniger schweren Erkrankungen bei Kleinkindern unterscheiden, sind Beinschmerzen, kalte Extremitäten und eine abnorme Hautfarbe.
Nackensteifigkeit tritt bei 70% der bakteriellen Meningitis bei Erwachsenen auf. Weitere Anzeichen sind das Vorhandensein eines positiven Kernig-Zeichens oder des Brudziński Zeichens. Das Kernig-Zeichen wird beurteilt, wenn die Person in Rückenlage liegt, wobei Hüfte und Knie bis zu 90 Grad gebeugt sind. Bei einer Person mit einem positiven Kernig-Zeichen schränken Schmerzen die passive Streckung des Knies ein. Ein positives Brudzinski-Zeichen tritt auf, wenn die Beugung des Halses eine unwillkürliche Beugung des Knies und der Hüfte verursacht. Obwohl sowohl das Kernig-Zeichen als auch das Brudzinski-Zeichen häufig zum Screening auf Meningitis verwendet werden, ist die Empfindlichkeit dieser Tests begrenzt. Sie weisen jedoch eine sehr gute Spezifität für Meningitis auf: Die Zeichen treten bei anderen Erkrankungen nur selten auf. Ein weiterer Test, das so genannte "Rüttelakzentuierungsmanöver", hilft festzustellen, ob bei denjenigen, die von Fieber und Kopfschmerzen berichten, eine Meningitis vorliegt. Eine Person wird gebeten, den Kopf schnell horizontal zu drehen; wenn dies die Kopfschmerzen nicht verschlimmert, ist eine Meningitis unwahrscheinlich.
Andere Probleme können ähnliche Symptome wie die oben genannten hervorrufen, jedoch aus nicht-meningitischen Ursachen. Dies wird als Meningismus oder Pseudomeningitis bezeichnet.
Eine durch das Bakterium Neisseria meningitidis verursachte Meningitis (bekannt als "Meningokokkenmeningitis") kann von einer Meningitis mit anderen Ursachen durch einen sich rasch ausbreitenden petechialen Ausschlag unterschieden werden, der anderen Symptomen vorausgehen kann. Der Hautausschlag besteht aus zahlreichen kleinen, unregelmässigen violetten oder roten Flecken ("Petechien") am Rumpf, an den unteren Extremitäten, den Schleimhäuten, der Konjuktiva und (gelegentlich) an den Handflächen oder Fusssohlen. Der Ausschlag ist typischerweise nicht blass; die Rötung verschwindet nicht, wenn mit dem Finger oder einem Glasbecher darauf gedrückt wird. Obwohl dieser Ausschlag nicht notwendigerweise bei Meningokokkenmeningitis auftritt, ist er relativ spezifisch für die Erkrankung; er tritt jedoch gelegentlich bei Meningitis durch andere Bakterien auf. Weitere Hinweise auf die Ursache der Meningitis können die Hauterscheinungen der Hand-, Maul- und Klauenseuche und des genitalen Herpes sein, die beide mit verschiedenen Formen der viralen Meningitis assoziiert sind.
Frühe Komplikationen
Im Frühstadium der Erkrankung können zusätzliche Probleme auftreten. Diese können eine spezifische Behandlung erfordern und manchmal auf eine schwere Erkrankung oder eine schlechtere Prognose hindeuten. Die Infektion kann eine Sepsis auslösen, ein systemisches Entzündungsreaktionssyndrom mit fallendem Blutdruck, schneller Herzfrequenz, hoher oder abnormal niedriger Temperatur und schneller Atmung. Sehr niedriger Blutdruck kann in einem frühen Stadium auftreten, insbesondere, aber nicht ausschließlich bei Meningokokkenmeningitis; dies kann zu einer unzureichenden Blutversorgung anderer Organe führen. Eine disseminierte intravaskuläre Gerinnung, die übermäßige Aktivierung der Blutgerinnung, kann den Blutfluss zu den Organen behindern und paradoxerweise das Blutungsrisiko erhöhen. Gangrän der Gliedmaßen kann bei Meningokokken-Erkrankungen auftreten. Schwere Meningokokken- und Pneumokokkeninfektionen können zu Nebennierenblutungen führen, die das häufig tödlich verlaufende Waterhouse-Friderichsen-Syndrom auslösen.
Das Hirngewebe kann anschwellen, der Druck im Inneren des Schädels kann sich erhöhen und das geschwollene Gehirn kann durch die Schädelbasis brechen. Dies kann sich durch ein abnehmendes Bewusstseinsniveau, den Verlust des Pupillen-Lichtreflexes und eine abnorme Körperhaltung bemerkbar machen. Die Entzündung des Hirngewebes kann auch den normalen Liquorfluss um das Gehirn behindern (Hydrozephalus). Anfälle können aus verschiedenen Gründen auftreten; bei Kindern sind Anfälle im Frühstadium der Meningitis häufig (in 30% der Fälle) und weisen nicht unbedingt auf eine zugrundeliegende Ursache hin. Krampfanfälle können durch erhöhten Druck und durch Entzündungsherde im Hirngewebe entstehen. Fokale Anfälle (Anfälle, die eine Gliedmaße oder einen Körperteil betreffen), anhaltende Anfälle, spät einsetzende Anfälle und solche, die medikamentös schwer zu kontrollieren sind, weisen auf ein schlechteres Langzeitergebnis hin.
Eine Entzündung der Hirnhaut kann zu Anomalien der Hirnnerven führen, einer Gruppe von Nerven aus dem Hirnstamm, die den Kopf- und Halsbereich versorgen und unter anderem Augenbewegungen, Gesichtsmuskeln und Gehör kontrollieren. Visuelle Symptome und Hörverlust können nach einer Meningitis-Episode fortbestehen. Entzündungen des Gehirns (Enzephalitis) oder seiner Blutgefässe (zerebrale Vaskulitis) sowie die Bildung von Blutgerinnseln in den Venen (zerebrale Venenthrombose) können zu Schwäche, Gefühlsverlust oder abnormaler Bewegung oder Funktion des Körperteils führen, der von dem betroffenen Hirnareal versorgt wird.
Ursachen
Meningitis wird typischerweise durch eine Infektion mit Mikroorganismen verursacht. Die meisten Infektionen gehen auf Viren zurück, wobei Bakterien, Pilze und Protozoen die nächsthäufigsten Ursachen sind. Sie kann auch auf verschiedene nichtinfektiöse Ursachen zurückzuführen sein. Der Begriff aseptische Meningitis bezieht sich auf Fälle von Meningitis, bei denen keine bakterielle Infektion nachgewiesen werden kann. Diese Art von Meningitis wird normalerweise durch Viren verursacht, kann aber auch durch eine bakterielle Infektion verursacht werden, die bereits teilweise behandelt wurde, wenn Bakterien aus den Meningen verschwinden oder Krankheitserreger einen an die Meningen angrenzenden Raum infizieren (z.B. Sinusitis). Endokarditis (eine Infektion der Herzklappen, bei der sich kleine Ansammlungen von Bakterien über den Blutkreislauf ausbreiten) kann eine aseptische Meningitis verursachen. Eine aseptische Meningitis kann auch die Folge einer Infektion mit Spirochäten sein, einer Bakteriengruppe, zu der Treponema pallidum (die Ursache der Syphilis) und Borrelia burgdorferi (bekannt als Verursacher der Lyme-Borreliose) gehören. Meningitis kann bei zerebraler Malaria (Malaria, die das Gehirn infiziert) oder amöbischer Meningitis auftreten, einer Meningitis, die auf eine Infektion mit Amöben wie Naegleria fowleri zurückzuführen ist, die von Süßwasserquellen herrührt.
Bakterielles
Die Arten von Bakterien, die bakterielle Meningitis verursachen, variieren je nach Altersgruppe der Infizierten.
Bei Frühgeborenen und Neugeborenen bis zu drei Monaten sind Streptokokken der Gruppe B (Subtypen III, die normalerweise die Scheide bewohnen und hauptsächlich in der ersten Lebenswoche eine Ursache sind) und Bakterien, die normalerweise den Verdauungstrakt bewohnen, wie Escherichia coli (die das K1-Antigen tragen), häufige Ursachen. Listeria monocytogenes (Serotyp IVb) wird von der Mutter vor der Geburt übertragen und kann beim Neugeborenen Meningitis verursachen.
Ältere Kinder sind häufiger von Neisseria meningitidis (Meningokokken) und Streptococcus pneumoniae (Serotypen 6, 9, 14, 18 und 23) und Kinder unter fünf Jahren von Haemophilus influenzae Typ B (in Ländern, die keine Impfung anbieten) betroffen.
Bei Erwachsenen verursachen Neisseria meningitidis und Streptococcus pneumoniae zusammen 80% der Fälle bakterieller Meningitis. Das Risiko einer Infektion mit Listeria monocytogenes ist bei Personen über 50 Jahren erhöht. Die Einführung eines Pneumokokken-Impfstoffs hat die Raten der Pneumokokken-Meningitis sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen gesenkt.
Ein kürzlich erlittenes Schädeltrauma ermöglicht möglicherweise das Eindringen von Nasenhöhlenbakterien in den Meningealraum. Ebenso bergen Geräte im Gehirn und in den Hirnhäuten, wie zerebrale Shunts, extraventrikuläre Drainagen oder Ommaya-Reservoirs, ein erhöhtes Risiko für Meningitis. In diesen Fällen ist es wahrscheinlicher, dass die Personen mit Staphylokokken, Pseudomonas und anderen gramnegativen Bakterien infiziert werden. Diese Erreger sind auch bei Personen mit einem geschwächten Immunsystem mit Meningitis assoziiert. Eine Infektion im Kopf- und Halsbereich, wie z.B. Otitis media oder Mastoiditis, kann bei einem kleinen Teil der Menschen zu einer Meningitis führen. Empfänger von Cochlea-Implantaten mit Hörverlust haben ein höheres Risiko für eine Pneumokokkenmeningitis.
Tuberkulöse Meningitis, d.h. eine durch Mycobacterium tuberculosis verursachte Hirnhautentzündung, tritt häufiger bei Menschen aus Ländern auf, in denen Tuberkulose endemisch ist, aber auch bei Personen mit Immunproblemen wie z.B. AIDS.
Wiederkehrende bakterielle Meningitis kann durch anhaltende anatomische Defekte, entweder angeboren oder erworben, oder durch Störungen des Immunsystems verursacht werden. Anatomische Defekte ermöglichen eine Kontinuität zwischen der äußeren Umgebung und dem Nervensystem. Die häufigste Ursache der rezidivierenden Meningitis ist ein Schädelbruch, insbesondere Frakturen, die die Schädelbasis betreffen oder sich in Richtung der Nebenhöhlen und Petrosuspyramiden erstrecken. Etwa 59% der Fälle rezidivierender Meningitis sind auf solche anatomischen Anomalien zurückzuführen, 36% auf Immundefekte (wie z.B. Komplementmangel, der besonders zu rezidivierender Meningokokkenmeningitis prädisponiert) und 5% auf laufende Infektionen in Bereichen, die an die Meningen angrenzen.
Viral
Zu den Viren, die Meningitis verursachen, gehören Enteroviren, Herpes-Simplex-Virus (im Allgemeinen Typ 2, der die meisten Genitalwunden verursacht; seltener Typ 1), Varizella-Zoster-Virus (bekannt dafür, Windpocken und Gürtelrose zu verursachen), Mumps-Virus, HIV und LCMV. Die Mollaret-Meningitis ist eine chronisch rezidivierende Form der Herpes-Meningitis; man nimmt an, dass sie durch das Herpes-simplex-Virus Typ 2 verursacht wird.
Pilz
Es gibt eine Reihe von Risikofaktoren für eine Pilz-Meningitis, darunter die Einnahme von Immunsuppressiva (z.B. nach Organtransplantationen), HIV/AIDS und der altersbedingte Verlust der Immunität. Sie ist bei Menschen mit einem normalen Immunsystem ungewöhnlich, ist aber bei Medikamentenkontamination aufgetreten. Die Symptome treten in der Regel allmählich auf, wobei Kopfschmerzen und Fieber vor der Diagnose mindestens einige Wochen lang vorhanden sind. Die häufigste Pilz-Meningitis ist die Kryptokokkenmeningitis aufgrund von Cryptococcus neoformans. In Afrika ist die Kryptokokkenmeningitis heute in mehreren Studien die häufigste Ursache der Meningitis, und sie ist für 20-25% der AIDS-bedingten Todesfälle in Afrika verantwortlich. Andere weniger häufige Pilzerreger, die Meningitis verursachen können, sind Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis und Candida-Arten.
Parasitäre
Eine parasitäre Ursache wird oft vermutet, wenn im Liquor vorwiegend Eosinophile (eine Art weiße Blutkörperchen) vorkommen. Die am häufigsten betroffenen Parasiten sind Angiostrongylus cantonensis, Gnathostoma spinigerum, Schistosoma, sowie die Erkrankungen Zystizerkose, Toxokariasis, Baylisaskariasis, Paragonimiasis und eine Reihe seltener Infektionen und nichtinfektiöser Erkrankungen.
Nicht infektiös
Meningitis kann als Folge mehrerer nichtinfektiöser Ursachen auftreten: Ausbreitung des Krebses auf die Hirnhäute(maligne oder neoplastische Meningitis) und bestimmte Medikamente (hauptsächlich nichtsteroidale Entzündungshemmer, Antibiotika und intravenöse Immunglobuline). Sie kann auch durch verschiedene entzündliche Erkrankungen wie Sarkoidose (die dann als Neurosarkoidose bezeichnet wird), Bindegewebserkrankungen wie systemischer Lupus erythematodes">Lupus erythematodes und bestimmte Formen der Vaskulitis (entzündliche Zustände der Blutgefässwand), wie z.B. Morbus Behçet, verursacht werden. Epidermoidzysten und Dermoidzysten können Meningitis verursachen, indem sie Reizstoffe in den Subarachnoidalraum freisetzen. Selten kann eine Migräne eine Meningitis verursachen, aber diese Diagnose wird in der Regel erst gestellt, wenn andere Ursachen beseitigt sind.
Mechanismus
Die Hirnhaut besteht aus drei Membranen, die zusammen mit dem Liquor das Gehirn und das Rückenmark (das zentrale Nervensystem) umschließen und schützen. Die Pia mater ist eine sehr zarte, undurchlässige Membran, die fest an der Oberfläche des Gehirns haftet und allen kleinen Konturen folgt. Die Arachnoidea mater (so genannt wegen ihres spinnennetzartigen Aussehens) ist ein locker anliegender Sack auf der Oberseite der Pia mater. Der Subarachnoidalraum trennt die Arachnoide- und die Pia mater-Membran und ist mit Hirnflüssigkeit gefüllt. Die äußerste Membran, die Dura mater, ist eine dicke, haltbare Membran, die sowohl an der Arachnoidea als auch am Schädel befestigt ist.
Bei der bakteriellen Hirnhautentzündung erreichen die Bakterien die Hirnhäute auf einem von zwei Hauptwegen: über die Blutbahn oder durch direkten Kontakt der Hirnhäute mit der Nasenhöhle oder der Haut. In den meisten Fällen folgt die Meningitis dem Eindringen von Organismen, die auf Schleimhautoberflächen wie der Nasenhöhle leben, in den Blutkreislauf. Häufig gehen dem wiederum Virusinfektionen voraus, die die normale Barriere der Schleimhautoberflächen durchbrechen. Sobald Bakterien in den Blutkreislauf eingedrungen sind, dringen sie an Stellen in den Subarachnoidalraum ein, an denen die Blut-Hirn-Schranke anfällig ist, wie z.B. am Plexus choroidea. Meningitis tritt bei 25% der Neugeborenen mit Infektionen der Blutbahn aufgrund von Streptokokken der Gruppe B auf; bei Erwachsenen ist dieses Phänomen seltener. Eine direkte Kontamination des Liquors kann durch Verweilgeräte, Schädelfrakturen oder Infektionen des Nasenrachens oder der Nasennebenhöhlen, die einen Trakt mit dem Subarachnoidalraum (siehe oben) gebildet haben, entstehen; gelegentlich können angeborene Defekte der Dura mater festgestellt werden.
Die großflächige Entzündung, die bei der Meningitis im Subarachnoidalraum auftritt, ist keine direkte Folge einer bakteriellen Infektion, sondern kann weitgehend auf die Reaktion des Immunsystems auf das Eindringen von Bakterien in das zentrale Nervensystem zurückgeführt werden. Wenn Komponenten der bakteriellen Zellmembran von den Immunzellen des Gehirns (Astrozyten und Mikroglia) identifiziert werden, reagieren sie mit der Freisetzung großer Mengen von Zytokinen, hormonähnlichen Mediatoren, die andere Immunzellen rekrutieren und andere Gewebe zur Teilnahme an einer Immunantwort anregen. Die Blut-Hirn-Schranke wird durchlässiger, was zu einem "vasogenen" Hirnödem (Anschwellen des Gehirns durch Flüssigkeitsaustritt aus den Blutgefäßen) führt. Eine grosse Anzahl weisser Blutkörperchen gelangt in den Liquor, verursacht eine Entzündung der Hirnhaut und führt zu einem "interstitiellen" Ödem (Schwellung aufgrund von Flüssigkeit zwischen den Zellen). Darüber hinaus entzünden sich die Wände der Blutgefässe selbst (zerebrale Vaskulitis), was zu einer verminderten Durchblutung und einer dritten Art von Ödemen, dem "zytotoxischen" Ödem, führt. Die drei Formen des zerebralen Ödems führen alle zu einem erhöhten intrakranialen Druck; zusammen mit dem bei einer akuten Infektion häufig auftretenden erniedrigten Blutdruck bedeutet dies, dass es für das Blut schwieriger ist, ins Gehirn zu gelangen, wodurch den Gehirnzellen Sauerstoff entzogen wird und sie Apoptose (programmierter Zelltod) durchlaufen.
Es ist bekannt, dass die Verabreichung von Antibiotika den oben beschriebenen Prozess zunächst verschlimmern kann, indem sie die Menge der bakteriellen Zellmembranprodukte erhöht, die durch die Zerstörung der Bakterien freigesetzt werden. Bestimmte Behandlungen, wie z.B. der Einsatz von Kortikosteroiden, zielen darauf ab, die Reaktion des Immunsystems auf dieses Phänomen zu dämpfen.
Diagnose
Liquorbefunde bei verschiedenen Formen von Meningitis
Art der Hirnhautentzündung
Glukose
Eiweiß
Zellen
Akut bakteriell
niedrig
hoch
PMNs,
oft > 300/mm³
Akut viral
normal
normal oder hoch
mononuklear,
< 300/mm³
Tuberkulös
niedrig
hoch
mononukleare und
PMNs, < 300/mm³
Pilz
niedrig
hoch
< 300/mm³
Bösartig
niedrig
hoch
normalerweise
mononukleare
Bluttests und Bildgebung
Bei Verdacht auf eine Meningitis werden Blutuntersuchungen auf Entzündungsmarker (z.B. C-reaktives Protein, Vollblutbild) sowie Blutkulturen durchgeführt.
Der wichtigste Test zur Erkennung oder zum Ausschluss einer Meningitis ist die Analyse des Liquors durch Lumbalpunktion (LP, Lumbalpunktion). Die Lumbalpunktion ist jedoch kontraindiziert, wenn eine Masse im Gehirn (Tumor oder Abszess) vorhanden ist oder der intrakranielle Druck (ICP) erhöht ist, da dies zu einem Hirnbruch führen kann. Wenn bei jemandem das Risiko besteht, entweder eine Masse oder einen erhöhten ICP zu entwickeln (kürzliche Kopfverletzung, ein bekanntes Problem mit dem Immunsystem, die Lokalisierung neurologischer Anzeichen oder Anzeichen bei der Untersuchung eines erhöhten ICP), wird vor der Lumbalpunktion eine CT- oder MRT-Untersuchung empfohlen. Dies trifft in 45 % aller Fälle bei Erwachsenen zu. Wenn vor der LP ein CT oder MRT erforderlich ist oder wenn sich die LP als schwierig erweist, empfehlen professionelle Richtlinien, dass zuerst Antibiotika verabreicht werden sollten, um eine Verzögerung der Behandlung zu verhindern, insbesondere wenn diese länger als 30 Minuten dauern kann. Häufig werden CT- oder MRT-Untersuchungen zu einem späteren Zeitpunkt durchgeführt, um Komplikationen der Meningitis zu beurteilen.
Bei schweren Formen der Meningitis kann die Überwachung der Blutelektrolyte wichtig sein; so ist z.B. Hyponatriämie bei bakterieller Meningitis häufig. Die Ursache der Hyponatriämie ist jedoch umstritten und kann eine Dehydrierung, die ungeeignete Ausschüttung des antidiuretischen Hormons (SIADH) oder eine zu aggressive intravenöse Flüssigkeitsverabreichung sein.
Lumbalpunktion
Bei einer Lumbalpunktion wird die Person, die gewöhnlich auf der Seite liegt, in Position gebracht, ein Lokalanästhetikum aufgetragen und eine Nadel in den Duralsack (einen Beutel um das Rückenmark) eingeführt, um Hirn- und Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) zu entnehmen. Wenn dies erreicht ist, wird der "Öffnungsdruck" des Liquors mit einem Manometer gemessen. Der Druck liegt normalerweise zwischen 6 und 18 cm Wasser (cmH2O); bei bakterieller Meningitis ist der Druck in der Regel erhöht. Bei der Kryptokokkenmeningitis ist der intrakranielle Druck deutlich erhöht. Das anfängliche Erscheinen der Flüssigkeit kann ein Hinweis auf die Art der Infektion sein: trüber Liquor weist auf erhöhte Werte von Eiweiß, weißen und roten Blutkörperchen und/oder Bakterien hin und kann daher auf eine bakterielle Meningitis hindeuten.
Die Liquorprobe wird auf das Vorhandensein und die Art der weissen Blutkörperchen, der roten Blutkörperchen, den Proteingehalt und den Glukosespiegel untersucht. Eine Gram-Färbung der Probe kann auf Bakterien bei bakterieller Meningitis hinweisen, aber das Fehlen von Bakterien schließt eine bakterielle Meningitis nicht aus, da sie nur in 60% der Fälle auftritt; diese Zahl verringert sich um weitere 20%, wenn vor der Probenentnahme Antibiotika verabreicht wurden. Auch bei bestimmten Infektionen wie Listeriose ist die Gram-Färbung weniger zuverlässig. Die mikrobiologische Kultur der Probe ist empfindlicher (sie identifiziert den Organismus in 70-85% der Fälle), aber es kann bis zu 48 Stunden dauern, bis Ergebnisse vorliegen. Die Art der überwiegend vorhandenen weißen Blutkörperchen (siehe Tabelle) gibt an, ob die Meningitis bakteriell (meist neutrophil-überwiegend) oder viral (meist lymphozyten-überwiegend) ist, obwohl dies zu Beginn der Erkrankung nicht immer ein zuverlässiger Indikator ist. Weniger häufig überwiegen Eosinophile, was unter anderem auf eine parasitäre oder pilzliche Ätiologie hindeutet.
Die Glukosekonzentration im Liquor liegt normalerweise über 40% der Konzentration im Blut. Bei bakterieller Meningitis ist sie typischerweise niedriger; der Liquorglukosespiegel wird daher durch den Blutzucker geteilt (Verhältnis Liquorglukose zu Serumglukose). Ein Verhältnis ≤0.4 ist ein Hinweis auf eine bakterielle Meningitis; beim Neugeborenen ist der Glukosespiegel im Liquor normalerweise höher, und ein Verhältnis unter 0,6 (60%) gilt daher als anormal. Hohe Laktatspiegel im Liquor weisen ebenso wie eine höhere Anzahl weisser Blutkörperchen auf eine höhere Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Meningitis hin. Wenn der Laktatspiegel unter 35 mg/dl liegt und die Person zuvor keine Antibiotika erhalten hat, kann dies eine bakterielle Meningitis ausschliessen.
Verschiedene andere spezialisierte Tests können verwendet werden, um zwischen verschiedenen Arten von Meningitis zu unterscheiden. Ein Latex-Agglutinationstest kann bei Meningitis, die durch Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Escherichia coli und Streptokokken der Gruppe B verursacht wird, positiv sein; seine routinemäßige Anwendung wird nicht empfohlen, da er selten zu Änderungen in der Behandlung führt; er kann jedoch verwendet werden, wenn andere Tests nicht diagnostisch sind. In ähnlicher Weise kann der Limulus-Lysat-Test bei einer durch gramnegative Bakterien verursachten Meningitis positiv sein, aber er ist von begrenztem Nutzen, es sei denn, andere Tests waren nicht hilfreich. Die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) ist eine Technik, bei der kleine Spuren bakterieller DNA amplifiziert werden, um das Vorhandensein bakterieller oder viraler DNA im Liquor nachzuweisen; es handelt sich um einen hochempfindlichen und spezifischen Test, da nur Spuren der DNA des Infektionserregers benötigt werden. Er kann Bakterien bei bakterieller Hirnhautentzündung identifizieren und bei der Unterscheidung der verschiedenen Ursachen der viralen Hirnhautentzündung helfen (Enterovirus, Herpes-simplex-Virus 2 und Mumps bei denjenigen, die nicht dagegen geimpft sind). Die Serologie (Identifizierung von Antikörpern gegen Viren) kann bei viraler Meningitis nützlich sein. Bei Verdacht auf eine tuberkulöse Meningitis wird die Probe auf Ziehl-Neelsen-Färbung, die eine geringe Sensitivität aufweist, und Tuberkulosekultur, die eine lange Bearbeitungszeit benötigt, aufbereitet; zunehmend wird die PCR eingesetzt. Die Diagnose der Kryptokokkenmeningitis kann kostengünstig mit einem Tuschefärbemittel des Liquors gestellt werden; der Test auf Kryptokokken-Antigen im Blut oder Liquor ist jedoch empfindlicher, insbesondere bei Menschen mit AIDS.
Eine diagnostische und therapeutische Schwierigkeit ist die "partiell behandelte Meningitis", bei der es nach der Antibiotikagabe zu Meningitissymptomen kommt (z.B. bei vermuteter Sinusitis). Wenn dies geschieht, kann der Liquorbefund dem einer viralen Meningitis ähneln, aber die Antibiotikabehandlung muss unter Umständen fortgesetzt werden, bis ein definitiver positiver Nachweis einer viralen Ursache vorliegt (z.B. eine positive Enterovirus-PCR).
Postmortal
Meningitis kann nach Eintritt des Todes diagnostiziert werden. Der Befund einer Obduktion ist in der Regel eine weit verbreitete Entzündung der Pia mater und der Arachnoideschichten der Hirnhaut. Neutrophile Granulozyten neigen dazu, in den Liquor gewandert zu sein, und die Hirnbasis kann zusammen mit Hirnnerven und Rückenmark - ebenso wie die Hirnhautgefässe - von Eiter umgeben sein.
Prävention
Für einige Ursachen der Meningitis kann der Schutz langfristig durch Impfung oder kurzfristig durch Antibiotika gewährleistet werden. Auch einige verhaltensbezogene Maßnahmen können wirksam sein.
Verhalten
Bakterielle und virale Meningitis sind ansteckend, aber keine ist so ansteckend wie eine Erkältung oder Grippe. Beide können durch Tröpfchen von Atemwegssekreten bei engem Kontakt wie Küssen, Niesen oder Husten auf jemanden übertragen werden, können aber nicht allein durch Einatmen der Luft, in der sich eine Person mit Meningitis aufgehalten hat, verbreitet werden. Die virale Meningitis wird typischerweise durch Enteroviren verursacht und verbreitet sich am häufigsten durch fäkale Kontamination. Das Infektionsrisiko kann durch Änderung des Verhaltens, das zur Übertragung führte, verringert werden.
Impfung
Seit den 1980er Jahren haben viele Länder die Impfung gegen Haemophilus influenzae Typ B in ihre routinemäßigen Impfprogramme für Kinder aufgenommen. Dadurch wurde dieser Erreger als Ursache der Meningitis bei Kleinkindern in diesen Ländern praktisch eliminiert. In den Ländern, in denen die Krankheitslast am höchsten ist, ist der Impfstoff jedoch immer noch zu teuer. In ähnlicher Weise hat die Impfung gegen Mumps zu einem starken Rückgang der Zahl der Fälle von Mumps-Meningitis geführt, die vor der Impfung in 15 % aller Mumpsfälle auftrat.
Es gibt Meningokokken-Impfstoffe gegen die Gruppen A, B, C, W135 und Y. In Ländern, in denen der Impfstoff gegen Meningokokken der Gruppe C eingeführt wurde, sind die durch diesen Erreger verursachten Fälle deutlich zurückgegangen. Inzwischen gibt es einen vierwertigen Impfstoff, der vier Impfstoffe mit Ausnahme von B kombiniert; die Immunisierung mit diesem ACW135Y-Impfstoff ist jetzt eine Visumspflicht für die Teilnahme an der Hajj. Die Entwicklung eines Impfstoffs gegen Meningokokken der Gruppe B hat sich als sehr viel schwieriger erwiesen, da seine Oberflächenproteine (die normalerweise zur Herstellung eines Impfstoffs verwendet würden) nur eine schwache Reaktion des Immunsystems hervorrufen oder mit normalen menschlichen Proteinen kreuzreagieren. Dennoch haben einige Länder (Neuseeland, Kuba, Norwegen und Chile) Impfstoffe gegen lokale Stämme von Meningokokken der Gruppe B entwickelt; einige haben gute Ergebnisse gezeigt und werden in lokalen Impfplänen verwendet. Zwei neue Impfstoffe, die beide 2014 zugelassen werden, sind gegen ein breiteres Spektrum von Meningokokken-Stämmen der Gruppe B wirksam. In Afrika basierte der Ansatz zur Prävention und Kontrolle von Meningokokken-Epidemien bis vor kurzem auf der Früherkennung der Krankheit und der reaktiven Massen-Notfallimpfung der Risikopopulation mit bivalenten A/C- oder trivalenten A/C/W135-Polysaccharid-Impfstoffen, obwohl die Einführung von MenAfriVac (Meningokokken-Impfstoff der Gruppe A) bei jungen Menschen Wirksamkeit gezeigt hat und als Modell für Produktentwicklungspartnerschaften in einem ressourcenbeschränkten Umfeld beschrieben wurde.
Die routinemäßige Impfung gegen Streptokokkus pneumoniae mit dem Pneumokokken-Konjugatimpfstoff (PCV), der gegen sieben häufige Serotypen dieses Erregers wirksam ist, reduziert die Inzidenz von Pneumokokkenmeningitis signifikant. Der Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff, der 23 Stämme abdeckt, wird nur bestimmten Gruppen verabreicht (z.B. denen, die eine Splenektomie, die operative Entfernung der Milz, hinter sich haben); er löst nicht bei allen Empfängern, z.B. kleinen Kindern, eine signifikante Immunantwort aus. Es wurde berichtet, dass die Impfung von Kindern mit dem Bacillus Calmette-Guérin die Rate der tuberkulösen Meningitis signifikant reduziert, aber seine nachlassende Wirksamkeit im Erwachsenenalter hat die Suche nach einem besseren Impfstoff ausgelöst.
Antibiotika
Eine weitere Methode der Prävention, insbesondere der Meningokokkenmeningitis, ist die Kurzzeit-Antibiotikaprophylaxe. Bei einer Meningokokkenmeningitis kann eine vorbeugende Behandlung in engem Kontakt mit Antibiotika (z.B. Rifampicin, Ciprofloxacin oder Ceftriaxon) das Risiko einer Erkrankung verringern, schützt aber nicht vor zukünftigen Infektionen. Es wurde festgestellt, dass die Resistenz gegen Rifampicin nach der Anwendung zunimmt, was einige dazu veranlasst hat, die Berücksichtigung anderer Mittel zu empfehlen. Obwohl Antibiotika häufig in dem Versuch eingesetzt werden, Meningitis bei Personen mit einer Schädelbasisfraktur zu verhindern, gibt es nicht genügend Beweise, um festzustellen, ob dies vorteilhaft oder schädlich ist. Dies gilt für Personen mit oder ohne Liquoraustritt.
Behandlung
Meningitis ist potenziell lebensbedrohlich und hat eine hohe Sterblichkeitsrate, wenn sie unbehandelt bleibt; eine Verzögerung der Behandlung ist mit einem schlechteren Ergebnis verbunden. Daher sollte die Behandlung mit Breitspektrum-Antibiotika während der Durchführung von Bestätigungstests nicht verzögert werden. Bei Verdacht auf eine Meningokokken-Erkrankung in der Primärversorgung wird in den Leitlinien empfohlen, Benzylpenicillin vor der Verlegung ins Krankenhaus zu verabreichen. Bei Hypotonie (niedriger Blutdruck) oder Schock sollten intravenöse Flüssigkeiten verabreicht werden. Es ist nicht klar, ob intravenöse Flüssigkeit routinemäßig verabreicht werden sollte oder ob dies eingeschränkt werden sollte. Da Meningitis eine Reihe von frühen schweren Komplikationen verursachen kann, wird eine regelmäßige ärztliche Untersuchung empfohlen, um diese Komplikationen frühzeitig zu erkennen und die Person gegebenenfalls auf eine Intensivstation zu verlegen.
Eine mechanische Beatmung kann erforderlich sein, wenn das Bewusstseinsniveau sehr niedrig ist oder wenn es Anzeichen für ein Atemversagen gibt. Bei Anzeichen eines erhöhten intrakranialen Drucks können Maßnahmen zur Überwachung des Drucks ergriffen werden; dies würde die Optimierung des zerebralen Perfusionsdrucks und verschiedene Behandlungen zur Senkung des intrakranialen Drucks mit Medikamenten (z.B. Mannitol) ermöglichen. Krampfanfälle werden mit Antikonvulsiva behandelt. Bei Hydrozephalus (behinderter Liquorfluss) kann es erforderlich sein, ein temporäres oder langfristiges Drainagegerät, wie z.B. einen zerebralen Shunt, einzusetzen.
Bakterielle Meningitis
Antibiotika
Empirische Antibiotika (Behandlung ohne genaue Diagnose) sollten sofort begonnen werden, noch bevor die Ergebnisse der Lumbalpunktion und der Liquoruntersuchung bekannt sind. Die Wahl der Erstbehandlung hängt weitgehend von der Art der Bakterien ab, die an einem bestimmten Ort und in einer bestimmten Bevölkerung Meningitis verursachen. Im Vereinigten Königreich zum Beispiel besteht die empirische Behandlung aus einem Cefalosporin der dritten Generation wie Cefotaxim oder Ceftriaxon. In den USA, wo bei Streptokokken zunehmend Resistenzen gegen Cefalosporine gefunden werden, wird die Zugabe von Vancomycin zur Erstbehandlung empfohlen. Chloramphenicol, entweder allein oder in Kombination mit Ampicillin, scheint jedoch ebenso gut zu wirken.
Die Wahl der empirischen Therapie hängt vom Alter der Person ab, davon, ob der Infektion ein Schädelhirntrauma vorausgegangen ist, ob die Person vor kurzem neurochirurgisch behandelt wurde und ob ein zerebraler Shunt vorhanden ist oder nicht. Bei Kleinkindern und über 50-Jährigen sowie bei Personen mit geschwächtem Immunsystem wird die Zugabe von Ampicillin empfohlen, um Listeria monocytogenes abzudecken . Sobald die Ergebnisse der Gram-Färbung vorliegen und der breite Typ der bakteriellen Ursache bekannt ist, kann es möglich sein, die Antibiotika auf solche zu wechseln, die wahrscheinlich mit der vermuteten Gruppe von Krankheitserregern zu tun haben. Die Ergebnisse der Liquorkultur brauchen im Allgemeinen länger, bis sie vorliegen (24-48 Stunden). Sobald sie vorliegen, kann die empirische Therapie auf eine spezifische Antibiotika-Therapie umgestellt werden, die auf den spezifischen Erreger und seine Empfindlichkeit gegenüber Antibiotika ausgerichtet ist. Damit ein Antibiotikum bei Meningitis wirksam ist, muss es nicht nur gegen das pathogene Bakterium wirksam sein, sondern auch die Hirnhäute in ausreichender Menge erreichen; einige Antibiotika haben eine unzureichende Penetranz und kommen daher bei Meningitis kaum zum Einsatz. Die meisten der bei Meningitis eingesetzten Antibiotika sind in klinischen Studien nicht direkt an Menschen mit Meningitis getestet worden. Vielmehr wurden die entsprechenden Erkenntnisse meist aus Laborstudien an Kaninchen gewonnen. Die tuberkulöse Meningitis erfordert eine längere Behandlung mit Antibiotika. Während die Lungentuberkulose in der Regel sechs Monate lang behandelt wird, dauert die Behandlung von Menschen mit tuberkulöser Meningitis in der Regel ein Jahr oder länger.
Steroide
Eine zusätzliche Behandlung mit Kortikosteroiden (in der Regel Dexamethason) hat einige Vorteile gezeigt, wie z.B. eine Verringerung des Hörverlusts und bessere kurzfristige neurologische Ergebnisse bei Jugendlichen und Erwachsenen aus Ländern mit hohem Einkommen und niedrigen HIV-Raten. Einige Forschungsarbeiten haben eine geringere Sterblichkeitsrate festgestellt, andere hingegen nicht. Sie scheinen auch bei Personen mit Tuberkulose-Meningitis vorteilhaft zu sein, zumindest bei HIV-negativen Personen.
In den Berufsrichtlinien wird daher empfohlen, mit Dexamethason oder einem ähnlichen Kortikosteroid zu beginnen, kurz bevor die erste Dosis Antibiotika verabreicht wird, und diese Behandlung vier Tage lang fortzusetzen. Da der größte Nutzen der Behandlung auf Personen mit Pneumokokkenmeningitis beschränkt ist, schlagen einige Leitlinien vor, Dexamethason nicht weiter zu verabreichen, wenn eine andere Ursache für die Meningitis festgestellt wird. Der wahrscheinliche Mechanismus ist die Unterdrückung einer überaktiven Entzündung.
Eine zusätzliche Behandlung mit Kortikosteroiden spielt bei Kindern eine andere Rolle als bei Erwachsenen. Obwohl der Nutzen von Kortikosteroiden sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern aus Ländern mit hohem Einkommen nachgewiesen wurde, wird ihre Anwendung bei Kindern aus Ländern mit niedrigem Einkommen durch die Evidenz nicht belegt; der Grund für diese Diskrepanz ist nicht klar. Selbst in Ländern mit hohem Einkommen wird der Nutzen von Kortikosteroiden nur dann gesehen, wenn sie vor der ersten Dosis Antibiotika verabreicht werden, und ist am grössten bei Fällen von H.-Grippe-Meningitis, deren Inzidenz seit der Einführung des Hib-Impfstoffs dramatisch zurückgegangen ist. Daher werden Kortikosteroide bei der Behandlung der pädiatrischen Meningitis empfohlen, wenn die Ursache H. influenzae ist, und nur dann, wenn sie vor der ersten Antibiotikadosis verabreicht werden; andere Anwendungen sind umstritten.
Virale Meningitis
Die virale Meningitis erfordert in der Regel nur eine unterstützende Therapie; die meisten Viren, die für die Entstehung der Meningitis verantwortlich sind, sind für eine spezifische Behandlung nicht zugänglich. Die virale Meningitis neigt zu einem eher gutartigen Verlauf als die bakterielle Meningitis. Das Herpes-simplex-Virus und das Varizella-Zoster-Virus können auf die Behandlung mit antiviralen Medikamenten wie Aciclovir ansprechen, aber es gibt keine klinischen Studien, die sich speziell mit der Frage befasst haben, ob diese Behandlung wirksam ist. Leichte Fälle von viraler Meningitis können zu Hause mit konservativen Maßnahmen wie Flüssigkeit, Bettruhe und Analgetika behandelt werden.
Pilz-Meningitis
Die Pilz-Meningitis, wie z.B. die Kryptokokken-Meningitis, wird mit langen Verabreichungen hochdosierter Antimykotika wie Amphotericin B und Flucytosin behandelt. Ein erhöhter intrakranialer Druck ist bei der Pilz-Meningitis häufig, und es werden häufige (idealerweise tägliche) Lumbalpunktionen zur Druckentlastung oder alternativ eine Lumbal-Drainage empfohlen.
Prognose
Unbehandelt verläuft die bakterielle Meningitis fast immer tödlich. Die virale Meningitis hingegen löst sich meist spontan auf und verläuft selten tödlich. Bei der Behandlung hängt die Mortalität (Todesrisiko) bei bakterieller Meningitis vom Alter der Person und der zugrunde liegenden Ursache ab. Von Neugeborenen können 20-30% an einer Episode der bakteriellen Meningitis sterben. Dieses Risiko ist bei älteren Kindern, deren Mortalität etwa 2% beträgt, viel geringer, steigt aber bei Erwachsenen wieder auf etwa 19-37% an. Das Sterberisiko wird durch verschiedene Faktoren ausserhalb des Alters vorhergesagt, wie z.B. den Erreger und die Zeit, die es dauert, bis der Erreger aus dem Liquor ausgeschieden ist, die Schwere der generalisierten Erkrankung, ein vermindertes Bewusstsein oder eine abnorm niedrige Anzahl weisser Blutkörperchen im Liquor. Eine durch H. Influenzae und Meningokokken verursachte Meningitis hat eine bessere Prognose als Fälle, die durch Streptokokken der Gruppe B, Koliforme und S. pneumoniae verursacht werden . Auch bei Erwachsenen hat die Meningokokkenmeningitis eine geringere Mortalität (3-7%) als eine Pneumokokkenerkrankung.
Bei Kindern gibt es mehrere potenzielle Behinderungen, die aus einer Schädigung des Nervensystems resultieren können, darunter Schallempfindungsschwerhörigkeit, Epilepsie, Lern- und Verhaltensschwierigkeiten sowie eine verminderte Intelligenz. Diese treten bei etwa 15% der Überlebenden auf. Ein Teil des Hörverlustes kann reversibel sein. Bei Erwachsenen treten 66% aller Fälle ohne Behinderung auf. Die Hauptprobleme sind Taubheit (bei 14%) und kognitive Beeinträchtigung (bei 10%).
Tuberkulöse Meningitis bei Kindern ist auch bei Behandlung weiterhin mit einem erheblichen Sterberisiko verbunden (19%), und ein erheblicher Anteil der überlebenden Kinder hat anhaltende neurologische Probleme. Etwas mehr als ein Drittel aller Fälle überlebt ohne Probleme.
Epidemiologie
Obwohl Meningitis in vielen Ländern eine meldepflichtige Krankheit ist, ist die genaue Inzidenzrate unbekannt. Im Jahr 2013 führte Meningitis zu 303.000 Todesfällen - gegenüber 464.000 Todesfällen im Jahr 1990. Im Jahr 2010 wurde geschätzt, dass die Meningitis 420.000 Todesfälle verursachte, ohne die Kryptokokkenmeningitis.
Bakterielle Meningitis tritt in den westlichen Ländern bei etwa 3 Personen pro 100.000 jährlich auf. Bevölkerungsweite Studien haben gezeigt, dass die virale Meningitis mit 10,9 pro 100.000 häufiger auftritt und dass sie häufiger im Sommer auftritt. In Brasilien ist die Rate der bakteriellen Meningitis mit 45,8 pro 100.000 Menschen jährlich höher. Subsahara-Afrika wird seit über einem Jahrhundert von großen Epidemien von Meningokokken-Meningitis geplagt, was dazu geführt hat, dass es als "Meningitis-Gürtel" bezeichnet wird. Epidemien treten typischerweise in der Trockenzeit (Dezember bis Juni) auf, und eine Epidemiewelle kann zwei bis drei Jahre andauern und während der dazwischen liegenden Regenzeiten aussterben. In diesem von der medizinischen Versorgung schlecht versorgten Gebiet kommt es zu Anfallsraten von 100-800 Fällen pro 100.000 Einwohner. Diese Fälle werden vorwiegend durch Meningokokken verursacht. Die größte Epidemie, die jemals in der Geschichte aufgezeichnet wurde, breitete sich 1996-1997 über die gesamte Region aus und verursachte über 250.000 Fälle und 25.000 Todesfälle.
Die Meningokokken-Krankheit tritt bei Epidemien in Gebieten auf, in denen viele Menschen zum ersten Mal zusammenleben, wie z.B. in Armeekasernen während der Mobilmachung, auf Universitätsgeländen und bei der jährlichen Hajj-Pilgerfahrt. Obwohl das Muster der Epidemiezyklen in Afrika nicht gut verstanden ist, wurden mehrere Faktoren mit der Entwicklung von Epidemien im Meningitis-Gürtel in Verbindung gebracht. Dazu gehören: medizinische Bedingungen (immunologische Anfälligkeit der Bevölkerung), demographische Bedingungen (Reisen und große Bevölkerungsverschiebungen), sozioökonomische Bedingungen (Überbevölkerung und schlechte Lebensbedingungen), klimatische Bedingungen (Dürre und Staubstürme) und gleichzeitige Infektionen (akute Atemwegsinfektionen).
Es gibt signifikante Unterschiede in der lokalen Verteilung der Ursachen für bakterielle Meningitis. Während z.B. N. meningitides der Gruppen B und C die meisten Krankheitsschübe in Europa verursachen, ist die Gruppe A in Asien zu finden und überwiegt weiterhin in Afrika, wo sie die meisten der großen Epidemien im Meningitis-Gürtel verursacht und etwa 80% bis 85% der dokumentierten Meningokokkenmeningitis-Fälle ausmacht.
Geschichte
Einige vermuten, dass Hippokrates die Existenz von Meningitis erkannt haben könnte, und es scheint, dass Meningismus vor der Renaissance Ärzten wie Avicenna bekannt war. Die Beschreibung der tuberkulösen Meningitis, damals als "Wassersucht im Gehirn" bezeichnet, wird in einem posthumen Bericht, der 1768 erschien, oft dem Arzt Sir Robert Whytt aus Edinburgh zugeschrieben, obwohl die Verbindung zur Tuberkulose und ihrem Erreger erst im nächsten Jahrhundert hergestellt wurde.
Es scheint, dass die epidemische Meningitis ein relativ neues Phänomen ist. Der erste bekannte größere Ausbruch ereignete sich 1805 in Genf. Kurz darauf wurden mehrere andere Epidemien in Europa und den Vereinigten Staaten beschrieben, und der erste Bericht über eine Epidemie in Afrika erschien 1840. Afrikanische Epidemien traten im 20. Jahrhundert viel häufiger auf, beginnend mit einer großen Epidemie, die 1905-1908 in Nigeria und Ghana ausbrach.
Der erste Bericht über eine bakterielle Infektion, die einer Meningitis zugrunde liegt, stammt von dem österreichischen Bakteriologen Anton Weichselbaum, der 1887 die Meningokokken beschrieb. Die Sterblichkeit durch Meningitis war in frühen Berichten sehr hoch (über 90%). 1906 wurde bei Pferden ein Antiserum hergestellt, das von dem amerikanischen Wissenschaftler Simon Flexner weiterentwickelt wurde und die Sterblichkeit durch Meningokokken-Erkrankungen deutlich verringerte. 1944 wurde erstmals über die Wirksamkeit von Penicillin bei Meningitis berichtet. Die Einführung von Impfstoffen gegen Haemophilus Ende des 20. Jahrhunderts führte zu einem deutlichen Rückgang der Fälle von Meningitis, die mit diesem Erreger in Verbindung gebracht wurden, und 2002 gab es Hinweise darauf, dass die Behandlung mit Steroiden die Prognose der bakteriellen Meningitis verbessern könnte. Der Welt-Meningitis-Tag wird jedes Jahr am 24. April begangen.
