Koronare Herzkrankheit

(ischämische Herzkrankheit)

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Koronare Herzkrankheit (KHK)- Definition

Bei der koronaren Herzkrankheit handelt es sich um eine chronische Erkrankung des Herzen, die durch eine atherosklerotische Veränderungen der Herzkranzgefäße ausgelöst wird. Dies führt zu einer Verengung der Arterien und so kommt es zu Durchblutungsstörungen des Herzmuskels. Es ist immer ein Ungleichgewicht des Sauerstoffbedarfs des Herzmuskels und dem Sauerstoffangebot, das die Beschwerden, die mit einer koronaren Herzkrankheit einhergehen, auslösen. Brustschmerzen ist häufig das erste und typische Anzeichen einer koronaren Herzkrankheit. Darüber hinaus können ernsthafte Komplikationen, wie Herzrhythmusstörungen, Herztod oder auch Herzmuskelschwäche auftreten.

Anzeichen und Symptome der koronaren Herzkrankheit

Brustschmerzen, die regelmäßig bei Aktivität, nach dem Essen oder zu anderen vorhersehbaren Zeiten auftreten, werden als stabile Angina bezeichnet und sind mit Verengungen der Herzarterien verbunden. Angina, die sich in Intensität, Charakter oder Frequenz ändert, wird als instabil bezeichnet. Eine instabile Angina kann einem Myokardinfarkt vorausgehen. Bei 30%b der Erwachsenen, die mit einer unklaren Schmerzursache in die Notaufnahme kommen, kommen aufgrund einer koronaren Herzkrankheit.

Unspezifische Symptome wie Atemnot (Dyspnoe), Blutdruckabfall, Schweißausbrüche, Übelkeit, Oberbauchschmerzen, Hautblässe oder eine erhöhte Pulsfrequenz zählen auch zu den Symptomen, die mit einer koronaren Herzkrankheit einhergehen. 

Risikofaktoren an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken

Die koronare Herzkrankheit hat eine Reihe von bestimmten Risikofaktoren, dazu gehören Bluthochdruck, Rauchen, Diabetes, Bewegungsmangel, Übergewicht, hoher Cholesterinspiegel, schlechte Ernährung, Depressionen, genetische Veranlagung und übermäßiger Alkoholkonsum. Etwa die Hälfte der Fälle ist genetisch bedingt. Rauchen und Fettleibigkeit sind mit etwa 36% bzw. 20% der Fälle verbunden. Das Rauchen von nur einer Zigarette pro Tag verdoppelt das CAD-Risiko.

Bewegungsmangel wurde mit 7-12% der Fälle in Verbindung gebracht. Die Exposition gegenüber dem Herbizid Agent Orange kann das Risiko erhöhen. Sowohl die rheumatoide Arthritis als auch der systemische Lupus erythematodes">Lupus erythematodes sind unabhängige Risikofaktoren. Stress scheint eine untergeordnete Rolle zu spielen und macht etwa 3% der Fälle aus.

In einer Studie, die Frauen untersuchte, die wenig Stress hatten, wurde herausgefunden, dass deren Durchmesser der Blutgefäße anstieg, was zu einem verringerten Fortschreiten der Atherosklerose führte. Im Gegensatz dazu erlebten Frauen mit hohem arbeitsbedingtem Stress eine Verringerung des Durchmessers ihrer Blutgefäße und eine signifikante Zunahme des Krankheitsverlaufs. Ein Verhaltensmuster vom Typ A, eine Gruppe von Persönlichkeitsmerkmalen wie Zeitdringlichkeit, Wettbewerbsfähigkeit, Feindseligkeit und Ungeduld, ist mit einem erhöhten Risiko für eine Koronarerkrankung verbunden.

Blutfette als Risikofaktoren

  • Ein hoher Cholesterinspiegel im Blut (speziell Serum-LDL-Konzentrationen). HDL (High Density Lipoprotein) hat eine schützende Wirkung auf die Entwicklung der koronaren Herzkrankheit.
  • Hohe Bluttriglyzeride können eine Rolle spielen.
  • Hoher Gehalt an Lipoprotein(a), einer Verbindung, die entsteht, wenn sich LDL-Cholesterin mit einem als Apolipoprotein(a) bekannten Protein verbindet.

Diätetisches Cholesterin scheint keinen signifikanten Einfluss auf den Cholesterinspiegel im Blut zu haben, sodass Empfehlungen zu dessen Verzehr nicht erforderlich sind. Gesättigtes Fett ist hingegen immer noch ein Problem.

Genetik als Risikofaktor

Die Erblichkeit der koronaren Herzkrankheit wird auf 40% bis 60% geschätzt. Genomweite Assoziationsstudien haben rund 60 genetische Anfälligkeitsorte für die koronare Herzkrankheit identifiziert.

Andere mögliche Risikofaktoren:

  • Endometriose bei Frauen unter 40 Jahren.
  • Depressionen scheinen ein Risiko zu sein.
  • Negative Kindheitserfahrungen (psychischer, physischer oder sexueller Missbrauch; Gewalt gegen Mutter; oder Leben mit Haushaltsmitgliedern, die Drogenabhängige, psychisch Kranke, Selbstmörder oder Inhaftierte waren) zeigten eine abgestufte Korrelation mit dem Vorhandensein von Erwachsenenkrankheiten, einschließlich der koronaren Herzkrankheit (ischämische Herzkrankheit).
  • Hämostatische Faktoren: Hohe Fibrinogen- und Gerinnungsfaktoren VII sind mit einem erhöhten CAD-Risiko verbunden.
  • Niedriges Hämoglobin.
  • In der asiatischen Bevölkerung war das b-Fibrinogen-Gen G-455A Polymorphismus mit dem Risiko einer KHK verbunden.

Pathophysiologie-Funktionsstörung, die mit einer koronaren Herzkrankheit einhergeht

Die Einschränkung der Durchblutung des Herzens verursacht eine Ischämie (Zellverhungerung infolge von Sauerstoffmangel) der Herzmuskelzellen. Die Herzmuskelzellen können an Sauerstoffmangel sterben, was als Herzinfarkt bezeichnet wird. Es führt zu Schädigung, Tod und eventueller Narbenbildung des Herzmuskels. Das Nachwachsen von Herzmuskelzellen ist nicht möglich. Chronisch hochgradige Verengungen der Herzkranzgefäße können eine vorübergehende Ischämie hervorrufen, die zur Induktion einer ventrikulären Arrhythmie führt, die in einen gefährlichen Herzrhythmus, das so genannte Kammerflimmern, münden kann, das häufig zum Tod führt.

Typischerweise tritt eine koronare Herzkrankheit auf, wenn ein Teil der glatten, elastischen Auskleidung innerhalb einer Koronararterie (die Arterien, die den Herzmuskel mit Blut versorgen) eine Arteriosklerose entwickelt. Bei der Atherosklerose wird die Auskleidung der Arterie verhärtet, versteift und sammelt Ablagerungen von Kalzium, Fettlipiden und abnormalen Entzündungszellen - zu einer Plaque. Calciumphosphat (Hydroxylapatit) Ablagerungen in der Muskelschicht der Blutgefäße scheinen eine wichtige Rolle bei der Versteifung der Arterien und der Auslösung der frühen Phase der koronaren Arteriosklerose zu spielen. Dies zeigt sich in einem so genannten metastatischen Mechanismus der Calciphylaxe, wie er bei chronischen Nierenerkrankungen und der Hämodialyse auftritt (Rainer Liedtke 2008).

Obwohl diese Menschen an einer Nierenfunktionsstörung leiden, sterben fast die Hälfte von ihnen an einer koronaren Herzkrankheit. Plaques können als große "Pickel" angesehen werden, die in den Kanal einer Arterie ragen und eine teilweise Behinderung des Blutflusses verursachen. Menschen mit einer koronaren Herzkrankheit haben vielleicht nur ein oder zwei Plaques oder auch Dutzende, die über ihre Koronararterien verteilt sind. Eine schwerere Form ist der chronische Totalverschluss (CTO), wenn eine Koronararterie für mehr als 3 Monate vollständig verschlossen ist. Das Herzsyndrom X äußert sich durch Brustschmerzen bei Menschen, die bei der Durchführung eines Angiogramms (Koronarangiogramm) keine Anzeichen von Blockaden in den größeren Herzkranzgefäßen zeigen.

Die genaue Ursache des kardialen Syndroms X ist unbekannt. Eine Erklärung ist die mikrovaskuläre Dysfunktion. Aus bisher ungeklärten Gründen sind Frauen öfter betroffen als Männer. Es können Hormone und andere Risikofaktoren, die ausschließlich auf Frauen zutreffen, eine Rolle spielen.

Diagnose einer koronaren Herzkrankheit

Bei Menschen, die Symptome aufweisen, kann die Stressechokardiographie zur Diagnose einer obstruktiven koronaren Herzkrankheit eingesetzt werden. Die Verwendung von Echokardiographie, Stresskardiographie und/oder fortgeschrittener nicht-invasiver Bildgebung wird nicht für Personen empfohlen, die keine Symptome aufzeigen und ansonsten ein geringes Risiko für die Entwicklung einer Koronarerkrankung haben. Die Diagnose "Cardiac Syndrome X" - die seltene koronare Herzkrankheit, die bei Frauen häufiger auftritt, ist, wie erwähnt, eine Diagnose der Ausgrenzung. Daher werden in der Regel die gleichen Tests wie bei jeder Person mit Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit durchgeführt:

  • Baseline Elektrokardiographie (EKG)
  • Belastungs-EKG - Stresstest
  • Übung Radioisotopentest (Kernspintest, Myokardszintigraphie)
  • Echokardiographie (einschließlich Stressechokardiographie)
  • Koronarangiographie
  • Intravaskulärer Ultraschall
  • Magnetresonanztomographie (MRT)

Die Diagnose einer koronaren Erkrankung, die bestimmten Symptomen zugrunde liegt, hängt weitgehend von der Art der Symptome ab. Die erste Untersuchung ist ein Elektrokardiogramm (EKG/EKG), sowohl bei "stabiler" Angina als auch bei akutem Koronarsyndrom. Ein Röntgenbild der Brust und Bluttests können zusätzlich durchgeführt werden.

Stabile Angina

Bei der "stabilen" Angina, einem Brustschmerz mit typischen Merkmalen, der bei vorhersehbaren Belastungen auftritt, können verschiedene Formen von Herzdrucktests eingesetzt werden, um sowohl Symptome zu induzieren als auch Veränderungen mittels Elektrokardiographie (mittels EKG), Echokardiographie (mittels Ultraschall des Herzens) oder Szintigraphie (mittels Aufnahme von Radionuklid durch den Herzmuskel) festzustellen. Scheint ein Teil des Herzens nicht ausreichend durchblutet zu sein, kann die Koronarangiographie eingesetzt werden, um eine Stenose der Herzkranzgefäße und die Eignung für eine Angioplastie oder Bypass-Operation festzustellen.

Die stabile koronare Herzkrankheit (SCAD) wird oft auch als stabile ischämische Herzkrankheit (SIHD) bezeichnet. In einer Monographie von 2015 heißt es: "Unabhängig von der Nomenklatur ist die stabile Angina die Hauptmanifestation von SIHD oder SCAD". Es gibt US-amerikanische und europäische Richtlinien für die klinische Praxis von SIHD/SCAD.

Akutes Koronarsyndrom

Die Diagnose des akuten Koronarsyndroms erfolgt in der Regel in der Notaufnahme, wo EKGs sequentiell durchgeführt werden können, um "sich entwickelnde Veränderungen" zu erkennen (was auf eine anhaltende Schädigung des Herzmuskels hinweist). Die Diagnose ist eindeutig, wenn die EKGs eine Erhöhung des "ST-Segments" zeigen, was im Zusammenhang mit starken typischen Brustschmerzen deutlich auf einen akuten Myokardinfarkt (MI) hindeutet; dies wird als STEMI (ST-Elevation MI) bezeichnet und als Notfall entweder mit dringender Koronarangiographie und perkutaner Koronarintervention (Angioplastie mit oder ohne Stenteinlage) oder mit Thrombolyse ("Clot Buster"-Medikation) behandelt, je nachdem, was verfügbar ist.

Bei fehlender ST-Streckenhöhe werden Herzschäden durch Herzmarker (Bluttests, die Herzmuskelschäden identifizieren) erkannt. Liegt ein Schaden vor (Infarkt), wird der Brustschmerz auf eine "Nicht-ST-Erhöhung MI" zurückgeführt. (NSTEMI). Gibt es keine Hinweise auf eine Schädigung, wird der Begriff "instabile Angina" verwendet. Dieser Prozess erfordert in der Regel eine stationäre Aufnahme und genaue Beobachtung auf einer Koronarstation bei möglichen Komplikationen (z.B. Herzrhythmusstörungen - Herzrhythmusstörungen). Je nach Risikoeinschätzung können Stresstests oder Angiographie zur Erkennung und Behandlung der koronaren Herzkrankheit bei Patienten mit NSTEMI oder instabiler Angina eingesetzt werden.

Risikobewertungssyteme

Es gibt verschiedene Risikobewertungssysteme zur Bestimmung des Risikos einer koronaren Herzkrankheit, wobei der Schwerpunkt auf verschiedenen Variablen liegt. Ein bemerkenswertes Beispiel ist der Framingham Score, der in der Framingham Heart Study verwendet wird. Dieser basiert hauptsächlich auf folgenden Parametern: Alter, Geschlecht, Diabetes, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Tabakrauchen und systolischem Blutdruck. Anhand dieser Parameter wird das Risiko an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken, bestimmt. 

Prävention

Bis zu 90% der Herz-Kreislauf-Erkrankungen können vermieden werden, wenn die Risikofaktoren vermieden werden. Prävention beinhaltet angemessene körperliche Bewegung, Verringerung der Adipositas, Behandlung von Bluthochdruck, gesunde Ernährung, Senkung des Cholesterinspiegels und Raucherentwöhnung.

Medikamenteneinnahme und körperliche Aktivität sind als Prävention etwa gleich wirksam. Hohe körperliche Aktivität reduziert das Risiko einer koronaren Herzkrankheit um ca. 25%. Die meisten Richtlinien empfehlen die Kombination dieser Präventionsstrategien.

Bei Diabetes mellitus gibt es wenig Hinweise darauf, dass eine sehr strenge Blutzuckerkontrolle das Risiko verringert an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken lindert, obwohl eine verbesserte Zuckerkontrolle andere Probleme wie Nierenversagen und Blindheit zu vermindern scheint. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt einen "niedrigen bis mäßigen Alkoholkonsum", um das Risiko einer koronaren Herzkrankheit zu verringern, während ein hoher Konsum das Risiko erhöht.

Diät als potenzielle Präventionsmaßnahme

Eine Ernährung mit hohem Anteil an Obst und Gemüse verringert das Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Vegetarier haben ein geringeres Risiko unter Herzerkrankungen zu leiden, möglicherweise aufgrund ihres höheren Verzehrs von Obst und Gemüse. Es gibt auch Hinweise darauf, dass die mediterrane Ernährung und eine ballaststoffreiche Ernährung das Risiko senken.

Der Verzehr von Transfett (häufig in hydrierten Produkten wie z.B. Margarine) führt nachweislich zu einer Vorstufe der Atherosklerose und erhöht das Risiko einer koronaren Herzkrankheit. Es gibt keine Belege dafür, dass die Omega-3-Fettsäure-Supplementierung bei der Vorbeugung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (einschließlich Myokardinfarkt und plötzlichem Herztod) eine positive Rolle spielt. Es gibt vorläufige Hinweise, dass die Einnahme von Menachinon (Vitamin K2), aber nicht von Phyllochinon (Vitamin K1), das Risiko einer CAD-Mortalität verringern kann.

Sekundäre Präventionsmöglichkeiten

Sekundäre Präventionen verhinderen weitere Folgen bereits etablierter Krankheiten. Lifestyle-Änderungen, die sich als wirksam erwiesen haben, um dieses Ziel zu erreichen, umfassen:

  • Gewichtskontrolle,
  • Raucherentwöhnung,
  • Vermeidung des Verbrauchs von Transfetten (in teilhydrierten Ölen),
  • Abbau und Vermeidung psychischen Stresses,
  • Bewegung wie, aerobic Übungen, Gehen, Joggen oder Schwimmen, können das Risiko der Sterblichkeit durch koronare Herzkrankheit verringern. Aerobic Training kann helfen, den Blutdruck und die Menge an Blutcholesterin (LDL) im Laufe der Zeit zu senken. Es erhöht auch den HDL-Cholesterinspiegel, der als "gutes Cholesterin" gilt. 

Behandlungsmöglichkeiten

Es gibt eine Reihe von Behandlungsmöglichkeiten für die koronare Herzkrankheit:

  • Änderungen im Lebensstil
  • Medizinische Behandlung - Medikamente (z.B. cholesterinsenkende Medikamente, Betablocker, Nitroglycerin, Kalziumkanalblocker, etc;
  • Koronare Eingriffe wie Angioplastie und Koronarstent;
  • Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG)

Medikamente als Behandlungsmöglichkeit

  • Statine, die den Cholesterinspiegel senken, reduzieren das Risiko einer koronaren Herzkrankheit.
  • Nitroglycerin
  • Kalziumkanalblocker und/oder Betablocker
  • Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin

Es wird empfohlen, den Blutdruck typischerweise auf weniger als 140/90 mmHg zu senken. Der diastolische Blutdruck sollte jedoch nicht unter 60 mmHg liegen. Betablocker werden für diese Anwendung empfohlen.

Aspirin

Bei Personen ohne Vorgeschichte von Herzerkrankungen verringert Aspirin das Risiko eines Myokardinfarkts, ändert aber nicht das Gesamtrisiko. Es wird daher nur bei Erwachsenen empfohlen, die ein erhöhtes Risiko haben an einer koronaren Herzkrankheit zu erkranken. Bei dieser Risikogruppe handelt es sich um "Männer über 90 Jahre, postmenopausale Frauen und jüngere Personen mit Risikofaktoren für eine koronare Herzkrankheit (z.B. Bluthochdruck, Diabetes oder Rauchen) sind einem erhöhten Risiko für eine Herzkrankheit ausgesetzt und können eine Aspirintherapie in Erwägung ziehen". 

Anti-Plättchen-Therapie

Clopidogrel plus Aspirin reduziert kardiovaskuläre Ereignisse mehr als Aspirin allein. Bei anderen mit mit einem erhöhten Risiko, aber ohne akutes Ereignis, sind die Beweise schwach. Insbesondere ändert seine Verwendung das Todesrisiko in dieser Gruppe nicht. In denen, die einen Stent mehr als 12 Monate clopidogrel plus Aspirin gehabt haben, beeinflußt dies nicht die Sterberate.

Operation als Behandlung

Die Revaskularisierung bei akutem Koronarsyndrom hat einen Mortalitätsvorteil. Die perkutane Revaskularisation bei stabiler ischämischer Herzkrankheit scheint keine Vorteile gegenüber der medizinischen Therapie allein zu haben. Bei Patienten mit Erkrankungen in mehr als einer Arterie erscheinen Bypass-Transplantate besser als perkutane Koronarinterventionen. Neuere "anaortische" oder berührungslose Koronararterienrevaskularisationstechniken haben eine reduzierte postoperative Schlaganfallrate gezeigt, die mit einer perkutanen Koronarintervention vergleichbar ist.

Epidemiologie

Seit 2010 ist CAD (coronary artery disease) die weltweit führende Todesursache mit über 7 Millionen Todesfällen. Es kann Einzelpersonen in jedem Alter betreffen, wird aber mit zunehmendem Alter häufiger, mit etwa einer Verdreifachung mit jedem Lebensjahrzehnt. Männer sind häufiger betroffen als Frauen. Es wird geschätzt, dass 60% der weltweiten Herz-Kreislauf-Erkrankungen auf dem südasiatischen Subkontinent auftreten, obwohl nur 20% der Weltbevölkerung betroffen sind. Dies kann auf eine Kombination aus genetischer Veranlagung und Umweltfaktoren zurückzuführen sein.

Organisationen wie die Indian Heart Association arbeiten mit der World Heart Federation zusammen, um auf dieses Thema aufmerksam zu machen. Die koronare Herzkrankheit ist die häufigste Todesursache bei Männern und Frauen und verursacht jährlich etwa 600.000 Todesfälle in den Vereinigten Staaten. Nach dem derzeitigen Trend in den Vereinigten Staaten wird die Hälfte der gesunden 40-jährigen Männer in Zukunft CAD entwickeln, und jede dritte gesunde 40-jährige Frau. 

Koronoare Herzkrankheit in der Gesellschaft

Alternative Bezeichnungen

Andere Begriffe, die manchmal für diese Krankheit verwendet werden, sind "Verhärtung der Arterien" und "Verengung der Arterien". Im Lateinischen wird die koronare Herzkrankheit als Morbus ischaemicus cordis (MIC) bezeichnet.

Präventionsorganisation

Das Infarct Combat Project (ICP) ist eine internationale Non-Profit-Organisation, die 1998 gegründet wurde, um ischämische Herzerkrankungen durch Bildung und Forschung zu verringern.

Einfluss der Industrie auf die Forschung

Im Jahr 2016 hatte die Forschung in den Archiven der Sugar Association, der Branchenvereinigung für die Zuckerindustrie in den USA, eine einflussreiche Literaturstudie gefördert, die 1965 im New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde und frühe Erkenntnisse über die Rolle einer zuckerhaltigen Ernährung bei der Entwicklung von CAD herunterspielte und die Rolle von Fett betonte.

Forschung

Die Forschungsanstrengungen konzentrieren sich auf neue angiogene Behandlungsmethoden und verschiedene Stammzelltherapien. Eine Region auf Chromosom 17 war auf Familien mit mehreren Fällen von Myokardinfarkt beschränkt. Andere genomweite Studien haben eine feste Risikovariante auf Chromosom 9 identifiziert (9p21.3). Diese und andere Loci befinden sich jedoch in intergenetischen Segmenten und müssen weiter erforscht werden, um zu verstehen, wie der Phänotyp beeinflusst wird.

Ein umstrittener Zusammenhang ist der zwischen Chlamydophila pneumoniae Infektion und Atherosklerose. Während dieser intrazelluläre Organismus in atherosklerotischen Plaques nachgewiesen wurde, ist der Nachweis nicht eindeutig, ob er als ursächlicher Faktor angesehen werden kann. Die Behandlung mit Antibiotika bei Patienten mit nachgewiesener Atherosklerose hat kein vermindertes Risiko für Herzinfarkte oder andere koronare Gefäßerkrankungen gezeigt. Seit den 1990er Jahren konzentrierte sich die Suche nach neuen Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit koronarer Herzkrankheit, insbesondere für so genannte "No-Option"-Koronarpatienten, auf die Anwendung von Angiogenese und Stammzelltherapien.

Es wurden zahlreiche klinische Studien durchgeführt, bei denen entweder Proteintherapien (angiogener Wachstumsfaktor) wie FGF-1 oder VEGF oder Zelltherapien mit verschiedenen Arten von adulten Stammzellpopulationen durchgeführt wurden. Die Forschung geht weiter - mit ersten vielversprechenden Ergebnissen vor allem für FGF-1 und die Nutzung endothelialer Vorläuferzellen. Myeloperoxidase wurde als Biomarker vorgeschlagen. Diätetische Veränderungen können die koronare Herzkrankheit verringern. Beispielsweise profitieren Datenträger von einer pflanzlichen Ernährung und einer aggressiven Lipidsenkung zur Verbesserung von Herzerkrankungen.

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