Leistenbruch

(Leistenhernie/Hernia inguinalis)

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Was ist ein Leistenbruch?

Auch wenn in der medizinischen Fachsprache von einem Bruch gesprochen wird, handelt es sich bei einer Leistenhernie nicht um einen Knochenbruch. Bei einem Leistenbruch handelt es sich vielmehr um einem Eingeweidebruch im Bereich der Leiste. In der Medizin wird der Leistenbruch als Hernia inguinalis bezeichnet. Bei einer Leistenhernie, auch als Leistenbruch bekannt, wird Gewebe durchstoßen. Die Leiste ist der Übergang zwischen Bauch und Oberschenkel und beinhaltet den Leistenkanal mit wichtigen Nerven und Blutgefäßen. 

Manchmal kann es zu einer Leistenhernie kommen, wenn die kräftigen Muskeln und Sehnen im Leistenbereich dem Druck der Bauchorgane nicht mehr Stand halten können. So kann die vordere Bauchwand eine Schwachstelle in der Leistengegend haben und brechen. Es entsteht eine Lücke in der Bauchwand (Bruchpforte). Durch diese Lücke drängen sich Eingeweide, daraufhin bildet sich eine Ausstülpung des Bauchfells, der Bruchsack, welcher des Darms enthalten kann sowie das Darmnetz. 

Symptome einer Leistenhernie

Ein typisches Anzeichen für einen Leistenbruch ist eine Schwellung in der Leistengegend, die mit dem bloßen Auger erkennbar und mit den Händen tastbar ist. Weiterhin können schmerzen beim Heben von Lasten und beim Stuhlgang auftreten

Diese Ausbuchtungen in der Leistengegend können beim Husten, Pressen oder Aufstehen stärker hervortreten und verschwinden meist im Liegen. Mit der Zeit können sich durchaus leichte Beschwerden entwickeln. Verschwindet die Wölbung in der Leistengegend nicht oder kann nicht zurück in den Bauch gedrückt werden, bedeutet in der Regel, dass die Hernie"eingeklemmt" ist. Eine Notoperation ist erforderlich!

Signifikante Schmerzen deuten auf einen strangulierten Darm hin (eine eingeklemmte indirekte Leistenhernie). Im weiteren Verlauf der Leistenhernie kann der Inhalt der Bauchhöhle, wie z.B. der Darm, in den Brucksack absinken und Gefahr laufen, eingeklemmt zu werden, was zu einer Darmverschlussstörung führt. Wird die Durchblutung des Darmteils beeinträchtigt, gilt die Hernie als "stranguliert" und es kann zu Darmischämie und Wundbrand mit potenziell tödlichen Folgen kommen. Der Zeitpunkt der Komplikationen ist nicht vorhersehbar.

Wie gefährlich ist ein Leistenbruch?

In vielen Fällen ist ein Leistenbruch ungefährlich, jedoch besteht die Gefahr, dass sich die Leistenhernie ohne Behandlung vergrößert. Es besteht ein Risiko, dass sich der Bruchinhalt einklemmt und abgequetscht wird- dies äußert sich bei dem Betroffenen durch starke Schmerzen und muss sofort operativ behandelt werden.

Pathophysiologie: Wie entsteht ein Leistenbruch?

Die Ursache für einen Leistenbruch ist immer eine Schwachstelle in der Bauchwand im Bereich des Leistenkanals. Die Gründe für diese Schwachstelle können unterschiedlich sind, manchmal ist eine Leistenhernie sogar angeboren, jedoch kann sie auch im Laufe des Lebens auftreten.

Bei Männern folgen indirekte Hernien dem gleichen Weg wie die absteigenden Hoden, die bei der Entwicklung der Harn- und Geschlechtsorgane vom Bauch in den Hodensack wandern. Die größere Größe ihres Leistenkanals, der den Hoden überträgt und die Strukturen des Samenstrangs aufnimmt, könnte ein Grund dafür sein, dass Männer 25-mal häufiger einen Leistenbruch haben als Frauen. Obwohl verschiedene Mechanismen wie die Stärke der Hinterwand des Leistenkanals und Verschlussmechanismen, die den erhöhten intraabdominalen Druck kompensieren, die Bildung von Leistenbrüchen bei normalen Personen verhindern, ist die genaue Bedeutung der einzelnen Faktoren noch immer umstritten.

Das Risiko einer Hernie beruht eventuell auf physiologischen Unterschieden zwischen den Patienten, die an einer Hernie leiden, und denen, die dies nicht tun. Nämlich das Vorhandensein von aponeurose (Sehnenplatte) Erweiterungen aus dem Musculus transversus abdominis (gehört zur Gruppe der Bauchmuskeln)

Was ist bei dem Leistenbruch einer Frau anders als beim Mann?

Allgemein kann gesagt werden, das der Leistenbruch bei Frauen seltener vorkommt, als bei Männern. Zusätzlich sind Frauen im Durchschnitt älter, wenn sie einen Leistenbruch erleiden. Im Alter von 60 bis 79 Jahren entsteht die Leistenhernie bei Frauen, hingegen bei Männern im Alter von 50 bis 69 Jahren.

Bei einem vermeintlichen Leistenbruch bei Frauen, kann auch eine Schenkelhernie (Femoralhernie) stecken, welche zwar selten sind aber überwiegend bei Frauen vorkommen und operativ behoben werden müssen. Besteht bei einer Frau der Verdacht auf eine Leistenhernie, sollte in nächster Zeit die Operation stattfinden, auch wenn keine Beschwerden stattfinden.

Leistenbruch bei einem Baby

In der Regel befinden sich Patienten mit einem Leistenbruch im Erwachsenenalter. Aber auch Babys und Kinder können eine Leistenhernie haben und das ist keine Seltenheit. Bis zu drei Prozent aller Kinder haben einen Leistenbruch , wobei Jungen häufiger betroffen sind als Mädchen. Häufig besteht der Leistenbruch von Geburt an oder er entsteht im ersten Lebensjahr des Kindes.

Erleidet ein Kind eine Leistenhernie ist eine Operation immer notwendig, denn nur so kann die Einklemmung von Eingewiede verhindert werden. Die Bruchstelle wird durch eine Naht verschlossen, ein Kunststoffnetz wird bei Kindern nicht genutzt, da dieses nicht mitwächst und das Risiko für Entzündungen und späterer Unfruchtbarkeit erhöht ist.

Diagnose: Wie wird eine Leistenhernie festgestellt?

Es gibt zwei Arten von Leistenbrüchen: der direkte Leistenbruch und indirekte Leistenbruch, die durch ihre Beziehung zu den unteren epigastrischen Gefäßen definiert sind.

Der direkte Leistenbrüche wird aufgrund seiner Lage, auch als mediale Leistenhernie bezeichnet. Der Bruchinhalt dringt direkt (senkrecht) durch die Bauwand, umgeht den Leistenkanal und dringt direkt nach außen. Somit liegt die Bruchstelle näher zur Körper Mitte, eben medial.  

Indirekte Leistenbrüche treten auf, wenn der Bauchinhalt durch den tiefen Leistenring seitlich der unteren epigastrischen Gefäße vorsteht; dies kann durch das Versagen des embryonalen Verschlusses des Processus vaginalis verursacht werden. Diese Form wird auch als laterale Leistenhernie bezeichnet, da die Öffnungen des Leistenkanals seitlich von der Körpermitte (lateral) liegt. Bei Frauen ist die Öffnung des oberflächlichen Leistenrings kleiner als bei Männern. Infolgedessen ist die Möglichkeit von Leistenbrüchen durch den Leistenkanal bei Männern viel größer, weil sie eine größere Öffnung und damit eine viel schwächere Wand haben, durch die der Darm ragen kann.

TypBeschreibungBeziehung zu minderwertigen epigastrischen GefäßenBedeckt von einer inneren Spermienfaszie?Üblicher Beginn
indirekte Leistenhernieragt durch den Leistenring und ist letztendlich das Ergebnis des Versagens des embryonalen Verschlusses des Processus vaginalis, nachdem der Hoden ihn passiert hat.lateralJa, ja.Kongenital / Erwachsener
direkter Leistenbruchtritt durch eine Schwachstelle in der Bauchdecke (Hesselbach-Dreieck) ein.MedialNeinErwachsener

nach der Diagnose ist es entscheiden zu wissen, welche Art des Leistenbruchs vorliegt. dafür muss die Leistenhernie entsprechend eingeordnet werden, sodass die weitere Behandlung entsprechend angepasst wird. Wichtig bei der ärztlichen Untersuchung ist folgende Frage: Lässt sich der Bruchinhalt in den Bauchraum zurückdrängen?

Kann der Arzt mit den Händen den Bruchinhalt in die normale Lage zurück bringen (reponieren) handelt es sich um eine reponiblen Leistenhernie. In der Regel ist eine Operation nicht notwendig.

Kann der Arzt hingegen den Bruchinhalt nicht in den Bauchraum zurückschieben, dann muss sofort eine Notoperation eingeleitet werden. Es handelt sich um eine irreponible Leistenhernie, die operiert werde muss, damit keine Bauchorgane eingeklemmt werden. Dieser medizinische Notfall muss in wenigen stunden operativ behandelt werden.

Direkter Leistenbruch

Die direkte Leistenhernie tritt durch eine Schwachstelle in der Faszie der Bauchdecke ein, und ihr Sack wird als medial zu den unteren epigastrischen Gefäßen bezeichnet. Direkte Leistenbrüche können bei Männern oder Frauen auftreten, aber Männer haben eine zehnmal höhere Wahrscheinlichkeit, einen direkten Leistenbruch zu bekommen. Eine direkte Leistenhernie ragt durch einen geschwächten Bereich in der transversalen Faszie in der Nähe der medialen Leistenfossa innerhalb einer anatomischen Region, die als Leisten- oder Hesselbach-Dreieck bekannt ist, einem Bereich, der durch den Rand des Rectus abdominis-Muskels, das Leistenband und die untere epigastrische Arterie definiert ist.

Diese Leistenbrüche können über den oberflächlichen Leistenring austreten und nicht in den Hodensack hineinragen. Wenn ein Patient gleichzeitig eine direkte und indirekte Hernie auf der gleichen Seite erleidet, wird das Ergebnis als "Pantaloonhernie" bezeichnet (weil es wie eine Hose aussieht, mit den epigastrischen Gefäßen im Schritt), und die Defekte können einzeln oder zusammen repariert werden. Da die Bauchwände mit zunehmendem Alter schwächer werden, treten direkte Hernien im mittleren und höheren Lebensalter auf.

Dies steht im Gegensatz zu indirekten Hernien, die in jedem Alter auftreten können, einschließlich der Jungen, da ihre Ätiologie eine angeborene Komponente enthält, bei der der Leistenkanal mehr patentiert ist (im Vergleich zu Personen, die weniger anfällig für indirekte Hernien sind). Weitere Risikofaktoren sind chronische Verstopfung, Übergewicht/Fettleibigkeit, chronischer Husten, Familienanamnese und frühere Episoden von direkten Leistenbrüchen.

Indirekter Leistenbruch

Eine indirekte Leistenhernie resultiert aus dem Versagen des embryonalen Verschlusses des tiefen Leistenrings nach Durchlaufen des Hodens. Es ist die häufigste Ursache für Leistenbruch. Beim männlichen Fötus gibt das Peritoneum dem Hoden beim Durchgang durch diesen Ring einen Mantel, der eine temporäre Verbindung, den Processus vaginalis, bildet. Bei normaler Entwicklung wird der Prozess nach vollständiger Abstammung des Hodens ausgelöscht. Das dauerhafte Peritoneum, das um den Hoden herum verbleibt, wird Tunica vaginalis genannt. Der Hoden bleibt mit seinen Blutgefäßen und den Samenleitern verbunden, die das Samenstrang bilden und durch den Leistenkanal zum Hodensack absteigen. Der tiefe Leistenring, der den Anfang des Leistenkanals bildet, bleibt als Öffnung in der Faszie transversalis, die die Faszieninnenwand des Samenstrangs bildet.

Wenn die Öffnung größer ist als für den Durchgang des Samenstrangs notwendig, wird die Voraussetzung für eine indirekte Leistenhernie geschaffen. Der Vorsprung des Peritoneums durch den inneren Leistenring kann als unvollständige Verödung des Prozesses angesehen werden. Bei einer indirekten Leistenhernie verläuft die Protrusion durch den tiefen Leistenring und befindet sich seitlich der unteren epigastrischen Arterie. Dadurch wird die Conjoint-Sehne nicht geschwächt. 

Bei Frauen sind Leistenbrüche nur 4% so häufig wie bei Männern. Die indirekte Leistenhernie ist nach wie vor die häufigste Leistenhernie bei Frauen. Wenn eine Frau eine indirekte Leistenhernie hat, ist ihr interner Leistenring patentiert, was bei Frauen anormal ist. Die Protrusion des Peritoneums wird bei Frauen nicht "processus vaginalis" genannt, da diese Struktur mit der Migration des Hodens in den Hodensack zusammenhängt. Es ist einfach ein Bruchsack. Das letztendliche Ziel des Leistenbruchinhalts für eine Frau ist das Labium majus auf der gleichen Seite, und Leistenbrüche können ein Labium dramatisch vergrößern, wenn sie fortschreiten dürfen. Nachdem die Diagnose vermutet wird, wird sie oft durch Bildgebung bestätigt. Bei der Beurteilung mittels Ultraschall oder Schnittbildverfahren mit CT oder MRT besteht das Hauptunterscheidungsmerkmal bei der Diagnose von indirekten Leistenbrüchen in der Differenzierung zu den Samenleiterlipomen, da beide nur Fett enthalten können und sich entlang des Leistenkanals bis in den Hodensack erstrecken.

Differentialdiagnose: Andere Erkrankungen müssen ausgeschlossen werden

Manchmal haben Patienten zwar Schmerzen in der Leistengegend, dafür ist aber nicht immer eine Leistenhernie verantwortlich. Auch ander Erkrnakungen können Schmerzsignale in Richtung Leiste Die Differentialdiagnose der Symptome einer Leistenhernie umfasst vor allem die folgenden möglichen Erkrankungen:

  • Femurhernie
  • Nebenhodenentzündung
  • Hodentorsion
  • Lipome
  • Inguinale Adenopathie (Lymphknotenschwellung)
  • Leistenabszess
  • Saphenöse Venenerweiterung, genannt Saphena varix
  • Gefäßaneurysma oder Pseudoaneurysma
  • Hydrozele
  • Varikozele
  • Kryptorchismus (Hodenhochstand)
  • Arthroshe des Hüftgelenks
  • Bruch des Sitz- und Schambeins bei Osteomalazie 
  • Sportlerleiste und Leistenzerrung 


Behandlung eines Leistenbruchs

Konservative Methode: Bruchbänder

Generell gelten die sogenannten Bruchbänder, Bruchgürtel oder Bruchbandagen nicht als Behandlungsmethode sondern vorübergehende Therapie. Es handelt sich um eine Bandage, die verhindern soll, dass Eingeweide in die Bruchlücke treten. Der Bruchbinder soll eine reduzierbare Leistenhernie im Bauchraum enthalten. Es wird nicht als Heilung angesehen, zusätzlich besteht das Risiko, dass die Pads der Bandage in die Bruchöffnung eindringen und eine Vergrößerung der Öffnung verursachen.

Chirurgischer Eingriff: Die Operation

Die chirurgische Korrektur von Leistenbrüchen wird als Leistenbruchreparatur bezeichnet. Es wird nicht empfohlen bei minimal symptomatischen Hernien, da das Risiko eines postherniorraphischen Schmerzsyndroms besteht. Die Operation wird in der Regel ambulant durchgeführt. Es gibt verschiedene chirurgische Strategien, die bei der Planung der Leistenbruchreparatur berücksichtigt werden können.

Prinzipiell können drei Operations-Methoden angewandt werden:

Operation nach Shouldice

Der Eingriff findet unter örtlicher Betäubung statt, sodass in der Regel auch keine Vollnarkose notwendig ist. Für diese OP-Methode wird wenig synthetisches Material genutzt, lediglich zum Vernähen, so sinkt das Risiko für allergische Reaktionen. Während des Eingriffs wird ein Hautschnitt in der Leistenregion durchgeführt, so wird der Bruch freigelegt. Der Bruchsack wird von dem Chirurg geöffnet und der Inhalt wird zurück in die Bauchhöhle gedrückt. Darm- und Fettgewebe gelangen dadurch in ihre ursprüngliche Position und die Lücke zwischen Bruch und Bindegewebe kann vernäht und geschlossen werden.

Nach diesem Eingriff muss sich der Patient minimal zwei Monate erholen und darf keine belastenden Tätigkeiten durchführen. Das Verfahren eignet sich für junge Menschen und für Betroffene, die eine kleine Leistenhernie haben.

Operation nach Lichtenstein

Generell beinhaltet diese Methode den grundlegenden Ablauf der Operation nach Shouldice, jedoch wird der Bruch mit einem speziellen Netz stabilisiert. Das synthetische Netz wird über die Lücke gelegt und vernäht. Bei männlichen Patienten wird das Netz um den Samenstrang herum positioniert. Es besteht ein geringeres Risiko für einen erneuten Leistenbruch, jedoch verbleibt das Kunststoffnetz im Körper des PAtienten. Dieses Verfahren eignet sich für Patienten in höherem Alter und für Patienten mit einem großen Leistenbruch.

Minimal-invasive Technik (TEP- oder TAPP Operation)

Die häufigsten laparoskopischen Techniken zur chirurgischen Behandlung von Leistenbrüchen sind die transabdominelle präperitoneale Hernioplastik Methode (TAPP-Methode) und das total extraperitoneale Hernioplastik- verfahren (TEP-Verfahren). In beiden Verfahren wird ein Endoskop über einen kleinen Bauchschnitt und nötige Instrumente bis zum Leistenbruch vorgeschoben.

Bei der TEP-Technik wird ein feiner Gewebespat genutzt, der von Natur aus zwischen Haut und Bauchfell existiert. Dort ritzt er die Haut und bringt die Instrumente ein. Auch bei diesem Verfahren wird ein Kunststoffnetz eingesetzt, dieses wird aber nicht vernäht, sondern es fixiert sich von selbst. Bei dem TAPP-Verfahren wird ein hautschnitt im Bereich des Bauchnabels durchgeführt und am Mittelbauch. Daraufhin wird der Bauch mit Kohlendioxid aufgebläht. Auch hier wird der Bruchsack zurück in die Bauchhöhle gedrückt und ein Kunststoffnetz wird vom Bauchraum, von innen, bis zum Leistenbruch geschoben. Bei diesem Verfahren muss das Netzt mit Klammern oder Nähten fixiert werden, welche sich von selbst auflösen.

Nachteil ist, dass die OP unter Vollnarkose stattfindet und das Risiko einer Bauchfellverletzung besteht. Jedoch können sich die Patienten schneller wieder bewegen und sind bereits nach etwa zehn Tagen belastbar. 

Bei Leistenbrüchen bei Kindern wird immer eine operative Korrektur empfohlen.

Epidemiologie

Eine direkte Leistenhernie ist seltener (~25-30% der Leistenbrüche) und tritt meist bei Männern über 40 Jahren auf. Männer haben eine 8-fach höhere Inzidenz von Leistenbrüchen als Frauen.

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