Hyponatriämie

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Anzeichen und Symptome

Anzeichen und Symptome von Hyponatriämie sind Übelkeit und Erbrechen, Kopfschmerzen, Verlust des Kurzzeitgedächtnisses, Verwirrung, Lethargie, Müdigkeit, Appetitlosigkeit, Reizbarkeit, Muskelschwäche, Spasmen oder Krämpfe, Anfälle und vermindertes Bewusstsein oder Koma. Das Vorhandensein und der Schweregrad von Anzeichen und Symptomen hängen mit dem Salzgehalt im Blut zusammen, wobei ein geringerer Gehalt an Plasma-Natrium mit schwereren Symptomen einhergeht. Allerdings deuten neue Daten darauf hin, dass eine leichte Hyponatriämie (Plasma-Natriumspiegel bei 131-135 mmol/L) mit zahlreichen Komplikationen oder subtilen, derzeit nicht erkannten Symptomen verbunden ist (z.B. erhöhte Stürze, veränderte Haltung und Gangart, verminderte Aufmerksamkeit). Neurologische Symptome treten typischerweise bei sehr geringen Mengen an Plasma-Natrium auf (normalerweise <115 mmol/L). Wenn der Natriumspiegel im Blut sehr niedrig wird, dringt Wasser in die Gehirnzellen ein und lässt sie anschwellen. Dies führt zu einem erhöhten Druck im Schädel und zu einer hyponatriämischen Enzephalopathie. Wenn der Druck im Schädel zunimmt, kann es zu Hernien im Gehirn kommen, was ein Zusammendrücken des Gehirns über die inneren Strukturen des Schädels bedeutet. Dies kann zu Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Verwirrung, Anfällen, Hirnstammkompression und Atemstillstand und nicht kardiogener Flüssigkeitsansammlung in der Lunge führen. Dies ist in der Regel tödlich, wenn es nicht sofort behandelt wird. Die Schwere der Symptome hängt davon ab, wie schnell und wie stark der Salzgehalt im Blut sinkt. Ein allmählicher Abfall, auch auf sehr niedrigem Niveau, kann gut vertragen werden, wenn er über mehrere Tage oder Wochen auftritt, da er durch neuronale Anpassung verursacht wird. Das Vorliegen von neurologischen Grunderkrankungen wie Anfallsleiden oder nicht-neurologischen Stoffwechselanomalien beeinflusst auch die Schwere der neurologischen Symptome. Chronische Hyponatriämie kann zu Komplikationen wie neurologischen Beeinträchtigungen führen. Diese neurologischen Beeinträchtigungen betreffen meist Gang (Gehen) und Aufmerksamkeit und können zu erhöhten Reaktionszeiten und Stürzen führen. Die Hyponatriämie, die den Knochenstoffwechsel stört, ist mit einem verdoppelten Osteoporoserisiko und einem erhöhten Knochenbruchrisiko verbunden.

Ursachen

Die spezifischen Ursachen der Hyponatriämie werden im Allgemeinen in solche mit geringer Tonizität (niedriger als die normale Konzentration der gelösten Stoffe), ohne geringe Tonizität und falsch niedrigem Sodiumgehalt unterteilt. Diejenigen mit geringer Tonizität werden dann danach gruppiert, ob die Person ein hohes Flüssigkeitsvolumen, ein normales Flüssigkeitsvolumen oder ein niedriges Flüssigkeitsvolumen hat. Zu wenig Natrium in der Nahrung allein ist sehr selten die Ursache für eine Hyponatriämie.

Großes Volumen

Sowohl der Natrium- als auch der Wassergehalt nehmen zu: Der Anstieg des Natriumgehalts führt zu Hypervolämie und der Wassergehalt zu Hyponatriämie.

Normales Volumen

Es gibt eine Volumenausdehnung im Körper, kein Ödem, aber eine Hyponatriämie tritt auf.

Geringes Volumen

Die Hypovolämie (extrazellulärer Volumenverlust) ist auf den totalen Natriumverlust des Körpers zurückzuführen. Die Hyponatriämie wird durch einen relativ geringen Verlust im gesamten Körperwasser verursacht.
  • jede Ursache von Hypovolämie wie längeres Erbrechen, verminderte orale Einnahme, schwerer Durchfall
  • diuretischer Gebrauch (wegen des Diuretikums, das einen verbrauchten Zustand des Volumens und dann ADH Freigabe verursacht, und nicht ein direktes Resultat des diuretisch-verursachten Urin-Natriumverlustes)
  • Addison-Krankheit und angeborene Nebennierenhyperplasie, bei der die Nebennieren nicht genügend Steroidhormone produzieren (kombinierter Glukokortikoid- und Mineralokortikoidmangel).
  • Pankreatitis
  • Längeres Training und Schwitzen, kombiniert mit Trinkwasser ohne Elektrolyte, ist die Ursache der trainingsbedingten Hyponatriämie (EAH). Es ist bei Marathonläufern und Teilnehmern anderer Ausdauersportveranstaltungen üblich.
  • Die Verwendung von MDMA (Ecstasy) kann zu Hyponatriämie führen.

Andere Ursachen

Verschiedene Ursachen, die nicht unter das obige Klassifikationsschema fallen, sind unter anderem folgende
  • Falsche Hyponatriämie (durch massive Erhöhung des Triglyceridspiegels im Blut oder extreme Erhöhung der Immunglobuline wie beim Multiplen Myelom)
  • Hyponatriämie mit normaler Tonizität kann bei hohem Blutzucker auftreten.

Pathophysiologie

Die Ursachen und Behandlungen von Hyponatriämie können nur verstanden werden, wenn man die Größe der Körperflüssigkeitskompartimente und -subkompartimente und deren Regulation erfasst; wie der Körper unter normalen Umständen in der Lage ist, die Natriumkonzentration in einem engen Bereich zu halten (Homöostase der Körperflüssigkeitsosmolalität); Bedingungen können dazu führen, dass dieses Rückkopplungssystem nicht funktioniert (Pathophysiologie); und die Folgen der Fehlfunktion dieses Systems auf die Größe und Konzentration der Flüssigkeitskompartimente.

Normale Homöostase

Es gibt ein hypothalamisch-renales Rückkopplungssystem, das normalerweise die Konzentration des Serumnatriums in einem engen Bereich hält. Dieses System funktioniert wie folgt: In einigen Zellen des Hypothalamus gibt es Osmorezeptoren, die auf ein erhöhtes Serum-Natrium in Körperflüssigkeiten reagieren, indem sie der hinteren Hirnanhangdrüse signalisieren, antidiuretisches Hormon (ADH) (auch Vasopressin genannt) abzusondern. ADH tritt dann in den Blutkreislauf ein und signalisiert der Niere, ausreichend gelöstes Wasser aus der Flüssigkeit in den Nierentubuli zurückzubringen, um das Serum-Natrium wieder normal zu verdünnen, was die Osmorezeptoren im Hypothalamus abschaltet. Auch der Durst wird angeregt. Normalerweise, wenn eine leichte Hyponatriämie auftritt, d.h. das Serum-Natrium unter 135 mEq/L fällt, gibt es keine Sekretion von ADH, und die Niere hört auf, Wasser aus dem Nierentubulus in den Körper zurückzuleiten. Auch wird kein Durst verspürt. Diese beiden wirken zusammen, um das Serum-Natrium auf den Normalbereich anzuheben.

Hyponatriämie

Hyponatriämie tritt 1) auf, wenn die hypothalamisch-renale Rückkopplungsschleife durch erhöhte Flüssigkeitsaufnahme überwältigt wird, 2) die Rückkopplungsschleifenstörungen, so dass ADH immer "eingeschaltet" ist; 3) die Poren in der Niere sind immer "offen", unabhängig davon, ob es kein Signal von ADH gibt, um offen zu sein; oder 4) es gibt eine erhöhte ADH, obwohl es keinen normalen Stimulus (erhöhtes Serum-Natrium) für ADH gibt, um erhöht zu werden. Hyponatriämie tritt auf zwei Arten auf: Entweder wird die Osmorezeptor-Aquaporin-Rückkopplungsschleife überfordert oder sie wird unterbrochen. Wenn es unterbrochen wird, ist es entweder verwandt oder nicht verwandt mit ADH. Wenn das Rückkopplungssystem überfordert ist, ist dies Wasservergiftung mit maximal verdünntem Urin und wird verursacht durch 1) pathologisches Wassertrinken ("psychotische Polydipsie"), 2) Bierkotomanie, 3) übereifrige intravenöse Infusion von gelöstem Wasser oder 4) infantile Wasservergiftung. "Eine Beeinträchtigung der Urinverdünnungsfähigkeit im Zusammenhang mit ADH tritt in neun Situationen auf: 1) arterielle Volumenabnahme 2) hämodynamisch vermittelte, 3) kongestive Herzinsuffizienz, 4) Zirrhose, 5) Nephrose, 6) Rückenmarkserkrankung, 7) Addison-Krankheit, 8) zerebrale Salzverschwendung und 9) Syndrom der unangemessenen antidiuretischen Hormonausschüttung (SIADH). Wenn das Rückkopplungssystem normal ist, aber eine Beeinträchtigung der Urinverdünnungsfähigkeit ohne Bezug zu ADH auftritt, ist dies 1) oligurisches Nierenversagen, 2) tubuläre interstitielle Nierenerkrankung, 3) Diuretika oder 4) nephrogenes Syndrom der Antidiurese. Natrium ist das primär positiv geladene Ion außerhalb der Zelle und kann nicht aus dem Zwischenraum in die Zelle gelangen. Denn geladene Natriumionen ziehen bis zu 25 Wassermoleküle an und erzeugen so eine große polare Struktur, die für den Durchgang durch die Zellmembran zu groß ist: "Kanäle" oder "Pumpen" werden benötigt. Die Zellquellung bewirkt auch die Aktivierung von volumenregulierten Anionen-Kanälen, die mit der Freisetzung von Taurin und Glutamat aus Astrozyten zusammenhängen.

Diagnose

Die Anamnese, die körperliche Untersuchung und die Laboruntersuchung sind erforderlich, um die zugrundeliegende Ursache der Hyponatriämie zu bestimmen. Ein Bluttest, der ein Serum-Natrium von weniger als 135 mmol/L zeigt, ist eine Diagnose für Hyponatriämie. Die Anamnese und die körperliche Untersuchung sind notwendig, um festzustellen, ob der Patient hypovolämisch, euvolemisch oder hypervolämisch ist, was wichtige Auswirkungen auf die Bestimmung der zugrunde liegenden Ursache hat. Eine Beurteilung wird auch vorgenommen, um festzustellen, ob der Patient Symptome von seiner Hyponatriämie erleidet. Dazu gehören die Beurteilung von Wachsamkeit, Konzentration und Orientierung.

Falsche Hyponatriämie

Falsche Hyponatriämie, auch bekannt als unechte, pseudo-, hypertone oder artifaktische Hyponatriämie ist, wenn die Labortests niedrige Natriumwerte anzeigen, aber es gibt keine Hypotonie. Bei der hypertonen Hyponatriämie kommt es zur Resorption von Wasser durch Moleküle wie Glukose (Hyperglykämie oder Diabetes) oder Mannitol (hypertone Infusion). Bei isotonischer Hyponatriämie tritt ein Messfehler aufgrund eines hohen Triglyceridspiegels (am häufigsten) oder einer Paraproteinämie auf. Sie tritt auf, wenn Techniken verwendet werden, die die Menge an Natrium in einem bestimmten Volumen an Serum/Plasma messen oder die Probe vor der Analyse verdünnen.

Echte Hyponatriämie

Echte Hyponatriämie, auch bekannt als hypotone Hyponatriämie, ist die häufigste Form. Es wird oft einfach als "Hyponatriämie" bezeichnet. Hypotone Hyponatriämie wird auf 3 Arten kategorisiert, basierend auf dem Blutvolumenstatus der Person. Jede Kategorie stellt einen anderen Grund für den Anstieg der ADH dar, der zur Wassereinlagerung und damit zur Hyponatriämie führte:
  • Hochvolumige Hyponatriämie, bei der das effektive zirkulierende Volumen (weniger Blutfluss im Körper) verringert wird, obwohl das Gesamtkörpervolumen erhöht ist (durch das Vorhandensein von Ödemen oder Schwellungen, insbesondere in den Knöcheln). Das verminderte effektive Umlaufvolumen stimuliert die Freisetzung des antidiuretischen Hormons (ADH), was wiederum zu Wassereinlagerungen führt. Hypervolämische Hyponatriämie ist am häufigsten die Folge von Herzinsuffizienz, Leberversagen oder Nierenerkrankungen.
  • Hyponatriämie mit normalem Volumen, wobei der Anstieg der ADH entweder auf eine physiologische, aber übermäßige ADH-Freisetzung (wie sie bei Übelkeit oder starken Schmerzen auftritt) oder auf eine unangemessene und nicht-physiologische Sekretion von ADH, d.h. ein Syndrom einer unangemessenen antidiuretischen Hormonhypersekretion (SIADH), zurückzuführen ist. Häufig unter euvolemic kategorisiert ist Hyponatriämie wegen des unzulänglichen gelösten Urins (nicht genügende Chemikalien oder Elektrolyte, zum des Urins zu produzieren), wie im Bier potomania oder Tee und Toast" Hyponatriämie, Hyponatriämie wegen der Hypothyreose oder der zentralen adrenalen Unzulänglichkeit und jene seltenen Fälle von Hyponatriämie, die wirklich zum überschüssigen Wassereinlaß zweitrangig sind.
  • Niedrigvolumige Hyponatriämie, bei der die ADH-Sekretion durch Volumenverarmung stimuliert oder mit dieser assoziiert wird (zu wenig Wasser im Körper).

Akut versus chronisch

Chronische Hyponatriämie ist, wenn der Natriumspiegel über mehrere Tage oder Wochen allmählich sinkt und die Symptome und Komplikationen in der Regel moderat sind. Chronische Hyponatriämie wird in der klinischen Praxis oft als asymptomatische Hyponatriämie bezeichnet, da man davon ausgeht, dass sie keine Symptome aufweist; die sich abzeichnenden Daten deuten jedoch darauf hin, dass die "asymptomatische" Hyponatriämie nicht wirklich asymptomatisch ist. Akute Hyponatriämie ist, wenn der Natriumspiegel schnell sinkt, was zu potenziell gefährlichen Auswirkungen führen kann, wie z.B. einer schnellen Hirnschwellung, die zu Koma und Tod führen kann.

Behandlung

Die Behandlung der Hyponatriämie hängt von der zugrunde liegenden Ursache ab. Wie schnell eine Behandlung erforderlich ist, hängt von den Symptomen einer Person ab. Flüssigkeiten sind typischerweise der Eckpfeiler des anfänglichen Managements. Bei schweren Erkrankungen wird eine Natriumzunahme von ca. 5 mmol/L über ein bis vier Stunden empfohlen.

Flüssigkeiten

Zu den Optionen gehören
  • Milde und asymptomatische Hyponatriämie wird mit ausreichender gelöster Aufnahme (einschließlich Salz und Protein) und Flüssigkeitsrestriktion ab 500 ml pro Tag Wasser mit Anpassungen auf der Basis von Serum-Natriumwerten behandelt. Eine langfristige Flüssigkeitsrestriktion von 1.200-1.800 mL/Tag kann die Person in einem symptomfreien Zustand halten.
  • Mäßige und/oder symptomatische Hyponatriämie wird behandelt, indem der Serum-Natriumspiegel um 0,5 bis 1 mmol pro Liter pro Stunde für insgesamt 8 mmol pro Liter während des ersten Tages unter Verwendung von Furosemid erhöht und Natrium- und Kaliumverluste durch 0,9% Kochsalzlösung ersetzt werden.
  • Schwere Hyponatriämie oder schwere Symptome (Verwirrung, Krämpfe oder Koma): Hypertone Kochsalzlösung (3%) 1-2 ml/kg IV in 3-4 h. Hypertone Kochsalzlösung kann zu einer schnellen verdünnten Diurese führen und in das Serum Natrium fallen. Es sollte nicht in denen mit einem erweiterten extrazellulären Flüssigkeitsvolumen verwendet werden.

Medikamente

Amerikanische und europäische Richtlinien kommen zu unterschiedlichen Schlussfolgerungen bezüglich der Verwendung von Medikamenten. In den Vereinigten Staaten werden sie bei Patienten mit SIADH, Zirrhose oder Herzinsuffizienz empfohlen, bei denen die Begrenzungsflüssigkeit nicht intakt ist. In Europa werden sie im Allgemeinen nicht empfohlen. Es gibt vorläufige Hinweise, dass Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten (Vaptane), wie Conivaptan, etwas effektiver sein können als eine Flüssigkeitsrestriktion bei Patienten mit hoher oder normaler Hyponatriämie. Sie sollten nicht bei Personen mit geringer Lautstärke verwendet werden. Ihr Einsatz in SIADH ist unklar. Demeclocycline, während manchmal für SIADH verwendet, hat bedeutende Nebenwirkungen einschließlich mögliche Niereprobleme und Sonneempfindlichkeit. Bei vielen Menschen hat es keinen Nutzen, während es bei anderen zu Überkorrekturen und hohen Natriumwerten im Blut führen kann. Täglicher Gebrauch von Harnstoff durch den Mund, obwohl wegen des Geschmacks nicht üblich, hat vorläufige Beweise in SIADH. Sie ist jedoch in vielen Teilen der Welt nicht verfügbar.

Vorsichtsmaßnahmen

Eine zu schnelle Erhöhung der Natriumkonzentration im Serum kann zu einer zentralen pontinen Myelinolyse führen. Vermeiden Sie eine Korrektur, die zu einem Serum-Natriumanstieg von mehr als 12 mEq/L/Tag führt.

Epidemiologie

Hyponatriämie ist das am häufigsten auftretende Ungleichgewicht zwischen Wasser und Elektrolyt. Die Erkrankung tritt häufiger bei Frauen, älteren Menschen und im Krankenhaus auf. Die Inzidenz der Hyponatriämie hängt stark von der Patientenpopulation ab. Eine Krankenhausinzidenz von 15-20% ist üblich, während nur 3-5% der Menschen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, einen Serumnatriumspiegel (Salzblutspiegel) von weniger als 130 mmol/L haben. Hyponatriämie wurde bei bis zu 30% der älteren Patienten in Pflegeheimen berichtet und ist auch bei etwa 30% der depressiven Patienten mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern vorhanden. Menschen mit Hyponatriämie, die einen Krankenhausaufenthalt benötigen, haben eine längere Aufenthaltsdauer (mit erhöhten Kosten) und eine höhere Wahrscheinlichkeit, dass sie wieder aufgenommen werden müssen. Dies gilt insbesondere für Männer und ältere Menschen.

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