Harninkontinenz

(Incontinentia urinae)

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Was ist eine Harninkontinenz?

Der Begriff Harninkontinenz und Blasenschwäche bezeichnet die unkontrollierte Abgabe von Urin aus der Harnblase. Zu den Betoffenen zählen Menschen aller Altersklassen.

Ursachen

Blasenschwäche kann durch viele verschiedene Erkrankungen ausgelöst werden, weshalb die unterschiedlichen Formen der Harninkontinenz unterschieden werden sollten:

  • Belastungs-oder Stressinkontinenz
  • Dranginkontinenz
  • Überlaufinkontinenz
  • Reflexionkontinenz

Harninkontinenz resultiert sowohl aus urologischen als auch nicht-urologischen Ursachen. Urologische Ursachen können entweder als Blasen- oder Harnröhrenfunktionsstörung klassifiziert werden und können Detrusorüberaktivität, schlechte Blasencompliance, Harnröhrenhypermobilität oder intrinsischer Schließmuskelmangel umfassen. Nicht-urologische Ursachen können Infektionen, Medikamente oder Drogen, psychologische Faktoren, Polyurie, Stuhlimpaktion und eingeschränkte Mobilität sein.

Die häufigsten Formen der Harninkontinenz bei Frauen sind Stressinkontinenz und Belastungsinkontinez. Frauen mit beiden Problemen haben eine gemischte Harninkontinenz. Nach der Menopause nimmt die Östrogenproduktion ab und bei einigen Frauen zeigt sich eine Atrophie des Harnröhrengewebes, wobei das Gewebe der Harnröhre schwächer und dünner wird.

Stressharninkontinenz wird durch den Verlust der Unterstützung der Harnröhre verursacht, der in der Regel eine Folge von Schäden an den Beckenstützstrukturen infolge der Geburt ist. Es ist gekennzeichnet durch das Austreten von kleinen Mengen von Urin mit Aktivitäten, die den Bauchdruck erhöhen, wie Husten, Niesen und Heben. Darüber hinaus kann häufiges Training bei stark belastenden Aktivitäten zur Entwicklung einer sportlichen Inkontinenz führen. Harninkontinenz wird durch ungehemmte Kontraktionen des Detrusormuskels verursacht. Es ist gekennzeichnet durch das Austreten großer Mengen von Urin in Verbindung mit einer unzureichenden Warnung, um rechtzeitig auf die Toilette zu gelangen.

  • Polyurie (übermäßige Urinproduktion), deren häufigste Ursachen wiederum sind: unkontrollierter Diabetes mellitus, primäre Polydipsie (übermäßiger Flüssigkeitsverlust), zentraler Diabetes insipidus und nephrogener Diabetes insipidus. Polyurie verursacht in der Regel Harndrang und -häufigkeit, führt aber nicht unbedingt zu Inkontinenz.
  • Vergrößerte Prostata ist die häufigste Ursache für Inkontinenz bei Männern nach dem 40. Lebensjahr; manchmal kann Prostatakrebs auch mit Harninkontinenz in Verbindung gebracht werden. Darüber hinaus können Medikamente oder Bestrahlung zur Behandlung von Prostatakrebs auch Inkontinenz verursachen.
  • Störungen wie Multiple Sklerose, Spina bifida, Parkinson, Schlaganfälle und Rückenmarksverletzungen können die Nervenfunktion der Blase beeinträchtigen.
  • Harninkontinenz ist ein wahrscheinliches Ergebnis nach einer radikalen Prostatektomie.
  • Etwa 33% aller Frauen haben nach der Geburt eine Urininkontinenz; Frauen, die vaginal entbinden, haben etwa doppelt so häufig Harninkontinenz wie Frauen, die über einen Kaiserschnitt entbinden.

Funktionsablauf beim gesunden Wasserlassen

Kontinenz und Miktion bedeuten ein Gleichgewicht zwischen Harnröhrenverschluss und Detrusormuskelaktivität. Der Harnröhrendruck übersteigt normalerweise den Blasendruck, so dass der Urin in der Blase verbleibt. Die proximale Harnröhre und die Blase befinden sich beide innerhalb des Beckens. Intra abdominale Druckerhöhungen (durch Husten und Niesen) werden gleichmäßig auf Harnröhre und Blase übertragen, wobei die Druckdifferenz unverändert bleibt, was zur Kontinenz führt.

Die normale Entleerung ist das Ergebnis von Veränderungen dieser beiden Druckfaktoren: der Harnröhrendruck sinkt und der Blasendruck steigt. Der Körper speichert Urin - Wasser und Abfälle, die von den Nieren entfernt werden - in der Harnblase, einem ballonartigen Organ. Die Blase verbindet sich mit der Harnröhre, dem Schlauch, durch den der Urin den Körper verlässt. Beim Wasserlassen ziehen sich die Detrusormuskeln in der Blasenwand zusammen und zwingen den Urin aus der Blase in die Harnröhre. Gleichzeitig entspannen sich die Schließmuskeln um die Harnröhre und lassen den Urin aus dem Körper entweichen. Inkontinenz tritt auf, wenn sich die Blasenmuskulatur plötzlich zusammenzieht (Detrusormuskel) oder sich die die Harnröhre umgebenden Muskeln plötzlich entspannen (Schließmuskeln).

Harnentleerung bei Kindern

Urinieren oder Entleeren ist eine komplexe Tätigkeit. Die Blase ist ein ballonartiger Muskel, der im untersten Teil des Bauches liegt. Die Blase speichert den Urin und gibt ihn durch die Harnröhre ab, den Kanal, der den Urin nach außen transportiert. Die Kontrolle dieser Aktivität betrifft Nerven, Muskeln, das Rückenmark und das Gehirn. Die Blase besteht aus zwei Arten von Muskeln: dem Detrusor, einem Muskelsack, der den Urin speichert und zur Entleerung drückt, und dem Schließmuskel, einer kreisförmigen Gruppe von Muskeln am Boden oder Hals der Blase, die automatisch zusammengezogen bleiben, um den Urin zu halten und sich automatisch zu entspannen, wenn sich der Detrusor zusammenzieht, um den Urin in die Harnröhre zu lassen. Eine dritte Gruppe von Muskeln unterhalb der Blase (Beckenbodenmuskeln) kann sich zusammenziehen, um den Urin zurückzuhalten.

Die Blase eines Babys füllt sich bis zu einem Sollwert, zieht sich dann automatisch zusammen und entleert sich. Wenn das Kind älter wird, entwickelt sich das Nervensystem. Das Gehirn des Kindes beginnt, Nachrichten von der füllenden Blase zu erhalten und beginnt, Nachrichten an die Blase zu senden, um sie davon abzuhalten, sich automatisch zu entleeren, bis das Kind entscheidet, dass es die Zeit und der Ort der Entleerung ist. Fehler in diesem Kontrollmechanismus führen zu Inkontinenz. Die Gründe für diesen Misserfolg reichen von einfach bis komplex.

Diagnose einer Blasenschwäche

Eine sorgfältige Anamnese ist vor allem bei der Entleerung und beim Urinverlust unerlässlich, da sie auf die Art der Inkontinenz hinweist. Weitere wichtige Punkte sind Belastung und Unbehagen, Drogenkonsum, jüngste Operationen und Krankheiten. Die körperliche Untersuchung konzentriert sich auf die Suche nach Anzeichen von Beschwerden, die Inkontinenz verursachen, wie z.B. Tumoren, die die Harnwege blockieren, Stuhlimpaktion und schlechte Reflexe oder Empfindungen, die auf eine nervenbedingte Ursache hinweisen können. Ein häufig durchgeführter Test ist die Messung der Blasenkapazität und des Restharns zum Nachweis einer schlecht funktionierenden Blasenmuskulatur.

Tests für die Diagnose Harninkontinenz:

  • Stresstest - der Patient entspannt sich und hustet dann kräftig, während der Arzt auf Urinverlust achtet.
  • Urinanalyse - Urin wird auf Infektionen, Harnsteine oder andere Ursachen untersucht.
  • Bluttests - Blut wird entnommen, an ein Labor geschickt und auf Substanzen untersucht, die mit den Ursachen der Inkontinenz zusammenhängen.
  • Mit Ultraschall werden die Nieren, Harnleiter, Blase und Harnröhre sichtbar gemacht.
  • Cystoskopie - ein dünner Schlauch mit einer kleinen Kamera wird in die Harnröhre eingeführt und verwendet, um das Innere der Harnröhre und der Blase zu sehen.
  • Urodynamik - verschiedene Techniken messen den Druck in der Blase und den Urinfluss.

Die Patienten werden oft gebeten, ein Tagebuch für einen Tag oder länger, bis zu einer Woche, zu führen, um das Muster der Entleerung, die Zeiten und die Menge des produzierten Urins aufzuzeichnen. Forschungsprojekte, die die Wirksamkeit von Anti-Inkontinenz-Therapien bewerten, quantifizieren häufig das Ausmaß der Harninkontinenz. Die Methoden umfassen den 1-h-Pad-Test, die Messung des Leckagevolumens, die Verwendung eines Tagebuchs, die Zählung der Anzahl der Inkontinenz-Episoden (Leckage-Episoden) pro Tag und die Beurteilung der Stärke der Beckenbodenmuskulatur, die Messung des maximalen vaginalen Quetschdrucks.

Formen der Harninkontinenz

  • Stressinkontinenz, auch Belastungsinkontinenz genannt, ist im Wesentlichen auf eine unzureichende Kraft der Beckenbodenmuskulatur zurückzuführen, um den Durchtritt von Urin zu verhindern, insbesondere bei Aktivitäten, die den intraabdominalen Druck erhöhen, wie Husten, Niesen oder Niederdrücken.
  • Dranginkontinenz ist der unfreiwillige Verlust von Urin, der ohne ersichtlichen Grund auftritt und plötzlich das Bedürfnis oder den Drang zum Wasserlassen verspürt.
  • Überlaufinkontinenz: Manchmal stellen Menschen fest, dass sie nicht verhindern können, dass ihre Blase nach dem Urinieren ständig dribbelt oder weiter dribbelt. Es ist, als ob ihre Blasen ständig überlaufen würden, daher der allgemeine Name Überlaufinkontinenz.
  • Mischinkontinenz ist bei älteren Frauen keine Seltenheit und kann manchmal durch Harnretention erschwert werden.
  • Strukturelle Inkontinenz: Selten können strukturelle Probleme eine Inkontinenz verursachen, die in der Regel im Kindesalter diagnostiziert wird (z.B. ein ektopischer Ureter). Fisteln, die durch geburtshilfliche und gynäkologische Traumata oder Verletzungen verursacht werden, werden allgemein als geburtshilfliche Fisteln bezeichnet und können zu Inkontinenz führen. Zu diesen Vaginalfisteln gehören vor allem die Vesikovaginalfistel und seltener die Ureterovaginalfistel. Diese können schwierig zu diagnostizieren sein. Die Verwendung von Standardtechniken zusammen mit einem Vaginogramm oder die radiologische Betrachtung des Vaginalgewölbes mit Instillation von Kontrastmitteln.
  • Funktionelle Inkontinenz tritt auf, wenn eine Person das Bedürfnis zu urinieren erkennt, es aber nicht ins Bad schaffen kann. Der Urinverlust kann groß sein. Es gibt mehrere Ursachen für funktionelle Inkontinenz, darunter Verwirrung, Demenz, Sehschwäche, Beweglichkeit oder Geschicklichkeit, mangelnde Bereitschaft zur Toilette wegen Depression oder Angst oder Trunkenheit aufgrund von Alkohol. Funktionelle Inkontinenz kann auch unter bestimmten Umständen auftreten, wenn kein biologisches oder medizinisches Problem vorliegt. Beispielsweise kann eine Person die Notwendigkeit des Urinierens erkennen, sich aber in einer Situation befinden, in der sich keine Toilette in der Nähe befindet oder der Zugang zu einer Toilette eingeschränkt ist.
  • Die nächtliche Enuresis ist eine episodische Urininkontinenz im Schlaf. Es ist normal bei kleinen Kindern.
  • Transiente Inkontinenz ist eine vorübergehende Inkontinenz, die am häufigsten bei schwangeren Frauen auftritt, wenn sie sich nach der Geburt des Kindes auflöst.
  • Lachinkontinenz ist eine unwillkürliche Reaktion auf das Lachen. Normalerweise sind Kinder davon betroffen.
  • Doppelte Inkontinenz. Es gibt auch eine verwandte Bedingung für die Stuhlentleerung, die als Stuhlinkontinenz bekannt ist. Aufgrund der Beteiligung der gleichen Muskelgruppe (Levator ani) an Blasen- und Darmkontinenz ist bei Patienten mit Harninkontinenz die Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen Stuhlinkontinenz höher. Dies wird manchmal als "doppelte Inkontinenz" bezeichnet.
  • Post-void dribbling ist das Phänomen, bei dem Urin, der nach dem Entleeren der Blase in der Harnröhre verbleibt, nach dem Wasserlassen langsam austritt.
  • Koitale Inkontinenz (KI) ist ein Harnverlust, der entweder während der Penetration oder des Orgasmus auftritt und bei einem Sexualpartner oder bei Masturbation auftreten kann. Es wurde berichtet, dass es bei 10% bis 24% der sexuell aktiven Frauen mit Beckenbodenerkrankungen auftritt.

Behandlung von Blasenschwäche

Die Behandlungsmöglichkeiten reichen von konservativer Behandlung, Verhaltensmanagement, Blasentraining, Beckenbodentherapie, Sammelgeräten (für Männer), Fixier- und Okkludergeräten für Inkontinenz (bei Männern), Medikamenten und Operationen. Der Behandlungserfolg hängt von der richtigen Diagnose ab. Ebenfalls kann auch ein Gewichtverlust empfohlen werden.

Verhaltenstherapie: Anpassung an die Blasenschwäche

Die Verhaltenstherapie beinhaltet sowohl die Anwendung unterdrückender Techniken (Ablenkung, Entspannung) als auch die Vermeidung von Nahrungsmitteln, die die Harninkontinenz verschlimmern können. Dies kann die Vermeidung oder Einschränkung des Koffein- und Alkoholkonsums beinhalten. Die Verhaltenstherapie ist nicht heilend bei Harninkontinenz, aber sie kann die Lebensqualität eines Menschen verbessern. Die Verhaltenstherapie hat sowohl als Monotherapie als auch als Ergänzung zu Medikamenten zur Symptomreduktion Vorteile.

Übungen: Den Beckenboden stärken

Das Training der Beckenbodenmuskulatur, z.B. mit Kegelübungen, ist eine First-Line-Behandlung für Frauen mit Stressinkontinenz. Bei Dranginkontinenz wird empfohlen, die Zeit zwischen dem Wasserlassen, das so genannte Blasentraining, zu verlängern. Beide können bei gemischter Inkontinenz eingesetzt werden. Kleine Vaginalkegel mit zunehmendem Gewicht können als Trainingshilfe verwendet werden. Sie scheinen besser zu sein als keine aktive Behandlung bei Frauen mit Stressinkontinenz und haben ähnliche Effekte wie das Training der Beckenbodenmuskulatur oder die Elektrostimulation.

Biofeedback verwendet Messgeräte, die dem Patienten helfen, sich der Funktionsweise seines Körpers bewusst zu werden. Durch die Verwendung von elektronischen Geräten oder Tagebüchern zur Verfolgung der Kontraktion der Blasen- und Harnröhrenmuskulatur kann der Patient die Kontrolle über diese Muskeln erlangen. Biofeedback kann bei Beckenmuskelübungen und elektrischer Stimulation zur Linderung von Stress und Dranginkontinenz eingesetzt werden. Zeitentleerung beim Wasserlassen und Blasentraining sind Techniken, die Biofeedback verwenden. In der Zeit der Entleerung füllt der Patient ein Diagramm der Entleerung und Leckage aus. Aus den Mustern, die in der Tabelle erscheinen, kann der Patient planen, seine Blase zu entleeren, bevor er oder sie sonst auslaufen würde. Biofeedback und Muskelkonditionierung, bekannt als Blasentraining, können den Zeitplan der Blase für die Speicherung und Entleerung von Urin verändern.

Diese Techniken sind wirksam bei Dranginkontinenz und Überlaufinkontinenz. Eine randomisierte, kontrollierte Studie aus dem Jahr 2013 ergab keinen Nutzen aus der Hinzufügung von Biofeedback zur Beckenbodenmuskelübung bei Belastungsinkontinenz, sondern beobachtete Verbesserungen in beiden Gruppen. In einer weiteren randomisierten kontrollierten Studie wurde das Training der Beckenbodenmuskulatur um Biofeedback zur Behandlung von Belastungsinkontinenz, verbesserter Beckenbodenmuskelfunktion, reduzierten Harnsymptomen und verbesserter Lebensqualität ergänzt.

Präoperatives Beckenbodentraining (PFMT) bei Männern, die sich einer radikalen Prostatektomie unterziehen, war bei der Reduzierung der Harninkontinenz nicht wirksam. Alternative Übungen wurden für Stressharninkontinenz bei Frauen untersucht. Der Nachweis war unzureichend, um die Anwendung der Paula-Methode, Bauchmuskeltraining, Pilates, Tai Chi, Atemübungen, Haltungstraining und allgemeine Fitness zu unterstützen.

Schützende Hilfsmittel bei Blasenschwäche

Menschen, die weiterhin unter Harninkontinenz leiden, müssen eine Behandlungslösung finden, die zu ihrer individuellen Situation passt. Der Einsatz von mechanischen Geräten ist bei Frauen ab 2014 noch nicht gut erforscht.

  • Sammelsysteme (für Männer) - besteht aus einer Hülle, die über dem Penis getragen wird und den Urin in einen am Bein getragenen Urinbeutel leitet. Diese Produkte gibt es in verschiedenen Materialien und Größen für eine individuelle Anpassung. Studien zeigen, dass Urisheaths und Urinbeutel den saugfähigen Produkten vorzuziehen sind - insbesondere wenn es um"Einschränkungen der täglichen Aktivitäten" geht. Es gibt Lösungen für alle Stufen der Inkontinenz. Die Vorteile von Sammelsystemen sind, dass sie diskret sind, die Haut die ganze Zeit trocken bleibt und sowohl bei Tag als auch bei Nacht verwendet werden kann. Nachteile sind, dass es notwendig ist, gemessen zu erhalten, um korrekten Sitz sicherzustellen und Sie benötigen einen Gesundheitspflegefachmann, eine Verordnung für sie zu schreiben.
  • Absorbierende Produkte (z.B. Schilde, Unterwäsche, Schutzunterwäsche, Slips, Windeln, Erwachsenenwindeln und Unterhosen) sind die bekanntesten Produkttypen zur Behandlung von Inkontinenz. Sie sind in der Regel in Apotheken oder Supermärkten leicht zu erreichen. Der Vorteil der Anwendung liegt darin, dass sie kaum einer Anpassung oder Einführung durch einen Facharzt bedürfen. Die Nachteile bei absorbierenden Produkten sind, dass sie sperrig sein können, undicht sind, Gerüche haben und zu einem Hautabbau führen können.
  • Fixer-Occluder-Geräte (für Männer) werden um den Penis geschnallt, drücken sanft auf die Harnröhre und stoppen den Urinfluss. Diese Managementlösung ist nur für leichte oder mittlere Inkontinenz geeignet.
  • Verweilkatheter (auch Foleys genannt) werden sehr häufig im Krankenhaus eingesetzt oder wenn der Anwender nicht in der Lage ist, eine der oben genannten Lösungen selbst zu handhaben. Der Verweilkatheter ist typischerweise mit einem Urinbeutel verbunden, der am Bein oder an der Seite des Bettes getragen werden kann. Verweilkatheter müssen regelmäßig von einem Arzt gewechselt werden. Der Vorteil von Verweilkathetern ist, dass der Urin vom Körper weggeleitet wird und die Haut trocken bleibt. Der Nachteil ist jedoch, dass es sehr häufig zu Harnwegsinfektionen bei der Verwendung von Verweilkathetern kommt.
  • Intermittierende Katheter sind Einwegkatheter, die in die Blase eingeführt werden, um sie zu entleeren, und sobald die Blase leer ist, werden sie entfernt und entsorgt. Intermittierende Katheter werden in erster Linie zur Retention (Unfähigkeit, die Blase zu entleeren) eingesetzt, können aber bei manchen Menschen zur Reduzierung / Vermeidung von Inkontinenz eingesetzt werden.

Medikamente für bestimmte Formen der Inkontinenz

Es gibt eine Reihe von Medikamenten zur Behandlung von Inkontinenz, darunter: Fesoterodin, Tolterodin und Oxybutynin. Während eine Zahl einen kleinen Nutzen zu haben scheint, ist das Risiko von Nebenwirkungen ein Problem. Für etwa zehn behandelte Menschen wird nur einer in der Lage sein, ihren Urin zu kontrollieren, und alle Medikamente sind von ähnlichem Nutzen. Medikamente werden nicht für Menschen mit Belastungsinkontinenz empfohlen und nur für Menschen mit Dranginkontinenz, die sich nicht durch Blasentraining verbessern.

Operation als letzte Behandlungsmöglichkeit

Eine Operation kann bei Stress oder Überlaufinkontinenz eingesetzt werden. Gängige Operationstechniken bei Stressinkontinenz sind u.a. Schlingen, spannungsfreies Vaginalband und Blasenaufhängung. Der Einsatz von transvaginalen Netzimplantaten und Blasenschlingen ist jedoch umstritten. Urodynamische Tests scheinen zu bestätigen, dass die chirurgische Wiederherstellung eines Gewölbevorfalls die motorische Dranginkontinenz heilen kann. Bei Patienten mit Problemen nach einer Prostataoperation gibt es wenig Hinweise auf den Einsatz einer Operation.

Epidemiologie

Weltweit sind schätzungsweise bis zu 35% der Bevölkerung über 60 Jahre inkontinent. Es wurde festgestellt, dass Blasenkontrollprobleme mit einer höheren Inzidenz vieler anderer Gesundheitsprobleme wie Adipositas und Diabetes verbunden sind. Schwierigkeiten bei der Blasenkontrolle führen zu höheren Depressionsraten und eingeschränkter Aktivität. Inkontinenz ist sowohl für den Einzelnen in Form von Produkten zur Blasenkontrolle als auch für das Gesundheitswesen und die Pflegeheimindustrie teuer. Verletzungen im Zusammenhang mit Inkontinenz sind eine der Hauptursachen für die Aufnahme in Einrichtungen des betreuten Wohnens und der Pflege. Mehr als 50% der Einweisungen in Pflegeeinrichtungen sind auf Inkontinenz zurückzuführen.

Blasenschwäche bei Kindern

Inkontinenz tritt seltener nach dem 5. Lebensjahr auf: Etwa 10 Prozent der 5-Jährigen, 5 Prozent der 10-Jährigen und 1 Prozent der 18-Jährigen leiden an Inkontinenz. Es ist bei Mädchen doppelt so häufig wie bei Jungen.

Harninkontinenz bei Frauen

Blasensymptome betreffen Frauen jeden Alters. Allerdings sind Blasenprobleme bei älteren Frauen am weitesten verbreitet. Bei Frauen über 60 Jahren ist die Wahrscheinlichkeit einer Inkontinenz doppelt so hoch wie bei Männern; eine von drei Frauen über 60 Jahren hat schätzungsweise Probleme mit der Blasenkontrolle. Ein Grund, warum Frauen stärker betroffen sind, ist die Schwächung der Beckenbodenmuskulatur durch die Schwangerschaft.

Harnverlust bei Männern

Männer neigen seltener zu Inkontinenz als Frauen, und die Struktur der männlichen Harnwege macht diesen Unterschied aus. Es ist bei der Behandlung von Prostatakrebs üblich. Sowohl Frauen als auch Männer können durch neurologische Verletzungen, angeborene Defekte, Schlaganfälle, Multiple Sklerose und körperliche Probleme im Zusammenhang mit dem Altern inkontinent werden. Während die Harninkontinenz ältere Männer häufiger betrifft als jüngere Männer, kann der Beginn der Inkontinenz in jedem Alter auftreten. Schätzungen Mitte der 2000er Jahre deuten darauf hin, dass 17 Prozent der Männer über 60 Jahre, schätzungsweise 600.000 Männer, Harninkontinenz hatten, wobei dieser Prozentsatz mit zunehmendem Alter zunahm.

Harninkontinenz aus historischer Perspektive

Die Behandlung der Harninkontinenz mit Pads wird in dem ältesten medizinischen Buch erwähnt, dem Ebers Papyrus (1500 v. Chr.). Inkontinenz ist historisch gesehen ein Tabuthema in der westlichen Kultur. Diese Situation änderte sich jedoch, als Kimberly-Clark in den 80er Jahren mit dem Schauspieler June Allyson als Sprecherin aggressiv Windeln für Erwachsene vermarktete. Allyson war zunächst zurückhaltend, aber ihre Mutter, die Inkontinenz hatte, überzeugte sie, dass es ihre Pflicht war, angesichts ihrer erfolgreichen Karriere. Das Produkt hat sich bewährt.

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