Endometriose

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Was ist eine Endometriose?

Bei der Endometriose handelt es sich um eine Erkrankung von Frauen: Die Gebärmutterschleimhaut siedeln sich außerhalb der Gebärmutterhöle (Calvum uteri), etwa auf den Eierstöcken an. In der Regel handelt es sich um eine gutartiger, dennoch oft schmerzhafte chronische Erkrankung junger Frauen. Es handelt sich um eine der häufigsten Unterleibserkrankungen bei Frauen. 

Diese Gewebeinseln werden in Fachkreisen als Endometriose-Herde bezeichnet. Diese Herde können ohne Symptome vorkommen,a ber auch starke chronische Schmerzen verursachen und sogar die Fruchtbarkeit mindern.

Anzeichen und Symptome einer Endometriose

Das Hauptsymptom einer Endometriose sind Unterleibschmerzen, die oft zusammen mit der Regelblutung auftreten oder während/nach dem Geschlechtsverkehr. Ebenfalls kann Unfruchtbarkeit ein Symptom sein. 20-25% der Frauen sind asymptomatisch.

Beckenschmerzen: Der Unterleib schmerzt

Ein Hauptsymptom der Endometriose sind wiederkehrende Beckenschmerzen. Die Schmerzen können von leichten bis zu starken Krämpfen oder stechenden Schmerzen reichen, die auf beiden Seiten des Beckens, im unteren Rücken- und Rektalbereich und sogar in den Beinen auftreten. Die Schmerzmenge, die eine Frau empfindet, korreliert schwach mit dem Ausmaß oder Stadium (1 bis 4) der Endometriose, wobei einige Frauen trotz ausgedehnter Endometriose oder Endometriose mit Narbenbildung wenig oder keine Schmerzen haben, während andere Frauen starke Schmerzen haben können, obwohl sie nur wenige kleine Bereiche der Endometriose haben.

Symptome von endometriosebedingten Schmerzen können sein:

  • Dysmenorrhö - schmerzhafte, manchmal behindernde Krämpfe während der Menstruation; Schmerzen können sich mit der Zeit verschlimmern (progressive Schmerzen), auch Rückenschmerzen im Zusammenhang mit dem Becken
  • chronische Beckenschmerzen - typischerweise begleitet von Rückenschmerzen oder Bauchschmerzen
  • Dyspareunie - schmerzhafter Sex
  • Dysurie - Harndrang, Häufigkeit und manchmal schmerzhafte Entleerung

Verglichen mit Frauen mit oberflächlicher Endometriose, scheinen diejenigen mit einer tiefen Erkrankung eher über schießende Rektumschmerzen und ein Gefühl, dass ihr Inneres nach unten gezogen wird, zu berichten. Einzelne Schmerzbereiche und Schmerzintensität scheinen nicht mit der chirurgischen Diagnose und der Schmerzbereich nicht mit dem Bereich der Endometriose in Zusammenhang zu stehen. Es gibt mehrere Ursachen für Schmerzen. Endometrioseherde reagieren auf hormonelle Stimulation und können bei der Menstruation "bluten". Das Blut sammelt sich lokal an, wenn es nicht kurzzeitig vom Immun-, Kreislauf- und Lymphsystem gereinigt wird. Dies kann zu einer weiteren Schwellung führen, die mit der Aktivierung von Zytokinen eine Entzündung auslöst, die zu Schmerzen führt. Eine weitere Schmerzquelle ist die Organversetzung, die durch Adhäsion entsteht und innere Organe miteinander verbindet. Die Eierstöcke, die Gebärmutter, die Eileiter, das Bauchfell und die Blase können miteinander verbunden werden. Der auf diese Weise ausgelöste Schmerz kann während des gesamten Menstruationszyklus andauern, nicht nur während der Menstruationsperiode. Außerdem können endometriotische Läsionen ihre eigene Nervenversorgung entwickeln, wodurch eine direkte und wechselseitige Wechselwirkung zwischen Läsionen und dem zentralen Nervensystem entsteht, was zu einer Vielzahl von individuellen Schmerzunterschieden führen kann, die bei einigen Frauen unabhängig von der Krankheit selbst werden können. Es wird angenommen, dass Nervenfasern und Blutgefäße durch einen Prozess, der als Neuroangiogenese bezeichnet wird, zu Endometrioseherden heranwachsen.

Unfruchtbarkeit

Etwa ein Drittel der Frauen mit Unfruchtbarkeit haben eine Endometriose. Bei Frauen mit Endometriose sind etwa 40% unfruchtbar. Die Pathogenese der Unfruchtbarkeit hängt vom Stadium der Erkrankung ab: Im Frühstadium der Erkrankung wird angenommen, dass diese sekundär zu einer Entzündungsreaktion führt, die verschiedene Aspekte der Empfängnis beeinträchtigt, während im späteren Stadium die verzerrte Anatomie des Beckens und Verwachsungen zur Beeinträchtigung der Befruchtung beitragen.

Weitere Symptome einer Endometriose

Andere Symptome sind

Zusätzlich zu den Schmerzen während der Menstruation können die Schmerzen der Endometriose zu anderen Zeiten des Monats auftreten. Es können Schmerzen beim Eisprung, Schmerzen im Zusammenhang mit Verwachsungen, Schmerzen durch Entzündungen in der Beckenhöhle, Schmerzen beim Stuhlgang und beim Wasserlassen, bei allgemeinen körperlichen Bewegungen wie Bewegung, Schmerzen beim Stehen oder Gehen und Schmerzen beim Geschlechtsverkehr auftreten. Die stärksten Schmerzen sind typischerweise mit der Menstruation verbunden. Der Schmerz kann auch eine Woche vor der Menstruation, während und sogar eine Woche nach der Menstruation beginnen, oder er kann konstant sein. Der Schmerz kann lähmend sein und der emotionale Stress kann einen Tribut fordern. Es besteht ein Zusammenhang zwischen Endometriose und bestimmten Krebsarten, insbesondere einigen Arten von Eierstockkrebs, Non-Hodgkin-Lymphom und Hirntumoren. Endometriose hat nichts mit Endometriumkrebs zu tun.

Risikofaktoren

Die Ursache ist nicht ganz klar. Zu den Risikofaktoren gehört eine familiäre Vorgeschichte der Erkrankung.

Ursache für Endometriose in der Genetik

Die genetische Veranlagung spielt eine Rolle. Töchter oder Schwestern von Frauen mit Endometriose haben ein höheres Risiko, selbst eine Endometriose zu entwickeln; niedrige Progesteronspiegel können genetisch bedingt sein und zu einem Hormonungleichgewicht beitragen. Es gibt eine etwa sechsfach erhöhte Inzidenz bei Frauen mit einem betroffenen Verwandten ersten Grades. Es wurde vorgeschlagen, dass die Endometriose aus einer Reihe von mehrfachen Treffern innerhalb der Zielgene resultiert, in einem Mechanismus, der der Entwicklung von Krebs ähnelt. In diesem Fall kann die erste Mutation entweder somatisch oder vererbbar sein. Individuelle genomische Veränderungen (gefunden durch Genotypisierung einschließlich genomweiter Assoziationsstudien), die mit der Endometriose in Verbindung gebracht wurden, sind unter anderem:

  • Veränderungen auf Chromosom 1 bei WNT4.
  • Veränderungen auf Chromosom 2 bei GREB1.
  • Veränderungen auf Chromosom 6 bei ID4.
  • Veränderungen auf Chromosom 7 in der Region 7p15.2.
  • Veränderungen auf Chromosom 9 bei CDKN2BAS.
  • Veränderungen auf Chromosom 10 in der Region 10q26.
  • Veränderungen auf Chromosom 12 bei VEZT.

Hinzu kommt eine schwächere Assoziation mit Veränderungen im Fibronektin-Gen sowie in der 2p14-Region des Chromosoms 2. Darüber hinaus gibt es viele Erkenntnisse zur veränderten Genexpression und Epigenetik, aber beides kann auch ein sekundäres Ergebnis z.B. von Umweltfaktoren und verändertem Stoffwechsel sein. Beispiele für veränderte Genexpression sind die miRNAs.

Umweltfaktoren als Auslöser

Einige Faktoren, die mit der Endometriose verbunden sind, sind:

  • nicht entbunden
  • Längere Exposition gegenüber Östrogen - zum Beispiel in der späten Menopause oder frühen Menarche
  • Behinderung des Menstruationsabflusses - z.B. bei Müller'schen Anomalien

Mehrere Studien haben den möglichen Zusammenhang zwischen Dioxinexposition und Endometriose untersucht, aber die Beweise sind zweideutig und potenzielle Mechanismen sind kaum bekannt. Eine Überprüfung der Studien zu Dioxin und Endometriose im Jahr 2004 ergab, dass "die menschlichen Daten, die den Dioxin-Endometriose-Verband unterstützen, dürftig und widersprüchlich sind", und eine Überprüfung im Jahr 2009 ergab auch, dass es "unzureichende Beweise" für einen Zusammenhang zwischen Dioxinexposition und Endometriose bei Frauen gibt. Ein Bericht aus dem Jahr 2008 kam zu dem Schluss, dass weitere Arbeiten erforderlich sind, in denen es heißt: "Obwohl die Vorarbeiten eine mögliche Beteiligung der Dioxinexposition an der Pathogenese der Endometriose nahe legen, bleibt noch viel zu tun, um Ursache und Wirkung klar zu definieren und den potenziellen Mechanismus der Toxizität zu verstehen".

Entstehung und Entwicklung einer Endometriose

In der Regel tritt eine Endometriose nur in den fruchtbaren Jahren einer Frau auf, somit kommt der Zeitraum zwischen der ersten und letzten Periode in Frage. Selten macht sich die Endometriose auch schon vor der ersten Periode oder nach den Wechseljahren bemerkbar. Während die genaue Ursache der Endometriose unbekannt bleibt, wurden viele Theorien vorgestellt, um ihre Entwicklung besser zu verstehen und zu erklären. Diese Konzepte schließen einander nicht unbedingt aus. Die Pathophysiologie der Endometriose ist wahrscheinlich multifaktoriell und beinhaltet ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren.

Bildung der Endometriose

Die wichtigsten Theorien für die Bildung des ektopischen Endometriums sind retrograde Menstruation, Müllerianose, coelomische Metaplasie und Transplantation, die jeweils weiter unten beschrieben werden.

Retrograde Menstruationstheorie

Die Theorie der retrograden Menstruation (auch Implantationstheorie oder Transplantationstheorie genannt) ist die am weitesten verbreitete Theorie für die Bildung des ektopischen Endometriums bei Endometriose. Es deutet darauf hin, dass während des Menstruationsflusses einer Frau ein Teil der Gebärmutterschleimhaut rückwärts durch die Eileiter und in die Bauchhöhle fließt und sich an der Bauchfelloberfläche (der Auskleidung der Bauchhöhle) anlagert, wo sie als Endometriose in das Gewebe eindringen kann. Die retrograde Menstruation allein kann nicht alle Fälle von Endometriose erklären, und zusätzliche Faktoren wie genetische oder immunologische Unterschiede müssen herangezogen werden, um die Tatsache zu erklären, dass viele Frauen mit retrograder Menstruation keine Endometriose haben.

Forscher untersuchen die Möglichkeit, dass das Immunsystem den zyklischen Ansturm der retrograden Menstruationsflüssigkeit nicht verkraften kann. In diesem Zusammenhang besteht Interesse daran, den Zusammenhang von Endometriose mit Autoimmunerkrankungen, allergischen Reaktionen und der Wirkung von toxischen Stoffen zu untersuchen. Es ist noch unklar, ob es einen kausalen Zusammenhang zwischen toxischen Stoffen, Autoimmunerkrankungen und Endometriose gibt. Es gibt Veränderungen des Immunsystems bei Frauen mit Endometriose, wie z.B. eine Zunahme der von Makrophagen abgeleiteten Sekretionsprodukte, aber es ist nicht bekannt, ob diese zu der Erkrankung beitragen oder ob es sich dabei um Reaktionen handelt. Darüber hinaus wurde in mindestens einer Studie festgestellt, dass sich endometriotische Läsionen in ihrer Biochemie von künstlich transplantiertem ektopischem Gewebe unterscheiden. Dies ist wahrscheinlich, weil die Zellen, die zur Endometriose führen, eine Nebenpopulation von Zellen sind. Ebenso gibt es Veränderungen im Mesothel des Bauchfells bei Frauen mit Endometriose, wie z.B. der Verlust von engen Verbindungen, aber es ist nicht bekannt, ob diese Ursachen oder Auswirkungen der Erkrankung sind.

In seltenen Fällen, in denen sich ein ungezähntes Jungfernhäutchen nicht vor dem ersten Menstruationszyklus auflöst und unentdeckt bleibt, werden Blut und Gebärmutterschleimhaut in der Gebärmutter der Frau eingeschlossen, bis das Problem durch einen chirurgischen Schnitt gelöst ist.Oft wird dieser Defekt fast nie erkannt und aufgrund der grippeähnlichen Symptome wird er oft falsch diagnostiziert oder übersehen, bis mehrere Menstruationszyklen verstrichen sind. Bis eine korrekte Diagnose gestellt wurde, haben Endometrium und andere Flüssigkeiten die Gebärmutter und die Eileiter mit ähnlichen Ergebnissen wie eine retrograde Menstruation gefüllt, die zu einer Endometriose führt. Das Anfangsstadium der Endometriose kann je nach der Zeit zwischen Beginn und chirurgischem Eingriff variieren. Die Theorie der retrograden Menstruation als Ursache der Endometriose wurde zuerst von John A. Sampson vorgeschlagen.

Andere Theorien

  • Stammzellen: Endometriose kann durch Stammzellen aus dem Knochenmark und möglicherweise anderen Quellen entstehen. Diese Theorie erklärt insbesondere die Endometriose, die in Gebieten außerhalb des Beckens wie dem Gehirn oder der Lunge auftritt.
  • Umwelt: Umweltgifte (z.B. Dioxin, Nickel) können Endometriose verursachen.
  • Müllerianose: Eine Theorie, die von der fötalen Autopsie unterstützt wird, ist, dass Zellen mit dem Potenzial, Endometrium zu werden, die während der Embryonalentwicklung in Traktaten abgelegt werden, die den weiblichen Fortpflanzungstrakt (Mullerian Tract) genannt werden, wenn er nach 8-10 Wochen embryonalen Lebens nach unten wandert, aus der migrierenden Gebärmutter ausgekugelt werden und wie Samen oder Stammzellen wirken könnten.
  • Coelomische Metaplasie: Coelomische Zellen, die der gemeinsame Vorfahre von Endometrium- und Peritonealzellen sind, können sich einer Metaplasie (Transformation) von einem Zelltyp zum anderen unterziehen, möglicherweise ausgelöst durch Entzündungen.
  • Vaskulogenese: Bis zu 37% des mikrovaskulären Endothels des ektopischen Endometriumgewebes stammen aus endothelialen Vorläuferzellen, die eine de novo-Bildung der Mikrogefäße durch den Prozess der Vaskulogenese und nicht durch den herkömmlichen Prozess der Angiogenese bewirken.
  • Neurales Wachstum: Eine erhöhte Expression neuer Nervenfasern findet sich bei der Endometriose, erklärt aber nicht vollständig die Bildung von ektopischem Endometriumgewebe und ist nicht eindeutig mit dem Ausmaß der wahrgenommenen Schmerzen korreliert.
  • Autoimmun: Die Graves-Krankheit ist eine Autoimmunerkrankung, die durch Hyperthyreose, Kropf, Ophthalmopathie und Dermopathie gekennzeichnet ist. Frauen mit Endometriose hatten eine höhere Rate an Morbus Basedow. Eine dieser möglichen Verbindungen zwischen Morbus Basedow und Endometriose ist die Autoimmunität.

Lokalisierung

Am häufigsten ist die Endometriose auf :

  • Eierstöcken
  • Eileiter
  • Gewebe, die die Gebärmutter an Ort und Stelle halten (Bänder)
  • äußeren Oberfläche der Gebärmutter

Weniger verbreitete Seiten sind:

  • Scheide
  • Gebärmutterhals
  • Vulva
  • Gedärm
  • Blase
  • Mastdarm

Selten tritt die Endometriose in anderen Körperregionen wie Lunge, Gehirn und Haut auf. Die Rektovaginal- oder Darmendometriose betrifft etwa 5-12% der Frauen mit Endometriose und kann bei Stuhlgang starke Schmerzen verursachen.

Die Endometriose kann sich auf den Gebärmutterhals und die Scheide oder auf die Stellen eines chirurgischen Bauchschnittes ausbreiten, die als Narbenendometriose bezeichnet werden. Risikofaktoren für eine Narbenendometriose sind frühere Bauchoperationen wie Hysterotomie oder Kaiserschnitt oder ektopische Schwangerschaften, Salpingostomie, Puerperalsterilisation, Laparoskopie, Amniozentese, Appendektomie, Episiotomie, vaginale Hysterektomie und Hernienreparatur.

Endometriose kann auch bei Hautläsionen in der kutanen Endometriose auftreten. Weniger häufig sind Läsionen am Zwerchfell zu finden. Diaphragmatische Endometriose ist selten, fast immer am rechten Hemidiaphragma, und kann den zyklischen Schmerz der rechten Schulter kurz vor und während der Menstruation verursachen. Selten kann die Endometriose extraperitoneal sein und kommt in der Lunge und im ZNS vor.

Diagnose: Wie wird eine Endometriose festgestellt?

Oft leiden die Patienten jahrelang unter den Beschwerden, bis eine Diagnose steht. Denn eine Endometriose ist komplex und wird leider oft noch nicht als ernst wahrgenommen. Viele Frauen stempeln starke Schmerzen während der Periode als normal ab oder nehmen die Beschwerden nicht als Erkrankung wahr.

Eine Krankengeschichte und eine körperliche Untersuchung können den Arzt zu einem Verdacht auf Endometriose führen. Obwohl Ärzte während einer Beckenuntersuchung oft das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut spüren und diese Symptome Anzeichen einer Endometriose sein können, kann die Diagnose nicht nur durch eine Untersuchung bestätigt werden. Der Einsatz von Beckenultraschall kann große endometriotische Zysten (sogenannte Endometriome) identifizieren. Kleinere Endometriose-Implantate können jedoch nicht mit Ultraschall sichtbar gemacht werden. Im Vereinigten Königreich gibt es durchschnittlich 7,5 Jahre zwischen einer Frau, die zum ersten Mal einen Arzt aufsucht und eine feste Diagnose erhält.

Laparoskopie: Ein chirugisches Verfahren

Die Laparoskopie, ein chirurgisches Verfahren, bei dem mit einer Kamera in die Bauchhöhle geschaut wird, ist die einzige Möglichkeit, die Endometriose offiziell zu diagnostizieren, da sie eine Läsionsvisualisierung ermöglicht, es sei denn, die Läsion ist von außen sichtbar, z.B. ein endometriotischer Knoten in der Scheide. Sind die Wucherungen nicht sichtbar, kann eine Biopsie durchgeführt werden, um die Diagnose zu stellen. Die Diagnostik ermöglicht gleichzeitig auch die chirurgische Behandlung der Endometriose. Für das Auge können die Läsionen dunkelblau, schwarz, rot, weiß, gelb, braun oder unpigmentiert erscheinen. Die Läsionen sind unterschiedlich groß. Einige innerhalb der Beckenwände sind möglicherweise nicht sichtbar, da das normal erscheinende Peritoneum unfruchtbarer Frauen in 6-13% der Fälle eine Endometriose bei einer Biopsie zeigt.

Die frühe Endometriose tritt typischerweise an der Oberfläche von Organen im Becken- und Bauchbereich auf. Gesundheitsdienstleister können Bereiche der Endometriose mit unterschiedlichen Namen bezeichnen, wie z.B. Implantate, Läsionen oder Knötchen. Größere Läsionen können in den Eierstöcken als Endometriome oder "Schokoladenzysten", "Schokolade" gesehen werden, weil sie eine dicke bräunliche Flüssigkeit enthalten, meist altes Blut. Häufig werden bei der diagnostischen Laparoskopie keine Läsionen bei Frauen mit chronischen Beckenschmerzen festgestellt, ein Symptom, das bei anderen Erkrankungen wie Adenomyose, Beckenverwachsungen, Beckenentzündungen, angeborenen Anomalien des Reproduktionstraktes und Eierstock- oder Eileitermassen auftritt.

Stadien der Endometriose

Chirurgisch kann die Endometriose durch die überarbeitete Klassifikation der American Society of Reproductive Medicine aus dem Jahr 1997 in die Phase I-IV gebracht werden. Der Prozess ist ein komplexes Punktesystem, das Läsionen und Verwachsungen in den Beckenorganen beurteilt, aber es ist wichtig zu beachten, dass das Staging nur die körperliche Erkrankung beurteilt, nicht das Ausmaß der Schmerzen oder Unfruchtbarkeit.

Eine Person mit Stadium I Endometriose kann eine kleine Krankheit und starke Schmerzen haben, während eine Person mit Stadium IV Endometriose eine schwere Krankheit haben kann und keine Schmerzen oder umgekehrt. Im Prinzip zeigen die verschiedenen Stadien diese Ergebnisse: Stufe I (Minimal) Befund beschränkt sich nur auf oberflächliche Läsionen und evtl. einige filmbildende Verwachsungen Stufe II (Mild) Zusätzlich sind einige tiefe Läsionen in der Sackgasse vorhanden. Stufe III (Moderat) Wie oben, plus das Vorhandensein von Endometriomen am Eierstock und mehr Verwachsungen. Stufe IV (Schwer) Wie oben, plus große Endometriome, ausgedehnte Verwachsungen.

Gibt es Bio-Marker für Endometriose?

Ein Forschungsgebiet ist die Suche nach Endometriose-Markern. Im Jahr 2010 waren im Wesentlichen alle vorgeschlagenen Biomarker für die Endometriose von unklarem medizinischem Nutzen, auch wenn einige vielversprechend erscheinen. Der einzige Biomarker, der in den letzten 20 Jahren verwendet wurde, ist CA-125. Eine Überprüfung im Jahr 2016 ergab, dass bei Patienten mit Symptomen der Endometriose und nach dem Ausschluss von Eierstockkrebs eine positive CA-125 die Diagnose bestätigen kann. Seine Leistung beim Ausschluss von Endometriose ist jedoch gering. CA-125 Niveaus scheinen, während der Endometriosebehandlung zu fallen, aber hat nicht eine Wechselbeziehung mit Krankheitantwort gezeigt. Eine weitere Überprüfung im Jahr 2011 identifizierte mehrere mutmaßliche Biomarker bei der Biopsie, darunter Befunde von kleinen sensorischen Nervenfasern oder fehlerhaft exprimierten β Integrin-Untereinheit. Es wurde postuliert, dass ein zukünftiges diagnostisches Instrument für die Endometriose aus mehreren spezifischen und sensitiven Biomarkern bestehen wird, die sowohl Substanzkonzentrationen als auch genetische Prädispositionen beinhalten.

Histopathologie

Typische endometriotische Läsionen zeigen histopathologische Merkmale, die dem Endometrium ähnlich sind, nämlich endometriales Stroma, endometriales Epithel und Drüsen, die auf hormonelle Reize ansprechen. Ältere Läsionen können keine Drüsen, sondern Hämosiderinablagerungen als Residuum aufweisen. Die Immunhistochemie hat sich bei der Diagnose von Endometriose als nützlich erwiesen, da Stromazellen ein eigenartiges Oberflächenantigen, CD10, besitzen, wodurch der Pathologe direkt in einen Färbebereich gehen kann und somit das Vorhandensein von Stromazellen bestätigt und manchmal Drüsengewebe identifiziert wird, das bei der routinemäßigen H&E-Färbung übersehen wurde.

Anti-Baby-Pille kann das Risiko senken

Begrenzte Hinweise deuten darauf hin, dass die Verwendung von kombinierten Anti-Baby-Pillen mit einem reduzierten Endometrioserisiko verbunden ist. Dennoch kann die Anti-Baby-Pille nicht wie ein schützender Impfstoff eingenommen werden.

Behandlung einer Endometriose

Während es keine Heilung für Endometriose gibt, gibt es zwei Arten von Linderung:

  • die Behandlung von Schmerzen
  • die Behandlung von endometriose-assoziierter Unfruchtbarkeit

Bei vielen Frauen wird die Menopause (natürlich oder chirurgisch) den Prozess vermindern. Bei Frauen in den Fortpflanzungsjahren wird die Endometriose lediglich behandelt: Ziel ist es, Schmerzen zu lindern, das Fortschreiten des Prozesses zu begrenzen und die Fruchtbarkeit bei Bedarf wiederherzustellen oder zu erhalten.

Bei jüngeren Frauen versucht die chirurgische Behandlung, Endometriumgewebe zu entfernen und die Eierstöcke zu erhalten, ohne das normale Gewebe zu schädigen. Im Allgemeinen wird die Diagnose der Endometriose während der Operation bestätigt, zu welchem Zeitpunkt ablative Schritte unternommen werden können. Weitere Schritte hängen von den Umständen ab: Eine Frau ohne Unfruchtbarkeit kann mit Hormonpräparaten, die den natürlichen Zyklus unterdrücken, und Schmerzmitteln behandelt werden, während eine unfruchtbare Frau nach der Operation erwartungsvoll, mit Fruchtbarkeitsmedikamenten oder mit IVF behandelt werden kann.

Was den chirurgischen Eingriff betrifft, so hat die Ablation (oder Fulguration) der Endometriose (Verbrennung und Verdampfung der Läsionen mit einem elektrischen Gerät) eine hohe Rate von kurzfristigen Rezidiven nach dem Eingriff gezeigt. Das beste chirurgische Verfahren mit einer viel geringeren Rate von kurzfristigen Rezidiven ist es, die Läsionen vollständig zu entfernen (zu schneiden und zu entfernen).

Operation: Entfernung der Gebärmutterschleimhaut

Die konservative Behandlung besteht aus der Entfernung der Gebärmutterschleimhaut, Verwachsungen, der Resektion von Endometriomen und der Wiederherstellung der normalen Beckenanatomie, soweit dies möglich ist. Ein Endometriom am Eierstock beliebiger Größe (ca. 2 cm +) - manchmal falsch diagnostiziert als Ovarialzysten - muss operativ entfernt werden, da eine hormonelle Behandlung allein nicht die vollständige Endometriomzyste entfernt, die zu akuten Schmerzen durch den Bruch der Zyste und innere Blutungen führen kann.

Die Laparoskopie kann nicht nur zur Diagnose, sondern auch zur Durchführung von Operationen eingesetzt werden. Es handelt sich um eine "minimal-invasive" Operation, da der Chirurg sehr kleine Öffnungen (Inzisionen) am (oder um den) Bauchnabel und am unteren Teil des Bauches macht. Ein dünnes, teleskopartiges Instrument (das Laparoskop) wird durch einen Schnitt gelegt, der es dem Arzt ermöglicht, mit einer kleinen Kamera am Laparoskop nach Endometriose zu suchen. Kleine Instrumente werden durch die Inzisionen eingeführt, um das Endometriosegewebe und Verwachsungen zu entfernen. Da die Schnitte sehr klein sind, gibt es nur kleine Narben auf der Haut nach dem Eingriff, und alle Endometriose kann entfernt werden, und Frauen erholen sich schneller von der Operation und haben ein geringeres Risiko von Verwachsungen. 55% bis 100% der Frauen entwickeln nach einer Beckenoperation Verwachsungen, die zu Unfruchtbarkeit, chronischen Bauch- und Beckenschmerzen und schwierigen reoperativen Eingriffen führen können.

Trehans temporäre Ovarialsuspension, eine Technik, bei der die Eierstöcke für eine Woche nach der Operation suspendiert werden, kann verwendet werden, um die Häufigkeit von Verwachsungen nach einer Endometriose-Operation zu reduzieren. Die konservative Behandlung beinhaltet die Entfernung der Endometriose unter Beibehaltung der Eierstöcke und der Gebärmutter, was für Frauen, die schwanger werden wollen, sehr wichtig ist, aber das Risiko eines Wiederauftretens erhöhen kann. Das Wiederauftreten der Endometriose nach einer konservativen Operation wird auf 21,5% nach 2 Jahren und 40-50% nach 5 Jahren geschätzt.

Eine Hysterektomie (Entfernung der Gebärmutter) kann zur Behandlung der Endometriose bei Frauen, die nicht schwanger werden wollen, eingesetzt werden. Dies sollte jedoch nur in Verbindung mit der Entfernung der Endometriose durch Exzision erfolgen, als ob die Endometriose zum Zeitpunkt der Hysterektomie nicht ebenfalls entfernt würde, können die Schmerzen anhalten. Bei Frauen mit extremen Schmerzen kann eine präakrale Neurektomie sehr selten durchgeführt werden, wenn die Nerven zur Gebärmutter durchtrennt werden. Allerdings wird diese Technik aufgrund der hohen Inzidenz von Komplikationen wie präsakrale Hämatome und irreversible Probleme beim Wasserlassen und Verstopfung fast nie angewendet.

Hormon-Präparate

  • Progesteron oder Gestagene: Progesteron wirkt Östrogen entgegen und hemmt das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut. Eine solche Therapie kann die Menstruation auf kontrollierte und reversible Weise reduzieren oder beseitigen. Gestagene sind chemische Varianten des natürlichen Progesterons. Ein Beispiel für ein Gestagen ist Dienogest (Visanne). Während Progesteron oft als Teil einer kombinierten Hormontherapie mit Zusatz von Östrogen verabreicht wird, kann eine reine Progesterontherapie eine akzeptable Alternative sein.
  • Vermeidung von Produkten mit Xenoestrogenen, die eine ähnliche Wirkung wie natürlich produziertes Östrogen haben und das Wachstum der Gebärmutterschleimhaut steigern können.
  • Hormonelle Verhütungstherapie: Orale Kontrazeptiva reduzieren die mit der Endometriose verbundenen Menstruationsschmerzen. Sie können funktionieren, indem sie den Menstruationsfluss reduzieren oder eliminieren und Östrogene unterstützen. Kombinierte Östrogen- und Gestagenverhütungsmittel sind die erste Wahl für die meisten Frauen mit Endometriose aufgrund ihrer Fähigkeit, über lange Zeiträume angewendet zu werden, ihrer relativen Kostengünstigkeit und Benutzerfreundlichkeit sowie des zusätzlichen Nutzens, das Risiko von Eierstock- und Gebärmutterkrebs zu reduzieren.
  • Danazol (danocrine) und gestrinone sind unterdrückende Steroide mit etwas androgener Aktivität. Beide Mittel hemmen das Wachstum der Endometriose, aber ihr Gebrauch bleibt begrenzt, da sie Hirsutismus und Stimmveränderungen verursachen können.
  • Gonadotropin-freisetzende Hormon (GnRH) Agonisten: Es wird angenommen, dass diese Medikamente durch eine Senkung des Hormonspiegels wirken. Ein Cochrane Bericht 2010 fand, dass GnRH Agonisten für Schmerzlinderung in der Endometriose als keine Behandlung oder Placebo wirkungsvoller waren, aber waren nicht wirkungsvoller als danazol oder intrauterines progestagen und hatten mehr Nebenwirkungen als danazol.
  • Aromatasehemmer sind Medikamente, die die Bildung von Östrogen blockieren und für Forscher, die Endometriose behandeln, interessant geworden sind. Beispiele für Aromatasehemmer sind Anastrozol und Letrozol. Der Nachweis für Aromatasehemmer ist aufgrund der begrenzten Anzahl und Qualität der verfügbaren Studien begrenzt, zeigt jedoch einen vielversprechenden Nutzen in Bezug auf die Schmerzkontrolle.

Andere Medikamente

  • NSAIDs: Entzündungshemmend. Sie werden häufig in Verbindung mit anderen Therapien eingesetzt. Für schwerwiegendere Fälle können narkotische verschreibungspflichtige Medikamente verwendet werden. NSAID-Injektionen können bei starken Schmerzen hilfreich sein oder wenn Magenschmerzen die orale Anwendung von NSAID verhindern. Beispiele für NSAIDs sind Ibuprofen und Naproxen.
  • Opioide: Morphinsulfat-Tabletten und andere Opioid-Schmerzmittel imitieren die Wirkung von natürlich vorkommenden schmerzstillenden Chemikalien, den sogenannten "Endorphinen". Es gibt verschiedene lang wirkende und kurz wirkende Medikamente, die allein oder in Kombination eingesetzt werden können, um eine angemessene Schmerzkontrolle zu gewährleisten.
  • Nach einer laparoskopischen Operation wurde berichtet, dass Frauen, denen chinesische Kräuter verabreicht wurden, einen vergleichbaren Nutzen wie Frauen mit konventionellen medikamentösen Behandlungen haben, obwohl der Zeitschriftenartikel, der diese Studie überprüfte, auch feststellte, dass "die beiden Studien, die in diese Studie aufgenommen wurden, von schlechter methodischer Qualität sind, so dass diese Ergebnisse vorsichtig interpretiert werden müssen. Um eine mögliche Rolle von CHM (Chinese Herbal Medicine) bei der Behandlung von Endometriose zu untersuchen, bedarf es besserer randomisierter kontrollierter Studien."
  • Pentoxifyllin, ein immunmodulierendes Mittel, wurde zur Verbesserung von Schmerzen und Schwangerschaftsraten bei Frauen mit Endometriose entwickelt. Ein Cochrane-Review im Jahr 2012 ergab jedoch, dass es nicht genügend Beweise für die Wirksamkeit oder Sicherheit dieser beiden Anwendungen gibt. Die aktuellen Richtlinien des American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) enthalten keine Immunmodulatoren wie Pentoxifyllin in Standard-Behandlungsprotokollen.
  • Den Angiogenese-Inhibitoren fehlt der klinische Nachweis der Wirksamkeit in der Endometriosetherapie. Unter experimentellen In-vitro- und In-vivo-Bedingungen haben sich unter anderem Wachstumsfaktor-Inhibitoren, endogene Angiogenese-Inhibitoren, Fumagillin-Analoga, Statine, Cyclooxygenase-2-Inhibitoren, phytochemische Verbindungen, Immunmodulatoren, Dopamin-Agonisten, Peroxisom-Proliferator-aktivierte Rezeptor-Agonisten, Progestine, Danazol und Gonadotropin-freisetzende Hormon-Agonisten bewährt. Viele dieser Wirkstoffe sind jedoch mit unerwünschten Nebenwirkungen verbunden und es ist mehr Forschung notwendig. Eine ideale Therapie würde die Entzündung und die zugrunde liegenden Symptome vermindern, ohne empfängnisverhütend zu wirken.
Die allgemeine Wirksamkeit der manuellen Physiotherapie zur Behandlung der Endometriose ist noch nicht bekannt. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Ernährungstherapie so effektiv ist.

Vergleich der Interventionen

Medizinische und chirurgische Eingriffe bringen in etwa die gleiche schmerzlindernde Wirkung. Das Wiederauftreten von Schmerzen wurde mit 44 bzw. 53 Prozent bei medizinischen und chirurgischen Eingriffen festgestellt. Jeder Ansatz hat Vor- und Nachteile. Die manuelle Therapie zeigte bei 84 Prozent der Studienteilnehmer einen Rückgang der Schmerzen und eine Verbesserung der Sexualfunktion um 93 Prozent. Die Wirksamkeit von Medikamenten zur Linderung von Schmerzen im Zusammenhang mit Endometriose ist begrenzt. Die Vorteile der Chirurgie liegen in der Wirksamkeit bei der Schmerzkontrolle, sie ist wirksamer bei Unfruchtbarkeit als eine medikamentöse Intervention, sie stellt eine definitive Diagnose dar und kann oft als minimal-invasives (laparoskopisches) Verfahren durchgeführt werden, um die Morbidität zu reduzieren und das Risiko von postoperativen Verwachsungen zu minimieren. Es wurden Anstrengungen unternommen, wirksame Strategien zu entwickeln, um Verwachsungen zu reduzieren oder zu verhindern, aber ihre Entstehung bleibt eine häufige Nebenwirkung der Bauchchirurgie. Die Vorteile der Physiotherapie sind geringere Kosten, keine größeren Nebenwirkungen, keine Beeinträchtigung der Fruchtbarkeit und eine nahezu universelle Steigerung der Sexualfunktion. Nachteile sind, dass es keine großen oder langfristigen Studien zur Behandlung von Schmerzen oder Unfruchtbarkeit im Zusammenhang mit Endometriose gibt.

Behandlung von Unfruchtbarkeit

Die Chirurgie ist wirksamer als die medikamentöse Behandlung von Unfruchtbarkeit im Zusammenhang mit der Endometriose. Die Operation versucht, Endometriumgewebe zu entfernen und die Eierstöcke zu erhalten, ohne das normale Gewebe zu schädigen. In-vitro-Fertilisationsverfahren (IVF) sind bei vielen Frauen mit Endometriose wirksam.

Prognose nach Therapie

Die richtige Beratung von Frauen mit Endometriose erfordert Aufmerksamkeit auf mehrere Aspekte der Erkrankung. Von zentraler Bedeutung ist das initiale operative Stadium der Erkrankung, um adäquate Informationen für zukünftige Therapieentscheidungen zu erhalten. Die Symptome und der Kinderwunsch der Frau bestimmen die richtige Therapie. Nicht jede Therapie funktioniert bei allen Frauen. Einige Frauen haben Rezidive nach Operationen oder Pseudo-Menopause. In den meisten Fällen wird die Behandlung den Frauen eine deutliche Linderung der Beckenschmerzen bringen und ihnen helfen, eine Schwangerschaft zu erreichen. Der zugrunde liegende Prozess, der die Endometriose verursacht, darf nach einem chirurgischen oder medizinischen Eingriff nicht enden. Studien haben gezeigt, dass die Endometriose innerhalb von fünf Jahren nach einer konservativen Operation mit einer Rate von 20 bis 40 Prozent wieder auftritt, es sei denn, es wird eine Hysterektomie durchgeführt oder die Menopause erreicht. Das Monitoring von Frauen besteht aus periodischen klinischen Untersuchungen und Sonographie. Die vaginale Geburt vermindert das Wiederauftreten der Endometriose. Im Gegensatz dazu ist die Rezidivrate der Endometriose bei Frauen, die nicht vaginal entbunden haben, wie z.B. im Kaiserschnitt, höher.

Komplikationen der Endometriose

Zu den Komplikationen der Endometriose gehören innere Vernarbungen, Verwachsungen, Beckenzysten, Schokoladenzysten der Eierstöcke, gerissene Zysten sowie Darm- und Harnleiterverstopfungen infolge von Beckenverwachsungen. Endometriose-assoziierte Unfruchtbarkeit kann mit Narbenbildung und anatomischen Verzerrungen durch die Endometriose zusammenhängen. Die Eierstockendometriose kann die Schwangerschaft durch Dezidualisierung, Abszess und/oder Ruptur erschweren. Die thorakale Endometriose ist mit rezidivierenden Pneumothoraxen zu Zeiten der Menstruation verbunden, die als katamenialer Pneumothorax bezeichnet werden. Es gibt nur wenige Tote.

Epidemiologie: Wie viele Frauen leiden weltweit unter Endometriose?

Schätzungen zufolge sind ab 2015 weltweit 10,8 Millionen Menschen betroffen. Andere Quellen schätzen, dass etwa 6-10% der Frauen betroffen sind. Es kann mehr als 11% der amerikanischen Frauen zwischen 15 und 44 Jahren betreffen. Die Endometriose tritt am häufigsten in den dreißiger und vierziger Jahren auf, kann aber bereits bei Mädchen im Alter von 8 Jahren auftreten. Es kann jede Frau betreffen, von der Prämenarche bis zur Postmenopause, unabhängig von Rasse oder ethnischer Zugehörigkeit oder ob sie Kinder bekommen hat oder nicht. Es ist in erster Linie eine Erkrankung der Fortpflanzungsjahre. Bei postmenopausalen Frauen treten Endometriose-Inzidenzen auf, und in weniger häufigen Fällen können Mädchen bereits vor der Menarche Endometriosesymptome aufweisen.

Geschichte der Endometriose

Die Endometriose wurde erstmals 1860 von Karl von Rokitansky mikroskopisch entdeckt, obwohl sie vor mehr als 4.000 Jahren in medizinischen Texten dokumentiert wurde. Der Hippokratische Korpus umreißt Symptome wie Endometriose, einschließlich Gebärmuttergeschwüre, Verwachsungen und Unfruchtbarkeit. In der Vergangenheit wurden Frauen mit diesen Symptomen mit Blutegeln, Zwangsjacken, Aderlass, chemischen Duschen, Genitalverstümmelung, Schwangerschaft (als Behandlungsform), Aufhängen auf dem Kopf, chirurgischem Eingriff und sogar Töten aufgrund des Verdachts auf dämonische Besessenheit behandelt.

Hippokratische Ärzte erkannten und behandelten chronische Beckenschmerzen vor 2.500 Jahren als eine echte organische Erkrankung, aber im Mittelalter gab es eine Verschiebung in den Glauben, dass Frauen mit Beckenschmerzen verrückt, unmoralisch, sich den Schmerz vorstellend oder einfach schlecht benehmend waren. Die Symptome von unerklärlichen chronischen Beckenschmerzen wurden oft auf imaginären Wahnsinn, weibliche Schwäche, Promiskuität oder Hysterie zurückgeführt. Die historische Diagnose der Hysterie, die als psychische Erkrankung angesehen wurde, könnte tatsächlich eine Endometriose gewesen sein. Die Vorstellung, dass chronische Beckenschmerzen mit psychischen Erkrankungen zusammenhängen, beeinflusste die moderne Einstellung gegenüber Frauen mit Endometriose, was zu Verzögerungen bei der korrekten Diagnose und zur Gleichgültigkeit gegenüber den wahren Schmerzen der Patienten führte. Hippokratische Ärzte glaubten, dass eine verzögerte Entbindung Krankheiten der Gebärmutter auslösen könnte, die endometrioseartige Symptome verursachen. Frauen mit Dysmenorrhö wurden ermutigt, zu heiraten und Kinder zu bekommen. Die Tatsache, dass Hippokraten aufgrund einer endometrioseartigen Erkrankung Änderungen in der Heiratspraxis empfahlen, deutet darauf hin, dass diese Erkrankung wahrscheinlich häufiger auftrat als die heute oft zitierte Prävalenz von 5-15%. Wenn diese Erkrankung in der Tat historisch so verbreitet war, könnte dies von modernen Theorien abweichen, die auf Zusammenhänge zwischen Endometriose und Dioxinen, PCB und Chemikalien hinweisen.

Gesellschaft und Kultur

Erst 1995 wurde berichtet, dass über 50% der Frauen mit chronischen Beckenschmerzen keine organische Ursache hatten, wobei Frauen immer noch oft als psychisch instabil angesehen werden. Selbsthilfegruppen sagen, dass Praktiker die Diagnose verzögern, oft weil sie es nicht für möglich halten. In den USA hatten 2007 etwa 27% der Frauen mit Endometriose die Symptome seit mindestens sechs Jahren, bevor sie diagnostiziert wurden. Die wirtschaftlichen Auswirkungen der Endometriose sind erheblich und ähneln denen anderer chronischer Erkrankungen wie Morbus Crohn, Diabetes oder rheumatoider Arthritis. Diese wirtschaftliche Belastung ist vor allem auf die Arbeitsunfähigkeit zurückzuführen und wird durch eine verminderte Lebensqualität vorhergesagt.

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Was ist Endometriose?