Hämorrhoiden

(Corpus cavernosum recti)

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Definition & Eigenschaften

Hämorrhoiden sind arteriovenöse Gefäßpolster, welche ringförmig oberhalb der Linea dentata, am Übergang vom Rektum in den Analkanal, gelegen sind. Sie gewährleisten die Feinkontinenz bzw. Feinabdichtung des Afters. Zusammen mit dem Afterschließmuskel ermöglichen die Gefäßpolster eine kontrollierte Darmentleerung. Anatomisch werden sie als Corpus cavernosum recti bezeichnet.

In der Umgangssprache sind mit dem Begriff Hämorrhoiden knotenartige Erweiterungen des feinen Arterien-Venen-Geflechts gemeint, das den Schwellkörper am Ausgang des Enddarms oberhalb des Afters bildet (in der Fachsprache Hämorrhoidalleiden genannt). 

Anzeichen für krankhafte Veränderungen von Hämorrhoiden

Bei etwa 40% der Menschen mit pathologischen Hämorrhoiden gibt es keine signifikanten Symptome. Interne und externe Hämorrhoiden können sich unterschiedlich darstellen, jedoch können viele Menschen eine Kombination aus beidem haben. Blutungen, die eine Anämie verursachen, sind selten und lebensbedrohliche Blutungen sind noch seltener. Viele Menschen fühlen sich verlegen, wenn sie mit dem Problem konfrontiert werden, und suchen oft erst im fortgeschrittenen Stadium medizinische Hilfe auf.

Typische Symptome eines Hämorrhoidalleidens:

  • Juckreiz
  •  Blutungen
  •  Schmerzen beim Toilettengang
  • Gefühl der nicht vollständigen Stuhlentleerung 
  • Schleimproduktion

Externe Hämorrhoiden: Eher selten problematisch

Ohne Thrombose können äußere Hämorrhoiden wenig Probleme verursachen. Bei Thrombosen können Hämorrhoiden jedoch sehr schmerzhaft sein. Dennoch verschwindet dieser Schmerz in der Regel in zwei bis drei Tagen. Die Schwellung kann jedoch einige Wochen dauern. Eine Hautveränderung kann nach der Heilung zurückbleiben. Wenn Hämorrhoiden groß sind und Probleme mit der Hygiene verursachen, können sie zu Irritationen der umgebenden Haut und damit zu Juckreiz um den Anus führen.

Interne Hämorrhoiden: Wucherungen nach außen möglich

Interne Hämorrhoiden treten meist mit schmerzlosen, leuchtend roten rektalen Blutungen während oder nach einem Stuhlgang auf. Das Blut bedeckt normalerweise den Stuhl (ein Zustand, der als Hämatochezie bekannt ist), befindet sich auf dem Toilettenpapier oder tropft in die Toilettenschüssel. Andere Symptome können Schleimausfluss, eine perianale Masse, wenn sie durch den Anus prolabieren (heraustreten), Juckreiz und Stuhlinkontinenz sein. Innere Hämorrhoiden sind meist nur dann schmerzhaft, wenn sie thrombosiert oder nekrotisch werden.

Ursachen für die Erkrankungen der Gefäßpolster im Rektum

Die genaue Ursache der symptomatischen Hämorrhoiden ist unbekannt. Es wird angenommen, dass eine Reihe von Faktoren eine Rolle spielen, darunter unregelmäßige Darmgewohnheiten (Verstopfung oder Durchfall), Bewegungsmangel, Ernährungsfaktoren (ballaststoffarme Ernährung), erhöhter intraabdominaler Druck (verlängerte Belastung, Aszites, eine intraabdominale Masse oder Schwangerschaft), Genetik, das Fehlen von Klappen in den Hämorrhoidalvenen und Altern.

Andere Faktoren, die das Risiko erhöhen, sind Fettleibigkeit, längeres Sitzen, chronischer Husten und Fehlfunktionen des Beckenbodens. Das Hocken beim Stuhlgang kann auch das Risiko schwerer Hämorrhoiden erhöhen. Die Beweise für diese Vermutungen sind jedoch dürftig. Während der Schwangerschaft führen der Druck des Fötus auf den Bauch und hormonelle Veränderungen zu einer Vergrößerung der Hämorrhoidalgefäße. Die Geburt des Babys führt auch zu einem erhöhten intraabdominalen Druck. Schwangere Frauen brauchen selten eine chirurgische Behandlung, da sich die Symptome in der Regel nach der Entbindung bessern.

Normales Vorkommen der Hämorrhoiden versus krankhafte Veränderungen

Hämorrhoidenkissen sind ein Teil der normalen menschlichen Anatomie und werden erst dann zu einer pathologischen Erkrankung, wenn sie abnormale Veränderungen erfahren. Im normalen Analkanal befinden sich drei Hauptkissen. Diese befinden sich klassischerweise an der linken lateralen, rechten anterioren und rechten posterioren Position.

Sie bestehen weder aus Arterien noch aus Venen, sondern aus Blutgefäßen, die als Sinusoide, Bindegewebe und glatte Muskeln bezeichnet werden. Sinusoide haben kein Muskelgewebe in ihren Wänden wie Venen. Dieser Satz von Blutgefäßen wird als Hämorrhoidalplexus bezeichnet. Hämorrhoidenkissen sind wichtig für die Kontinenz. Sie tragen zu 15-20% des analen Schließdrucks in Ruhe bei und schützen die innere und äußere Schließmuskulatur während der Stuhlpassage. Wenn eine Person niederdrückt, wächst der intraabdominale Druck, und Hämorrhoidenkissen vergrößern sich und helfen, den Analverschluss aufrechtzuerhalten. Hämorrhoidensymptome werden vermutet, wenn diese Gefäßstrukturen nach unten rutschen oder wenn der Venendruck übermäßig erhöht wird. Erhöhter innerer und äußerer Schließmuskeldruck kann auch an Hämorrhoiden-Symptomen beteiligt sein. Es gibt zwei Arten von Hämorrhoiden: Eingeweide aus dem oberen Hämorrhoidengeflecht und Eingeweide aus dem unteren Hämorrhoidengeflecht. Die Linea dentata trennt die beiden Regionen.

Diagnose: Untersuchungsmethoden

Der Arzt kann durch einfaches Betrachten sehen, ob ein Patient externe Hämorrhoiden hat. Interne Hämorrhoidengrade Hämorrhoiden werden in der Regel durch eine körperliche Untersuchung diagnostiziert. Eine visuelle Untersuchung des Anus und der Umgebung kann äußere oder prolabierte Hämorrhoiden diagnostizieren. Eine rektale Untersuchung kann durchgeführt werden, um mögliche rektale Tumore, Polypen, eine vergrößerte Prostata oder Abszesse zu erkennen.

Diese Untersuchung ist ohne entsprechende Sedierung wegen Schmerzen nicht möglich, obwohl die meisten inneren Hämorrhoiden nicht mit Schmerzen verbunden sind. Die visuelle Bestätigung der inneren Hämorrhoiden kann eine Anoskopie, das Einführen eines Hohlschlauchgerätes mit Licht an einem Ende, erfordern. Die beiden Arten von Hämorrhoiden sind äußerlich und innerlich. Diese unterscheiden sich durch ihre Lage zur Linea dentata. Einige Personen können gleichzeitig symptomatische Versionen von beiden haben. Wenn Schmerzen vorhanden sind, handelt es sich eher um eine Analfissur oder eine äußere Hämorrhoide als um eine innere Hämorrhoide.

Diagnose von internen Hämorrhoiden

Interne Hämorrhoiden entstehen oberhalb der Linea dentata und somit im Innern des Anus unter der Wand. Eine schmerzlose Blutung und ein Hervortreten beim Stuhlgang sind die häufigsten Symptome. Jedoch können innere Hämorrhoiden starke Schmerzen verursachen, wenn sie vollkommen „prolabiert“ sind, das heißt, sie ragen aus der Analöffnung heraus und können nicht mehr ins Innere zurückgedrückt werden. Sie sind von säulenförmigem Epithel bedeckt, dem es an Schmerzrezeptoren fehlt.

Sie wurden 1985 nach dem Grad des Prolapses in vier Klassen eingeteilt:

  • Grad I: Kein Prolaps, nur prominente Blutgefäße
  • Grad II: Prolaps beim Pressen, aber spontane Reduktion
  • Grad III: Prolaps beim Herunterdrücken, der eine manuelle Reduktion erfordert.
  • Grad IV: Prolaps mit Unfähigkeit, manuell reduziert zu werden.

Diagnose von externen Hämorrhoiden

Äußere Hämorrhoiden treten unterhalb der Linea dentata auf und sind proximal mit Anoderm und distal mit Haut bedeckt, wobei beide schmerz- und temperaturempfindlich sind. Sie entwickeln sich nahe dem Anus und sind gewöhnlich schmrezlos, nur wenn sich ein Blutgerinnsel (Thrombus) in den Hämorrhoiden bildet, werden sie zu einer schmerzhaften und harten Verdickung. Äußere Hämorrhoiden können bluten, wenn sie einreißen. Sie sind mit dem bloßen Auge vom Arzt zu sehen und zu erkennen.

Differenzierung von anderen anorektalen Krankheiten

Viele anorektale Probleme, einschließlich Fissuren, Fisteln, Abszesse, Darmkrebs, Rektumvarizen und Juckreiz haben ähnliche Symptome und können fälschlicherweise als Hämorrhoiden bezeichnet werden. Rektale Blutungen können auch aufgrund von Darmkrebs, Kolitis einschließlich entzündlicher Darmerkrankungen, Divertikelerkrankungen und Angiodysplasie auftreten. Wenn Anämie vorliegt, sollten andere mögliche Ursachen in Betracht gezogen werden.

Andere Bedingungen, die eine anale Masse produzieren, schließen Hautmarkierungen, anale Warzen, rektale Prolaps, Polypen und vergrößerte anale Papillen ein. Anorektale Varizen aufgrund erhöhter Portalhypertonie (Blutdruck im Portalvenensystem) können ähnlich wie Hämorrhoiden auftreten, sind aber eine andere Erkrankung. 

Mögliche Differentialdiagnosen:

Prävention: Krankhafte Veränderungen verhindern

Eine Reihe von vorbeugenden Maßnahmen werden empfohlen, einschließlich der Vermeidung von Überanstrengung beim Versuch der Stuhlentleerung, der Vermeidung von Verstopfung und Durchfall, entweder durch den Verzehr einer ballaststoffreichen Diät und viel Flüssigkeit oder durch die Einnahme von Ballaststoffen und ausreichende Bewegung.

Es wird auch empfohlen, weniger Zeit mit dem Stuhlgang zu verbringen, das Lesen auf der Toilette zu vermeiden, schweres Heben zu verhindern und bei Übergewicht abzunehmen.

Behandlung: Therapieformen für gesunde Hämorrhoiden

Konservative Methoden

Konservative Behandlung besteht gewöhnlich aus Nahrungsmitteln, die reich an Ballaststoffen sind, Zuführung von ausreichend Flüssigkeit zur Aufrechterhaltung der Hydratation, nichtsteroidalen entzündungshemmenden Medikamenten, Sitzbädern und Ruhe.

Eine erhöhte Ballaststoffzufuhr verbessert nachweislich die Ergebnisse und kann durch Ernährungsumstellung oder den Verzehr von Ballaststoffen erreicht werden. Belege für den Nutzen von Sitzbädern während der Behandlung fehlen jedoch. Wenn sie benutzt werden, sollten sie auf jeweils 15 Minuten begrenzt werdenEbenfalls wird empfohlen, die Zeit auf der Toilette zu reduzieren und die Hämorrhoiden nicht zu belasten.

Medikamentöse Behandlung

Zur Behandlung der Symptome werden lokal leichte Lokalanästhetika sowie blutstillende und entzündungshemmende Wirkstoffe wie Glukokortikoide in Form von Zäpfchen oder Salben eingesetzt.

Die medikamentöse Therapie sollte umsichtig eingesetzt werden - mögliche Komplikationen sind Mykosen (Pilzkrankheiten) bzw. Dermatosen.

Während viele topische Wirkstoffe (lokal angewandt) und Zäpfchen für die Behandlung von Hämorrhoiden zur Verfügung stehen, gibt es kaum Hinweise auf deren Anwendung. Steroidhaltige Mittel sollten nicht länger als 14 Tage verwendet werden, da sie zu einer Verdünnung der Haut führen können. Die meisten Wirkstoffe enthalten eine Kombination von Wirkstoffen. Dazu können eine Barrierecreme wie Vaseline oder Zinkoxid, ein Schmerzmittel wie Lidocain und ein Vasokonstriktor wie Adrenalin gehören. Einige enthalten Balsam aus Peru, gegen den bestimmte Personen allergisch sein können. Flavonoide sind von fragwürdigem Nutzen, mit möglichen Nebenwirkungen. Die Symptome lösen sich in der Regel nach der Schwangerschaft, so dass eine aktive Behandlung oft erst nach der Entbindung erfolgt. Die Verwendung traditioneller chinesischer Kräuterbehandlungen wird nicht unterstützt.

Einfache und kleinere Eingriffe

Eine Reihe von Office-basierten Verfahren kann durchgeführt werden. Während im Allgemeinen sicher, seltene ernste Nebenwirkungen wie perianale Sepsis auftreten können.
  • Die Gummibandligatur wird in der Regel als Erstlinienbehandlung bei Patienten mit einer Erkrankung des Grades 1 bis 3 empfohlen. Es ist ein Verfahren, bei dem elastische Bänder auf eine innere Hämorrhoide mindestens 1 cm oberhalb der Linea dentata aufgelegt werden, um deren Blutversorgung zu unterbrechen. Innerhalb von 5-7 Tagen fällt die verwelkte Hämorrhoide ab. Wird das Band zu nah an der Linea dentata platziert, kommt es unmittelbar danach zu starken Schmerzen. Die Heilungsrate liegt bei etwa 87% mit einer Komplikationsrate von bis zu 3%.
  • Bei der Sklerosierung wird ein Sklerosierungsmittel wie Phenol in die Hämorrhoide injiziert. Dadurch kollabieren die Venenwände und die Hämorrhoiden schrumpfen. Die Erfolgsquote liegt vier Jahre nach der Behandlung bei ca. 70%.
  • Eine Reihe von Kauterisationsmethoden haben sich bei Hämorrhoiden als wirksam erwiesen, werden aber meist nur dann eingesetzt, wenn andere Methoden versagen. Dieses Verfahren kann mittels Elektrokauterisation, Infrarotstrahlung, Laserchirurgie oder Kryochirurgie durchgeführt werden. Die Infrarot-Kauterisation kann eine Option für Erkrankungen des Grades 1 oder 2 sein. Bei Patienten mit Grad 3 oder 4 sind die Rezidivraten hoch.

Chirurgischer Eingriff: Entfernung der krankhaften Teile

Wenn eine konservative Behandlung und einfache Eingriffe scheitern, kann eine Reihe von Operationstechniken eingesetzt werden. Alle chirurgischen Behandlungen sind mit Komplikationen wie Blutungen, Infektionen, Analstrikturen und Harnverhalt verbunden, da das Rektum in unmittelbarer Nähe zu den die Blase versorgenden Nerven liegt. Außerdem besteht ein geringes Risiko von Stuhlinkontinenz, insbesondere von Flüssigkeit, mit Raten zwischen 0% und 28%. Mukosale Ektropium ist eine weitere Erkrankung, die nach einer Hämorrhoidektomie (oft zusammen mit einer Analstenose) auftreten kann. Hier wird die Analschleimhaut vom Anus umgestülpt, ähnlich einer sehr milden Form des Rektumprolapses.

  • Die exzisionale Hämorrhoidektomie ist eine chirurgische Entfernung der Hämorrhoiden, die vor allem in schweren Fällen durchgeführt wird. Es ist mit erheblichen postoperativen Schmerzen verbunden und benötigt in der Regel 2-4 Wochen zur Genesung. Allerdings ist der langfristige Nutzen bei Hämorrhoiden des Grades 3 im Vergleich zur Gummibandligatur größer. Es ist die empfohlene Behandlung bei Patienten mit einer thrombosierten äußeren Hämorrhoide, wenn sie innerhalb von 24-72 Stunden durchgeführt wird. Die Beweise dafür sind jedoch schwach. Glyceryltrinitrat-Salbe nach dem Eingriff hilft sowohl bei Schmerzen als auch bei der Heilung.
  • Die Doppler-gesteuerte, transanale Hämorrhoidenentzündung ist eine minimal-invasive Behandlung mit einem Ultraschall-Doppler zur genauen Lokalisierung des arteriellen Blutflusses. Diese Arterien werden dann "abgebunden" und das prolabierte Gewebe wieder in seine normale Position vernäht. Es hat eine etwas höhere Rezidivrate, aber weniger Komplikationen im Vergleich zu einer Hämorrhoidektomie.
  • Die geheftete Hämorrhoidektomie, auch als geheftete Hämorrhoidopexie bekannt, beinhaltet die Entfernung eines Großteils des abnormal vergrößerten Hämorrhoidalgewebes, gefolgt von einer Repositionierung des verbleibenden Hämorrhoidalgewebes in seine normale anatomische Position. Es ist in der Regel weniger schmerzhaft und wird mit einer schnelleren Heilung im Vergleich zur vollständigen Entfernung von Hämorrhoiden assoziiert. Allerdings ist die Wahrscheinlichkeit, dass symptomatische Hämorrhoiden zurückkehren, größer als bei der konventionellen Hämorroidektomie, so dass sie typischerweise nur für Erkrankungen des Grades 2 oder 3 empfohlen wird.

Epidemiologie: Vorkommen & Verbreitung

Es ist schwierig zu bestimmen, wie häufig Hämorrhoiden sind, da viele Menschen mit dieser Erkrankung keinen Gesundheitsdienstleister sehen. Man geht jedoch davon aus, dass mindestens 50% der Bevölkerung irgendwann im Laufe ihres Lebens von symptomatischen Hämorrhoiden betroffen sind, und etwa 5% der Bevölkerung sind zu einem bestimmten Zeitpunkt betroffen. Beide Geschlechter erleben etwa die gleiche Inzidenz der Erkrankung, mit Raten zwischen 45 und 65 Jahren. Sie sind häufiger bei Kaukasiern und solchen mit höherem sozioökonomischen Status anzutreffen. Langzeitergebnisse sind im Allgemeinen gut, auch wenn einige Menschen wiederkehrende symptomatische Episoden haben können. Nur ein kleiner Teil der Menschen muss operiert werden.

Geschichte: Erste Erwähnung & Entdeckung

Die erste bekannte Erwähnung dieser Krankheit stammt von einem ägyptischen Papyrus aus dem Jahr 1700 v. Chr., der rät: ".... Du sollst ein Rezept geben, eine Salbe von großem Schutz; Akazienblätter, gemahlen, titriert und zusammen gekocht. Schmieren Sie einen Streifen aus feinem Leinen damit und legen Sie ihn in den Anus, den er sofort wiederherstellt."

Im Jahre 460 v. Chr. diskutiert der Hippokratische Korpus eine Behandlung ähnlich der modernen Gummibandligatur: "Und Hämorrhoiden in gleicher Weise können Sie behandeln, indem Sie sie mit einer Nadel durchstechen und sie mit einem sehr dicken und wolligen Faden binden, zur Anwendung, und nicht schüren, bis sie abfallen, und immer einen zurücklassen; und wenn der Patient sich erholt, lassen Sie ihn auf einen Kurs von Hellebore gesetzt werden". Hämorrhoiden mögen in der Bibel beschrieben worden sein, mit früheren englischen Übersetzungen in der inzwischen veralteten Schreibweise "emerods".

Celsus (25 v. Chr. -? 14 n. Chr.) beschrieb Ligatur- und Exzisionsverfahren und diskutierte die möglichen Komplikationen. Galen sprach sich dafür aus, die Verbindung der Arterien zu den Venen zu durchtrennen und behauptete, dass dies sowohl den Schmerz als auch die Ausbreitung von Wundbrand reduziert. Die Susruta Samhita (4.-5. Jh. n. Chr.) ähnelt den Worten von Hippokrates, betont aber die Wundreinheit. Im 13. Jahrhundert machten europäische Chirurgen wie Lanfranc von Mailand, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville und John of Ardene große Fortschritte und entwickelten die Operationstechniken. Im Mittelalter waren die Hämorrhoiden auch als Fluch des Heiligen Fiacre bekannt, nachdem ein Heiliger aus dem sechsten Jahrhundert sie nach der Bodenbearbeitung entwickelt hatte. Die erste Verwendung des Wortes "hemorrhoid" im Englischen erfolgt 1398, abgeleitet von den altfranzösischen "emorroides", vom lateinischen hæmorrhoida, wiederum vom griechischen αἱμορροΐς (haimorrhois), von αἷμα (haima), "blood" und ῥόος (rhoos), "stream, flow, current", selbst von ῥέω (rheo), "to flow, to stream".

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