Tuberkulose

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Anzeichen und Symptome

Tuberkulose kann jeden Teil des Körpers infizieren, tritt aber am häufigsten in der Lunge auf (bekannt als Lungentuberkulose). Extrapulmonale TB tritt auf, wenn sich Tuberkulose außerhalb der Lunge entwickelt, obwohl extrapulmonale TB mit pulmonaler TB koexistieren kann. Allgemeine Anzeichen und Symptome sind Fieber, Schüttelfrost, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit, Gewichtsverlust und Müdigkeit. Signifikante Nagelschläge können ebenfalls auftreten.

Lunge

Wenn eine Tuberkulose-Infektion aktiv wird, betrifft sie am häufigsten die Lunge (in etwa 90% der Fälle). Zu den Symptomen können Brustschmerzen und ein längerer Husten, der Sputum produziert, gehören. Etwa 25% der Menschen haben keine Symptome (d.h. sie bleiben "asymptomatisch"). Gelegentlich können Menschen in kleinen Mengen Blut husten, und in sehr seltenen Fällen kann die Infektion in die Lungenarterie oder ein Rasmussen-Aneurysma erodieren, was zu massiven Blutungen führt. Tuberkulose kann zu einer chronischen Erkrankung werden und umfangreiche Narbenbildung in den oberen Lungenlappen verursachen. Die oberen Lungenlappen sind häufiger von Tuberkulose betroffen als die unteren. Der Grund für diesen Unterschied ist nicht klar. Es kann entweder auf einen besseren Luftstrom oder eine schlechte Lymphdrainage in der oberen Lunge zurückzuführen sein.

Extrapulmonal

In 15-20% der aktiven Fälle breitet sich die Infektion außerhalb der Lunge aus und verursacht andere Arten von TB. Diese werden gemeinsam als "extrapulmonale Tuberkulose" bezeichnet. Extrapulmonale TB tritt häufiger bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem und kleinen Kindern auf. Bei HIV-Infizierten tritt dies in mehr als 50% der Fälle auf. Bemerkenswerte extrapulmonale Infektionsstellen sind unter anderem das Pleura (bei tuberkulöser Pleuritis), das zentrale Nervensystem (bei tuberkulöser Meningitis), das Lymphsystem (bei Scrofula des Halses), das Urogenitalsystem (bei urogenitaler Tuberkulose) und die Knochen und Gelenke (bei Pott Krankheit der Wirbelsäule). Eine potenziell schwerwiegendere, weit verbreitete Form der TB wird als "disseminierte Tuberkulose", auch als Miliartuberkulose bezeichnet. Die Miliartuberkulose macht derzeit etwa 10% der extrapulmonalen Fälle aus.

Verursacht

Mykobakterien

Die Hauptursache für TB ist Mycobacterium tuberculosis (MTB), ein kleiner, aerober, nicht beweglicher Bazillus. Der hohe Lipidgehalt dieses Erregers macht viele seiner einzigartigen klinischen Eigenschaften aus. Sie teilt sich alle 16 bis 20 Stunden, was im Vergleich zu anderen Bakterien, die sich in der Regel in weniger als einer Stunde teilen, extrem langsam ist. Mykobakterien haben eine äußere Membran-Lipid-Doppelschicht. Wird eine Gram-Färbung durchgeführt, färbt MTB entweder sehr schwach "grampositiv" oder behält aufgrund des hohen Lipid- und Mykolsäuregehalts seiner Zellwand keinen Farbstoff zurück. MTB hält schwachen Desinfektionsmitteln stand und überlebt wochenlang im trockenen Zustand. In der Natur kann das Bakterium nur in den Zellen eines Wirtsorganismus wachsen, aber M. tuberculosis kann im Labor kultiviert werden. Mit Hilfe von histologischen Flecken auf expektorierten Proben aus Schleim (auch "Sputum" genannt) können Wissenschaftler MTB unter dem Mikroskop identifizieren. Da MTB auch nach der Behandlung mit saurer Lösung bestimmte Flecken zurückhält, wird es als säurefester Bazillus eingestuft. Die gebräuchlichsten säurefesten Färbetechniken sind die Ziehl-Neelsen-Färbung und die Kinyoun-Färbung, die säurefeste Bazillen ein leuchtendes Rot färben, das sich auf blauem Grund abhebt. Auramin-Rhodamin-Färbung und Fluoreszenzmikroskopie werden ebenfalls eingesetzt. Der M. tuberculosis complex (MTBC) umfasst vier weitere TB-verursachende Mykobakterien: M. bovis, M. africanum, M. canetti und M. microti. M. africanum ist nicht weit verbreitet, aber es ist eine wichtige Ursache für Tuberkulose in Teilen Afrikas. M. bovis war einst eine häufige Ursache von Tuberkulose, aber die Einführung von pasteurisierter Milch hat dies als Problem der öffentlichen Gesundheit in den entwickelten Ländern fast vollständig beseitigt. M. canetti ist selten und scheint sich auf das Horn von Afrika zu beschränken, obwohl einige wenige Fälle bei afrikanischen Auswanderern beobachtet wurden. M. microti ist ebenfalls selten und wird fast nur bei immundefizienten Menschen gesehen, obwohl seine Prävalenz deutlich unterschätzt werden kann. Andere bekannte pathogene Mykobakterien sind M. leprae, M. avium und M. kansasii. Die beiden letztgenannten Arten werden als "nontuberculous mycobacteria" (NTM) eingestuft. NTM verursachen weder TB noch Lepra, aber sie verursachen Lungenerkrankungen, die TB ähneln.

Risikofaktoren

Eine Reihe von Faktoren macht Menschen anfälliger für TB-Infektionen. Der weltweit wichtigste Risikofaktor ist HIV; 13% aller Menschen mit TB sind mit dem Virus infiziert. Dies ist ein besonderes Problem in Afrika südlich der Sahara, wo die HIV-Raten hoch sind. Von den Menschen ohne HIV, die mit Tuberkulose infiziert sind, entwickeln etwa 5-10% im Laufe ihres Lebens eine aktive Erkrankung; im Gegensatz dazu entwickeln 30% der HIV-Infizierten die aktive Erkrankung. Tuberkulose ist eng mit Überbelegung und Unterernährung verbunden und damit eine der Hauptkrankheiten der Armut. Zu den Risikogruppen gehören daher: Personen, die illegale Drogen injizieren, Einwohner und Angestellte von Orten, an denen sich gefährdete Personen versammeln (z.B. Gefängnisse und Obdachlosenunterkünfte), medizinisch benachteiligte und ressourcenarme Gemeinschaften, ethnische Minderheiten mit hohem Risiko, Kinder, die in engem Kontakt mit Patienten mit hohem Risiko stehen, und Gesundheitsversorger, die diese Patienten versorgen. Ein weiterer wichtiger Risikofaktor ist die chronische Lungenerkrankung. Silikose erhöht das Risiko um das 30-fache. Wer Zigaretten raucht, hat fast das doppelte TB-Risiko im Vergleich zu Nichtrauchern. Auch andere Krankheitszustände können das Risiko einer Tuberkulose erhöhen. Dazu gehören Alkoholismus und Diabetes mellitus (Verdreifachung). Bestimmte Medikamente wie Kortikosteroide und Infliximab (ein monoklonaler Antikörper gegen αTNF) werden vor allem in den Industrieländern immer wichtiger. Es gibt auch eine genetische Anfälligkeit, für die die allgemeine Bedeutung unbestimmt bleibt.

Mechanismus

Übertragung

Wenn Menschen mit aktiver Lungen-TB husten, niesen, sprechen, singen oder spucken, stoßen sie infektiöse Aerosoltröpfchen von 0,5 bis 5,0 µm Durchmesser aus. Ein einziges Niesen kann bis zu 40.000 Tröpfchen freisetzen. Jedes dieser Tröpfchen kann die Krankheit übertragen, da die Infektionsdosis der Tuberkulose sehr gering ist (das Einatmen von weniger als 10 Bakterien kann eine Infektion verursachen). Menschen mit längerem, häufigem oder engem Kontakt mit Menschen mit Tuberkulose sind mit einer geschätzten Infektionsrate von 22% besonders gefährdet. Eine Person mit aktiver, aber unbehandelter Tuberkulose kann pro Jahr 10-15 (oder mehr) andere Menschen infizieren. Die Übertragung sollte nur von Menschen mit aktiver TB erfolgen - diejenigen mit latenter Infektion gelten nicht als ansteckend. Die Wahrscheinlichkeit der Übertragung von einer Person auf eine andere hängt von mehreren Faktoren ab, einschließlich der Anzahl der vom Träger ausgestoßenen infektiösen Tröpfchen, der Wirksamkeit der Belüftung, der Dauer der Exposition, der Virulenz des M. tuberculosis-Stammes, dem Grad der Immunität bei der nicht infizierten Person und anderen. Die Kaskade der Ausbreitung von Mensch zu Mensch kann umgangen werden, indem man diejenigen mit aktiver ("offener") TB ausgrenzt und sie auf Anti-TB-Medikamente setzt. Nach etwa zwei Wochen effektiver Behandlung bleiben Patienten mit nicht resistenten aktiven Infektionen in der Regel nicht ansteckend für andere. Wenn jemand infiziert wird, dauert es in der Regel drei bis vier Wochen, bis die neu infizierte Person infektiös genug wird, um die Krankheit auf andere zu übertragen.

Pathogenese

Etwa 90% der mit M. tuberculosis Infizierten haben eine asymptomatische, latente TB-Infektion (manchmal auch LTBI genannt), mit nur 10% Lebenserwartung, dass die latente Infektion zu einer offenen, aktiven Tuberkulose fortschreitet. Bei HIV-Infizierten steigt das Risiko, an aktiver TB zu erkranken, auf fast 10% pro Jahr. Wird keine wirksame Behandlung durchgeführt, liegt die Sterblichkeitsrate bei aktiven TB-Fällen bei bis zu 66%. Die TB-Infektion beginnt, wenn die Mykobakterien die Alveolarluftsäcke der Lunge erreichen, wo sie in die Endosomen der Alveolar-Makrophagen eindringen und sich dort vermehren. Makrophagen identifizieren das Bakterium als fremd und versuchen es durch Phagozytose zu eliminieren. Dabei wird das Bakterium vom Makrophagen umhüllt und in einem membrangebundenen Vesikel, dem Phagosom, zwischengelagert. Das Phagosom verbindet sich dann mit einem Lysosom zu einem Phagolysosom. Im Phagolysosom versucht die Zelle mit reaktiven Sauerstoffspezies und Säure das Bakterium abzutöten. M. tuberculosis hat jedoch eine dicke, wachsartige Mykolsäurekapsel, die sie vor diesen giftigen Substanzen schützt. M. tuberculosis ist in der Lage, sich im Inneren des Makrophagen zu vermehren und wird schließlich die Immunzelle töten. Die primäre Infektionsstelle in der Lunge, der so genannte "Ghon-Fokus", befindet sich in der Regel entweder im oberen Teil des Unterlappens oder im unteren Teil des Oberlappens. Tuberkulose der Lunge kann auch durch eine Infektion aus dem Blutkreislauf entstehen. Dies wird als Simon-Fokus bezeichnet und befindet sich typischerweise in der Spitze der Lunge. Diese hämatogene Übertragung kann die Infektion auch auf weiter entfernte Stellen wie die peripheren Lymphknoten, die Nieren, das Gehirn und die Knochen übertragen. Alle Teile des Körpers können von der Krankheit betroffen sein, obwohl sie aus unbekannten Gründen selten das Herz, die Skelettmuskulatur, die Bauchspeicheldrüse oder die Schilddrüse betrifft. Tuberkulose wird als eine der granulomatösen Entzündungskrankheiten eingestuft. Makrophagen, T-Lymphozyten, B-Lymphozyten und Fibroblasten bilden Granulome, wobei Lymphozyten die infizierten Makrophagen umgeben. Wenn andere Makrophagen den infizierten Makrophagen angreifen, verschmelzen sie zu einer riesigen mehrkernigen Zelle im Alveolarlumen. Das Granulom kann die Verbreitung der Mykobakterien verhindern und ein lokales Umfeld für die Interaktion der Zellen des Immunsystems schaffen. Neuere Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass die Bakterien die Granulome nutzen, um eine Zerstörung durch das Immunsystem des Wirtes zu vermeiden. Makrophagen und dendritische Zellen in den Granulomen können kein Antigen für die Lymphozyten darstellen, wodurch die Immunantwort unterdrückt wird. Bakterien im Inneren des Granuloms können ruhen, was zu einer latenten Infektion führen kann. Ein weiteres Merkmal der Granulome ist die Entwicklung eines abnormalen Zelltods (Nekrose) im Zentrum der Warzen. Für das bloße Auge hat dies die Textur von weichem, weißem Käse und wird als Caseous Necrosis bezeichnet. Wenn TB-Bakterien aus einem Bereich mit beschädigtem Gewebe in den Blutkreislauf gelangen, können sie sich im ganzen Körper ausbreiten und viele Infektionsherde bilden, die alle als winzige, weiße Warzen im Gewebe erscheinen. Diese schwere Form der TB-Krankheit, die am häufigsten bei Kleinkindern und HIV-Infizierten auftritt, wird als Miliartuberkulose bezeichnet. Menschen mit dieser verbreiteten TB haben eine hohe Sterblichkeitsrate auch bei Behandlung (ca. 30%). Bei vielen Menschen wächst und schwindet die Infektion. Gewebezerstörung und Nekrose werden oft durch Heilung und Fibrose ausgeglichen. Das betroffene Gewebe wird durch Narbenbildung und mit kasusförmigem nekrotischem Material gefüllte Hohlräume ersetzt. Bei aktiver Erkrankung sind einige dieser Hohlräume mit den Atemwegen (Bronchien) verbunden und dieses Material kann ausgehustet werden. Es enthält lebende Bakterien und kann so die Infektion verbreiten. Die Behandlung mit geeigneten Antibiotika tötet Bakterien ab und ermöglicht die Heilung. Nach der Heilung werden die betroffenen Stellen schließlich durch Narbengewebe ersetzt.

Diagnose

Aktive Tuberkulose

Die Diagnose einer aktiven Tuberkulose, die nur auf Anzeichen und Symptomen beruht, ist ebenso schwierig wie die Diagnose der Krankheit bei Menschen mit geschwächtem Immunsystem. Eine TB-Diagnose sollte jedoch bei Patienten mit Anzeichen einer Lungenerkrankung oder konstitutionellen Symptomen, die länger als zwei Wochen andauern, in Betracht gezogen werden. Eine Thoraxröntgenaufnahme und mehrere Sputumkulturen für säurefeste Bazillen sind typischerweise Teil der Erstuntersuchung. Interferon-γ Freisetzungstests und Tuberkulin-Hauttests sind in den Entwicklungsländern wenig hilfreich. Interferon Gamma Release Assays (IGRA) haben ähnliche Einschränkungen bei denen mit HIV. Eine endgültige Diagnose der TB wird durch die Identifizierung von M. tuberculosis in einer klinischen Probe (z.B. Sputum, Eiter oder Gewebebiopsie) gestellt. Der schwierige Kulturprozess für diesen langsam wachsenden Organismus kann jedoch zwei bis sechs Wochen für die Blut- oder Sputumkultur dauern. So wird oft mit der Behandlung begonnen, bevor die Kulturen bestätigt werden. Nukleinsäure-Amplifikationstests und Adenosin-Deaminase-Tests können eine schnelle Diagnose von TB ermöglichen. Diese Tests werden jedoch nicht routinemäßig empfohlen, da sie die Behandlung einer Person nur selten verändern. Bluttests zum Nachweis von Antikörpern sind nicht spezifisch oder empfindlich und werden daher nicht empfohlen.

Latente Tuberkulose

Der Mantoux-Tuberkulin-Hauttest wird häufig eingesetzt, um Menschen mit hohem TB-Risiko zu untersuchen. Diejenigen, die zuvor mit dem Impfstoff Bacille Calmette-Guerin geimpft wurden, haben möglicherweise ein falsch-positives Testergebnis. Der Test kann bei Sarkoidose, Hodgkin-Lymphom, Unterernährung und vor allem bei aktiver Tuberkulose falsch negativ sein. Interferon-Gamma-Freisetzungstests an einer Blutprobe werden bei denen empfohlen, die positiv auf den Mantoux-Test reagieren. Diese werden nicht durch Impfungen oder die meisten Umwelt-Mykobakterien beeinflusst, so dass sie weniger falsch-positive Ergebnisse liefern. Sie sind jedoch von M. szulgai, M. marinum und M. kansasii betroffen. IGRAs können die Empfindlichkeit erhöhen, wenn sie zusätzlich zum Hauttest verwendet werden, können aber weniger empfindlich sein als der Hauttest, wenn sie allein verwendet werden.

Prävention

Die Tuberkuloseprävention und -bekämpfung beruht in erster Linie auf der Impfung von Säuglingen und der Erkennung und angemessenen Behandlung aktiver Fälle. Die Weltgesundheitsorganisation hat mit verbesserten Behandlungsmethoden und einem leichten Rückgang der Fallzahlen Erfolge erzielt. Die US Preventive Services Task Force (USPSTF) empfiehlt, Menschen, die ein hohes Risiko für latente Tuberkulose haben, entweder mit Tuberkulin-Hauttests oder Interferon-Gamma-Assays zu untersuchen.

Impfstoffe

Der einzige verfügbare Impfstoff ab 2011 ist Bacillus Calmette-Guérin (BCG). Bei Kindern verringert sich das Infektionsrisiko um 20% und das Risiko, dass die Infektion zu einer aktiven Krankheit wird, um fast 60%. Es ist der weltweit am weitesten verbreitete Impfstoff, mehr als 90% aller Kinder werden geimpft. Die dadurch induzierte Immunität nimmt nach etwa zehn Jahren ab. Da Tuberkulose in den meisten Ländern Kanadas, des Vereinigten Königreichs und der Vereinigten Staaten selten ist, wird BCG nur an Personen mit hohem Risiko verabreicht. Ein Teil der Argumentation gegen die Verwendung des Impfstoffs ist, dass er den Tuberkulin-Hauttest fälschlicherweise positiv macht, was den Nutzen des Tests als Screening-Tool verringert. Eine Reihe neuer Impfstoffe befindet sich derzeit in der Entwicklung.

Gesundheitswesen

Die Weltgesundheitsorganisation erklärte TB 1993 zum "globalen Gesundheitsnotstand", und 2006 entwickelte die Stop-TB-Partnerschaft einen globalen Plan zur Bekämpfung der Tuberkulose, der bis 2015 14 Millionen Menschenleben retten sollte. Eine Reihe von Zielen wurde bis 2015 nicht erreicht, vor allem aufgrund der Zunahme der HIV-assoziierten Tuberkulose und des Auftretens von multipler arzneimittelresistenter Tuberkulose. Ein von der American Thoracic Society entwickeltes Tuberkulose-Klassifizierungssystem wird vor allem in öffentlichen Gesundheitsprogrammen eingesetzt.

Behandlung

Bei der Behandlung von TB werden Antibiotika eingesetzt, um die Bakterien abzutöten. Eine wirksame TB-Behandlung ist aufgrund der ungewöhnlichen Struktur und chemischen Zusammensetzung der mykobakteriellen Zellwand, die den Eintritt von Medikamenten behindert und viele Antibiotika unwirksam macht, schwierig. Die beiden am häufigsten verwendeten Antibiotika sind Isoniazid und Rifampicin, und die Behandlung kann mehrere Monate dauern. Bei der latenten TB-Behandlung wird in der Regel ein einziges Antibiotikum eingesetzt, während die aktive TB-Krankheit am besten mit Kombinationen mehrerer Antibiotika behandelt wird, um das Risiko zu verringern, dass die Bakterien eine Antibiotikaresistenz entwickeln. Auch Menschen mit latenten Infektionen werden behandelt, um zu verhindern, dass sie später im Leben zu einer aktiven TB-Erkrankung werden. Die direkt beobachtete Therapie, d.h. die Überwachung der Medikamenteneinnahme durch einen Arzt, wird von der WHO empfohlen, um die Zahl der Menschen, die keine Antibiotika einnehmen, zu reduzieren. Die Beweise für die Unterstützung dieser Praxis gegenüber Menschen, die ihre Medikamente einfach selbstständig einnehmen, sind von schlechter Qualität. Es gibt keine eindeutigen Hinweise darauf, dass eine direkt beobachtete Therapie die Zahl der Menschen, die geheilt wurden, oder die Zahl der Menschen, die ihre Medizin vervollständigen, verbessert. Mäßige Qualitätsnachweise deuten darauf hin, dass es auch keinen Unterschied gibt, ob Menschen zu Hause oder in einer Klinik oder von einem Familienmitglied oder einem Gesundheitspersonal beobachtet werden. Methoden zur Erinnerung an die Wichtigkeit von Behandlungen und Terminen können zu einer kleinen, aber wichtigen Verbesserung führen.

Neuer Beginn

Die empfohlene Behandlung der neu auftretenden Lungentuberkulose beträgt ab 2010 sechs Monate einer Kombination von Antibiotika mit Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid und Ethambutol für die ersten beiden Monate und nur Rifampicin und Isoniazid für die letzten vier Monate. Bei hoher Resistenz gegen Isoniazid kann alternativ Ethambutol in den letzten vier Monaten zugesetzt werden.

Wiederkehrende Erkrankung

Wenn die Tuberkulose wieder auftritt, ist es wichtig, vor der Behandlung zu prüfen, auf welche Antibiotika sie empfindlich reagiert. Wird eine multiresistente TB (MDR-TB) nachgewiesen, wird eine Behandlung mit mindestens vier wirksamen Antibiotika für 18 bis 24 Monate empfohlen.

Medikamentenresistenz

Primärresistenz tritt auf, wenn eine Person mit einem resistenten TB-Stamm infiziert wird. Eine Person mit vollständig anfälligem MTB kann während der Therapie eine sekundäre (erworbene) Resistenz entwickeln, weil sie nicht ausreichend behandelt wird, die vorgeschriebene Therapie nicht angemessen einnimmt (mangelnde Compliance) oder minderwertige Medikamente verwendet. Drogenresistente TB ist in vielen Entwicklungsländern ein ernstes Problem der öffentlichen Gesundheit, da ihre Behandlung länger ist und teurere Medikamente erfordert. MDR-TB ist definiert als Resistenz gegen die beiden wirksamsten Erstlinien-TB-Medikamente: Rifampicin und Isoniazid. Weitgehend arzneimittelresistente TB ist auch gegen drei oder mehr der sechs Klassen von Zweitlinien-Medikamenten resistent. Total arzneimittelresistente TB ist resistent gegen alle derzeit verwendeten Medikamente. Es wurde erstmals 2003 in Italien beobachtet, aber erst 2012 umfassend berichtet und wurde auch im Iran und in Indien gefunden. Bedaquilin wird vorläufig für den Einsatz bei multipler arzneimittelresistenter TB unterstützt. XDR-TB ist ein Begriff, der manchmal verwendet wird, um weitgehend resistente TB zu definieren, und stellt einen von zehn Fällen von MDR-TB dar. Fälle von XDR-TB wurden in mehr als 90 % der Länder festgestellt.

Prognose

Das Fortschreiten von der TB-Infektion zur offenen TB-Krankheit tritt ein, wenn die Bazillen die Abwehrkräfte des Immunsystems überwinden und beginnen, sich zu vermehren. Bei der primären TB-Erkrankung (ca. 1-5% der Fälle) tritt diese kurz nach der Erstinfektion auf. In den meisten Fällen tritt jedoch eine latente Infektion ohne erkennbare Symptome auf. Diese ruhenden Bazillen produzieren in 5-10% dieser latenten Fälle, oft viele Jahre nach der Infektion, aktive Tuberkulose. Das Risiko einer Reaktivierung steigt mit der Immunsuppression, z.B. durch eine Infektion mit HIV. Bei Menschen, die mit M. tuberculosis und HIV infiziert sind, steigt das Risiko einer Reaktivierung auf 10% pro Jahr. Studien mit DNA-Fingerabdrücken von M. tuberculosis-Stämmen haben gezeigt, dass die Reinfektion wesentlich mehr zur rezidivierenden TB beiträgt als bisher angenommen, wobei Schätzungen zufolge mehr als 50% der reaktivierten Fälle in Gebieten, in denen TB häufig vorkommt, auf sie entfallen könnten. Die Wahrscheinlichkeit des Todes durch einen Tuberkulosefall liegt im Jahr 2008 bei etwa 4%, gegenüber 8% im Jahr 1995.

Epidemiologie

Etwa ein Drittel der Weltbevölkerung ist mit M. tuberculosis infiziert, wobei jedes Jahr etwa 1% der Bevölkerung neu infiziert wird. Die meisten Infektionen mit M. tuberculosis verursachen jedoch keine TB-Krankheit, und 90-95% der Infektionen bleiben asymptomatisch. Im Jahr 2012 waren schätzungsweise 8,6 Millionen chronische Fälle aktiv. Im Jahr 2010 wurden 8,8 Millionen neue TB-Fälle diagnostiziert und 1,20-1,45 Millionen Todesfälle, die meisten davon in Entwicklungsländern. Von diesen 1,45 Millionen Todesfällen treten etwa 0,35 Millionen bei Menschen auf, die ebenfalls mit HIV infiziert sind. Tuberkulose ist die zweithäufigste Todesursache durch Infektionskrankheiten (nach HIV/AIDS). Die Gesamtzahl der Tuberkulosefälle ist seit 2005 rückläufig, während die Zahl der Neuerkrankungen seit 2002 zurückgegangen ist. China hat besonders dramatische Fortschritte erzielt: Zwischen 1990 und 2010 konnte die TB-Mortalität um etwa 80 % gesenkt werden. Die Zahl der Neuerkrankungen ist zwischen 2004 und 2014 um 17% zurückgegangen. Tuberkulose ist in Entwicklungsländern häufiger; etwa 80% der Bevölkerung in vielen asiatischen und afrikanischen Ländern testen positiv in Tuberkulin-Tests, während nur 5-10% der US-Bevölkerung positiv testen. Die Hoffnung auf eine vollständige Kontrolle der Krankheit wurde durch eine Reihe von Faktoren dramatisch gedämpft, darunter die Schwierigkeit, einen wirksamen Impfstoff zu entwickeln, der teure und zeitraubende Diagnoseprozess, die Notwendigkeit einer mehrmonatigen Behandlung, die Zunahme der HIV-assoziierten Tuberkulose und das Auftreten von arzneimittelresistenten Fällen in den 80er Jahren. Das Land mit der höchsten geschätzten TB-Inzidenzrate war 2007 Swasiland mit 1.200 Fällen pro 100.000 Menschen. Indien hatte mit geschätzten 2,0 Millionen Neuerkrankungen die größte Gesamtinzidenz. In den entwickelten Ländern ist Tuberkulose weniger verbreitet und kommt vor allem in städtischen Gebieten vor. Die Raten pro 100.000 Menschen in verschiedenen Regionen der Welt waren: weltweit 178, Afrika 332, Amerika 36, Östliches Mittelmeer 173, Europa 63, Südostasien 278 und Westpazifik 139 im Jahr 2010. In Kanada und Australien ist die Tuberkulose bei den Ureinwohnern, vor allem in abgelegenen Gebieten, um ein Vielfaches häufiger. In den Vereinigten Staaten haben die amerikanischen Ureinwohner eine fünffach höhere Mortalität durch Tuberkulose, und auf rassische und ethnische Minderheiten entfielen 84% aller gemeldeten Tuberkulosefälle. Die Tb-Raten variieren mit dem Alter. In Afrika sind vor allem Jugendliche und junge Erwachsene betroffen. In Ländern, in denen die Inzidenzraten drastisch zurückgegangen sind (wie in den USA), ist TB jedoch hauptsächlich eine Krankheit älterer Menschen und immungeschwächter Menschen (Risikofaktoren sind oben aufgeführt). Weltweit erleiden 22 "hochbelastete" Staaten oder Länder zusammen 80% der Fälle sowie 83% der Todesfälle. Der routinemäßige Einsatz von Rifabutin anstelle von Rifampicin bei HIV-positiven Menschen mit Tuberkulose ist ab 2007 von unklarem Nutzen.

Geschichte

Tuberkulose ist beim Menschen seit der Antike vorhanden. Der früheste eindeutige Nachweis von M. tuberculosis ist der Nachweis der Krankheit in den Überresten des Bison in Wyoming vor rund 17.000 Jahren. Ob die Tuberkulose jedoch von Rindern stammt, dann auf den Menschen übertragen wurde oder ob sie von einem gemeinsamen Vorfahren abweicht, ist derzeit unklar. Ein Vergleich der Gene von M. tuberculosis complex (MTBC) beim Menschen mit MTBC beim Tier deutet darauf hin, dass der Mensch MTBC bei Tieren während der Tierdomestikation nicht erworben hat, wie bisher angenommen wurde. Beide Stämme der Tuberkulosebakterien haben einen gemeinsamen Vorfahren, der den Menschen schon vor der Jungsteinzeit infiziert haben könnte. Skelettüberreste zeigen prähistorische Menschen (4000 v. Chr.) hatten TB, und Forscher haben in den Stacheln ägyptischer Mumien von 3000-2400 v. Chr. tuberkulären Zerfall gefunden. Genetische Studien deuten darauf hin, dass TB in Amerika seit etwa 100 n. Chr. vorhanden war. Vor der industriellen Revolution verband die Folklore oft Tuberkulose mit Vampiren. Wenn ein Familienmitglied daran stirbt, verlieren die anderen infizierten Mitglieder langsam ihre Gesundheit. Die Menschen glaubten, dass dies durch die ursprüngliche Person mit TB verursacht wurde, die den anderen Familienmitgliedern das Leben nahm. Obwohl die Lungenform, die mit Tuberkeln assoziiert ist, 1689 von Richard Morton als Pathologie etabliert wurde, wurde TB aufgrund der Vielfalt ihrer Symptome erst in den 1820er Jahren als eine einzige Krankheit identifiziert. Erst 1839 wurde sie von J. L. Schönlein als "Tuberkulose" bezeichnet. In den Jahren 1838-1845 brachte Dr. John Croghan, der Besitzer der Mammuthöhle, eine Reihe von Menschen mit Tuberkulose in die Höhle, in der Hoffnung, die Krankheit mit der konstanten Temperatur und Reinheit der Höhlenluft zu heilen; sie starben innerhalb eines Jahres. Hermann Brehmer eröffnete 1859 das erste TB-Sanatorium in Görbersdorf (heute Sokołowsko), Schlesien. Der Tuberkulose auslösende Bazillus, M. tuberculosis, wurde am 24. März 1882 von Robert Koch identifiziert und beschrieben. Für diese Entdeckung erhielt er 1905 den Nobelpreis für Physiologie oder Medizin. Koch glaubte nicht, dass die Rinder- und Tuberkulosekrankheiten ähnlich seien, was die Erkennung von infizierter Milch als Infektionsquelle verzögerte. Später wurde das Risiko einer Übertragung aus dieser Quelle durch die Erfindung des Pasteurisierungsverfahrens drastisch reduziert. Koch kündigte 1890 einen Glycerin-Extrakt der Tuberkelbakterien als "Heilmittel" gegen Tuberkulose an und nannte ihn "Tuberkulin". Während es nicht wirksam war, wurde es später erfolgreich als Screening-Test für das Vorhandensein von präsymptomatischer Tuberkulose angepasst. Der Welttuberkulosetag wird jedes Jahr am 24. März begangen, dem Jahrestag der ursprünglichen wissenschaftlichen Ankündigung von Koch. Albert Calmette und Camille Guérin erzielten 1906 den ersten wirklichen Erfolg bei der Immunisierung gegen Tuberkulose mit abgeschwächter Rindertuberkulose. Es hieß Bacille Calmette-Guérin (BCG). Der BCG-Impfstoff wurde erstmals 1921 in Frankreich am Menschen eingesetzt, fand aber erst nach dem Zweiten Weltkrieg in den USA, Großbritannien und Deutschland breite Akzeptanz. Tuberkulose verursachte im 19. und frühen 20. Jahrhundert, als die Krankheit unter den städtischen Armen verbreitet wurde, große Besorgnis in der Öffentlichkeit. 1815 war jeder vierte Todesfall in England auf "Konsum" zurückzuführen. Bis 1918 war noch jeder sechste Todesfall in Frankreich durch Tuberkulose verursacht. Nachdem die Tuberkulose in den 1880er Jahren als ansteckend eingestuft worden war, wurde sie in Großbritannien auf eine Liste der meldepflichtigen Krankheiten gesetzt; es wurden Kampagnen gestartet, um zu verhindern, dass Menschen an öffentlichen Orten spucken, und die infizierten Armen wurden ermutigt", in Sanatorien einzutreten, die Gefängnissen ähnelten (die Sanatorien für die Mittel- und Oberschicht boten ausgezeichnete Pflege und ständige medizinische Versorgung). Unabhängig von den Vorteilen der "frischen Luft" und der Arbeit in den Sanatorien, selbst unter den besten Bedingungen, starben 50% der Eintretenden innerhalb von fünf Jahren (um 1916). Als der Medical Research Council 1913 in Großbritannien gegründet wurde, stand zunächst die Tuberkuloseforschung im Mittelpunkt. In Europa begannen die Tuberkulose-Raten Anfang des 19. Jahrhunderts auf einen Höchststand zu steigen, als sie fast 25% aller Todesfälle verursachten. Bis in die 1950er Jahre war die Sterblichkeit in Europa um etwa 90% gesunken. Verbesserungen bei den sanitären Einrichtungen, Impfungen und anderen Maßnahmen im Bereich der öffentlichen Gesundheit haben bereits vor dem Eintreffen von Streptomycin und anderen Antibiotika zu einer deutlichen Senkung der Tuberkuloserate geführt, obwohl die Krankheit nach wie vor eine erhebliche Bedrohung darstellt. 1946 wurde mit der Entwicklung des Antibiotikums Streptomycin eine wirksame Behandlung und Heilung der TB Realität. Vor der Einführung dieses Medikaments war die einzige Behandlung ein chirurgischer Eingriff, einschließlich der "Pneumothorax-Technik", bei der eine infizierte Lunge kollabiert wurde, um sie zu "ruhen" und tuberkulöse Läsionen heilen zu lassen. Aufgrund des Auftretens von MDR-TB wurde die Operation bei bestimmten Fällen von TB-Infektionen wieder aufgenommen. Dabei werden infizierte Brusthöhlen ("Bullae") in der Lunge entfernt, um die Anzahl der Bakterien zu reduzieren und die Exposition der verbleibenden Bakterien gegenüber Antibiotika im Blutkreislauf zu erhöhen. Die Hoffnungen auf eine vollständige Eliminierung der Tuberkulose wurden in den 80er Jahren mit dem Aufkommen von arzneimittelresistenten Stämmen beendet. Das anschließende Wiederauftreten der Tuberkulose führte 1993 zur Ausrufung eines weltweiten Gesundheitsnotstands durch die Weltgesundheitsorganisation.

Gesellschaft und Kultur

Namen

Tuberkulose ist unter vielen Namen bekannt, von den technischen bis zu den bekannten. Phthisis (Φθισις) ist ein griechisches Wort für Konsum, ein alter Begriff für Lungentuberkulose; um 460 v. Chr. beschrieb Hippokrates Phthisis als Krankheit der Trockenzeit. Die Abkürzung "TB" steht für Tuberkelbazillus. "Konsum" war das häufigste englische Wort für die Krankheit im 19. Jahrhundert. Die lateinische Wurzel "con" bedeutet "vollständig" und "sumere" bedeutet "von unten aufnehmen". In The Life and Death of Mr Badman von John Bunyan nennt der Autor den Konsum "den Kapitän all dieser Männer des Todes". "Große weiße Pest" wurde auch benutzt.

Kunst und Literatur

Tuberkulose war jahrhundertelang mit poetischen und künstlerischen Qualitäten unter den Infizierten verbunden und wurde auch als "die romantische Krankheit" bezeichnet. Bedeutende Künstler wie die Dichter John Keats, Percy Bysshe Shelley und Edgar Allan Poe, der Komponist Frédéric Chopin, der Dramatiker Anton Tschechow, die Schriftsteller Franz Kafka, Katherine Mansfield, Charlotte Brontë, Fjodor Dostojewskij, Thomas Mann, W. Somerset Maugham und Robert Louis Stevenson sowie die Künstler Alice Neel, Jean-Antoine Watteau, Elizabeth Siddal, Marie Bashkirtseff, Edvard Munch, Aubrey Beardsley und Amedeo Modigliani hatten entweder die Krankheit oder waren von Menschen umgeben, die sie hatten. Ein weit verbreiteter Glaube war, dass Tuberkulose das künstlerische Talent förderte. Zu den physischen Mechanismen, die für diesen Effekt vorgeschlagen wurden, gehörten das leichte Fieber und die damit verbundene Toxämie, die angeblich dazu beitrugen, das Leben klarer zu sehen und entschlossener zu handeln. Tuberkulose bildete ein oft wiederverwendetes Thema in der Literatur, wie in Thomas Manns Der Zauberberg, der in einem Sanatorium spielt; in der Musik, wie in Van Morrisons Lied "T.B.". Blätter"; in der Oper, wie in Puccinis La bohème und Verdis La Traviata; in der Kunst, wie in Monets Gemälde seiner ersten Frau Camille auf dem Sterbebett; und im Film, wie die Glocken der Heiligen Maria von 1945 mit Ingrid Bergman als Nonne mit Tuberkulose.

Gesundheitswesen

Die Weltgesundheitsorganisation, die Bill and Melinda Gates Foundation und die US-Regierung subventionieren einen schnell wirkenden diagnostischen Tuberkulosetest für den Einsatz in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen. Zusätzlich zum Sein schnell - wirkend, kann der Test feststellen, wenn es Widerstand zum Antibiotikum rifampicin gibt, das multi - Droge beständige Tuberkulose anzeigen kann und in denen genau ist, die auch mit HIV angesteckt werden. Viele ressourcenarme Orte haben ab 2011 nur noch Zugang zur Sputum-Mikroskopie. Indien hatte 2010 die höchste Gesamtzahl an TB-Fällen weltweit, was zum Teil auf ein schlechtes Krankheitsmanagement im privaten und öffentlichen Gesundheitswesen zurückzuführen ist. Programme wie das Revised National Tuberculosis Control Program arbeiten daran, den TB-Spiegel bei Menschen, die eine öffentliche Gesundheitsversorgung erhalten, zu senken. A 2014 die EIU-Gesundheitsversorgung Bericht, dass die Notwendigkeit, die Apathie und die Forderung nach mehr Mittel. Der Bericht zitiert unter anderem Lucica Ditui "[TB] ist wie ein Waisenkind. Sie wurde selbst in Ländern mit hoher Belastung vernachlässigt und von den Gebern und denjenigen, die in Gesundheitsmaßnahmen investieren, oft vergessen." Der Exekutivdirektor des Globalen Fonds zur Bekämpfung von Aids, Tuberkulose und Malaria, Mark Dybul, äußerte sich frustriert: "Wir haben die Mittel, um TB als Pandemie und Bedrohung der öffentlichen Gesundheit auf dem Planeten zu beenden, aber wir tun es nicht". Mehrere internationale Organisationen drängen auf mehr Transparenz bei der Behandlung, und immer mehr Länder führen eine Meldepflicht für Fälle an die Regierung ein, obwohl die Einhaltung oft lückenhaft ist. Kommerzielle Behandlungsanbieter können zuweilen Zweitlinien-Medikamente sowie ergänzende Therapien überordnen, was die Forderung nach weiteren Regelungen fördert. Die brasilianische Regierung bietet eine universelle TB-Versorgung an, die dieses Problem reduziert. Umgekehrt können sinkende Raten der TB-Infektion nicht mit der Anzahl der Programme zur Senkung der Infektionsraten zusammenhängen, sondern mit einem höheren Bildungs-, Einkommens- und Gesundheitsniveau der Bevölkerung. Die Kosten der Krankheit, wie von der Weltbank im Jahr 2009 berechnet, können in Ländern mit "hoher Belastung" 150 Milliarden USD pro Jahr übersteigen. Fehlende Fortschritte bei der Ausrottung der Krankheit können auch auf mangelnde Nachsorge der Patienten zurückzuführen sein - wie bei den 250 Millionen ländlichen Migranten in China.

Stigma

Langsame Fortschritte bei der Vorbeugung der Krankheit können zum Teil auf Stigmatisierung im Zusammenhang mit TB zurückzuführen sein. Stigma kann auf die Angst vor einer Übertragung von Betroffenen zurückzuführen sein. Dieses Stigma kann auch durch die Zusammenhänge zwischen Tuberkulose und Armut und in Afrika durch AIDS entstehen. Eine solche Stigmatisierung kann sowohl real sein als auch wahrgenommen werden; in Ghana sind beispielsweise Personen mit Tuberkulose von der Teilnahme an öffentlichen Versammlungen ausgeschlossen. Eine Stigmatisierung der Tuberkulose kann zu Verzögerungen bei der Suche nach einer Behandlung, zu einer geringeren Therapietreue und zur Geheimhaltung der Todesursache führen, so dass sich die Krankheit weiter ausbreiten kann. Uneinigkeit herrscht in Russland, wo Stigma mit erhöhter Therapietreue verbunden war. Die Stigmatisierung der Tuberkulose betrifft auch sozial ausgegrenzte Menschen in größerem Maße und variiert von Region zu Region. Eine Möglichkeit, die Stigmatisierung zu verringern, besteht in der Förderung von "TB-Clubs", in denen die Infizierten Erfahrungen austauschen und Unterstützung anbieten können, oder in der Beratung. Einige Studien haben gezeigt, dass TB-Aufklärungsprogramme bei der Verringerung der Stigmatisierung wirksam sind und somit die Therapietreue erhöhen können. Trotzdem fehlen seit 2010 Studien über den Zusammenhang zwischen reduzierter Stigmatisierung und Mortalität, und ähnliche Anstrengungen zur Verringerung der Stigmatisierung von AIDS waren minimal wirksam. Einige haben behauptet, die Stigmatisierung sei schlimmer als die Krankheit, und Gesundheitsdienstleister könnten die Stigmatisierung unbeabsichtigt verstärken, da Menschen mit Tuberkulose oft als schwierig oder anderweitig unerwünscht empfunden werden. Ein besseres Verständnis der sozialen und kulturellen Dimensionen der Tuberkulose kann auch bei der Stigmatisierung helfen.

Forschung

Der BCG-Impfstoff hat seine Grenzen, und die Forschung zur Entwicklung neuer TB-Impfstoffe ist im Gange. Eine Reihe potenzieller Kandidaten befindet sich derzeit in Phase I und II der klinischen Prüfung. Zwei Hauptansätze werden verwendet, um die Wirksamkeit der verfügbaren Impfstoffe zu verbessern. Ein Ansatz besteht darin, BCG mit einem Untereinheitenimpfstoff zu versehen, während die andere Strategie versucht, neue und bessere Lebendimpfstoffe zu entwickeln. MVA85A, ein Beispiel für einen Subunit-Impfstoff, der derzeit in Südafrika erprobt wird, basiert auf einem gentechnisch veränderten Vaccinia-Virus. Impfstoffe sollen eine wichtige Rolle bei der Behandlung von latenten und aktiven Krankheiten spielen. Um weitere Entdeckungen zu fördern, fördern Forscher und politische Entscheidungsträger neue wirtschaftliche Modelle der Impfstoffentwicklung, einschließlich Preise, Steueranreize und Vorabverpflichtungen auf dem Markt. Eine Reihe von Gruppen, darunter die Stop TB Partnership, die South African Tuberculosis Vaccine Initiative und die Aeras Global TB Vaccine Foundation, sind an der Forschung beteiligt. Die Aeras Global TB Vaccine Foundation erhielt von der Bill and Melinda Gates Foundation eine Spende von mehr als 280 Millionen US-Dollar, um einen verbesserten Impfstoff gegen Tuberkulose für den Einsatz in Ländern mit hoher Belastung zu entwickeln und zu lizenzieren. Eine Reihe von Medikamenten wird auf multiresistente Tuberkulose untersucht, darunter Bedaquilin und Delamanid. Bedaquiline erhielt Ende 2012 die Zulassung der US Food and Drug Administration (FDA). Die Sicherheit und Wirksamkeit dieser neuen Wirkstoffe ist noch ungewiss, da sie auf den Ergebnissen relativ kleiner Studien beruhen. Jedoch schlagen vorhandene Daten vor, daß die Patienten, die bedaquiline zusätzlich zur StandardTB-Therapie nehmen, fünfmal wahrscheinlicher sind, als die ohne die neue Droge zu sterben, die medizinische Journalartikel ergeben hat, die Gesundheitspolitikfragen über, warum die FDA die Droge genehmigte und ob finanzielle Gleichheit zur Firma, die bedaquiline bildet, Support der Ärzte für seinen Gebrauch beeinflußt.

Andere Tiere

Mykobakterien infizieren viele verschiedene Tiere, darunter Vögel, Nagetiere und Reptilien. Die Unterart Mycobacterium tuberculosis kommt bei Wildtieren jedoch nur selten vor. Ein Versuch, die durch Mycobacterium bovis verursachte Rindertuberkulose aus den Rinder- und Hirschherden Neuseelands zu beseitigen, war relativ erfolgreich. Weniger erfolgreich waren die Bemühungen in Großbritannien. Ab 2015[update] scheint die Tuberkulose unter den gefangenen Elefanten in den USA weit verbreitet zu sein. Es wird vermutet, dass die Tiere die Krankheit ursprünglich vom Menschen erworben haben, ein Prozess, der als umgekehrte Zoonose bezeichnet wird. Da sich die Krankheit über die Luft ausbreiten kann, um sowohl Menschen als auch andere Tiere zu infizieren, ist sie ein Problem der öffentlichen Gesundheit, das Zirkusse und Zoos betrifft.

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