Sarkoidose ist eine systemische Entzündungskrankheit, die jedes Organ befallen kann, obwohl sie asymptomatisch verlaufen kann und in etwa 5% der Fälle zufällig entdeckt wird. Zu den häufigen Symptomen, die eher vage sind, gehören Müdigkeit (nicht durch Schlaf behoben; tritt in 66% der Fälle auf), Energiemangel, Gewichtsverlust, Gelenkschmerzen (die in etwa 70% der Fälle auftreten), Arthritis (14-38% der Personen), trockene Augen, Schwellungen der Knie, verschwommenes Sehen, Kurzatmigkeit, trockener, hackender Husten oder Hautläsionen. Seltener können Menschen Blut husten. Die kutanen Symptome sind unterschiedlich und reichen von Hautausschlägen und Noduli (kleine Beulen) bis hin zu Erythema nodosum, Granuloma annulare oder Lupus pernio. Sarkoidose und Krebs können sich gegenseitig imitieren, was die Unterscheidung schwierig macht.
Die Kombination von Erythema nodosum, bilateraler Hiluslymphadenopathie und Gelenkschmerzen wird als Löfgren-Syndrom bezeichnet, das eine relativ gute Prognose hat. Diese Form der Erkrankung tritt bei skandinavischen Patienten deutlich häufiger auf als bei Patienten nicht-skandinavischen Ursprungs.
Atemwege
Die Lokalisation in der Lunge ist bei weitem die häufigste Manifestation der Sarkoidose. Bei mindestens 90% der Betroffenen liegt eine Beteiligung der Lunge vor. Insgesamt entwickeln etwa 50% dauerhafte Lungenanomalien und 5 bis 15% haben eine progressive Fibrose des Lungenparenchyms. Die Sarkoidose der Lunge ist in erster Linie eine interstitielle Lungenerkrankung, bei der der Entzündungsprozess die Lungenbläschen, die kleinen Bronchien und die kleinen Blutgefässe betrifft. In akuten und subakuten Fällen zeigt die körperliche Untersuchung in der Regel trockene Knistern. Mindestens 5% der Personen leiden an einer pulmonal-arteriellen Hypertonie. Die oberen Atemwege (einschließlich Kehlkopf, Rachen und Nebenhöhlen) können betroffen sein, was in 5 bis 10% der Fälle auftritt.
Es gibt vier Stadien der pulmonalen Beteiligung auf der Grundlage des radiologischen Stadiums der Erkrankung, was für die Prognose hilfreich ist:
Die Verwendung der Scadding-Skala liefert nur allgemeine Informationen über die Prognose der Lungenerkrankung im Zeitverlauf. Vorsicht ist geboten, da sie nur einen allgemeinen Zusammenhang mit physiologischen Markern der Erkrankung zeigt und die Variation so groß ist, dass sie bei individuellen Beurteilungen, einschließlich Behandlungsentscheidungen, nur begrenzt anwendbar ist.
Haut
Sarkoidose betrifft die Haut bei 9 bis 37% der Personen und ist bei Afroamerikanern häufiger als bei europäischen Amerikanern. Die Haut ist nach der Lunge das am zweithäufigsten betroffene Organ. Die häufigsten Läsionen sind Erythema nodosum, Plaques, makulopapuläre Ausbrüche, subkutane Knoten und Lupus pernio. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, da die Läsionen in der Regel innerhalb von zwei bis vier Wochen spontan abklingen. Obwohl sie entstellend sein kann, verursacht die kutane Sarkoidose selten größere Probleme. Die Sarkoidose der Kopfhaut geht mit diffusem oder fleckigem Haarausfall einher.
Herz
Die Häufigkeit der Herzbeteiligung variiert und wird erheblich von der Rasse beeinflusst; in Japan haben mehr als 25% der Personen mit Sarkoidose eine symptomatische Herzbeteiligung, während in den USA und Europa nur etwa 5% der Fälle mit Herzbeteiligung vorliegen. Autopsiestudien in den USA haben eine Häufigkeit der Herzbeteiligung von etwa 20-30% ergeben, während Autopsiestudien in Japan eine Häufigkeit von 60% ergeben haben. Die Präsentation einer kardialen Sarkoidose kann von asymptomatischen Leitungsstörungen bis hin zu tödlichen ventrikulären Arrhythmien reichen. Leitungsanomalien sind die häufigsten kardialen Manifestationen der Sarkoidose beim Menschen und können einen kompletten Herzblock umfassen. An zweiter Stelle nach den Leitungsanomalien stehen, was die Häufigkeit betrifft, die ventrikulären Arrhythmien, die bei etwa 23% der Personen mit Herzbeteiligung auftreten. Der plötzliche Herztod, entweder aufgrund ventrikulärer Arrhythmien oder eines vollständigen Herzblocks, ist eine seltene Komplikation der kardialen Sarkoidose. Die kardiale Sarkoidose kann eine Fibrose, die Bildung von Granulomen oder die Ansammlung von Flüssigkeit im Interstitium des Herzens oder eine Kombination aus beidem verursachen.
Auge
Die Augenbeteiligung tritt in etwa 10-90% der Fälle auf. Zu den Manifestationen am Auge gehören Uveitis, Uveoparotitis und Netzhautentzündungen, die zum Verlust der Sehschärfe oder zur Erblindung führen können. Die häufigste ophthalmologische Manifestation der Sarkoidose ist die Uveitis. Die Kombination von anteriorer Uveitis, Parotitis, VII. Hirnnervenlähmung und Fieber wird als Uveoparotid-Fieber oder Heerfordt-Syndrom bezeichnet (D86.8). Es wurde die Entwicklung eines mit Sarkoidose assoziierten Skleraknotens beobachtet.
Nervensystem
Jede der Komponenten des Nervensystems kann beteiligt sein. Eine das Nervensystem betreffende Sarkoidose wird als Neurosarkoidose bezeichnet. Am häufigsten sind kraniale Nerven betroffen, die etwa 5-30% der Fälle von Neurosarkoidose ausmachen, und die periphere Gesichtsnervenlähmung, oft bilateral, ist die häufigste neurologische Manifestation der Sarkoidose. Sie tritt plötzlich auf und ist in der Regel vorübergehend. Das zentrale Nervensystem ist in 10-25% der Sarkoidose-Fälle beteiligt. Andere häufige Manifestationen der Neurosarkoidose sind Sehnervendysfunktion, Papillenödem, Gaumenfunktionsstörungen, neuroendokrine Veränderungen, Hörstörungen, hypothalamische und hypophysäre Anomalien, chronische Meningitis und periphere Neuropathie. Die Myelopathie, d.h. die Beteiligung des Rückenmarks, tritt in etwa 16-43% der Fälle von Neurosarkoidose auf und ist oft mit der schlechtesten Prognose der Neurosarkoidose-Subtypen verbunden. Dagegen haben Gesichtsnervenlähmungen und akute Meningitis aufgrund von Sarkoidose tendenziell die günstigste Prognose. Ein weiterer häufiger Befund bei Sarkoidose mit neurologischer Beteiligung ist die autonome oder sensorische Kleinfaserneuropathie. Die neuroendokrine Sarkoidose macht etwa 5-10% der Fälle von Neurosarkoidose aus und kann zu Diabetes insipidus, Veränderungen des Menstruationszyklus und hypothalamischer Dysfunktion führen. Letztere kann zu Veränderungen der Körpertemperatur, der Stimmung und des Prolaktins führen (siehe den Abschnitt über endokrine und exokrine Erkrankungen für Einzelheiten).
Endokrin und exokrin
Prolaktin ist bei Sarkoidose häufig erhöht, zwischen 3% und 32% der Fälle weisen eine Hyperprolaktinämie auf, die bei Frauen häufig zu Amenorrhoe, Galaktorrhoe oder nicht-puerperaler Mastitis führt. Häufig kommt es auch zu einem Anstieg von 1,25-Dihydroxy-Vitamin D, dem aktiven Metaboliten von Vitamin D, der normalerweise in der Niere hydroxyliert wird. Bei Sarkoidose-Patienten kann die Hydroxylierung von Vitamin D jedoch ausserhalb der Nieren auftreten, nämlich innerhalb der Immunzellen, die sich in den Granulomen befinden, die die Erkrankung hervorruft. 1,25-Dihydroxy-Vitamin D ist die Hauptursache für Hyperkalzämie bei Sarkoidose und wird von Sarkoidose-Granulomen überproduziert. Gamma-Interferon, das von aktivierten Lymphozyten und Makrophagen produziert wird, spielt eine wichtige Rolle bei der Synthese von 1 alpha, 25(OH)2D3. Hyperkalziurie (übermässige Sekretion von Kalzium im Urin) und Hyperkalzämie (ein übermässig hoher Kalziumgehalt im Blut) treten bei <10% der Personen auf und sind wahrscheinlich auf die erhöhte Produktion von 1,25-Dihydroxy-Vitamin D zurückzuführen.
Eine Schilddrüsenfunktionsstörung wird in 4,2-4,6% der Fälle beobachtet.
Eine Ohrspeicheldrüsenvergrößerung tritt bei etwa 5-10% der Personen auf. Bilaterale Beteiligung ist die Regel. Die Drüse ist in der Regel nicht zart, sondern fest und glatt. Mundtrockenheit kann auftreten; andere exokrine Drüsen sind nur selten betroffen. Die Augen, ihre Drüsen oder die Ohrspeicheldrüsen sind in 20-50% der Fälle betroffen.
Magen-Darm und Urogenitalbereich
Eine symptomatische GI-Beteiligung tritt bei weniger als 1% der Personen auf (beachten Sie, dass dies der Fall ist, wenn man die Leber ausschließt), und am häufigsten ist der Magen betroffen, obwohl in einem kleinen Teil der Fälle auch der Dünn- oder Dickdarm betroffen sein kann. Studien bei der Autopsie haben eine Beteiligung des GI bei weniger als 10% der Personen ergeben. Diese Fälle würden wahrscheinlich einen Morbus Crohn imitieren, der eine häufiger auftretende, den Darm befallende granulomatöse Erkrankung ist. Etwa 1-3% der Menschen haben bei der Autopsie Hinweise auf eine Beteiligung der Bauchspeicheldrüse. Eine symptomatische Nierenbeteiligung tritt nur in 0,7% der Fälle auf, obwohl der Nachweis einer Nierenbeteiligung bei der Autopsie bei bis zu 22% der Menschen berichtet wurde und ausschließlich bei chronischen Erkrankungen auftritt. Bei der symptomatischen Nierenbeteiligung handelt es sich in der Regel um Nephrocalcinose, obwohl die granulomatöse interstitielle Nephritis mit verminderter Kreatinin-Clearance und geringer Proteinurie an zweiter Stelle steht. Seltener können Nebenhoden, Hoden, Prostata, Eierstöcke, Eileiter, Gebärmutter oder die Vulva betroffen sein, letztere kann Juckreiz an der Vulva verursachen. Eine Hodenbeteiligung wurde bei etwa 5% der Personen bei der Autopsie festgestellt. Bei Männern kann die Sarkoidose zu Unfruchtbarkeit führen.
Etwa 70% der Menschen haben Granulome in der Leber, obwohl nur in etwa 20-30% der Fälle Anomalien in den Leberfunktionstests festgestellt werden, die diese Tatsache widerspiegeln. Etwa 5-15% der Personen weisen eine Hepatomegalie, d.h. eine vergrößerte Leber, auf. Nur 5-30% der Fälle von Leberbeteiligung sind symptomatisch. Gewöhnlich spiegeln diese Veränderungen ein cholestatisches Muster wider und umfassen erhöhte Werte der alkalischen Phosphatase (die häufigste Leberfunktionstest-Anomalie bei Personen mit Sarkoidose), während Bilirubin und Aminotransferasen nur leicht erhöht sind. Gelbsucht ist selten.
Blut
Abnormale Bluttests sind häufig, machen über 50% der Fälle aus, sind aber nicht diagnostisch. Die Lymphopenie ist die häufigste Blutanomalie bei Sarkoidose. Eine Anämie tritt bei etwa 20% der Sarkoidose-Patienten auf. Die Leukopenie ist seltener und tritt bei noch weniger Personen auf, ist aber selten schwerwiegend. Thrombozytopenie und hämolytische Anämie sind ziemlich selten. Wenn keine Splenomegalie vorliegt, kann die Leukopenie eine Beteiligung des Knochenmarks widerspiegeln, aber der häufigste Mechanismus ist eine Umverteilung von T-Zellen des Blutes an den Krankheitsherd. Weitere unspezifische Befunde sind Monozytose, die in der Mehrzahl der Sarkoidosefälle auftritt, erhöhte Leberenzyme oder alkalische Phosphatase. Menschen mit Sarkoidose haben häufig immunologische Anomalien wie Allergien gegen Testantigene wie Candida oder gereinigtes Proteinderivat (PPD). Die polyklonale Hypergammaglobulinämie ist ebenfalls eine ziemlich häufige immunologische Anomalie, die bei Sarkoidose auftritt.
Lymphadenopathie (geschwollene Drüsen) ist bei Sarkoidose häufig und tritt in 15% der Fälle auf. Intrathorakale Knoten sind bei 75 bis 90% aller Menschen vergrössert; in der Regel handelt es sich dabei um die Hilusknoten, aber auch die paratrachealen Knoten sind häufig betroffen. Die periphere Lymphadenopathie ist sehr häufig, besonders betroffen sind die zervikalen (die häufigste Kopf- und Halsmanifestation der Krankheit), axillären, epitrochleären und inguinalen Knoten. Etwa 75% der Fälle zeigen eine mikroskopische Beteiligung der Milz, obwohl nur in etwa 5-10% der Fälle eine Splenomegalie auftritt.
Knochen, Gelenke und Muskeln
Die Sarkoidose kann an den Gelenken, Knochen und Muskeln beteiligt sein. Dies verursacht eine Vielzahl von muskuloskelettalen Beschwerden, die über verschiedene Mechanismen wirken. Etwa 5-15 % der Fälle betreffen die Knochen, Gelenke oder Muskeln.
Arthritische Syndrome können auf zwei Arten kategorisiert werden: als akut oder chronisch. Sarkoidose-Patienten, die an akuter Arthritis leiden, haben oft auch eine bilaterale Hilar-Lymphadenopathie und ein Erythema nodosum. Diese drei assoziierten Syndrome treten beim Löfgren-Syndrom häufig zusammen auf. Die Arthritissymptome des Löfgren-Syndroms treten am häufigsten in den Knöcheln auf, gefolgt von Knien, Handgelenken, Ellenbogen und Mittelhandknochengelenken. Normalerweise liegt keine echte Arthritis vor, aber stattdessen zeigt sich die Periarthritis als eine Schwellung im Weichgewebe um die Gelenke, die mit Ultraschallmethoden sichtbar gemacht werden kann. Diese Gelenksymptome treten in der Regel vor oder gleichzeitig mit der Entwicklung eines Erythema nodosum auf. Selbst wenn kein Erythema nodosum vorliegt, wird angenommen, dass die Kombination von Hiluslymphadenopathie und Knöchelperiarthritis als eine Variante des Löfgren-Syndroms betrachtet werden kann. Eine Enthesitis tritt auch bei etwa einem Drittel der Patienten mit akuter Sarkoidarthritis auf, wobei hauptsächlich die Achillessehne und die Fersen betroffen sind. Weichteilschwellungen der Knöchel können ausgeprägt sein, und die Biopsie dieses Weichgewebes zeigt keine Granulome, aber eine Pannikulitis, die dem Erythema nodosum ähnelt.
Die chronische Sarkoidarthritis tritt in der Regel bei diffuserer Organbeteiligung auf. Bei der chronischen Form können Knöchel, Knie, Handgelenke, Ellenbogen und Hände betroffen sein, was sich häufig in einem polyartikulären Muster zeigt. Es kann auch eine Daktylitis ähnlich wie bei der Psoriasis-Arthritis auftreten, die mit Schmerzen, Schwellungen, darüber liegenden Hautrötungen und darunter liegenden knöchernen Veränderungen einhergeht. Die Entwicklung einer Jaccoud-Arthropathie (einer nicht erosiven Deformität) wird sehr selten beobachtet.
Eine Knochenbeteiligung bei Sarkoidose wurde in 1-13% der Fälle berichtet. Die häufigsten Stellen der Beteiligung sind Hände und Füße, während die Wirbelsäule seltener betroffen ist. Bei der Hälfte der Patienten mit knöchernen Läsionen treten Schmerzen und Steifheit auf, während die andere Hälfte asymptomatisch bleibt.
Eine Periostitis tritt bei der Sarkoidose nur selten auf und hat sich am Oberschenkelknochen gezeigt.
Ursache
Die genaue Ursache der Sarkoidose ist nicht bekannt. Die derzeitige Arbeitshypothese lautet, dass Sarkoidose bei genetisch anfälligen Personen durch eine Veränderung der Immunantwort nach Exposition gegenüber einem Umwelt-, Berufs- oder Infektionserreger verursacht wird. Einige Fälle können durch die Behandlung mit TNF-Hemmern wie Etanercept verursacht werden.
Genetik
Die Heritabilität der Sarkoidose variiert je nach ethnischer Zugehörigkeit. Etwa 20% der Afroamerikaner mit Sarkoidose haben ein Familienmitglied mit der Krankheit, während die gleiche Zahl bei den europäischen Amerikanern bei etwa 5% liegt. Darüber hinaus haben Geschwister und Eltern von Afroamerikanern, die anscheinend an einer schwereren und chronischen Krankheit leiden, bei Geschwistern und Eltern von Sarkoidose-Fällen ein etwa 2,5-fach erhöhtes Risiko, an der Krankheit zu erkranken. Untersuchungen der genetischen Anfälligkeit ergaben viele Kandidatengene, aber nur wenige wurden durch weitere Untersuchungen bestätigt, und es sind keine zuverlässigen genetischen Marker bekannt. Das derzeit interessanteste Kandidatengen ist BTNL2; mehrere HLA-DR-Risikoallele werden ebenfalls untersucht. Bei persistierender Sarkoidose kooperieren die HLA-Haplotypen HLA-B7-DR15 entweder bei der Erkrankung oder ein anderes Gen zwischen diesen beiden Loci ist assoziiert. Bei nicht persistierender Krankheit besteht eine starke genetische Assoziation mit HLA DR3-DQ2. Herzsarkoid ist mit TNFA-Varianten in Verbindung gebracht worden.
Infektionserreger
Mehrere Infektionserreger scheinen signifikant mit der Sarkoidose assoziiert zu sein, aber keine der bekannten Assoziationen ist spezifisch genug, um auf eine direkte ursächliche Rolle hinzuweisen. Zu den wichtigsten infektiösen Erregern gehören: Mykobakterien, Pilze, Borrelien und Rickettsien. Eine Metaanalyse, die die Rolle von Mykobakterien bei der Sarkoidose untersuchte, ergab, dass sie in 26,4% der Fälle vorhanden waren, aber sie entdeckten auch eine mögliche Verzerrung der Publikation, so dass die Ergebnisse einer weiteren Bestätigung bedürfen. Mycobacterium tuberculosis Catalase-Peroxidase wurde als möglicher Antigenkatalysator der Sarkoidose identifiziert. Die Krankheit wurde auch durch Übertragung über Organtransplantationen gemeldet.
Autoimmun
Eine Assoziation von Autoimmunerkrankungen ist häufig beobachtet worden. Der genaue Mechanismus dieses Zusammenhangs ist nicht bekannt, aber einige Hinweise stützen die Hypothese, dass dies eine Folge der Th1-Lymphokin-Prävalenz ist. Tests auf verzögerte kutane Hypersensitivität wurden zur Messung der Progression verwendet.
Pathophysiologie
Die granulomatöse Entzündung ist in erster Linie durch eine Anhäufung von Monozyten, Makrophagen und aktivierten T-Lymphozyten gekennzeichnet, mit einer erhöhten Produktion der wichtigsten Entzündungsmediatoren, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL-18, IL-23 und TGF-β, was auf eine Th1-vermittelte Immunantwort hinweist. Die Sarkoidose hat paradoxe Auswirkungen auf Entzündungsprozesse; sie ist durch eine erhöhte Aktivierung von Makrophagen und CD4-Helfer-T-Zellen gekennzeichnet, was zu einer beschleunigten Entzündung führt, aber die Immunantwort auf Antigen-Herausforderungen wie Tuberkulin wird unterdrückt. Dieser paradoxe Zustand der gleichzeitigen Hyper- und Hypoaktivität deutet auf einen Zustand der Anergie hin. Die Anergie kann auch für das erhöhte Infektions- und Krebsrisiko verantwortlich sein.
Die regulatorischen T-Lymphozyten in der Peripherie von Sarkoidgranulomen scheinen die IL-2-Sekretion zu unterdrücken, von der angenommen wird, dass sie den Zustand der Anergie verursacht, indem sie antigenspezifische Gedächtnisreaktionen verhindert. Schaumannkörperchen bei der Sarkoidose sind Kalzium- und Proteineinschlüsse innerhalb von Langhans-Gigantenzellen als Teil eines Granuloms.
Während man weithin davon ausgeht, dass TNF eine wichtige Rolle bei der Bildung von Granulomen spielt (was auch durch die Feststellung untermauert wird, dass in Tiermodellen der mykobakteriellen Granulombildung die Hemmung der Produktion von TNF oder IFN-γ die Granulombildung hemmt), kann sich die Sarkoidose bei Personen, die mit TNF-Antagonisten wie Etanercept behandelt werden, entwickeln und entwickelt sich auch heute noch. B-Zellen spielen wahrscheinlich auch eine Rolle in der Pathophysiologie der Sarkoidose. Die Serumspiegel von löslichen HLA-Klasse-I-Antigenen und ACE sind bei Personen mit Sarkoidose höher. Ebenso ist das Verhältnis von CD4/CD8 T-Zellen bei bronchoalveolärer Lavage bei Personen mit pulmonaler Sarkoidose gewöhnlich höher (gewöhnlich >3,5), obwohl es in einigen Fällen normal oder sogar abnormal niedrig sein kann. Es wurde festgestellt, dass die Serum-ACE-Spiegel gewöhnlich mit der Gesamtgranulombelastung korrelieren.
Fälle von Sarkoidose wurden auch als Teil des Immunrekonstitutionssyndroms von HIV berichtet, d.h. wenn Menschen eine HIV-Behandlung erhalten, erholt sich ihr Immunsystem und das Ergebnis ist, dass es die Antigene opportunistischer Infektionen angreift, die es sich vor diesem Rebound eingefangen hat, und die daraus resultierende Immunantwort beginnt, gesundes Gewebe zu schädigen.
Diagnose
Die Diagnose einer Sarkoidose ist eine Frage des Ausschlusses, da es keinen spezifischen Test für die Erkrankung gibt. Um eine Sarkoidose bei einem Fall mit Lungensymptomen auszuschliessen, können eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs, eine CT-Untersuchung des Brustkorbs, eine PET-Untersuchung, eine CT-gesteuerte Biopsie, eine Mediastinoskopie, eine offene Lungenbiopsie, eine Bronchoskopie mit Biopsie, ein endobronchialer Ultraschall und ein endoskopischer Ultraschall mit Feinnadelaspiration der mediastinalen Lymphknoten (EBUS FNA) durchgeführt werden. Gewebe aus der Biopsie von Lymphknoten wird sowohl einer Durchflusszytometrie zum Ausschluss von Krebs als auch speziellen Färbungen (säurefeste Bazillenfärbung und Gömöri-Methenamin-Silberfärbung) zum Ausschluss von Mikroorganismen und Pilzen unterzogen.
Zu den Serummarkern der Sarkoidose gehören: Serum-Amyloid A, löslicher Interleukin-2-Rezeptor, Lysozym, Angiotensin-konvertierendes Enzym und das Glykoprotein KL-6. Die Blutspiegel des Angiotensin-Converting-Enzyms werden bei der Überwachung der Sarkoidose verwendet. Eine bronchoalveoläre Lavage kann ein erhöhtes (von mindestens 3,5) CD4/CD8 T-Zell-Verhältnis zeigen, was ein Indikator (aber kein Beweis) für eine pulmonale Sarkoidose ist. In mindestens einer Studie wurden das induzierte Sputumverhältnis von CD4/CD8 und der TNF-Spiegel mit denen in der Lavageflüssigkeit korreliert. Eine sarkoidoseähnliche Lungenerkrankung, die als granulomatös-lymphozytäre interstitielle Lungenerkrankung bezeichnet wird, kann bei Patienten mit einer häufigen variablen Immundefizienz (CVID) beobachtet werden, weshalb die Serum-Antikörperkonzentrationen gemessen werden sollten, um eine CVID auszuschließen.
Die Differentialdiagnose umfasst metastatische Erkrankungen, Lymphome, septische Embolie, rheumatische Knötchen, Granulomatose mit Polyangiitis, Varizelleninfektion, Tuberkulose und atypische Infektionen wie Mycobacterium avium complex, Zytomegalievirus und Kryptokokkus. Sarkoidose wird am häufigsten mit neoplastischen Erkrankungen wie Lymphomen oder mit Erkrankungen verwechselt, die auch durch einen mononukleären zellgranulomatösen Entzündungsprozess gekennzeichnet sind, wie die mykobakteriellen und Pilzerkrankungen.
Die röntgenologischen Veränderungen des Brustkorbs werden in vier Stadien eingeteilt:
bihilare Lymphadenopathie
bihilare Lymphadenopathie und retikulonodulare Infiltrate
bilaterale Lungeninfiltrate
fibrozystische Sarkoidose typischerweise mit Einziehung des Hilus nach oben, zystischen und bullösen Veränderungen
Obwohl Menschen mit Röntgenbildern des Stadiums 1 dazu neigen, die akute oder subakute, reversible Form der Krankheit zu haben, haben diejenigen mit den Stadien 2 und 3 oft die chronische, progressive Krankheit; diese Muster stellen keine aufeinanderfolgenden "Stadien" der Sarkoidose dar. Daher ist diese Kategorisierung, außer für epidemiologische Zwecke, meist von historischem Interesse.
Bei der in der kaukasischen Bevölkerung auftretenden Sarkoidose sind die Hilaradenopathie und das Erythema nodosum die häufigsten Anfangssymptome. In dieser Population ist eine Biopsie des Musculus gastrocnemius ein nützliches Hilfsmittel zur korrekten Diagnose der Person. Das Vorhandensein eines nicht kasettierenden epitheloiden Granuloms in einer Gastrocnemiusprobe ist ein definitiver Beweis für eine Sarkoidose, da andere Tuberkulose- und Pilzerkrankungen histologisch äußerst selten in diesem Muskel vorkommen.
Klassifizierung
Die Sarkoidose kann in die folgenden Typen unterteilt werden:
Ringförmige Sarkoidose
Erythrodermische Sarkoidose
Ichthyosiform-Sarkoidose
Hypopigmentierte Sarkoidose
Löfgren-Syndrom
Lupus pernio
Morpheaforme Sarkoidose
Mukosale Sarkoidose
Neurosarkoidose
Papuläre Sarkoidose
Narben-Sarkoid
Subkutane Sarkoidose
Systemische Sarkoidose
Ulzerative Sarkoidose
Behandlung
Die Behandlung der Sarkoidose ist je nach Patient sehr unterschiedlich. Mindestens die Hälfte der Patienten benötigt keine systemische Therapie. Die meisten Personen (>75%) benötigen lediglich eine symptomatische Behandlung mit nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Aspirin. Bei Personen mit Lungensymptomen wird, sofern die Beeinträchtigung der Atmung nicht verheerend ist, eine aktive Lungensarkoidose in der Regel zwei bis drei Monate lang ohne Therapie beobachtet; wenn die Entzündung nicht spontan abklingt, wird eine Therapie eingeleitet.
Zu den Hauptkategorien der medikamentösen Interventionen gehören Glukokortikoide, Antimetaboliten, biologische Wirkstoffe, insbesondere monoklonale Anti-Tumornekrosefaktor-Antikörper, und in jüngerer Zeit spezifische Antibiotikakombinationen und mesenchymale Stammzellen. Wenn eine medikamentöse Intervention angezeigt ist, wird oft ein schrittweiser Ansatz gewählt, um Alternativen in der Reihenfolge zunehmender Nebenwirkungen zu untersuchen und potenziell toxische Wirkungen zu überwachen.
Kortikosteroide, am häufigsten Prednison oder Prednisolon, sind seit vielen Jahren die Standardbehandlung. Bei einigen Menschen kann diese Behandlung den Krankheitsverlauf verlangsamen oder rückgängig machen, andere sprechen jedoch nicht auf die Steroidtherapie an. Der Einsatz von Kortikosteroiden bei leichter Erkrankung ist umstritten, da die Krankheit in vielen Fällen spontan remittiert.
Antimetabolite
Antimetaboliten, die auch als steroidschonende Mittel eingestuft werden, wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolsäure und Leflunomid, werden häufig als Alternativen zu Kortikosteroiden eingesetzt. Von diesen wird Methotrexat am häufigsten verwendet und untersucht. Methotrexat gilt als Erstlinienbehandlung bei Neurosarkoidose, oft in Verbindung mit Kortikosteroiden. Eine Langzeitbehandlung mit Methotrexat ist bei etwa 10% der Menschen mit einer Leberschädigung verbunden und kann daher bei Menschen mit Leberbeteiligung ein erhebliches Problem darstellen und erfordert eine regelmäßige Überwachung der Leberfunktionstests. Methotrexat kann auch zu Lungentoxizität (Lungenschäden) führen, obwohl dies ziemlich selten ist und häufiger die durch Sarkoidose verursachte Leukopenie verfälschen kann. Aufgrund dieser Sicherheitsbedenken wird häufig empfohlen, Methotrexat mit Folsäure zu kombinieren, um die Toxizität zu verhindern. Auch die Behandlung mit Azathioprin kann zu Leberschäden führen. Leflunomid wird als Ersatz für Methotrexat eingesetzt, möglicherweise aufgrund seiner angeblich geringeren Lungentoxizität. Mycophenolsäure wurde erfolgreich bei Aderhaut-Sarkoidose, Neurosarkoidose (insbesondere ZNS-Sarkoidose; minimal wirksam bei Sarkoidose-Myopathie) und Lungensarkoidose eingesetzt.
Immunsuppressiva
Da die Granulome durch Ansammlungen von Zellen des Immunsystems, insbesondere T-Zellen, verursacht werden, gab es einige Erfolge bei der Behandlung mit Immunsuppressiva (wie Cyclophosphamid, Cladribin, Chlorambucil und Cyclosporin), immunmodulatorischen (Pentoxifyllin und Thalidomid) und Antitumornekrosefaktor-Behandlungen (wie Infliximab, Etanercept, Golimumab und Adalimumab).
In einer klinischen Studie konnte Cyclosporin, das der Prednison-Behandlung zugesetzt wurde, bei Menschen mit Lungensarkoidose keinen signifikanten Vorteil gegenüber Prednison allein nachweisen, obwohl es Hinweise auf eine erhöhte Toxizität durch die Zugabe von Cyclosporin zur Steroidbehandlung gab, darunter Infektionen, bösartige Tumore (Krebs), Bluthochdruck und Nierenfunktionsstörungen. Ebenso werden Chlorambucil und Cyclophosphamid wegen ihrer hohen Toxizität, insbesondere wegen ihres Potenzials, bösartige Tumore zu verursachen, bei der Behandlung von Sarkoidose nur selten eingesetzt. Infliximab wurde in klinischen Studien an einer Reihe von Personen erfolgreich zur Behandlung der Lungensarkoidose eingesetzt. Etanercept hingegen konnte in einigen klinischen Studien keine signifikante Wirksamkeit bei Menschen mit Aderhaut-Sarkoidose nachweisen. Ebenso hat Golimumab bei Personen mit Lungensarkoidose keinen Nutzen gezeigt. In einer klinischen Studie mit Adalimumab wurde bei etwa der Hälfte der Probanden ein ähnliches Ansprechen auf die Behandlung festgestellt wie bei Infliximab, aber da Adalimumab ein besseres Verträglichkeitsprofil aufweist, könnte es Infliximab vorgezogen werden.
Spezifische Organbehandlungen
Ursodeoxycholsäure wurde erfolgreich zur Behandlung von Fällen mit Leberbeteiligung eingesetzt. Thalidomid wurde auch erfolgreich zur Behandlung von behandlungsresistentem Lupus pernio in einer klinischen Studie erprobt, was möglicherweise auf seine Anti-TNF-Aktivität zurückzuführen ist, obwohl es in einer klinischen Studie zu Lungensarkoidose keine Wirksamkeit zeigte. Die kutane Erkrankung kann erfolgreich mit Malariamitteln (wie Chloroquin und Hydroxychloroquin) und dem Antibiotikum Tetracyclin, Minocyclin, behandelt werden. Antimalariamittel haben sich auch bei der Behandlung von Sarkoidose-induzierter Hyperkalzämie und Neurosarkoidose als wirksam erwiesen. Die Langzeitanwendung von Malariamitteln ist jedoch durch ihr Potenzial, irreversible Erblindung zu verursachen, und damit durch die Notwendigkeit regelmäßiger augenärztlicher Untersuchungen begrenzt. Diese Toxizität ist bei Hydroxychloroquin in der Regel weniger problematisch als bei Chloroquin, obwohl Hydroxychloroquin die Glukosehomöostase stören kann.
Kürzlich wurden selektive Phosphodiesterase-4 (PDE4)-Inhibitoren wie Apremilast (ein Thalidomid-Derivat), Roflumilast und der weniger subtypselektive PDE4-Inhibitor Pentoxifyllin zur Behandlung der Sarkoidose erprobt, wobei in einer kleinen offenen Studie erfolgreiche Ergebnisse mit Apremilast bei kutaner Sarkoidose erzielt wurden. Pentoxifyllin wurde erfolgreich zur Behandlung akuter Krankheiten eingesetzt, obwohl sein Einsatz durch seine gastrointestinale Toxizität (meist Übelkeit, Erbrechen und Durchfall) stark eingeschränkt ist. Fallberichte haben die Wirksamkeit von Rituximab, einem monoklonalen Anti-CD20-Antikörper, bestätigt, und eine klinische Studie zur Untersuchung von Atorvastatin zur Behandlung von Sarkoidose ist im Gange. Es wurde berichtet, dass ACE-Hemmer eine Remission bei kutaner Sarkoidose und eine Verbesserung der Lungensarkoidose bewirken, einschließlich einer Verbesserung der Lungenfunktion, der Remodellierung des Lungenparenchyms und der Prävention von Lungenfibrose in separaten Fallserien". Es wurde festgestellt, dass Nikotinpflaster bei Sarkoidose-Patienten entzündungshemmende Wirkungen haben, wobei allerdings noch weiter untersucht werden muss, ob sie krankheitsmodifizierende Wirkungen hatten. Die antimycobakterielle Behandlung (Medikamente, die Mykobakterien, die Erreger von Tuberkulose und Lepra, abtöten) hat sich in einer klinischen Studie auch bei der Behandlung der chronischen kutanen (d.h. die Haut betreffenden) Sarkoidose als wirksam erwiesen. Quercetin wurde auch zur Behandlung der Lungensarkoidose mit einigen frühen Erfolgen in einer kleinen Studie erprobt.
Wegen seiner ungewöhnlichen Natur ist die Behandlung der Sarkoidose des männlichen Reproduktionstrakts umstritten. Da die Differentialdiagnose Hodenkrebs einschließt, empfehlen einige die Orchiektomie, auch wenn Anzeichen einer Sarkoidose in anderen Organen vorliegen. Im neueren Ansatz wird eine Hoden- und Nebenhodenbiopsie sowie die Resektion der größten Läsion vorgeschlagen.
Symptome
Menschen mit Sarkoidose können eine Reihe von Symptomen aufweisen, die nicht mit objektiven physischen Krankheitsnachweisen übereinstimmen, die aber dennoch die Lebensqualität beeinträchtigen.
Physikalische Therapie, Rehabilitation und Beratung können helfen, Dekonditionierung zu vermeiden:733 und die soziale Teilhabe, das psychische Wohlbefinden und das Aktivitätsniveau zu verbessern. Schlüsselaspekte sind die Vermeidung von Bewegungsunverträglichkeit und Muskelschwäche:734
Es hat sich gezeigt, dass körperliches Training von geringer oder mittlerer Intensität die Müdigkeit, die psychische Gesundheit und die körperliche Funktionsfähigkeit bei Menschen mit Sarkoidose ohne nachteilige Auswirkungen verbessert. Inspiratorisches Muskeltraining hat auch die Wahrnehmung schwerer Ermüdung bei Personen mit frühen Stadien der Sarkoidose verringert und die funktionelle und maximale Trainingskapazität sowie die Atemmuskelkraft verbessert. Die Dauer, Häufigkeit und körperliche Intensität des Trainings muss Beeinträchtigungen wie Gelenkschmerzen, Muskelschmerzen und Ermüdung berücksichtigen.:734
Neurostimulanzien wie Methylphenidat und Modafinil haben eine gewisse Wirksamkeit als Zusatz zur Behandlung von Sarkoidose-Müdigkeit gezeigt:733
Die Behandlung symptomatischer neuropathischer Schmerzen bei Sarkoidose-Patienten ähnelt der Behandlung anderer Ursachen und umfasst Antidepressiva, Antikonvulsiva und Opioide mit verlängerter Wirkstofffreisetzung, jedoch erfahren nur 30-60% der Patienten eine begrenzte Schmerzlinderung:733
Prognose
Die Krankheit kann sich spontan zurückbilden oder chronisch werden, mit Exazerbationen und Remissionen. Bei einigen Personen kann sie bis zur Lungenfibrose und zum Tod fortschreiten. In gutartigen Fällen kann eine Remission nach 24 bis 36 Monaten ohne Behandlung eintreten, doch sind regelmäßige Nachkontrollen erforderlich. Manche Fälle können jedoch mehrere Jahrzehnte andauern. Zwei Drittel der Betroffenen erreichen eine Remission innerhalb von 10 Jahren nach der Diagnose. Wenn das Herz betroffen ist, ist die Prognose im Allgemeinen ungünstiger, obwohl Kortikosteroide offenbar die AV-Leitung wirksam verbessern. Die Prognose ist bei Afroamerikanern tendenziell ungünstiger als bei weißen Amerikanern. In einer auf der schwedischen Bevölkerung basierenden Analyse wies die Mehrheit der Fälle, die zum Zeitpunkt der Diagnose nicht schwer erkrankt waren, eine vergleichbare Mortalität auf wie die Allgemeinbevölkerung. Bei einer kleineren Gruppe von Fällen mit schwerer Erkrankung bei der Diagnose war das Risiko eines vorzeitigen Todes im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung deutlich (2,3-fach) erhöht.
Einige Studien aus den 1990er Jahren wiesen darauf hin, dass Personen mit Sarkoidose ein signifikant erhöhtes Risiko für Krebs zu haben scheinen, insbesondere für Lungenkrebs, Lymphome und Krebs in anderen Organen, von denen bekannt ist, dass sie von Sarkoidose betroffen sind. Beim Sarkoidose-Lymphom-Syndrom folgt auf die Sarkoidose die Entwicklung einer lymphoproliferativen Erkrankung wie dem Non-Hodgkin-Lymphom. Dies kann auf die zugrundeliegenden immunologischen Anomalien zurückgeführt werden, die während des Prozesses der Sarkoidose-Erkrankung auftreten. Die Sarkoidose kann auch nach einer Krebserkrankung oder gleichzeitig mit einer Krebserkrankung auftreten. Es gibt Berichte über Haarzell-Leukämie, akute myeloische Leukämie und akute myeloblastische Leukämie im Zusammenhang mit Sarkoidose.
Manchmal kann die Sarkoidose, auch unbehandelt, durch opportunistische Infektionen kompliziert werden.
Epidemiologie
Sarkoidose betrifft am häufigsten junge Erwachsene beiderlei Geschlechts, obwohl Studien mehr Fälle bei Frauen gemeldet haben. Die Inzidenz ist bei Personen unter 40 Jahren am höchsten und erreicht ihren Höhepunkt in der Altersgruppe von 20 bis 29 Jahren; ein zweiter Höhepunkt wird bei Frauen über 50 beobachtet.
Sarkoidose tritt weltweit in allen Rassen mit einer durchschnittlichen Inzidenz von 16,5 pro 100.000 bei Männern und 19 pro 100.000 bei Frauen auf. Am häufigsten tritt die Krankheit in nordeuropäischen Ländern auf, und die höchste jährliche Inzidenz von 60 pro 100.000 findet sich in Schweden und Island. Im Vereinigten Königreich liegt die Prävalenz bei 16 von 100.000. In den Vereinigten Staaten ist die Sarkoidose bei Menschen afrikanischer Abstammung häufiger als bei Kaukasiern, wobei die jährliche Inzidenz mit 35,5 bzw. 10,9 pro 100.000 Personen angegeben wird. Weniger häufig wird Sarkoidose in Südamerika, Spanien, Indien, Kanada und auf den Philippinen berichtet. Die Anfälligkeit für Sarkoidose ist bei Zöliakiebetroffenen möglicherweise höher. Es wurde ein Zusammenhang zwischen den beiden Erkrankungen vermutet.
Es wurde auch eine saisonale Clusterbildung bei Sarkoidose-Betroffenen beobachtet. In Griechenland treten etwa 70% der Diagnosen zwischen März und Mai eines jeden Jahres auf, in Spanien etwa 50% der Diagnosen zwischen April und Juni, und in Japan wird die Krankheit meist zwischen Juni und Juli diagnostiziert.
Die weltweit unterschiedliche Inzidenz kann zumindest teilweise auf das Fehlen von Früherkennungsprogrammen in bestimmten Regionen der Welt und auf das überschattende Auftreten anderer granulomatöser Krankheiten wie Tuberkulose zurückzuführen sein, die die Diagnose der Sarkoidose dort, wo sie vorherrschen, beeinträchtigen können. Es kann auch Unterschiede in der Schwere der Krankheit zwischen Menschen verschiedener Ethnien geben. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass das Auftreten bei Menschen afrikanischer Herkunft möglicherweise schwerer und verbreiteter ist als bei Kaukasiern, bei denen die Wahrscheinlichkeit einer asymptomatischen Erkrankung höher ist. Die Manifestation scheint je nach Rasse und Geschlecht leicht unterschiedlich zu sein. Erythema nodosum tritt bei Männern weitaus häufiger auf als bei Frauen und bei Kaukasiern als bei anderen Rassen. Bei Japanern sind augenärztliche und kardiale Beteiligung häufiger als bei anderen Rassen.
Es kommt in bestimmten Berufen häufiger vor, nämlich bei Feuerwehrleuten, Pädagogen, Militärpersonal, Personen, die in Industrien arbeiten, in denen Pestizide verwendet werden, sowie bei Strafverfolgungs- und Gesundheitspersonal. Im Jahr nach den Anschlägen vom 11. September stieg die Sarkoidose-Inzidenzrate um das Vierfache (auf 86 Fälle pro 100.000).
Geschichte
Sie wurde erstmals 1877 von Dr. Jonathan Hutchinson, einem Dermatologen, als ein Zustand beschrieben, der rote, erhabene Ausschläge im Gesicht, an den Armen und Händen verursacht. Im Jahr 1889 wurde der Begriff Lupus pernio von Dr. Ernest Besnier, einem anderen Dermatologen, geprägt. Später im Jahr 1892 wurde die Histologie von Lupus pernio definiert. Im Jahr 1902 wurde die Knochenbeteiligung erstmals von einer Gruppe von drei Ärzten beschrieben. Zwischen 1909 und 1910 wurde die Uveitis bei Sarkoidose erstmals beschrieben, und später, 1915, wurde von Dr. Schaumann betont, dass es sich um eine systemische Erkrankung handelt. Im selben Jahr wurde auch die Lungenbeteiligung beschrieben. Im Jahr 1937 wurde erstmals das Uveoparotid-Fieber und 1941 das Löfgren-Syndrom beschrieben. 1958 wurde die erste internationale Sarkoidosekonferenz in London einberufen, ebenso die erste Sarkoidosekonferenz der USA in Washington, DC im Jahr 1961. Sie wurde auch als Besnier-Boeck-Krankheit oder Besnier-Boeck-Schaumann-Krankheit bezeichnet.
Etymologie
Das Wort "Sarkoidose" stammt aus dem Griechischen [εἶδος-] sarcο- und bedeutet "Fleisch", das Suffix -(e)ido (aus dem Griechischen εἶδος -eidos [im Englischen wird der Anfangsbuchstabe e normalerweise weggelassen, da der Diphthong epsilon-iota im klassischen Griechischen für ein langes "i" = englisches ee steht]) bedeutet "Typ", " ähnelt" oder "wie", und -sis, ein übliches Suffix im Griechischen, das "Zustand" bedeutet. Somit bedeutet das ganze Wort "eine Bedingung, die rohem Fleisch ähnelt". Die ersten Fälle von Sarkoidose, die in Skandinavien Ende des 19. Jahrhunderts als neue pathologische Entität anerkannt wurden, wiesen Hautknötchen auf, die kutanen Sarkomen ähnelten, daher der ursprüngliche Name.
Gesellschaft und Kultur
Die World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) ist eine Organisation von Ärzten, die sich mit der Diagnose und Behandlung von Sarkoidose und verwandten Erkrankungen befassen. Die WASOG gibt die Zeitschrift Sarkoidose, Vaskulitis und diffuse Lungenkrankheiten heraus. Darüber hinaus widmet sich die Stiftung für Sarkoidoseforschung (FSR) der Förderung der Forschung über Sarkoidose und ihre möglichen Behandlungen.
Es gab Befürchtungen, dass die Rettungskräfte des World Trade Center einem erhöhten Sarkoidose-Risiko ausgesetzt sind.
Der Komiker und Schauspieler Bernie Mac litt an Sarkoidose. Im Jahr 2005 erwähnte er, dass die Krankheit in Remission sei. Sein Tod am 9. August 2008 wurde durch Komplikationen einer Lungenentzündung verursacht, die durch eine auf seine Sarkoidose zurückzuführende Lungenvernarbung hervorgerufen wurde.
In einem Brief an die britische medizinische Fachzeitschrift "The Lancet" aus dem Jahr 2014 wurde darauf hingewiesen, dass der französische Revolutionsführer Maximilien Robespierre möglicherweise an Sarkoidose erkrankt war, die ihn während seiner Zeit als Chef der Terrorherrschaft beeinträchtigt hatte.
Schwangerschaft
Eine Sarkoidose verhindert im Allgemeinen keine erfolgreiche Schwangerschaft und Entbindung; der Anstieg des Östrogenspiegels während der Schwangerschaft kann sogar einen leicht positiven immunmodulatorischen Effekt haben. In den meisten Fällen bleibt der Krankheitsverlauf von der Schwangerschaft unbeeinflusst, wobei es in einigen wenigen Fällen zu einer Besserung und in sehr wenigen Fällen zu einer Verschlechterung der Symptome kommt, obwohl es erwähnenswert ist, dass eine Reihe der bei der kortikosteroidrefraktären Sarkoidose verwendeten Immunsuppressiva (wie Methotrexat, Cyclophosphamid und Azathioprin) bekannte Teratogene sind.
