Nagelpilz

(Nagelmykose oder Onychomykose)

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Nagelpilz

Bei Nagelpilz oder auch Onychomykose genannt, handelt es sich um eine Erkrankung der Nägel, die durch Pilzerreger verursacht wird. Typische Symptome einer Nagelpilzinfektion sind gelb-bräunliche Verfärbungen der Nägel, Verdickung und Abhebung der Nagelplatte und Hautschuppung. Eine Therapie zur Behandlung des Nagelpilzes kann bis zu 18 Monate dauern. 

Anzeichen und Symptome einer Infektion mit Nagelpilz

Das häufigste Symptom einer pilzartigen Nagelinfektion ist eine Verdickung und Verfärbung des Nagels: weiß, schwarz, gelb oder grün. Im weiteren Verlauf der Infektion kann der Nagel brüchig werden, wobei Stücke abbrechen oder sich vollständig von der Zehe oder dem Finger lösen können. Unbehandelt kann sich die Haut unter und um den Nagel herum entzünden und schmerzhaft werden. Es können auch weisse oder gelbe Flecken auf dem Nagelbett oder schuppige Haut neben dem Nagel und ein übler Geruch auftreten. In der Regel treten keine Schmerzen oder andere körperliche Symptome auf, es sei denn, die Erkrankung ist schwerwiegend. Bei Menschen mit Onychomykose können aufgrund des Aussehens des Nagels erhebliche psychosoziale Probleme auftreten, insbesondere wenn nicht die Zehennägel, sondern die Finger - die immer sichtbar sind - betroffen sind. Dermatophyten sind pilzfreie Hautläsionen, die sich manchmal als Folge einer Pilzinfektion in einem anderen Teil des Körpers bilden. Dies kann in Form eines Hautausschlags oder Juckreizes in einer Körperregion auftreten, die nicht mit dem Pilz infiziert ist. Man kann Dermatophyten als eine allergische Reaktion auf den Pilz betrachten.

Ursachen für eine Nagelpilzinfektion

Die Erreger der Onychomykose gehören alle zum Pilzreich und umfassen Dermatophyten, Candida (Hefen) und nichtmatophytische Schimmelpilze. Dermatophyten sind die Pilze, die am häufigsten für die Onychomykose in den gemäßigten westlichen Ländern verantwortlich sind, während Candida und nichtmatophytische Schimmelpilze häufiger in den Tropen und Subtropen mit heißem und feuchtem Klima vorkommen.

Dermatophyten-Fadenpilze, die Pilzinfektionen auslösen

Trichophyton rubrum ist der häufigste Dermatophyt, der an der Onychomykose beteiligt ist. Andere Dermatophyten, die beteiligt sein können, sind T. interdigitale, Epidermophyton floccosum, T. violaceum, Microsporum gypseum, T. tonsurans und T. soudanense. Ein üblicher veralteter Name, der von medizinischen Laboratorien noch immer gemeldet werden könnte, ist Trichophyton mentagrophytes für T. interdigitale. Der Name T. mentagrophytes ist jetzt auf den Erreger der Favus-Hautinfektion der Maus beschränkt; obwohl dieser Pilz von Mäusen und ihren Hautschuppen auf den Menschen übertragen werden kann, infiziert er im Allgemeinen die Haut und nicht die Nägel.

Andere

Weitere verursachende Pathogene sind Candida und nichtmatophytische Schimmelpilze, insbesondere Angehörige der Schimmelpilzgattung Scytalidium (Name vor kurzem in Neoscytalidium geändert), Scopulariopsis und Aspergillus. Candida-Arten verursachen hauptsächlich Fingernagel-Onychomykose bei Menschen, deren Hände häufig unter Wasser stehen. Scytalidium befällt hauptsächlich Menschen in den Tropen, bleibt aber auch dann bestehen, wenn sie später in Gebiete mit gemäßigtem Klima ziehen. Andere Schimmelpilze befallen häufiger Menschen, die älter als 60 Jahre sind, und ihr Vorhandensein im Nagel spiegelt eine leichte Schwächung der Fähigkeit des Nagels wider, sich gegen eine Pilzinvasion zu verteidigen.

Risikofaktoren, die eine Nagelpilzinfektion begünstigen

Der Alterungsprozess ist der häufigste Risikofaktor für Onychomykose aufgrund verminderter Durchblutung, längerer Exposition gegenüber Pilzen und Nägeln, die langsamer wachsen und sich verdicken, was die Anfälligkeit für Infektionen erhöht. Nagelpilz befällt Männer tendenziell häufiger als Frauen und ist mit einer familiären Vorgeschichte dieser Infektion verbunden. Weitere Risikofaktoren sind starkes Schwitzen, eine feuchte oder nasse Umgebung, Psoriasis, das Tragen von Socken und Schuhen, die die Belüftung behindern und den Schweiß nicht absorbieren, Barfußlaufen an feuchten öffentlichen Orten wie Schwimmbädern, Turnhallen und Duschräumen, Fußpilz (Tinea pedis), kleinere Haut- oder Nagelverletzungen, beschädigte Nägel oder andere Infektionen, Diabetes, Durchblutungsstörungen, die auch zu niedrigeren peripheren Temperaturen an Händen und Füßen führen können, oder ein geschwächtes Immunsystem.

Diagnosemöglichkeiten einer Infektion mit Nagelpilz

Die Diagnose wird im Allgemeinen aufgrund des Aussehens vermutet und durch Laboruntersuchungen bestätigt. Die vier Haupttests sind ein Kaliumhydroxid-Abstrich, eine Kultur, eine histologische Untersuchung und die Polymerase-Kettenreaktion. Bei der untersuchten Probe handelt es sich im Allgemeinen um Nagelabstriche oder -ausschnitte. Dabei handelt es sich um solche, die möglichst weit oben vom Nagel stammen. Eine Nagelplattenbiopsie mit periodischer Säure-Schiff-Färbung erscheint nützlicher als eine Kultur oder eine direkte KOH-Untersuchung. Um Nondermatophyten-Schimmelpilze zuverlässig zu identifizieren, können mehrere Proben notwendig sein.

Klassifizierung einer Infektion

Es gibt vier klassische Formen der Onychomykose:
  • Die distale subunguale Onychomykose ist die häufigste Form der Tinea unguium und wird meist durch Trichophyton rubrum verursacht, das in das Nagelbett und die Unterseite der Nagelplatte eindringt.
  • Weiße oberflächliche Onychomykose (WSO) wird durch das Eindringen von Pilzen in die oberflächlichen Schichten der Nagelplatte verursacht, die auf der Platte "weiße Inseln" bilden. Sie macht etwa 10 Prozent der Fälle von Onychomykose aus. In einigen Fällen handelt es sich bei der WSO um eine Fehldiagnose von "Keratingranulationen", bei denen es sich nicht um einen Pilz, sondern um eine Reaktion auf Nagellack handelt, der ein kreideweißes Aussehen der Nägel verursachen kann. Zur Bestätigung sollte ein Labortest durchgeführt werden.
  • Proximale subunguale Onychomykose ist das Eindringen des Pilzes in die neu gebildete Nagelplatte durch die proximale Nagelfalte. Sie ist die am wenigsten verbreitete Form der Tinea unguium bei gesunden Menschen, tritt jedoch häufiger auf, wenn der Patient immungeschwächt ist.
  • Bei der Candida-Onychomykose handelt es sich um eine Invasion von Candida-Arten in die Fingernägel, die gewöhnlich bei Personen auftritt, die ihre Hände häufig in Wasser eintauchen. Dies erfordert in der Regel eine vorherige Schädigung des Nagels durch Infektion oder Trauma.

Differentialdiagnosen bei Nagelpilz

Zur Vermeidung von Fehldiagnosen wie Nagelpsoriasis, Lichen planus, Kontaktdermatitis, Nagelbetttumoren wie Melanom, Trauma oder Gelbnagelsyndrom kann eine Laborbestätigung erforderlich sein. Andere Erkrankungen, die einer Onychomykose ähnlich erscheinen können, sind: Psoriasis, normale Alterung, Gelbnagelsyndrom und chronische Paronychie.

Behandlung einer Infektion mit Nagelpilz

In einigen Fällen von Nagelpilzverdacht liegt tatsächlich keine Pilzinfektion, sondern nur eine Nageldeformität vor. Eine Quelle aus dem Jahr 2003 gibt eine Zahl von 50 Prozent an, während eine neuere Quelle behauptet, dass in 65 bis 95 Prozent der Fälle Pilz vorhanden ist. Der Verzicht auf eine orale Antimykotika-Therapie (z.B. Terbinafin) bei Personen ohne bestätigte Infektion ist wegen der möglichen Nebenwirkungen dieser Behandlung besonders besorgniserregend. Laut einer Studie aus dem Jahr 2015 betrugen die Kosten in den Vereinigten Staaten für Tests mit dem periodischen Säure-Schiff-Färbemittel (PAS) jedoch etwa 148 Dollar. Selbst wenn zuerst der billigere KOH-Test verwendet wird und der PAS-Test nur dann eingesetzt wird, wenn der KOH-Test negativ ist, besteht eine gute Chance, dass die PAS durchgeführt wird (entweder aufgrund eines wahren oder eines falschen Negativbefunds beim KOH-Test). Die Terbinafin-Behandlung kostet jedoch nur $10 (plus zusätzliche $43 für Leberfunktionstests). Zusammenfassend sagen die Autoren, dass Terbinafin ein relativ gutartiges Nebenwirkungsprofil mit sehr seltenen Leberschäden aufweist, so dass es für den Dermatologen aus Kostengründen sinnvoller ist, die Behandlung ohne den PAS-Test zu verschreiben. (Eine andere Möglichkeit wäre, die Behandlung nur dann zu verschreiben, wenn der Kaliumhydroxid-Test positiv ist, aber in etwa 20% der Fälle einer Pilzinfektion ein falsches Negativ ergibt). Andererseits lag der Preis für eine topische (nicht orale) Behandlung mit Efinaconazol ab 2015 bei 2307 Dollar pro Nagel, weshalb ein Test vor der Verschreibung empfohlen wird.

Medikamentöse Behandlung bei Nagelpilz

Bei den meisten Behandlungen handelt es sich um topische oder orale antimykotische Medikamente. Zu den topischen Wirkstoffen gehören Ciclopirox-Nagellack, Amorolfin und Efinaconazol. Einige topische Behandlungen müssen täglich über längere Zeiträume (mindestens 1 Jahr) angewendet werden. Topisches Amorolfin wird wöchentlich angewendet. Topische Ciclopirox führt in 6% bis 9% der Fälle zu einer Heilung; Amorolfin könnte wirksamer sein. In Kombination mit Terbinafin scheint Ciclopirox besser zu sein als beide Mittel allein. Zu den oralen Medikamenten gehören Terbinafin (76% wirksam), Itraconazol (60% wirksam) und Fluconazol (48% wirksam). Sie weisen die gleichen Eigenschaften auf, die ihre Wirksamkeit verbessern: sofortiges Eindringen in den Nagel und das Nagelbett sowie ein Fortbestehen im Nagel über Monate nach Absetzen der Therapie. Ketoconazol oral wird aufgrund von Nebenwirkungen nicht empfohlen. Orales Terbinafin ist besser verträglich als Itraconazol. Bei oberflächlicher weisser Onychomykose wird eher eine systemische als eine topische antimykotische Therapie empfohlen.

Alternative Behandlungsmöglichkeiten

Ein chemisches (keratolytisches) oder chirurgisches Débridement des betroffenen Nagels scheint die Ergebnisse zu verbessern. Ab 2014 ist die Evidenz für die Laserbehandlung unklar, da die Evidenz von geringer Qualität ist und je nach Lasertyp variiert. Seit 2013 hat Teebaumöl bei der Behandlung von Onychomykose keinen Nutzen mehr gezeigt. Eine Überprüfung durch die National Institutes of Health im Jahr 2012 ergab einige kleine und vorläufige Studien zu seiner Verwendung.

Risiko eines Rückfalls bei einer Nagelpilzinfektion

Nach einer wirksamen Behandlung kommt es häufig zu einem Rezidiv (10-50%). Nagelpilz kann schmerzhaft sein und dauerhafte Schäden an den Nägeln verursachen. Er kann zu anderen schweren Infektionen führen, wenn das Immunsystem durch Medikamente, Diabetes oder andere Erkrankungen unterdrückt wird. Das Risiko ist für Menschen mit Diabetes und mit einem durch Leukämie oder AIDS oder durch Medikamente nach einer Organtransplantation geschwächten Immunsystem am schwersten. Diabetiker haben eine Beeinträchtigung der Gefässe und Nerven und sind dem Risiko einer Zellulitis, einer potenziell schweren bakteriellen Infektion, ausgesetzt; jede relativ geringfügige Verletzung der Füsse, einschliesslich einer Nagelpilzinfektion, kann zu ernsthafteren Komplikationen führen. Eine weitere seltene Komplikation ist die Infektion des Knochens.

Ausbreitung und Vorkommen von Nagelpilz

Eine 2003 in 16 europäischen Ländern durchgeführte Erhebung über Erkrankungen des Fußes ergab, dass die Onychomykose die häufigste pilzliche Fußinfektion ist und schätzt ihre Prävalenz auf 27%. Es wurde beobachtet, dass die Prävalenz mit zunehmendem Alter zunimmt. In Kanada wurde die Prävalenz auf 6,48% geschätzt. Onychomykose betrifft etwa ein Drittel der Diabetiker und ist bei Menschen, die an Psoriasis leiden, um 56% häufiger.

Herkunft der Bezeichnung des Nagelpilzes

Der Begriff stammt aus dem Altgriechischen ὄνυξ ónux "Nagel", μύκης múkēs "Pilz" und -ωσις ōsis "funktionelle Erkrankung".

Laserbehandlungen als Forschungsperspektive

Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Pilze hitzeempfindlich sind, typischerweise 40-60°C (104-140°F). Die Grundlage der Laserbehandlung ist der Versuch, das Nagelbett auf diese Temperaturen zu erhitzen, um das Pilzwachstum zu stören. Ab 2013 scheint die Forschung zur Laserbehandlung vielversprechend. Auch bei der photodynamischen Therapie, die mit Laser- oder LED-Licht Photosensibilisatoren aktiviert, die Pilze ausrotten, gibt es laufende Entwicklungen.

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