Krampfanfall

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Anzeichen und Symptome

Die Anzeichen und Symptome von Anfällen variieren je nach Typ. Die häufigste Form des Anfalls ist der Krampfanfall (60%). Zwei Drittel davon beginnen als fokale Anfälle und werden verallgemeinert, während ein Drittel als verallgemeinerte Anfälle beginnt. Die restlichen 40% der Anfälle sind nicht konvulsiv, ein Beispiel dafür ist die Abwesenheitsbeschlagnahme. Die Dauer oder Dauer eines Anfalls ist auch für die Diagnose und das Management wichtig, daher sollten die Umstehenden eines Patienten das Ereignis nach der Einberufung des Notfallpersonals zeitlich festlegen (es sei denn, die Person ist ein bekannter Epileptiker mit einem bevorzugten Managementplan).

Fokale Anfälle

Den fokalen Anfällen gehen oft bestimmte Erfahrungen voraus, die als Aura bezeichnet werden. Diese können sein: sensorische, visuelle, psychische, autonome, olfaktorische oder motorische Phänomene. In einem komplexen partiellen Anfall kann eine Person verwirrt oder benommen erscheinen und kann nicht auf Fragen oder Anweisungen antworten. Fokale Anfälle können sich verallgemeinern. Jerking-Aktivität kann in einer bestimmten Muskelgruppe beginnen und sich auf umliegende Muskelgruppen ausbreiten - bekannt als Jackson-Marsch. Ungewöhnliche Aktivitäten, die nicht bewusst erzeugt werden, können auftreten. Diese werden als Automatismen bezeichnet und umfassen einfache Tätigkeiten wie das Schmatzen der Lippen oder komplexere Tätigkeiten wie z.B. Versuche, etwas aufzunehmen.

Verallgemeinerte Anfälle

Es gibt sechs Haupttypen von generalisierten Anfällen: tonisch-klonische, tonische, klonische, myoklonische, Abwesenheit und atonische Anfälle. Sie alle beinhalten einen Bewusstseinsverlust und geschehen typischerweise ohne Vorwarnung.
  • Tonisch-klonische Anfälle mit einer Kontraktion der Gliedmaßen, gefolgt von ihrer Ausdehnung, zusammen mit einer Wölbung des Rückens für 10-30 Sekunden. Ein Schrei kann durch die Kontraktion der Brustmuskulatur zu hören sein. Die Gliedmaßen beginnen dann im Gleichklang zu zittern. Nachdem das Schütteln aufgehört hat, kann es 10-30 Minuten dauern, bis sich die Person wieder normalisiert hat.
  • Tonische Krampfanfälle erzeugen konstante Kontraktionen der Muskeln. Die Person kann blau werden, wenn die Atmung beeinträchtigt ist.
  • Bei klonischen Anfällen werden die Gliedmaßen unisono geschüttelt.
  • Myoklonische Anfälle betreffen Muskelkrämpfe in einigen Bereichen oder durch den Körper verallgemeinert.
  • Absence Anfälle können subtil sein, mit nur einer leichten Drehung des Kopfes oder des Auges blinken. Die Person fällt oft nicht um und kann nach Beendigung des Anfalls zur Normalität zurückkehren, obwohl es auch eine Zeit der post-iktalen Desorientierung geben kann.
  • Atonische Anfälle bedeuten den Verlust der Muskelaktivität für mehr als eine Sekunde. Dies geschieht typischerweise bilateral (auf beiden Seiten des Körpers).

Dauer

Ein Anfall kann von wenigen Sekunden bis zu mehr als fünf Minuten dauern und wird dann als Status epilepticus bezeichnet. Die meisten tonisch-klonischen Anfälle dauern weniger als zwei oder drei Minuten. Absence Anfälle sind in der Regel rund 10 Sekunden in der Dauer. In einem medizinischen Notfall ist es für Umstehende wichtig, den Anfall zeitlich zu planen, da er zur Diagnose und Behandlung beiträgt.

Postiktal

Nach dem aktiven Teil eines Anfalls gibt es typischerweise eine Periode der Verwirrung, die als postiktale Periode bezeichnet wird, bevor ein normales Bewusstsein wiederkehrt. Dies dauert in der Regel 3 bis 15 Minuten, kann aber stundenlang dauern. Andere häufige Symptome sind: Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwierigkeiten beim Sprechen und abnormales Verhalten. Psychose nach einem Anfall ist relativ häufig und tritt bei 6 bis 10% der Menschen auf. Oft erinnern sich die Menschen nicht daran, was in dieser Zeit geschah.

Ursachen

Anfälle haben verschiedene Ursachen. Von denen, die einen Anfall haben, haben etwa 25% Epilepsie. Eine Reihe von Bedingungen sind mit Anfällen verbunden, aber nicht Epilepsie einschließlich: die meisten fieberhaften Anfälle und solche, die um eine akute Infektion, Schlaganfall oder Toxizität auftreten. Diese Anfälle werden als "akute symptomatische" oder "provozierte" Anfälle bezeichnet und gehören zu den Anfallserkrankungen. In vielen ist die Ursache unbekannt. Verschiedene Ursachen von Anfällen sind in bestimmten Altersgruppen häufig.
  • Anfälle bei Säuglingen werden am häufigsten durch hypoxische ischämische Enzephalopathie, Infektionen des Zentralnervensystems (ZNS), Traumata, angeborene ZNS-Anomalien und Stoffwechselstörungen verursacht.
  • Die häufigste Ursache für Anfälle bei Kindern sind fieberhafte Anfälle, die bei 2-5% der Kinder im Alter von sechs Monaten bis fünf Jahren auftreten.
  • In der Kindheit werden in der Regel gut definierte Epilepsie-Syndrome beobachtet.
  • In der Adoleszenz und im jungen Erwachsenenalter sind die Nichteinhaltung des Medikamentenregimes und Schlafmangel mögliche Auslöser.
  • Schwangerschaft, Wehen und Geburt sowie die postpartale oder postnatale Phase (nach der Geburt) können gefährdet sein, besonders wenn es bestimmte Komplikationen wie Präeklampsie gibt.
  • Im Erwachsenenalter sind die wahrscheinlichen Ursachen Alkohol, Schlaganfälle, Traumata, ZNS-Infektionen und Hirntumore.
  • Bei älteren Erwachsenen ist die zerebrovaskuläre Erkrankung eine sehr häufige Ursache. Andere Ursachen sind ZNS-Tumoren, Kopftrauma und andere degenerative Erkrankungen, die in der älteren Altersgruppe verbreitet sind, wie z.B. Demenz.

Metabolisch

Dehydrierung kann epileptische Anfälle auslösen, wenn sie stark genug ist. Eine Reihe von Erkrankungen wie: niedriger Blutzucker, niedriger Blutnatriumspiegel, hyperosmolare nichtketotische Hyperglykämie, hoher Blutnatriumspiegel, niedriger Blutkalziumspiegel und hoher Blutharnstoffspiegel können Anfälle verursachen. Ebenso wie die hepatische Enzephalopathie und die genetische Störung Porphyrie.

Massenverletzungen

  • Kavernom oder kavernöse Fehlbildung ist eine behandelbare Erkrankung, die Anfälle, Kopfschmerzen und Hirnblutungen verursachen kann.
  • Arteriovenöse Malformation (AVM) ist eine behandelbare Erkrankung, die Anfälle, Kopfschmerzen und Hirnblutungen verursachen kann.
  • raumgreifende Läsionen im Gehirn (Abszesse, Tumore). Bei Menschen mit Hirntumoren hängt die Häufigkeit der Epilepsie von der Lage des Tumors in der kortikalen Region ab.

Medikamente

Sowohl Medikamente als auch Überdosen können zu Anfällen führen, ebenso wie bestimmte Medikamente und Drogenentzug. Häufig verwendete Medikamente sind: Antidepressiva, Antipsychotika, Kokain, Insulin und das Lokalanästhetikum Lidocain. Schwierigkeiten mit Entzugsanfällen treten häufig nach längerem Alkohol- oder Beruhigungsmittelkonsum auf, ein Zustand, der als Delirium tremens bekannt ist.

Infektionen

  • Die Infektion mit dem Schweinebandwurm, die eine Neurozystizerkose auslösen kann, ist die Ursache für bis zur Hälfte der Epilepsiefälle in Gebieten der Welt, in denen der Parasit verbreitet ist.
  • parasitäre Infektionen wie zerebrale Malaria
  • Infektionen wie Enzephalitis oder Meningitis

Spannung

Stress kann bei Menschen mit Epilepsie Anfälle auslösen und ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Epilepsie. Schweregrad, Dauer und Zeitpunkt, zu dem Stress während der Entwicklung auftritt, tragen zur Häufigkeit und Anfälligkeit für Epilepsie bei. Es ist einer der häufigsten selbstberichteten Auslöser bei Patienten mit Epilepsie. Stress-Exposition führt zu einer Freisetzung von Hormonen, die ihre Wirkung im Gehirn vermittelt. Diese Hormone wirken sowohl auf exzitatorische als auch auf inhibitorische neuronale Synapsen, was zu einer Übererregbarkeit der Neuronen im Gehirn führt. Der Hippocampus ist eine Region, die sehr stressempfindlich und anfällig für Anfälle ist. Hier interagieren Stressmediatoren mit ihren Zielrezeptoren, um Effekte zu erzeugen.

Andere

Anfälle können als Folge von Bluthochdruck, bekannt als hypertensive Enzephalopathie, oder in der Schwangerschaft als Eklampsie auftreten, wenn sie entweder von Anfällen oder einem verminderten Bewusstseinsgrad begleitet werden. Auch sehr hohe Körpertemperaturen können eine Ursache sein. Typischerweise erfordert dies eine Temperatur von mehr als 42 °C (107.6 °F).
  • Kopfverletzungen können nicht-epileptische posttraumatische Anfälle oder posttraumatische Epilepsie verursachen.
  • Etwa 3,5 bis 5,5% der Menschen mit Zöliakie haben auch Anfälle.
  • Anfälle bei einer Person mit einem Shunt können auf ein Versagen hindeuten.
  • Hämorrhagischer Schlaganfall kann gelegentlich mit Anfällen auftreten, embolische Schlaganfälle im Allgemeinen nicht (obwohl Epilepsie eine häufige spätere Komplikation ist); zerebrale venöse Sinusthrombose, eine seltene Form des Schlaganfalls, wird eher von Anfällen begleitet als andere Schlaganfallarten.
  • Multiple Sklerose kann Anfälle verursachen
Die Elektrokonvulsionstherapie (ECT) zielt bewusst darauf ab, einen Anfall zur Behandlung einer schweren Depression zu induzieren.

Mechanismus

Normalerweise ist die elektrische Aktivität des Gehirns nicht synchron. Bei epileptischen Anfällen, aufgrund von Problemen im Gehirn, beginnt eine Gruppe von Neuronen in einer abnormalen, übermäßigen und synchronisierten Weise zu schießen. Dies führt zu einer Depolarisationswelle, die als paroxysmale Depolarisationsverschiebung bezeichnet wird. Normalerweise wird es nach einem erregenden Neuronenbrand für eine gewisse Zeit widerstandsfähiger gegen Feuer. Dies ist zum Teil auf die Wirkung von hemmenden Neuronen, elektrische Veränderungen innerhalb des exzitatorischen Neurons und die negativen Auswirkungen von Adenosin zurückzuführen. Bei Epilepsie wird die Feuerresistenz der erregenden Neuronen während dieser Zeit vermindert. Dies kann durch Veränderungen in den Ionenkanälen oder durch nicht ordnungsgemäß funktionierende inhibitorische Neuronen verursacht werden. Daraus ergibt sich ein spezifischer Bereich, aus dem sich Anfälle entwickeln können, der als "Anfallsfokus" bezeichnet wird. Nach einer Schädigung des Gehirns kann ein weiterer Mechanismus der Epilepsie die Aufwärtsregulierung der Erregungskreise oder die Abwärtsregulierung der Hemmkreise sein. Diese sekundären Epilepsien entstehen durch Prozesse, die als Epileptogenese bezeichnet werden. Das Versagen der Blut-Hirn-Schranke kann auch ein kausaler Mechanismus sein. Fokale Anfälle beginnen in einer Hemisphäre des Gehirns, während generalisierte Anfälle in beiden Hemisphären beginnen. Einige Arten von Anfällen können die Gehirnstruktur verändern, während andere wenig Wirkung zeigen. Gliose, neuronaler Verlust und Atrophie bestimmter Bereiche des Gehirns sind mit Epilepsie verbunden, aber es ist unklar, ob Epilepsie diese Veränderungen verursacht oder ob diese Veränderungen zu Epilepsie führen. Die Anfallsaktivität kann sich über die körpereigenen elektrischen Felder des Gehirns ausbreiten.

Diagnose

Es ist wichtig, primäre Anfälle von sekundären Ursachen zu unterscheiden. Je nach vermuteter Ursache können Bluttests und/oder Lumbalpunktion sinnvoll sein. Hypoglykämie kann Anfälle verursachen und sollte ausgeschlossen werden. Ein Elektroenzephalogramm und eine Hirnbildgebung mit CT- oder MRT-Untersuchung wird bei der Abklärung von Anfällen, die nicht mit einem Fieber verbunden sind, empfohlen.

Klassifizierung

Krampfanfälle werden danach organisiert, ob die Quelle des Krampfanfalls lokalisiert (fokale Krampfanfälle) oder im Gehirn verteilt (generalisierte Krampfanfälle) ist. Generalisierte Anfälle werden nach der Wirkung auf den Körper aufgeteilt und umfassen tonisch-klonische (Grand Mal), Abwesenheit (Petit Mal), myoklonische, klonische, tonische und atonische Anfälle. Einige Anfälle wie epileptische Spasmen sind unbekannt. Fokale Anfälle (früher als partielle Anfälle bezeichnet) werden in einfache partielle oder komplexe partielle Anfälle unterteilt. Die aktuelle Praxis empfiehlt dies nicht mehr, sondern beschreibt lieber, was bei einem Anfall passiert.

Körperliche Untersuchung

Die meisten Menschen sind in einem postiktalen Zustand (schläfrig oder verwirrt) nach einem Anfall. Sie können Anzeichen von anderen Verletzungen aufweisen. Ein Biss auf der Seite der Zunge hilft, einen Anfall zu bestätigen, wenn vorhanden, aber nur ein Drittel der Menschen, die einen Anfall hatten, haben einen solchen Biss.

Tests

Eine Elektroenzephalographie wird nur bei Personen empfohlen, die wahrscheinlich einen epileptischen Anfall hatten und helfen können, die Art des Anfalls oder Syndroms zu bestimmen. Bei Kindern wird sie in der Regel erst nach einem zweiten Anfall benötigt. Es kann nicht verwendet werden, um die Diagnose auszuschließen und kann bei Menschen ohne die Krankheit falsch positiv sein. In bestimmten Situationen kann es sinnvoll sein, das EEG beim Schlafen oder Schlafentzug zu bevorzugen. Die diagnostische Bildgebung mittels CT und MRT wird nach einem ersten nicht-fieberhaften Anfall empfohlen, um strukturelle Probleme im Gehirn zu erkennen. Die MRT ist im Allgemeinen ein besserer bildgebender Test, außer bei Verdacht auf intrakranielle Blutungen. Die Bildgebung kann zu einem späteren Zeitpunkt in denjenigen durchgeführt werden, die in der Notaufnahme zu ihrem normalen Selbst zurückkehren. Wenn eine Person hat eine frühere Diagnose der Epilepsie mit früheren bildgebenden Verfahren ist in der Regel nicht erforderlich, wiederholen Sie die Bildgebung mit späteren Anfällen. Bei Erwachsenen ist es wichtig, Elektrolyte, Blutzucker und Kalziumspiegel zu testen, um diese als Ursachen auszuschließen, ebenso wie ein Elektrokardiogramm. Eine Lumbalpunktion kann nützlich sein, um eine Infektion des zentralen Nervensystems zu diagnostizieren, wird aber nicht routinemäßig benötigt. Routinemäßige antiseizure medizinische Werte im Blut sind bei Erwachsenen und Kindern nicht erforderlich. Bei Kindern können zusätzliche Tests erforderlich sein. Ein hoher Blutprolaktinspiegel innerhalb der ersten 20 Minuten nach einem Anfall kann nützlich sein, um einen epileptischen Anfall im Gegensatz zu einem psychogenen nicht-epileptischen Anfall zu bestätigen. Der Serumprolaktinspiegel ist weniger nützlich für den Nachweis von partiellen Anfällen. Wenn es normal ist, ist ein epileptischer Anfall immer noch möglich und ein Serumprolaktin trennt epileptische Anfälle nicht von der Synkope. Es wird nicht als routinemäßiger Bestandteil der Diagnose Epilepsie empfohlen.

Differentialdiagnose

Die Unterscheidung eines epileptischen Anfalls von anderen Erkrankungen wie z.B. Ohnmacht kann schwierig sein. Andere mögliche Zustände, die einen Anfall nachahmen können, sind: Dezerebratenhaltung, psychogene Anfälle, Tetanus, Dystonie, Migräne und Strychninvergiftung. Zusätzlich können 5% der Menschen mit einem positiven Kipptisch-Test eine krampfartige Aktivität haben, die auf eine zerebrale Hypoxie zurückzuführen ist. Konvulsionen können aus psychologischen Gründen auftreten, was als psychogener nicht-epileptischer Anfall bezeichnet wird. Nicht epileptische Anfälle können auch aus anderen Gründen auftreten.

Prävention

Es wurde eine Reihe von Maßnahmen zur Verhinderung von Beschlagnahmungen bei gefährdeten Personen ergriffen. Nach einer traumatischen Hirnverletzung verringern Antikonvulsiva das Risiko von frühen Anfällen, nicht aber von späten Anfällen. In denen mit einer Geschichte von fieberhaften Anfällen, Medikamente (sowohl Antipyretika und Antikonvulsiva) wurden nicht als wirksam für die Prävention. Einige können sogar Schaden anrichten. Es gibt keinen eindeutigen Beweis dafür, dass Antiepileptika wirksam oder nicht wirksam sind, um Anfälle nach einer Kraniotomie, nach einem subduralen Hämatom, nach einem Schlaganfall oder nach einer Subarachnoidalblutung zu verhindern, sowohl für Menschen, die einen früheren Anfall hatten, als auch für solche, die keinen hatten.

Behandlung

Potenziell scharfe oder gefährliche Gegenstände sollten aus dem Bereich um eine Person, die einen Anfall erleidet, bewegt werden, damit die Person nicht verletzt wird. Nach dem Anfall, wenn die Person nicht völlig bewusst und wachsam ist, sollte sie in die Genesungsposition gebracht werden. Ein Anfall, der länger als fünf Minuten dauert, ist ein medizinischer Notfall, der als Status epilepticus bekannt ist. Im Gegensatz zu einem weit verbreiteten Missverständnis sollten Zuschauer nicht versuchen, Gegenstände in den Mund des Betroffenen zu zwingen, da dies zu Verletzungen der Zähne und des Zahnfleisches führen kann.

Medikamente

Die erste Linie Behandlung der Wahl für jemanden, der aktiv ist, ist ein Benzodiazepin, die meisten Richtlinien empfehlen Lorazepam. Dies kann wiederholt werden, wenn nach 10 Minuten keine Wirkung eintritt. Wenn es nach zwei Dosen keine Wirkung gibt, können Barbiturate oder Propofol verwendet werden. Benzodiazepine, die auf einem nicht intravenösen Weg verabreicht werden, scheinen besser zu sein als jene, die intravenös verabreicht werden, da die intravenöse Verabreichung Zeit braucht, um zu beginnen. Laufende antiepileptische Medikamente werden in der Regel nach einem ersten Anfall nicht empfohlen, außer bei solchen mit strukturellen Läsionen im Gehirn. Sie werden in der Regel nach einem zweiten Auftreten empfohlen. Ungefähr 70% der Menschen können die volle Kontrolle bei kontinuierlicher Einnahme von Medikamenten erlangen. Typischerweise wird eine Art von Antikonvulsiva bevorzugt. Nach einem ersten Anfall, während die sofortige Behandlung mit einem Anti-Seizure?mittel die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens des Anfalls bis zu fünf Jahren verringert, ändert es das Risiko des Todes nicht und es gibt potenzielle Nebenwirkungen. Bei Anfällen im Zusammenhang mit Toxinen sollten bis zu zwei Dosen Benzodiazepine verwendet werden. Wenn dies nicht wirksam ist, wird Pyridoxin empfohlen. Phenytoin sollte generell nicht verwendet werden. Bei der Behandlung von Krampfanfällen im Zusammenhang mit intrakranieller Venenthrombose fehlt es an Beweisen für präventive Antiepileptika.

Andere

Helme können verwendet werden, um den Kopf während eines Anfalls zu schützen. Einige behaupten, dass Anfallsreaktionshunde, eine Form des Diensthundes, Anfälle vorhersagen können. Die Beweise dafür sind jedoch dürftig. Gegenwärtig gibt es nicht genügend Beweise, um die Verwendung von Cannabis für das Management von Sicherstellungen zu unterstützen, obwohl es sich hierbei um einen laufenden Forschungsbereich handelt. Es gibt Anzeichen dafür, dass eine ketogene Ernährung bei Epilepsiekranken helfen kann und bei denen, die sich nach typischen Behandlungen nicht verbessern, sinnvoll ist.

Prognose

Nach einem ersten Anfall liegt das Risiko für weitere Anfälle in den nächsten zwei Jahren bei 40%-50%. Die größten Prädiktoren für mehr Anfälle sind Probleme entweder im Elektroenzephalogramm oder bei der Darstellung des Gehirns. Bei Erwachsenen beträgt das Risiko eines späteren Anfalls im nächsten Jahr nach 6 Monaten nach einem ersten Anfall unabhängig von der Behandlung weniger als 20%. Bis zu 7% der Anfälle, die in der Notaufnahme auftreten, befinden sich im Status epilepticus. Bei Menschen mit einem Status epilepticus liegt die Mortalität zwischen 10% und 40%. Diejenigen, die einen Anfall haben, der provoziert wird (der in der Nähe eines akuten Hirnereignisses oder einer toxischen Exposition auftritt), haben ein geringes Risiko eines erneuten Auftretens, aber ein höheres Risiko des Todes im Vergleich zu denen mit Epilepsie.

Epidemiologie

5-10% der Menschen, die bis 80 Jahre alt sind, haben mindestens einen epileptischen Anfall und die Chance auf einen zweiten Anfall liegt zwischen 40% und 50%. Etwa 0,7% der Gesamtbevölkerung der Vereinigten Staaten gehen nach einem Anfall in einem bestimmten Jahr in eine Notaufnahme, 7% von ihnen mit Status epilepticus. Bekannte Epilepsie ist jedoch eine ungewöhnliche Ursache für Anfälle in der Notaufnahme, die für eine Minderheit von Anfallsbesuchen verantwortlich ist. Etwa 50% der Patienten mit einem unprovozierten "ersten Anfall" hatten andere kleinere Anfälle, so dass die Diagnose Epilepsie lautet.

Geschichte

Das Wort Epilepsie leitet sich vom griechischen Wort für "Angriff" ab. Die Anfälle wurden lange Zeit als ein jenseitiger Zustand angesehen, und diese Ansicht wurde von Hippokrates (400 v. Chr.) als eine heilige Krankheit angesehen, über die er schrieb und zu dem Schluss kam, dass sie ebenso wie andere Krankheiten natürliche Ursachen hatte. Mitte des 19. Jahrhunderts wurde das erste Medikament gegen Krampfanfälle, Bromid, eingeführt. Nach Standardisierungsvorschlägen von Henri Gastaut, die 1970 veröffentlicht wurden, sind Begriffe wie "petit mal", "grand mal", "Jacksonian", "psychomotorisch" und "Schläfenlappenanfall" in Vergessenheit geraten.

Gesellschaft und Kultur

Wirtschaft

Sicherstellungen führen zu direkten wirtschaftlichen Kosten von etwa einer Milliarde Dollar in den Vereinigten Staaten. Epilepsie verursacht in Europa wirtschaftliche Kosten von rund 15,5 Milliarden Euro im Jahr 2004. In Indien werden die Kosten für Epilepsie auf 1,7 Milliarden USD oder 0,5% des BIP geschätzt. Sie machen etwa 1% der Notaufnahmebesuche (2% für Notaufnahmen von Kindern) in den Vereinigten Staaten aus.

Fahren

In vielen Teilen der Welt dauert es mindestens sechs Monate ab dem letzten Anfall, bis Menschen ein Fahrzeug fahren können.

Forschung

Wissenschaftliche Arbeiten zur Vorhersage epileptischer Anfälle begannen in den 1970er Jahren. Es wurden verschiedene Techniken und Methoden vorgeschlagen, aber es fehlen noch Belege für ihre Nützlichkeit.

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