Tetanus beginnt oft mit leichten Krämpfen in den Kiefermuskeln - auch bekannt als Wundstarrkrampf oder Trismus. Die Krämpfe können sich auch auf die Gesichtsmuskeln auswirken, was zu einer Erscheinung führt, die Risus sardonicus genannt wird. Brust-, Nacken-, Rücken-, Bauch- und Gesäßmuskeln können betroffen sein. Spasmen der Rückenmuskeln verursachen oft Wölbungen, die Opisthotonus genannt werden. Manchmal betreffen die Krämpfe Muskeln, die bei der Atmung helfen, was zu Atemproblemen führen kann.
Längere Muskelbewegungen verursachen plötzliche, starke und schmerzhafte Kontraktionen von Muskelgruppen, die als "Tetanie" bezeichnet werden. Diese Episoden können Knochenbrüche und Muskelrisse verursachen. Andere Symptome sind Sabbern, übermäßiges Schwitzen, Fieber, Krämpfe in den Händen oder Füßen, Reizbarkeit, Schluckbeschwerden, Ersticken, Herzinfarkt, Atembeschwerden, unregelmäßiger Herzschlag und unkontrolliertes Wasserlassen oder Stuhlgang.
Selbst mit Behandlung sterben etwa 10% der Menschen, die sich mit Tetanus anstecken. Die Sterblichkeitsrate ist bei Ungeimpften und Menschen über 60 Jahren höher.
Inkubationszeit
Die Inkubationszeit von Tetanus kann bis zu mehreren Monaten betragen, beträgt aber normalerweise etwa zehn Tage. Im Allgemeinen gilt: je weiter die Verletzungsstelle vom zentralen Nervensystem entfernt ist, desto länger ist die Inkubationszeit. Je kürzer die Inkubationszeit, desto stärker sind die Symptome. Bei Wundstarrkrampf bei Neugeborenen treten die Symptome normalerweise 4 bis 14 Tage nach der Geburt auf, im Durchschnitt etwa 7 Tage. Ausgehend von klinischen Befunden wurden vier verschiedene Formen von Tetanus beschrieben.
Generalisierter Tetanus
Verallgemeinerter Wundstarrkrampf ist die häufigste Tetanusart, die etwa 80% der Fälle ausmacht. Die verallgemeinerte Form weist normalerweise ein absteigendes Muster auf. Das erste Zeichen ist Trismus oder Wundstarrkrampf und Gesichtskrämpfe, genannt risus sardonicus, gefolgt von Nackensteifheit, Schluckbeschwerden und Steifheit der Brust- und Wadenmuskeln. Weitere Symptome sind erhöhte Temperatur, Schwitzen, erhöhter Blutdruck und episodisch schneller Herzschlag. Spasmen können häufig auftreten und mehrere Minuten lang anhalten, wobei der Körper in eine charakteristische Form namens Opisthotonus geformt ist. Die Krämpfe dauern bis zu vier Wochen an, und die vollständige Genesung kann Monate dauern. Sympathische Überaktivität (Sympathetic Overactivity, SOA) ist bei starkem Tetanus üblich und äußert sich durch labilen Bluthochdruck, Tachykardie, Rhythmusstörungen, Verengung der peripheren Gefäße, übermäßiges Schwitzen, Fieber, erhöhten Kohlendioxidausstoß, erhöhte Katecholaminausscheidung und späte Entwicklung von Hypotonie. Der Tod kann innerhalb von vier Tagen eintreten.
Neugeborener Tetanus
Neugeborenen-Tetanus ist eine Form von generalisiertem Tetanus, der bei Neugeborenen auftritt, normalerweise bei denen, die von Müttern geboren wurden, die selbst nicht geimpft wurden. Wenn die Mutter gegen Wundstarrkrampf geimpft ist, erwerben die Säuglinge eine passive Immunität und sind somit geschützt. Sie tritt meist durch eine Infektion des nicht ausgeheilten Nabelstumpfes auf, besonders wenn der Stumpf mit einem unsterilen Instrument geschnitten wird. Ab 1998 war Wundstarrkrampf bei Neugeborenen in vielen Entwicklungsländern weit verbreitet und war für etwa 14 % (215.000) aller Todesfälle bei Neugeborenen verantwortlich. Im Jahr 2010 lag die weltweite Todesrate bei 58.000 Neugeborenen. Als Ergebnis einer öffentlichen Gesundheitskampagne konnte die Zahl der Todesfälle durch Wundstarrkrampf bei Neugeborenen zwischen 1990 und 2010 um 90 % gesenkt werden, und bis 2013 war die Krankheit bis auf 25 Länder weitgehend ausgerottet. Wundstarrkrampf bei Neugeborenen ist in den entwickelten Ländern selten.
Lokaler Tetanus
Lokaler Tetanus ist eine ungewöhnliche Form der Krankheit, bei der die Patienten eine anhaltende Kontraktion der Muskeln im gleichen anatomischen Bereich wie die Verletzung haben. Die Kontraktionen können viele Wochen andauern, bevor sie allmählich nachlassen. Lokaler Wundstarrkrampf ist im Allgemeinen milder; nur etwa 1 % der Fälle verläuft tödlich, aber er kann dem Ausbruch eines allgemeinen Wundstarrkrampf vorangehen.
Cephalischer Tetanus
Kephalischer Tetanus ist die seltenste Form der Krankheit (0,9-3% der Fälle) und beschränkt sich auf Muskeln und Nerven im Kopf. Er tritt normalerweise nach einem Trauma im Kopfbereich auf, einschließlich Schädelbruch, Platzwunde, Augenverletzungen, Zahnextraktion und Mittelohrentzündung, aber er wurde auch bei Verletzungen an anderen Körperteilen beobachtet. Am häufigsten ist eine Lähmung des Gesichtsnervs betroffen, die zu Wundstarrkrampf, Gesichtslähmung oder Ptosis führen kann, aber auch andere Hirnnerven können betroffen sein. Der kephalische Tetanus kann zu einer allgemeineren Form der Krankheit fortschreiten. Aufgrund der Seltenheit der Krankheit sind Kliniker möglicherweise mit der klinischen Präsentation nicht vertraut und verdächtigen Tetanus nicht als die Krankheit. Die Behandlung kann kompliziert sein, da die Symptome gleichzeitig mit der ersten Verletzung auftreten können, die die Infektion verursacht hat. Kephalischer Wundstarrkrampf ist wahrscheinlicher als andere Formen von Tetanus, wobei die Progression zu generalisiertem Tetanus eine Todesrate von 15-30% aufweist.
Ursache
Tetanus wird durch das Tetanusbakterium Clostridium tetani verursacht. Tetanus ist ein internationales Gesundheitsproblem, da C. tetani-Sporen allgegenwärtig sind. Die Sporen können durch eine Stichwunde (Durchdringungstrauma) in den Körper eingeschleust werden. Da C. tetani eine anaerobe Bakterie ist, gedeihen sie und ihre Endosporen in Umgebungen, in denen Sauerstoffmangel herrscht, wie z. B. in einer Einstichwunde.
Die Krankheit tritt fast ausschließlich bei Personen auf, die nicht ausreichend geimpft sind. Sie tritt häufiger in heißen, feuchten Klimazonen auf, in denen der Boden reich an organischer Substanz ist. Mit Dung behandelte Böden können Sporen enthalten, da sie in den Därmen und Exkrementen vieler Tiere wie Pferde, Schafe, Rinder, Hunde, Katzen, Ratten, Meerschweinchen und Hühner weit verbreitet sind. In landwirtschaftlichen Gebieten kann eine beträchtliche Anzahl menschlicher Erwachsener den Organismus beherbergen.
Die Sporen können auch auf Hautoberflächen und in verunreinigtem Heroin gefunden werden. Heroinkonsumenten, insbesondere diejenigen, die sich die Droge subkutan injizieren, scheinen ein hohes Risiko zu haben, sich mit Tetanus anzustecken. Selten kann sich Tetanus durch chirurgische Eingriffe, intramuskuläre Injektionen, komplizierte Brüche und Zahninfektionen anstecken. Tierbisse können Wundstarrkrampf übertragen.
Wundstarrkrampf wird oft mit Rost in Verbindung gebracht, besonders mit rostigen Nägeln. Obwohl Rost selbst keine Wundstarrkrampf verursacht, findet man Gegenstände, die Rost ansammeln, oft im Freien oder an Orten, die anaerobe Bakterien beherbergen. Außerdem bietet die raue Oberfläche von rostigem Metall einen Lebensraum für C. tetani, während ein Nagel eine Möglichkeit bietet, die Haut zu durchstechen und die Endosporen tief im Körper an die Stelle der Wunde zu bringen. Eine Endospora ist eine nicht metabolisierende Überlebensstruktur, die beginnt, sich zu metabolisieren und eine Infektion zu verursachen, sobald sie sich in einer geeigneten Umgebung befindet. Wenn man also auf einen Nagel (rostig oder nicht) tritt, kann es zu einer Tetanusinfektion kommen, da die sauerstoffarme (anaerobe) Umgebung unter der Haut existieren kann und das Punktierungsobjekt die Endosporen in eine für das Wachstum geeignete Umgebung abgeben kann. Es ist ein weit verbreiteter Irrglaube, dass Rost selbst die Ursache ist und dass ein Einstich von einem rostfreien Nagel kein Risiko darstellt.
Pathophysiologie
Tetanus beeinflusst die Skelettmuskulatur, eine Art quergestreifte Muskeln, die bei willkürlichen Bewegungen eingesetzt werden. Die andere Art von quergestreiften Muskeln, Herzmuskel oder Herzmuskel, kann aufgrund seiner intrinsischen elektrischen Eigenschaften nicht tetanisiert werden.
Das Tetanustoxin bindet sich zunächst an die peripheren Nervenenden. Es wird innerhalb des Axons und über synaptische Verbindungen transportiert, bis es das zentrale Nervensystem erreicht. Dort wird es schnell an Ganglioside an den präsynaptischen inhibitorischen motorischen Nervenendigungen fixiert und durch Endozytose in das Axon aufgenommen. Die Wirkung des Giftes besteht darin, die Freisetzung der hemmenden Neurotransmitter Glycin und Gamma-Aminobuttersäure (GABA) über den synaptischen Spalt zu blockieren, die zur Kontrolle des Nervenimpulses benötigt werden. Wenn die Nervenimpulse nicht durch normale Hemmmechanismen kontrolliert werden können, entstehen die für Tetanus charakteristischen generalisierten Muskelkrämpfe. Das Gift scheint durch die selektive Spaltung eines Eiweißbestandteils der synaptischen Bläschen, des Synaptobrevin II, zu wirken, wodurch die Freisetzung von Neurotransmittern durch die Zellen verhindert wird.
Diagnose
Es gibt derzeit keine Bluttests zur Diagnose von Tetanus. Die Diagnose beruht auf dem Auftreten von Tetanussymptomen und hängt nicht von der Isolierung des Bakteriums ab, das nur in 30% der Fälle aus der Wunde gewonnen wird und bei Patienten ohne Tetanus isoliert werden kann. Die Laboridentifizierung von C. tetani kann nur durch die Produktion von Tetanospasmin bei Mäusen nachgewiesen werden. Ein kürzlich erlittenes Kopftrauma kann auf kephalischen Tetanus hinweisen, wenn keine andere Diagnose gestellt wurde.
Der "Spateltest" ist ein klinischer Test auf Tetanus, bei dem die hintere Rachenwand mit einem Instrument mit weicher Spitze berührt und die Wirkung beobachtet wird. Ein positives Testergebnis ist die unfreiwillige Kontraktion des Kiefers (auf den "Spatel" beißen) und ein negatives Testergebnis wäre normalerweise ein Würgereflex, der versucht, den Fremdkörper auszustoßen. Ein kurzer Bericht im American Journal of Tropical Medicine and Hygiene besagt, dass der Spateltest in einer Patientenforschungsstudie eine hohe Spezifität (null falsch-positive Testergebnisse) und eine hohe Empfindlichkeit (94% der infizierten Patienten produzierten einen positiven Test) hatte.
Prävention
Anders als bei vielen Infektionskrankheiten führt die Genesung von natürlich erworbenem Tetanus normalerweise nicht zu einer Immunität gegen Tetanus. Das liegt an der extremen Potenz des Tetanospasmin-Giftes. Tetanospasmin ist wahrscheinlich tödlich, bevor es eine Immunantwort hervorruft.
Tetanus kann durch eine Impfung mit Tetanustoxoid verhindert werden. Die CDC empfiehlt, dass Erwachsene alle zehn Jahre eine Auffrischungsimpfung erhalten, und die Standardversorgungspraxis vielerorts ist es, die Auffrischungsimpfung jedem Patienten mit einer Einstichwunde zu geben, der sich nicht sicher ist, wann er zuletzt geimpft wurde oder ob er weniger als drei Lebensdosen des Impfstoffs erhalten hat. Die Auffrischungsimpfung kann jedoch einen potenziell tödlichen Fall von Tetanus aus der aktuellen Wunde nicht verhindern, da es bis zu zwei Wochen dauern kann, bis sich Tetanus-Antikörper bilden.
Bei Kindern unter sieben Jahren wird die Tetanusimpfung häufig als kombinierte Impfung, DPT/DTaP-Impfstoff, verabreicht, der auch Impfstoffe gegen Diphtherie und Keuchhusten enthält. Bei Erwachsenen und Kindern über sieben Jahren wird häufig die Td-Impfung (Tetanus und Diphtherie) oder Tdap (Tetanus, Diphtherie und azelluläre Pertussis) verwendet.
Die Weltgesundheitsorganisation bescheinigt den Ländern, dass sie Tetanus bei Müttern oder Neugeborenen beseitigt haben. Die Zertifizierung erfordert mindestens zwei Jahre mit Raten von weniger als 1 Fall pro 1000 Lebendgeburten. Im Jahr 1998 wurden in Uganda 3.433 Tetanusfälle bei Neugeborenen registriert; davon starben 2.403. Nach großen Anstrengungen im Bereich der öffentlichen Gesundheit wurde Uganda im Jahr 2011 bescheinigt, dass es Tetanus eliminiert hat.
Prophylaxe nach der Exposition
Tetanustoxoid kann im Falle einer vermuteten Tetanus-Exposition verabreicht werden. In solchen Fällen kann es mit oder ohne Tetanus-Immunglobulin (auch Tetanus-Antikörper oder Tetanus-Antitoxin genannt) verabreicht werden. Es kann als intravenöse Therapie oder durch intramuskuläre Injektion verabreicht werden.
Die Richtlinien für solche Veranstaltungen in den Vereinigten Staaten für nicht schwangere Menschen ab 11 Jahren sind wie folgt:
Impfstatus
Saubere, kleinere Wunden
Alle anderen Wunden
Unbekannter oder weniger als 3 Dosen Tetanustoxoid enthaltender Impfstoff
Tippe und empfehle eine Auffrischungsimpfung
Tippe und empfehle eine Auffrischungsimpfung
Tetanus-Immunglobulin
3 oder mehr Dosen Tetanustoxoid enthaltender Impfstoff UND weniger als 5 Jahre seit der letzten Dosis
Kein Hinweis
Kein Hinweis
3 oder mehr Dosen Tetanustoxoid enthaltender Impfstoff UND 5-10 Jahre seit der letzten Dosis
Kein Hinweis
Tdap bevorzugt (falls noch nicht erhalten) oder Td
3 oder mehr Dosen Tetanustoxoid enthaltender Impfstoff UND mehr als 10 Jahre seit der letzten Dosis
Tdap bevorzugt (falls noch nicht erhalten) oder Td
Tdap bevorzugt (falls noch nicht erhalten) oder Td
Behandlung
Milder Tetanus
Leichte Fälle von Tetanus können damit behandelt werden:
Tetanus-Immunglobulin (TIG), auch Tetanus-Antikörper oder Tetanus-Antitoxin genannt . Es kann als intravenöse Therapie oder durch intramuskuläre Injektion verabreicht werden.
Metronidazol IV für 10 Tage
Diazepam oral oder IV
Schwerer Tetanus
Schwere Fälle erfordern die Einweisung auf die Intensivstation. Zusätzlich zu den oben aufgeführten Maßnahmen bei leichter Tetanus:
Menschliches Tetanus-Immunglobulin intrathekal injiziert (erhöht die klinische Verbesserung von 4% auf 35%)
Tracheotomie und mechanische Beatmung für 3 bis 4 Wochen. Die Tracheotomie wird zur Sicherung der Atemwege empfohlen, da das Vorhandensein eines Endotrachealtubus ein Stimulus für Krämpfe ist.
Magnesiumsulfat, als intravenöse (IV) Infusion, um Spasmen und autonome Funktionsstörungen zu kontrollieren
Diazepam als kontinuierliche IV-Infusion
Die autonomen Effekte von Tetanus können schwierig zu handhaben sein (abwechselnd Hyper- und Hypotonie-Hyperpyrexie/Hypothermie) und erfordern möglicherweise IV Labetalol, Magnesium, Clonidin oder Nifedipin.
Medikamente wie Diazepam oder andere Muskelrelaxantien können gegeben werden, um die Muskelkrämpfe zu kontrollieren. In extremen Fällen kann es notwendig sein, den Patienten mit Curare-ähnlichen Medikamenten zu lähmen und ein mechanisches Beatmungsgerät zu benutzen.
Um eine Tetanusinfektion zu überleben, sind die Aufrechterhaltung eines Atemweges und die richtige Ernährung erforderlich. Eine Zufuhr von 3.500 bis 4.000 Kalorien und mindestens 150 g Protein pro Tag wird oft in flüssiger Form durch einen Schlauch direkt in den Magen (perkutane endoskopische Gastrostomie) oder durch einen Tropf in eine Vene (parenterale Ernährung) gegeben. Diese hochkalorische Diät ist wegen der erhöhten Stoffwechselbelastung durch die erhöhte Muskelaktivität erforderlich. Die vollständige Genesung dauert 4 bis 6 Wochen, da der Körper zerstörte Nerven-Axon-Terminals regenerieren muss.
Epidemiologie
Im Jahr 2013 verursachte sie etwa 59.000 Todesfälle - gegenüber 356.000 im Jahr 1990. Tetanus - insbesondere die neonatale Form - bleibt ein bedeutendes Problem der öffentlichen Gesundheit in den nicht-industrialisierten Ländern. 2008 starben weltweit 59.000 Neugeborene an den Folgen von Tetanus bei Neugeborenen. In den Vereinigten Staaten wurden von 2000 bis 2007 durchschnittlich 31 Fälle pro Jahr gemeldet. Fast alle Fälle in den Vereinigten Staaten treten bei nicht immunisierten Personen auf oder bei Personen, die ihre Impfungen verfallen lassen haben.
Geschichte
Tetanus war den alten Menschen wohlbekannt, die den Zusammenhang zwischen Wunden und tödlichen Muskelkrämpfen erkannten. 1884 isolierte Arthur Nicolaier das strychninähnliche Gift des Tetanus aus frei lebenden, anaeroben Bodenbakterien. Die Ätiologie der Krankheit wurde 1884 von Antonio Carle und Giorgio Rattone, zwei Pathologen der Universität Turin, weiter aufgeklärt, die zum ersten Mal die Übertragbarkeit von Tetanus nachwiesen. Sie erzeugten Tetanus bei Kaninchen, indem sie Eiter von einem Patienten mit tödlichem Tetanus in ihre Ischiasnerven spritzten.
1891 wurde C. tetani durch Kitasato Shibasaburō von einem menschlichen Opfer isoliert. Später zeigte Kitasato, dass der Organismus Krankheiten produzieren kann, wenn er Tieren injiziert wird, und dass das Gift durch spezifische Antikörper neutralisiert werden kann. Im Jahr 1897 zeigte Edmond Nocard, dass das Tetanus-Antitoxin beim Menschen eine passive Immunität induziert und zur Prophylaxe und Behandlung eingesetzt werden kann. Der Impfstoff gegen Tetanustoxin wurde 1924 von P. Descombey entwickelt und war weit verbreitet, um Tetanus zu verhindern, der während des Zweiten Weltkriegs durch Kampfwunden ausgelöst wurde.
Etymologie
Das Wort Tetanus kommt aus dem Altgriechischen: τέτανος, translit. tetanos, lit. 'straff', was vom Altgriechischen weiter entfernt ist: τείνειν, translit. steinein, lit.'sich strecken'.
