Zöliakie

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Anzeichen und Symptome

Zu den klassischen Symptomen der Zöliakie gehören bleicher, lockerer und fettiger Stuhl (Steatorrhoe) und Gewichtsabnahme oder mangelnde Gewichtszunahme. Häufigere Symptome sind subtil oder treten vor allem in anderen Organen als dem Darm selbst auf. Eine Zöliakie ist auch ohne klassische Symptome möglich. Dies entspricht mindestens 43% der Fälle bei Kindern. Viele Erwachsene mit einer subtilen Erkrankung haben nur Müdigkeit oder Anämie. Viele undiagnostizierte Menschen, die als asymptomatisch gelten, sind es eigentlich nicht, aber sie haben sich daran gewöhnt, mit einem chronisch schlechten Gesundheitszustand zu leben, als ob er normal wäre, und sie sind in der Lage zu erkennen, dass sie tatsächlich Symptome im Zusammenhang mit Zöliakie hatten, nachdem sie die glutenfreie Diät begonnen haben, und eine Verbesserung ist offensichtlich, im Gegensatz zu der Situation vor der Diät.

Gastrointestinal

Der für die Zöliakie charakteristische Durchfall ist (chronisch) blass, großvolumig und ungewöhnlich schlecht riechend. Bauchschmerzen und Krämpfe, Völlegefühl mit abdominaler Distension (vermutlich aufgrund der fermentativen Produktion von Darmgas), und Mundgeschwüre können vorhanden sein. Mit zunehmender Schädigung des Darms kann es zu einer Laktoseintoleranz kommen. Häufig werden die Symptome dem Reizdarmsyndrom (IBS) zugeschrieben, das erst später als Zöliakie erkannt wird; ein kleiner Teil der Menschen mit IBS-Symptomen hat eine Zöliakie, und ein Screening auf Zöliakie wird für Menschen mit IBS-Symptomen empfohlen. Zöliakie führt zu einem erhöhten Risiko für Adenokarzinom und Lymphom des Dünndarms (Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom (EATL) oder andere Non-Hodgkin-Lymphome). Dieses Risiko ist auch bei Verwandten ersten Grades wie Geschwistern, Eltern und Kindern höher. Ob eine glutenfreie Ernährung dieses Risiko wieder auf den Ausgangswert zurückführt, ist unklar. Langwierige und unbehandelte Erkrankungen können zu weiteren Komplikationen führen, wie z.B. ulzerative Jejunitis (Geschwürbildung des Dünndarms) und Strikturierung (Verengung durch Narbenbildung mit Darmverschluss">Darmverschluss).

Malabsorptionsbezogene

Die Veränderungen im Darm machen es weniger fähig, Nährstoffe, Mineralien und die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K aufzunehmen.
  • Die Unfähigkeit, Kohlenhydrate und Fette zu absorbieren, kann zu Gewichtsverlust (oder mangelndem Wachstum bei Kindern) und Müdigkeit oder Energiemangel führen.
  • Anämie kann auf verschiedene Weise entstehen: Eisenmangelanämie kann zu Eisenmangelanämie führen, Folsäure und Vitamin B12-Malabsorption können zu megaloblastischer Anämie führen.
  • Calcium- und Vitamin-D-Malabsorption (und kompensierender sekundärer Hyperparathyreoidismus) können Osteopenie (verminderter Mineralstoffgehalt des Knochens) oder Osteoporose (Knochenschwund und Risiko von Frakturen) verursachen.
  • Selen-Malabsorption bei Zöliakie, kombiniert mit niedrigem Selengehalt in vielen glutenfreien Lebensmitteln, birgt das Risiko eines Selenmangels,
  • Kupfer- und Zinkmangel wurden auch mit Zöliakie in Verbindung gebracht.
  • Ein kleiner Teil hat eine abnormale Gerinnung aufgrund von Vitamin-K-Mangel und ist leicht blutungsanfällig.

Sonstiges

Die Zöliakie ist mit einer Reihe von Erkrankungen verbunden. In vielen Fällen ist unklar, ob die gluteninduzierte Darmerkrankung ein ursächlicher Faktor ist oder ob diese Erkrankungen eine gemeinsame Prädisposition haben.
  • IgA-Mangel ist bei 2,3 % der Menschen mit Zöliakie vorhanden, was wiederum ein zehnfach erhöhtes Zöliakie-Risiko mit sich bringt. Weitere Merkmale dieser Erkrankung sind ein erhöhtes Risiko für Infektionen und Autoimmunerkrankungen.
  • Dermatitis herpetiformis, eine juckende Hautkrankheit, wurde mit einem Transglutaminase-Enzym in der Haut in Verbindung gebracht, weist kleine Darmänderungen auf, die mit denen bei Zöliakie identisch sind, und kann auf einen Glutenentzug reagieren, selbst wenn keine gastrointestinalen Symptome vorhanden sind.
  • Auch ohne erkennbare Darmbeschwerden oder schwere Unterernährung kann es zu Wachstumsstörungen und/oder pubertären Verzögerungen in der späteren Kindheit kommen. Die Bewertung von Wachstumsfehlern beinhaltet oft ein Zöliakie-Screening.
  • Schwangerschaftskomplikationen können bei Zöliakie als Zwischenerkrankung in der Schwangerschaft auftreten, mit signifikanten Komplikationen wie Fehlgeburten, intrauterine Wachstumseinschränkung, niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburt.
  • Hyposplenismus (eine kleine und unteraktive Milz) tritt in etwa einem Drittel der Fälle auf und kann aufgrund der Rolle der Milz beim Schutz vor Bakterien für eine Infektion prädisponieren.
  • Abnormale Leberfunktionstests (nach dem Zufallsprinzip bei Bluttests) können beobachtet werden.
Zöliakie ist mit einer Reihe anderer Erkrankungen verbunden, von denen viele Autoimmunerkrankungen sind: Diabetes mellitus Typ 1, Hypothyreose, primäre biliäre Cholangitis, mikroskopische Kolitis, Gluten-Ataxie, Psoriasis, Vitiligo, Autoimmunhepatitis, Dermatitis herpetiformis, primäre sklerosierende Cholangitis und mehr. Ein umstrittener Bereich ist eine Gruppe von Krankheiten, bei denen Antigliadin-Antikörper (ein älterer und unspezifischer Test für Zöliakie) manchmal nachgewiesen werden, aber keine Dünndarmkrankheit nachgewiesen werden kann. Manchmal verbessern sich diese Bedingungen durch die Entfernung von Gluten aus der Nahrung. Dazu gehören zerebelläre Ataxie, periphere Neuropathie, Schizophrenie und Autismus.

Ursache

Zöliakie wird durch eine Reaktion auf Gliadine und Glutenine (Glutenproteine) im Weizen und ähnliche Proteine in den Kulturen des Stammes Triticeae (zu denen auch andere Getreidearten wie Gerste und Roggen gehören) und des Stammes Aveneae (Hafer) verursacht. Weizenunterarten (wie Dinkel, Hartweizen und Kamut) und Weizenhybriden (wie Triticale) verursachen ebenfalls Symptome der Zöliakie. Einige wenige Menschen mit Zöliakie reagieren auf Hafer. Die Toxizität von Hafer bei Zöliakiepatienten hängt von der Hafersorte ab, die aufgrund von Prolamin-Genen, Protein-Aminosäuresequenzen und der Immunreaktivität von toxischen Prolaminen, die bei Hafersorten unterschiedlich sind, konsumiert wird. Auch Hafer ist häufig mit anderen glutenhaltigen Körnern kreuzkontaminiert. "Reiner Hafer" bezieht sich auf Hafer, der nicht mit anderen glutenhaltigen Getreidesorten verunreinigt ist. Die langfristigen Auswirkungen des Verzehrs von reinem Hafer sind noch unklar, und weitere Studien zur Identifizierung der verwendeten Sorten sind erforderlich, bevor endgültige Empfehlungen zu ihrer Aufnahme in die glutenfreie Ernährung abgegeben werden können. Zöliakiepatienten, die sich für den Verzehr von Hafer entscheiden, benötigen eine strengere lebenslange Nachsorge, möglicherweise einschließlich der periodischen Durchführung von Darmbiopsien.

Andere Körner

Andere Getreidesorten wie Mais, Hirse, Sorghum, Teff, Reis und Wildreis sind für Menschen mit Zöliakie unbedenklich, ebenso wie Nichtgetreide wie Amaranth, Quinoa und Buchweizen. Nicht-Getreidekohlenhydratreiche Lebensmittel wie Kartoffeln und Bananen enthalten kein Gluten und lösen keine Symptome aus.

Risikomodifikatoren

Es gibt verschiedene Theorien darüber, was bestimmt, ob eine genetisch anfällige Person weiterhin Zöliakie entwickeln wird. Zu den wichtigsten Theorien gehören Chirurgie, Schwangerschaft, Infektion und emotionaler Stress. Der Verzehr von Gluten zu Beginn des Lebens eines Babys scheint das Risiko einer CD nicht zu erhöhen, aber eine spätere Einführung nach 6 Monaten kann das Risiko erhöhen. Es besteht Unsicherheit, ob das Stillen das Risiko reduziert. Die Verlängerung des Stillens bis zur Einführung glutenhaltiger Körner in die Nahrung scheint mit einem um 50% reduzierten Risiko für Zöliakie im Säuglingsalter verbunden zu sein; ob dies bis ins Erwachsenenalter andauert, ist unklar. Diese Faktoren können nur den Zeitpunkt des Ausbruchs beeinflussen.

Pathophysiologie

Zöliakie scheint multifaktoriell zu sein, da mehr als ein genetischer Faktor die Krankheit verursachen kann und mehr als ein Faktor notwendig ist, damit sich die Krankheit in einer Person manifestiert. Fast alle Menschen (95%) mit Zöliakie haben entweder die Variante HLA-DQ2-Allel oder (seltener) das HLA-DQ8-Allel. Etwa 20-30% der Menschen ohne Zöliakie haben jedoch auch eines dieser Allele geerbt. Dies deutet darauf hin, dass für die Entstehung der Zöliakie zusätzliche Faktoren notwendig sind, d.h. das prädisponierende HLA-Risikoallel ist notwendig, aber nicht ausreichend, um eine Zöliakie zu entwickeln. Außerdem haben etwa 5% der Menschen, die an Zöliakie leiden, keine typischen HLA-DQ2- oder HLA-DQ8-Allele (siehe unten).

Genetik

Die überwiegende Mehrheit der Menschen mit Zöliakie hat eine von zwei Arten des HLA-DQ-Proteins. HLA-DQ ist Teil des MHC Klasse II Antigen-präsentierenden Rezeptors (auch menschliches Leukozytenantigen genannt) und unterscheidet Zellen zwischen Selbst und Nicht-Selbst für die Zwecke des Immunsystems. Die beiden Untereinheiten des HLA-DQ-Proteins werden von den Genen HLA-DQA1 und HLA-DQB1 kodiert, die sich auf dem kurzen Arm des sechsten Chromosoms befinden. Es gibt sieben HLA-DQ-Varianten (DQ2 und DQ4-DQ9). Über 95% der Menschen mit Zöliakie haben die Isoform von DQ2 oder DQ8, die in Familien vererbt wird. Der Grund, warum diese Gene ein erhöhtes Zöliakie-Risiko produzieren, ist, dass die von diesen Genen gebildeten Rezeptoren enger an Gliadin-Peptide binden als andere Formen des Antigen-präsentierenden Rezeptors. Daher sind diese Formen des Rezeptors eher geeignet, T-Lymphozyten zu aktivieren und den Autoimmunprozess auszulösen. Die meisten Menschen mit Zöliakie tragen einen Zwei-Gen HLA-DQ2 Haplotyp, der als DQ2.5 Haplotyp bezeichnet wird. Dieser Haplotyp besteht aus zwei benachbarten Genallelen, DQA1*0501 und DQB1*0201, die die beiden Untereinheiten DQ β und DQ α kodieren. Bei den meisten Individuen wird diese DQ2.5-Isoform von einem von zwei Chromosomen 6 kodiert, die von den Eltern geerbt wurden (DQ2.5cis). Die meisten Zöliakiebetroffenen erben nur eine Kopie dieses DQ2.5-Haplotyps, einige erben ihn von beiden Elternteilen; letztere sind besonders anfällig für Zöliakie und anfällig für schwere Komplikationen. Einige Personen erben DQ2.5 von einem Elternteil und einen zusätzlichen Teil des Haplotyps (entweder DQB1*02 oder DQA1*05) vom anderen Elternteil, was das Risiko erhöht. Weniger häufig erben einige Personen das DQA1*05-Allel von einem Elternteil und das DQB1*02 von dem anderen Elternteil (DQ2.5trans), und diese Personen sind einem ähnlichen Risiko für Zöliakie ausgesetzt wie diejenigen mit einem einzigen DQ2.5-tragenden Chromosom 6, aber in diesem Fall ist die Krankheit eher nicht familiär. Von den 6% der europäischen Zöliakiepatienten, die weder DQ2.5 (cis oder trans) noch DQ8 (kodiert durch den Haplotyp DQA1*03:DQB1*0302) haben, haben 4% die Isoform DQ2.2 und die restlichen 2% keine DQ2 oder DQ8. Die Häufigkeit dieser Gene variiert geografisch. DQ2.5 ist in Nord- und Westeuropa (Baskenland und Irland mit den höchsten Frequenzen) sowie in Teilen Afrikas hochfrequent und wird in Indien mit Krankheiten in Verbindung gebracht, aber nicht in Teilen des Westpazifik-Randes gefunden. DQ8 hat eine breitere globale Verbreitung als DQ2.5 und ist besonders in Süd- und Mittelamerika verbreitet; bis zu 90% der Individuen in bestimmten indianischen Populationen tragen DQ8 und können daher den Zöliakie-Phänotyp aufweisen. Andere genetische Faktoren wurden wiederholt bei Zöliakie berichtet; die Beteiligung an der Krankheit ist jedoch geografisch unterschiedlich ausgeprägt. Nur die HLA-DQ-Loci zeigen ein konsequentes Engagement über die Weltbevölkerung. Viele der gefundenen Loci wurden in Verbindung mit anderen Autoimmunerkrankungen gefunden. Ein Ort, das LPP- oder Lipom-bevorzugte Partnergen, ist an der Adhäsion der extrazellulären Matrix an die Zelloberfläche beteiligt, und eine kleine Variante (SNP = rs1464510) erhöht das Krankheitsrisiko um etwa 30%. Dieses Gen assoziiert stark mit der Zöliakie (p < 10-39) in Proben aus einem weiten Gebiet Europas und der USA. Die Prävalenz der Zöliakie-Genotypen in der modernen Bevölkerung ist nicht vollständig verstanden. In Anbetracht der Merkmale der Krankheit und ihrer scheinbar starken Erblichkeit wird normalerweise erwartet, dass die Genotypen einer negativen Selektion unterzogen werden und in Gesellschaften fehlen, in denen die Landwirtschaft am längsten praktiziert wird (vergleiche mit einer ähnlichen Krankheit, der Laktoseintoleranz, die so stark negativ ausgewählt wurde, dass ihre Prävalenz von ~100% in der angestammten Bevölkerung auf weniger als 5% in einigen europäischen Ländern zurückging). Diese Erwartung wurde erstmals von Simoons (1981) vorgeschlagen. Inzwischen zeigt sich jedoch, dass dies nicht der Fall ist; im Gegenteil, es gibt Hinweise auf eine positive Selektion in den Genotypen der Zöliakie. Es wird vermutet, dass einige von ihnen durch den Schutz vor bakteriellen Infektionen von Nutzen gewesen sein könnten.

Prolamins

Die Mehrheit der Proteine in der Nahrung, die für die Immunreaktion bei Zöliakie verantwortlich sind, sind die Prolamine. Das sind Speicherproteine, die reich an Prolin (Prol-) und Glutamin (-amin) sind, die sich in Alkoholen auflösen und gegen Proteasen und Peptidasen des Darms resistent sind. Prolamine kommen in Getreidekörnern mit unterschiedlichen, aber verwandten Prolaminen vor: Weizen (Gliadin), Gerste (Hordein), Roggen (Secalin) und Hafer (Avenin). Eine Region von α-Gliadin stimuliert Membranzellen, Enterozyten, des Darms, um größere Moleküle um die Versiegelung zwischen den Zellen zu ermöglichen. Durch die Unterbrechung der engen Verbindungen können Peptide, die größer als drei Aminosäuren sind, in die Darmschleimhaut gelangen. Membranleckagen erlauben Peptide von Gliadin, die zwei Ebenen der Immunantwort stimulieren, die angeborene Antwort und die adaptive (T-Helferzellen-vermittelte) Antwort. Ein proteaseresistentes Peptid von α-gliadin enthält eine Region, die Lymphozyten stimuliert und zur Freisetzung von Interleukin-15 führt. Diese angeborene Reaktion auf Gliadin führt zu einem Immunsystem-Signal, das Entzündungszellen anzieht und die Freisetzung von Entzündungschemikalien erhöht. Die stärkste und häufigste adaptive Reaktion auf Gliadin ist auf ein α-Gliadin-Fragment von 33 Aminosäuren gerichtet. Die Reaktion auf die 33mer tritt bei den meisten Zöliakiepatienten auf, die eine DQ2-Isoform haben. Dieses Peptid hat, wenn es durch die intestinale Transglutaminase verändert wird, eine hohe Dichte an überlappenden T-Zell-Epitopen. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die DQ2-Isoform an Peptide bindet und gebunden bleibt, wenn sie von T-Zellen erkannt wird. Gliadin im Weizen ist das am besten verstandene Mitglied dieser Familie, aber andere Prolamine existieren, und Hordein (aus Gerste), Secalin (aus Roggen) und Avenin (aus Hafer) können zur Zöliakie beitragen. Die Toxizität von Aveninen bei Menschen mit Zöliakie hängt von der Hafersorte ab, die aufgrund von Prolamin-Genen, Protein-Aminosäuresequenzen und der Immunreaktivität von toxischen Prolaminen konsumiert wird, die bei verschiedenen Hafersorten variieren.

Gewebe-Transglutaminase

Anti-Transglutaminase-Antikörper gegen das Enzym Gewebetransglutaminase (tTG) finden sich im Blut der meisten Menschen mit klassischen Symptomen und kompletter Zottenatrophie, jedoch nur in 70% der Fälle mit partieller Zottenatrophie und 30% der Fälle mit kleineren Schleimhautläsionen. Gewebetransglutaminase modifiziert Glutenpeptide in eine Form, die das Immunsystem besser stimulieren kann. Diese Peptide werden durch tTG auf zwei Arten modifiziert, Deamidierung oder Transamidierung. Deamidierung ist die Reaktion, bei der ein Glutamatrest durch Spaltung der Epsilon-Aminogruppe einer Glutamin-Seitenkette gebildet wird. Die Transamidierung, die dreimal häufiger auftritt als die Deamidierung, ist die Vernetzung eines Glutaminrestes vom Gliadinpeptid zu einem Lysinrest von tTg in einer Reaktion, die durch die Transglutaminase katalysiert wird. Die Vernetzung kann innerhalb oder außerhalb der aktiven Stelle des Enzyms erfolgen. Letzteres ergibt einen dauerhaft kovalent verknüpften Komplex zwischen dem Gliadin und dem tTg. Dies führt zur Bildung neuer Epitope, von denen angenommen wird, dass sie die primäre Immunantwort auslösen, durch die sich die Autoantikörper gegen tTg entwickeln. Gespeicherte Biopsien von Menschen mit Verdacht auf Zöliakie haben gezeigt, dass Autoantikörperablagerungen in den subklinischen Zöliakiepatienten vor der klinischen Erkrankung erkannt werden. Diese Ablagerungen finden sich auch bei Menschen, die mit anderen Autoimmunerkrankungen, Anämie oder Malabsorptionsphänomenen in einem deutlich höheren Ausmaß als die normale Bevölkerung auftreten. Endomysiale Komponenten von Antikörpern (EMA) gegen tTG sind vermutlich auf die Transglutaminase an der Zelloberfläche gerichtet, und diese Antikörper werden immer noch zur Bestätigung einer Zöliakie-Diagnose verwendet. Eine Studie aus dem Jahr 2006 zeigte jedoch, dass EMA-negative Menschen mit Zöliakie tendenziell ältere Männer mit schwereren abdominalen Symptomen und einer geringeren Häufigkeit von "atypischen" Symptomen, einschließlich Autoimmunerkrankungen, sind. In dieser Studie korrelierten die anti-tTG-Antikörperablagerungen nicht mit der Schwere der Zottenzerstörung. Diese Entdeckungen, verbunden mit neuen Arbeiten, die zeigen, dass Gliadin einen angeborenen Antwortbestandteil hat, schlagen vor, dass Gliadin für die Primärmanifestationen der Zöliakie verantwortlich sein kann, während tTG ein größerer Faktor in den Sekundärwirkungen wie allergische Antworten und Sekundärautoimmunkrankheiten ist. Bei einem großen Prozentsatz der Menschen mit Zöliakie erkennen die Anti-TTG-Antikörper auch ein Rotavirus-Protein namens VP7. Diese Antikörper stimulieren die Proliferation von Monozyten, und eine Rotavirus-Infektion könnte einige frühe Schritte in der Kaskade der Proliferation von Immunzellen erklären. Tatsächlich zeigten frühere Studien über Rotavirusschäden im Darm, dass dies eine Zottenatrophie verursacht. Dies deutet darauf hin, dass virale Proteine an der anfänglichen Abflachung teilnehmen und die selbst kreuzreaktive Anti-VP7-Produktion stimulieren können. Antikörper gegen VP7 können auch die Heilung verlangsamen, bis die Gliadin-vermittelte tTG-Präsentation eine zweite Quelle für kreuzreaktive Antikörper liefert. Andere Darmerkrankungen können eine Biopsie haben, die wie eine Zöliakie aussieht, einschließlich der durch Candida verursachten Läsionen.

Villöse Atrophie und Malabsorption

Der durch T-Zellen vermittelte Entzündungsprozess führt zu einer Störung der Struktur und Funktion der Dünndarmschleimhaut und verursacht eine Malabsorption, da er die Fähigkeit des Körpers beeinträchtigt, Nährstoffe, Mineralstoffe und fettlösliche Vitamine A, D, E und K aus der Nahrung aufzunehmen. Laktoseintoleranz kann aufgrund der verminderten Darmoberfläche und der verminderten Produktion von Laktase auftreten, löst sich aber in der Regel nach der Behandlung wieder auf. Alternative Ursachen für diese Gewebeschädigung wurden vorgeschlagen und beinhalten die Freisetzung von Interleukin 15 und die Aktivierung des angeborenen Immunsystems durch ein kürzeres Glutenpeptid (p31-43/49). Dies würde die Abtötung von Enterozyten durch Lymphozyten im Epithel auslösen. Die Zottenatrophie bei der Biopsie kann auch auf andere Ursachen zurückzuführen sein, wie z.B. tropischen Anguss, Giardiasis und Strahlenenteritis. Während positive Serologie und typische Biopsie sind sehr suggestiv für Zöliakie, Mangel an Reaktion auf Ernährung kann diese alternative Diagnosen zu berücksichtigen.

Diagnose

Die Diagnose ist oft sehr schwierig, so dass die meisten Fälle mit großer Verzögerung diagnostiziert werden. Es gibt mehrere Tests, die verwendet werden können. Das Niveau der Symptome kann die Reihenfolge der Tests bestimmen, aber alle Tests verlieren ihren Nutzen, wenn die Person bereits eine glutenfreie Diät isst. Darmschäden beginnen innerhalb von Wochen nach der Entfernung des Glutens aus der Nahrung zu heilen, und der Antikörperspiegel sinkt über Monate hinweg. Für diejenigen, die bereits mit einer glutenfreien Diät begonnen haben, kann es notwendig sein, vor der Wiederholung der Untersuchungen eine Wiederholung mit einigen glutenhaltigen Lebensmitteln in einer Mahlzeit pro Tag über 6 Wochen durchzuführen.

Bluttests

Serologische Bluttests sind die erste Untersuchung, die zur Diagnose einer Zöliakie erforderlich ist. Seine Empfindlichkeit korreliert mit dem Grad der histologischen Läsionen. Menschen, die leichte Dünndarmschäden aufweisen, können seronegative Befunde haben, so dass viele Patienten mit Zöliakie oft übersehen werden. Bei Patienten mit Zottenatrophie können antiendomysiale (EMA) Antikörper vom Typ Immunglobulin A (IgA) Zöliakie mit einer Sensitivität und Spezifität von 90% bzw. 99% nachgewiesen werden. Die Serologie für Anti-Transglutaminase-Antikörper (anti-tTG) wies zunächst eine höhere Sensitivität (99%) und Spezifität (>90%) auf. Es wird jedoch vermutet, dass es ähnliche Eigenschaften wie ein anti-endomysialer Antikörper hat. Sowohl Anti-Transglutaminase- als auch Anti-Endomysial-Antikörper haben eine hohe Empfindlichkeit für die Diagnose von Menschen mit klassischen Symptomen und kompletter Zottenatrophie, sind aber nur in 30-89% der Fälle mit partieller Zottenatrophie und in weniger als 50% der Menschen mit kleineren Schleimhautläsionen (Duodenallymphozytose) mit normalen Zotten zu finden. Gewebetransglutaminase modifiziert Glutenpeptide in eine Form, die das Immunsystem besser stimulieren kann. Diese Peptide werden durch tTG auf zwei Arten modifiziert, Deamidierung oder Transamidierung. Moderne Anti-TTG-Assays basieren auf einem menschlichen rekombinanten Protein als Antigen. tTG-Tests sollten zuerst durchgeführt werden, da sie einfacher durchzuführen sind. Einem zweideutigen Ergebnis des tTG-Tests sollten antiendomysiale Antikörper folgen. Es wird empfohlen, einen Gesamt-IgA-Spiegel im Serum parallel zu kontrollieren, da Menschen mit Zöliakie und IgA-Mangel möglicherweise nicht in der Lage sind, die Antikörper zu produzieren, von denen diese Tests abhängen ("falsch-negativ"). Bei diesen Menschen können IgG-Antikörper gegen Transglutaminase (IgG-tTG) diagnostiziert werden. Wenn alle diese Antikörper negativ sind, sollten Anti-DGP-Antikörper (Antikörper gegen deamidierte Gliadin-Peptide) bestimmt werden. Anti-DGP-Antikörper der IgG-Klasse können bei Menschen mit IgA-Mangel nützlich sein. Bei Kindern unter zwei Jahren schneiden Anti-DGP-Antikörper besser ab als Anti-Endomysial- und Anti-Transglutaminase-Antikörper-Tests. Aufgrund der großen Auswirkungen einer Zöliakie-Diagnose empfehlen die Fachrichtlinien, dass nach einer positiven Blutuntersuchung noch eine Endoskopie/Gastroskopie und eine Biopsie durchgeführt wird. Einem negativen serologischen Test kann bei anhaltendem klinischem Verdacht noch eine Empfehlung zur Endoskopie und Duodenalbiopsie folgen. In der Vergangenheit wurden drei weitere Antikörper gemessen: Anti-Reticulin (ARA), Anti-Gliadin (AGA) und Anti-Endomysial (EMA) Antikörper. Der ARA-Test ist jedoch nicht genau genug für die Routinediagnostik. Serologie kann bei kleinen Kindern unzuverlässig sein, wobei Anti-Gliadin etwas besser abschneidet als andere Tests bei Kindern unter fünf Jahren. Serologische Tests basieren auf indirekter Immunfluoreszenz (Retikulin, Gliadin und Endomysium) oder ELISA (Gliadin oder Gewebetransglutaminase, tTG). Andere Antikörper wie Anti-Saccharomyces cerevisiae-Antikörper kommen bei einigen Menschen mit Zöliakie vor, aber auch bei anderen Autoimmunerkrankungen und etwa 5% derjenigen, die Blut spenden. Antikörpertests können mit HLA-Tests kombiniert werden, wenn die Diagnose unklar ist. TGA- und EMA-Tests sind die empfindlichsten Serumantikörpertests, aber da ein negativer HLA-DQ-Typ die Diagnose einer Zöliakie ausschließt, maximiert der Test auch auf HLA-DQ2 oder DQ8 die Empfindlichkeit und negative Vorhersagewerte. Eine weit verbreitete Anwendung der HLA-Typisierung zum Ausschluss von Zöliakie wird derzeit jedoch nicht empfohlen.

Endoskopie

Eine obere Endoskopie mit Biopsie des Zwölffingerdarms (jenseits des Zwölffingerdarms) oder Jejunums wird durchgeführt, um mehrere Proben (vier bis acht) aus dem Zwölffingerdarm zu entnehmen. Nicht alle Bereiche können gleichermaßen betroffen sein; wenn Biopsien aus gesundem Darmgewebe entnommen werden, wäre das Ergebnis ein falsches Negativ. Selbst im gleichen bioptischen Fragment können unterschiedliche Schädigungsgrade vorhanden sein. Die meisten Menschen mit Zöliakie haben einen Dünndarm, der bei der Endoskopie normal erscheint, bevor die Biopsien untersucht werden. Fünf Befunde wurden jedoch mit einer hohen Spezifität für die Zöliakie in Verbindung gebracht: Überlappung der Dünndarmfalten (im Bild), Mangel in den Falten, ein Mosaikmuster zur Schleimhaut (beschrieben als "Cracked-Mud"-Aussehen), Hervortreten der Submukosa-Blutgefäße und ein knötchenförmiges Muster zur Schleimhaut. Europäische Leitlinien legen nahe, dass bei Kindern und Jugendlichen mit Symptomen, die mit Zöliakie vereinbar sind, die Diagnose ohne Darmbiopsie gestellt werden kann, wenn die Titer der Anti-TTG-Antikörper sehr hoch sind (10-mal die Obergrenze des Normalen). Bis in die 70er Jahre wurden Biopsien mit Hilfe von Metallkapseln, die an einer Absaugvorrichtung befestigt waren, gewonnen. Die Kapsel wurde verschluckt und in den Dünndarm gelangen lassen. Nach Überprüfung der Position durch Röntgenstrahlen wurde ein Teil der Darmwand in der Kapsel abgesaugt. Häufig verwendete Kapselsysteme waren die Watson-Kapsel und die Crosby-Kugler-Kapsel. Diese Methode wurde inzwischen weitgehend durch die faseroptische Endoskopie ersetzt, die eine höhere Empfindlichkeit und eine geringere Fehlerhäufigkeit aufweist. Die Kapselendoskopie (CE) ermöglicht die Identifizierung typischer Schleimhautveränderungen bei Zöliakie, hat aber eine geringere Empfindlichkeit als die herkömmliche Endoskopie und Histologie. CE ist daher nicht das primäre Diagnoseinstrument für Zöliakie. CE kann jedoch zur Diagnose von T-Zell-Lymphomen, ulzerativen Jejunoileitis und Adenokarzinomen bei refraktärer oder komplizierter Zöliakie eingesetzt werden.

Pathologie

Die klassischen pathologischen Veränderungen der Zöliakie im Dünndarm werden nach der "Sumpfklassifikation" kategorisiert:
  • Sumpfstadium 0: normale Schleimhaut
  • Sumpfstadium 1: erhöhte Anzahl intraepithelialer Lymphozyten (IELs), in der Regel mehr als 20 pro 100 Enterozyten.
  • Sumpfstufe 2: Verbreitung der Krypten von Lieberkühn
  • Sumpfstadium 3: partielle oder vollständige Zottenatrophie und Kryptenhypertrophie
  • Sumpfstadium 4: Hypoplasie der Dünndarmarchitektur
Die 1992 eingeführte Klassifizierung von Marsh wurde 1999 in sechs Stufen geändert, wobei die vorherige Stufe 3 in drei Teilstufen aufgeteilt wurde. Weitere Studien zeigten, dass dieses System nicht immer zuverlässig war und dass die bei Zöliakie beobachteten Veränderungen in einem von drei Stadien beschrieben werden konnten:
  • Eine repräsentative lymphozytäre Infiltration mit normalem Zottenbild;
  • B1, das eine partielle Zottenatrophie beschreibt; und
  • B2 beschreibt die komplette Zottenatrophie.
Die Änderungen verbessern sich klassisch oder kehren sich um, nachdem Gluten aus der Nahrung entfernt wurde. Die meisten Richtlinien empfehlen jedoch keine Wiederholungsbiopsie, es sei denn, es gibt keine Besserung der Symptome bei der Diät. In einigen Fällen kann eine absichtliche Glutenherausforderung, gefolgt von einer Biopsie, durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen oder zu widerlegen. Eine normale Biopsie und eine normale Serologie nach der Herausforderung zeigt an, dass die Diagnose falsch war. Bei der unbehandelten Zöliakie ist die Zottenatrophie bei Kindern unter drei Jahren häufiger, bei älteren Kindern und Erwachsenen ist es jedoch üblich, kleinere Darmveränderungen (Duodenallymphozytose) mit normalen Darmzotten zu finden.

Andere Diagnosetests

Zum Zeitpunkt der Diagnose können weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um Komplikationen wie Eisenmangel (durch Vollblut- und Eisenuntersuchungen), Folsäure- und Vitamin-B12-Mangel und Hypokalzämie (niedriger Kalziumspiegel, oft aufgrund eines verringerten Vitamin-D-Spiegels) festzustellen. Schilddrüsenfunktionstests können während der Blutuntersuchung angefordert werden, um eine Hypothyreose zu erkennen, die bei Menschen mit Zöliakie häufiger auftritt. Osteopenie und Osteoporose, leicht und stark reduzierte Knochenmineraldichte, sind häufig bei Menschen mit Zöliakie vorhanden, und Untersuchungen zur Messung der Knochendichte können bei der Diagnose durchgeführt werden, wie z.B. Röntgenabsorptionsmessungen (DXA), um das Risiko von Knochenbrüchen und die Notwendigkeit von Knochenschutzmitteln zu identifizieren.

Glutenentnahme

Obgleich Blutantikörpertests, Biopsien und genetische Tests normalerweise eine klare Diagnose liefern, ist gelegentlich die Antwort auf Glutenentzug auf einer glutenfreien Diät erforderlich, um die Diagnose zu unterstützen. Derzeit ist es nicht mehr erforderlich, die Diagnose bei Patienten mit Zöliakie-kompatiblen Darmläsionen und einer positiven Reaktion auf eine glutenfreie Ernährung zu bestätigen. Dennoch kann in einigen Fällen eine Glutenherausforderung mit anschließender Biopsie nützlich sein, um die Diagnose zu unterstützen, z.B. bei Menschen mit hohem Zöliakieverdacht ohne Biopsiebestätigung, die negative Blutantikörper haben und sich bereits glutenfrei ernähren. Gluten wird vor dem Alter von 5 Jahren und während des pubertären Wachstums abgeraten. Die alternative Diagnose einer nicht zöliakiebedingten Glutenempfindlichkeit kann gestellt werden, wenn nur symptomatische Hinweise auf eine Glutenempfindlichkeit vorliegen. Gastrointestinale und extraintestinale Symptome von Menschen mit nicht-coeliac Glutenempfindlichkeit können denen der Zöliakie ähnlich sein und sich verbessern, wenn Gluten aus der Nahrung entfernt wird, nachdem Zöliakie und Weizenallergie vernünftigerweise ausgeschlossen sind. Bis zu 30 % der Menschen haben nach Beginn einer glutenfreien Ernährung oft noch Symptome oder entwickeln sich neu. Eine sorgfältige Interpretation der symptomatischen Reaktion ist erforderlich, da ein Mangel an Reaktion bei einer Person mit Zöliakie auf die fortgesetzte Einnahme kleiner Mengen Gluten, entweder freiwillig oder unbeabsichtigt, oder auf andere häufig assoziierte Erkrankungen wie z.B. bakterielle Dünndarmüberwucherung (SIBO), Laktoseintoleranz, Fruktose, Saccharose und Sorbitol-Malabsorption, exokrine Pankreasinsuffizienz und mikroskopische Kolitis zurückzuführen sein kann. Bei der unbehandelten Zöliakie handelt es sich oft um vorübergehende Zustände, die aus den Darmschäden resultieren. Sie kehren normalerweise einige Monate nach Beginn einer glutenfreien Diät um oder verbessern sich, können aber vorübergehende Interventionen wie die Supplementierung mit Pankreasenzymen, diätetische Einschränkungen von Laktose, Fruktose, Saccharose oder Sorbitol enthaltenden Lebensmitteln oder die Behandlung mit oralen Antibiotika im Falle einer damit verbundenen bakteriellen Überwucherung erfordern. Zusätzlich zum Glutenentzug müssen einige Menschen eine Low-FODMAP-Diät einhalten oder den Verzehr von kommerziellen glutenfreien Produkten vermeiden, die in der Regel reich an Konservierungs- und Zusatzstoffen (wie Sulfite, Glutamate, Nitrate und Benzoate) sind und eine Rolle bei der Auslösung von funktionellen Magen-Darm-Symptomen spielen können.

Screening

Es gibt eine Debatte über die Vorteile des Screenings. Ab 2017 fand die United States Preventive Services Task Force keine ausreichenden Beweise, um eine Empfehlung unter denen ohne Symptome abzugeben. Im Vereinigten Königreich empfiehlt das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) die Untersuchung auf Zöliakie bei Verwandten ersten Grades, die die Krankheit bereits bestätigt haben, bei Menschen mit anhaltender Müdigkeit, Bauch- oder Magen-Darm-Symptomen, Wachstumsstörungen, unerklärlichem Gewichtsverlust oder Eisen, Vitamin B12- oder Folatmangel, schweren Mundgeschwüren und bei Diagnosen von Typ-1-Diabetes, Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse sowie bei neu diagnostiziertem chronischem Ermüdungssyndrom und Reizdarmsyndrom. Dermatitis herpetiformis ist in anderen Empfehlungen enthalten. Das NICE empfiehlt auch serologische Untersuchungen auf Zöliakie bei Menschen mit metabolischer Knochenerkrankung (reduzierte Knochenmineraldichte oder Osteomalazie), unerklärlichen neurologischen Störungen (wie periphere Neuropathie und Ataxie), Fruchtbarkeitsproblemen oder rezidivierenden Fehlgeburten, anhaltend erhöhten Leberenzymen mit unbekannter Ursache, Zahnschmelzdefekten und der Diagnose Down-Syndrom oder Turner-Syndrom. Es gibt Hinweise darauf, dass die Früherkennung das Risiko für gesundheitliche Komplikationen wie Osteoporose, Anämie und bestimmte Krebsarten, neurologische Störungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Fortpflanzungsprobleme verringern kann. Sie empfehlen daher ein Screening bei Menschen mit bestimmten gesundheitlichen Problemen. Die Serologie wurde als Screening-Maßnahme vorgeschlagen, da das Vorhandensein von Antikörpern einige bisher nicht diagnostizierte Fälle von Zöliakie erkennen und ihre Komplikationen bei diesen Menschen verhindern würde. Serologische Tests haben jedoch nur bei Menschen mit totaler Zottenatrophie eine hohe Sensitivität und eine sehr geringe Fähigkeit, Fälle mit partieller Zottenatrophie oder kleineren Darmveränderungen zu erkennen. Die Prüfung auf Zöliakie kann für Menschen mit häufig auftretenden Erkrankungen angeboten werden.

Behandlung

Diät

Die einzige wirksame Behandlung ist derzeit eine lebenslange glutenfreie Ernährung. Es gibt keine Medikamente, die Schäden verhindern oder verhindern, dass der Körper den Darm angreift, wenn Gluten vorhanden ist. Die strikte Einhaltung der Diät hilft dem Darm zu heilen, was in den meisten Fällen zur Lösung aller Symptome führt und je nachdem, wie schnell die Diät beginnt, auch das erhöhte Risiko von Osteoporose und Darmkrebs und in einigen Fällen Sterilität beseitigen kann. Die Diät kann schwerfällig sein; die Nichteinhaltung der Diät kann einen Rückfall verursachen. Diätetischer Input wird im Allgemeinen verlangt, um sicherzustellen, dass die Person weiß, welche Lebensmittel Gluten enthalten, welche Lebensmittel sicher sind und wie sie sich trotz der Einschränkungen ausgewogen ernähren kann. In vielen Ländern sind glutenfreie Produkte auf Rezept erhältlich und können von den Krankenkassen erstattet werden. Glutenfreie Produkte sind in der Regel teurer und schwerer zu finden als herkömmliche glutenhaltige Lebensmittel. Da fertige Produkte oft Spuren von Gluten enthalten, kann es für einige Zöliakiebetroffene notwendig sein, von Grund auf zu kochen. Der Begriff "glutenfrei" wird in der Regel verwendet, um einen vermeintlich harmlosen Glutengehalt und nicht eine völlige Abwesenheit anzugeben. Das genaue Niveau, bei dem Gluten harmlos ist, ist ungewiss und umstritten. Eine kürzlich durchgeführte systematische Untersuchung kam vorläufig zu dem Schluss, dass der Verzehr von weniger als 10 mg Gluten pro Tag wahrscheinlich keine histologischen Anomalien verursacht, obwohl nur wenige zuverlässige Studien durchgeführt wurden. Die Regelung des Labels "glutenfrei" ist unterschiedlich. In der Europäischen Union hat die Europäische Kommission 2009 Verordnungen erlassen, die die Verwendung von "glutenfreien" Etiketten für Lebensmittel auf solche mit weniger als 20 mg/kg Gluten und "sehr niedrigem Glutengehalt" für solche mit weniger als 100 mg/kg beschränken. In den USA hat die FDA 2013 Vorschriften erlassen, die die Verwendung von "glutenfreien" Etiketten für Lebensmittel auf solche mit weniger als 20 ppm Gluten beschränken. Der aktuelle internationale Codex Alimentarius-Standard erlaubt 20 ppm Gluten in sogenannten "glutenfreien" Lebensmitteln. Mehrere Organisationen, wie die Gluten-Free Certification Organization (GFCO), die Celiac Sprue Association (CSA) und die National Foundation for Celiac Awareness (NFCA), zertifizieren ebenfalls Produkte und Unternehmen als glutenfrei. Glutenfreie Ernährung verbessert die gesundheitsbezogene Lebensqualität, und die strikte Einhaltung der Diät bringt mehr Nutzen als unvollständige Einhaltung. Dennoch normalisiert die glutenfreie Ernährung die Lebensqualität nicht ganz.

Feuerfeste Krankheit

Zwischen 0,3% und 10% der Menschen haben eine refraktäre Erkrankung, was bedeutet, dass sie trotz fehlender Glutenbelastung seit mehr als 12 Monaten eine anhaltende Zottenatrophie auf einer glutenfreien Ernährung haben. Dennoch ist die unbeabsichtigte Exposition gegenüber Gluten die Hauptursache für eine anhaltende Zottenatrophie und muss vor der Diagnose einer refraktären Erkrankung ausgeschlossen werden. Menschen mit schlechter Grundausbildung und Verständnis für glutenfreie Ernährung glauben oft, dass sie sich strikt an die Diät halten, machen aber regelmäßig Fehler. Auch ein Mangel an Symptomen ist kein zuverlässiger Indikator für die Erholung des Darms. Wenn alternative Ursachen der Zottenatrophie beseitigt sind, können Steroide oder Immunsuppressiva (wie Azathioprin) in diesem Szenario in Betracht gezogen werden. Die feuerfeste Zöliakie sollte nicht mit dem Fortbestehen der Symptome verwechselt werden, obwohl der Glutenentzug durch vorübergehende, vom Darmschaden herrührende Zustände verursacht wird, die in der Regel mehrere Monate nach Beginn einer glutenfreien Ernährung rückgängig gemacht oder verbessert werden, wie z.B. Dünndarm-Bakterienüberwuchs, Laktoseintoleranz, Fruktose, Saccharose und Sorbitol-Malabsorption, exokrine Pankreasinsuffizienz und mikroskopische Kolitis.

Epidemiologie

Zöliakie betrifft weltweit zwischen 1 zu 100 und 1 zu 170 Menschen. Die Raten variieren jedoch zwischen verschiedenen Regionen der Welt von nur 1 zu 300 bis zu 1 zu 40. In den Vereinigten Staaten wird angenommen, dass es zwischen 1 in 1750 (definiert als klinische Erkrankung einschließlich Dermatitis herpetiformis mit eingeschränkten Symptomen im Verdauungstrakt) und 1 in 105 (definiert durch das Vorhandensein von IgA TG in Blutspendern). Es wird davon ausgegangen, dass etwa 85% der Betroffenen nicht diagnostiziert werden. Der Prozentsatz der Menschen mit klinisch diagnostizierter Erkrankung (Symptome, die zu diagnostischen Tests führen) liegt in verschiedenen Studien bei 0,05-0,27%. Bevölkerungsstudien aus Teilen Europas, Indiens, Südamerikas, Australasiens und der USA (mittels Serologie und Biopsie) zeigen jedoch, dass der Anteil der Menschen mit der Krankheit bei Kindern zwischen 0,33 und 1,06% (bei einer Studie mit Kindern der prädisponierten Saharauis jedoch 5,66%) und bei Erwachsenen 0,18-1,2% liegen kann. Unter den Menschen in der Grundversorgung, die über gastrointestinale Symptome berichten, liegt die Rate der Zöliakie bei etwa 3%. Die Quote unter den erwachsenen Blutspendern im Iran, Israel, Syrien und der Türkei beträgt 0,60%, 0,64%, 1,61% bzw. 1,15%. Menschen afrikanischer, japanischer und chinesischer Abstammung werden selten diagnostiziert; dies spiegelt eine viel geringere Prävalenz der genetischen Risikofaktoren wie HLA-B8 wider. Menschen indischer Abstammung scheinen ein ähnliches Risiko zu haben wie Menschen westlicher kaukasischer Abstammung. Bevölkerungsstudien deuten auch darauf hin, dass ein großer Teil der Zöliakie nicht diagnostiziert wird; dies ist zum Teil darauf zurückzuführen, dass viele Kliniker mit der Erkrankung nicht vertraut sind und auch darauf, dass sie asymptomatisch sein kann. Zöliakie ist bei Frauen etwas häufiger als bei Männern. Eine große multizentrische Studie in den USA ergab eine Prävalenz von 0,75% in Nicht-at-Risk-Gruppen, die auf 1,8% bei symptomatischen Personen, 2,6% bei Verwandten zweiten Grades (wie Großeltern, Tante oder Onkel, Enkel usw.) einer Person mit Zöliakie und 4,5% bei Verwandten ersten Grades (Geschwister, Eltern oder Kinder) stieg. Dieses Profil ähnelt der Prävalenz in Europa. Andere Populationen mit erhöhtem Risiko für Zöliakie, mit Prävalenzraten zwischen 5% und 10%, umfassen Personen mit Down und Turner Syndromen, Typ 1 Diabetes und autoimmuner Schilddrüsenerkrankung, einschließlich Hyperthyreose (überaktive Schilddrüse) und Hypothyreose (unteraktive Schilddrüse). In der Vergangenheit galt die Zöliakie mit einer Prävalenz von etwa 0,02% als selten. Der Grund für den jüngsten Anstieg der Zahl der gemeldeten Fälle ist unklar. Sie kann zumindest teilweise auf Veränderungen in der diagnostischen Praxis zurückzuführen sein. Es scheint auch eine etwa 4,5-fache Zunahme zu geben, die auf eine geringere Exposition gegenüber Bakterien und anderen Krankheitserregern in westlichen Umgebungen zurückzuführen ist.

Geschichte

Im Neolithikum (ab ca. 9500 v. Chr.) begann der Mensch mit dem Anbau von Getreide im Fruchtbaren Halbmond in Westasien, und es ist wahrscheinlich, dass die Zöliakie erst in dieser Zeit auftrat. Aretaeus von Kappadokien, der im zweiten Jahrhundert im gleichen Gebiet lebte, verzeichnete ein malabsorptives Syndrom mit chronischem Durchfall, das eine Schwächung des gesamten Körpers verursachte. Seine "Cœliac Affection" (Zöliakie aus dem Griechischen κοιλιακός koiliakos, "abdominal") erregte die Aufmerksamkeit der westlichen Medizin, als Francis Adams 1856 in der Sydenham Society eine Übersetzung von Aretaeus' Werk vorstellte. Der in Aretaeus' Arbeit beschriebene Patient hatte Magenschmerzen und war verkümmert, blass, schwach und arbeitsunfähig. Der Durchfall manifestierte sich als loser Stuhl, der weiß, übelriechend und blähend war, und die Krankheit war hartnäckig und anfällig für eine periodische Rückkehr. Das Problem, glaubte Aretaeus, war ein Mangel an Wärme im Magen, der notwendig war, um die Nahrung zu verdauen, und eine verminderte Fähigkeit, die Verdauungsprodukte im ganzen Körper zu verteilen, wobei diese unvollständige Verdauung zu Durchfall führte. Er betrachtete dies als ein Leiden der alten und häufiger betroffenen Frauen, wobei Kinder explizit ausgeschlossen wurden. Die Ursache, so Aretaeus, sei manchmal eine weitere chronische Erkrankung oder gar der Verzehr von "reichlich kaltem Wasser". Der Kinderarzt Samuel Gee gab 1887 in einem Vortrag im Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, London, die erste moderne Beschreibung des Zustands bei Kindern. Gee anerkannte frühere Beschreibungen und Begriffe für die Krankheit und nahm den gleichen Begriff wie Aretaeus (Zöliakie) an. Er sagte scharfsinnig: "Wenn der Patient überhaupt geheilt werden kann, muss es durch eine Diät geschehen." Gee erkannte, dass Milchunverträglichkeit ein Problem bei Zöliakiekindern ist und dass stark gestärkte Nahrungsmittel vermieden werden sollten. Allerdings verbot er Reis, Sago, Obst und Gemüse, die alle sicher zu essen gewesen wären, und er empfahl rohes Fleisch sowie dünne Scheiben geröstetes Brot. Gee hob besonderen Erfolg mit einem Kind hervor, "das täglich mit einem Viertel der besten holländischen Muscheln gefüttert wurde". Allerdings konnte das Kind diese Diät nicht länger als eine Saison ertragen. Christian Archibald Herter, ein amerikanischer Arzt, schrieb 1908 ein Buch über Kinder mit Zöliakie, das er "Darminfantilismus" nannte. Er bemerkte, dass ihr Wachstum verzögert war und dass Fett besser verträglich war als Kohlenhydrate. Der Namensgeber Gee-Herter-Krankheit wurde manchmal verwendet, um beide Beiträge zu würdigen. Sidney V. Haas, ein amerikanischer Kinderarzt, berichtete 1924 von positiven Auswirkungen einer Bananendiät. Diese Diät blieb in Mode, bis die eigentliche Ursache der Zöliakie festgestellt wurde. Während eine Rolle für Kohlenhydrate vermutet wurde, wurde der Zusammenhang mit Weizen erst in den 40er Jahren durch den niederländischen Kinderarzt Dr. Willem Karel Dicke hergestellt. Es ist wahrscheinlich, dass die klinische Besserung seiner Patienten während der niederländischen Hungersnot von 1944 (während derer Mehl knapp war) zu seiner Entdeckung beigetragen haben könnte. Dicke bemerkte, dass der Mangel an Brot zu einem deutlichen Rückgang der Sterblichkeitsrate bei Kindern mit Zöliakie von mehr als 35% auf praktisch Null führte. Er berichtete auch, dass, sobald Weizen nach dem Konflikt wieder verfügbar war, die Sterblichkeitsrate auf ein früheres Niveau stieg. Die Verbindung mit dem Glutenanteil von Weizen wurde 1952 von einem Team aus Birmingham, England, hergestellt. Villöse Atrophie wurde vom britischen Arzt John W. Paulley 1954 auf Proben beschrieben, die bei der Operation entnommen wurden. Dies ebnete den Weg für endoskopisch entnommene Biopsieproben. In den 1960er Jahren wurden weitere Merkmale der Zöliakie aufgeklärt. Sein Erbcharakter wurde 1965 anerkannt. 1966 wurde Dermatitis herpetiformis mit der Glutenempfindlichkeit in Verbindung gebracht.

Soziales und Kultur

May wurde von mehreren Zöliakie-Organisationen zum "Zöliakie-Monat" ernannt.

Christliche Kirchen und die Eucharistie

Im Allgemeinen feiern die verschiedenen Konfessionen der Christen eine Eucharistie, in der eine Waffel oder ein kleines Stück sakramentales Brot aus Weizenbrot gesegnet und dann gegessen wird. Ein typischer Wafer wiegt etwa ein halbes Gramm. Weizenmehl enthält etwa 10 bis 13% Gluten, so dass eine einzige Kommunionswaffel mehr als 50 mg Gluten enthalten kann, eine Menge, die vielen Menschen mit Zöliakie schadet, besonders wenn sie täglich konsumiert wird (siehe Diät oben). Viele christliche Kirchen bieten ihren Kommunikanten glutenfreie Alternativen an, meist in Form eines Reiscrackers oder glutenfreien Brotes. Dazu gehören die United Methodist, Christian Reformed, Episcopal, die Anglikanische Kirche (Church of England, UK) und Lutheraner. Katholiken können vom Kelch allein empfangen oder nach glutenreduzierten Wirten fragen; glutenfreie werden jedoch nicht als Weizenbrot und damit als ungültige Materie angesehen.

Römisch-katholische Position

Die römisch-katholische Lehre besagt, dass für eine gültige Eucharistie das Brot für die Messe aus Weizen hergestellt werden muss. Die Kongregation für die Glaubenslehre hat im Jahr 2002 die in Deutschland hergestellten, alle Anforderungen der katholischen Kirche erfüllenden Gastgeber für den Einsatz in Italien zugelassen; sie sind zwar nicht völlig glutenfrei, wurden aber auch vom italienischen Zöliakieverband zugelassen. Einige Katholiken mit Zöliakie haben um Erlaubnis gebeten, Reiswaffeln zu verwenden; solche Petitionen wurden immer abgelehnt. Da die katholische Lehre bestätigt, dass Christus unter beiden Arten ganz und gleich gegenwärtig ist, ist es möglich, nur unter der Art des Weins zu empfangen. Das Thema ist für Priester komplexer. Als Zelebrant ist ein Priester für die Fülle des Opfers der Messe unbedingt verpflichtet, unter beiden Arten zu empfangen. Am 24. Juli 2003 erklärte die Kongregation für die Glaubenslehre: "Angesichts der zentralen Bedeutung der Eucharistiefeier im Leben eines Priesters muss man mit großer Vorsicht vorgehen, bevor man die Kandidaten, die nicht in der Lage sind, Gluten oder Alkohol zu sich zu nehmen, ohne ernsthaften Schaden zuzulassen". Im Januar 2004 waren in den USA, Italien und Australien extrem glutenarme, von der Kirche zugelassene Gastgeber verfügbar. Seit Juli 2017 verbietet der Vatikan die Verwendung von glutenfreiem Brot für die Heilige Kommunion.

Passahfest

Das jüdische Pessach-Fest (Passahfest) kann Probleme mit seiner Verpflichtung zum Verzehr von Matze bereiten, einem ungesäuerten Brot, das auf streng kontrollierte Weise aus Weizen, Gerste, Dinkel, Hafer oder Roggen hergestellt wird. Dies schließt viele andere Körner aus, die normalerweise als Ersatz für Menschen mit Glutenempfindlichkeit verwendet werden, insbesondere für aschkenasische Juden, die ebenfalls Reis meiden. Viele Kosher-for-Passover-Produkte vermeiden Getreide und sind daher glutenfrei. Kartoffelstärke ist die primäre Stärke, die als Ersatz für die Körner verwendet wird.

Forschungsrichtungen

Die Suche nach Umweltfaktoren, die dafür verantwortlich sein könnten, dass genetisch anfällige Menschen gegenüber Gluten intolerant werden, hat zu einer zunehmenden Forschungstätigkeit im Bereich der gastrointestinalen Infektionen geführt. Die im April 2017 veröffentlichte Forschung deutet darauf hin, dass eine oft symptomlose Infektion mit einem gemeinsamen Stamm von Reoviren die Empfindlichkeit gegenüber Lebensmitteln wie Gluten erhöhen kann. Verschiedene andere Ansätze werden untersucht, die die Notwendigkeit einer Diät reduzieren würden. Alle befinden sich noch in der Entwicklung und werden voraussichtlich für eine Weile nicht öffentlich zugänglich sein. Drei Hauptansätze wurden als neue therapeutische Modalitäten für Zöliakie vorgeschlagen: Glutenentgiftung, Modulation der Darmpermeabilität und Modulation der Immunantwort. Die Verwendung gentechnisch veränderter oder selektiv gezüchteter Weizenarten kann den Verzehr von Weizen ermöglichen. Dies könnte jedoch die Auswirkungen von Gliadin auf die Teigqualität beeinträchtigen. Alternativ kann die Glutenbelastung durch die Einnahme einer Kombination von Enzymen (Prolyl-Endopeptidase und einer Gerstenglutamin-spezifischen Cystein-Endopeptidase (EP-B2)), die das vermeintliche 33-Mer-Peptid im Duodenum abbauen, minimiert werden. Zu den alternativen Behandlungen, die untersucht werden, gehört die Hemmung von Zonulin, einem endogenen Signalprotein, das mit einer erhöhten Durchlässigkeit der Darmwand und damit einer erhöhten Präsentation von Gliadin im Immunsystem verbunden ist. Ein Inhibitor dieses Weges ist Larazotidacetat, das derzeit in der Phase 3 der klinischen Prüfung steht. Andere Modifikatoren anderer gut verstandener Schritte in der Pathogenese der Zöliakie, wie die Wirkung von HLA-DQ2 oder Gewebetransglutaminase und die MICA/NKG2D-Interaktion, die an der Abtötung von Enterozyten beteiligt sein können. Versuche zur Modulation der Immunantwort bei Zöliakie befinden sich meist noch in Phase I der klinischen Prüfung; ein Wirkstoff (CCX282-B) wurde in einer klinischen Studie der Phase II auf der Basis von Kleindarmbiopsien von Menschen mit Zöliakie vor und nach Glutenexposition untersucht.

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