Zöliakie

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Anzeichen und Symptome

Die klassischen Symptome der Zöliakie sind blasser, lockerer und fettiger Stuhl (Steatorrhoe) und Gewichtsverlust oder mangelnde Gewichtszunahme. Häufigere Symptome sind subtil oder treten hauptsächlich in anderen Organen als dem Darm selbst auf. Es ist auch möglich, Zöliakie ohne klassische Symptome zu haben. Dies macht mindestens 43 % der Fälle bei Kindern aus. Viele Erwachsene mit einer subtilen Krankheit haben nur Müdigkeit oder Blutarmut. Viele nicht diagnostizierte Personen, die als asymptomatisch gelten, sind es in Wirklichkeit nicht, sondern haben sich daran gewöhnt, mit einem chronisch schlechten Gesundheitszustand zu leben, als wäre er normal, und sie sind in der Lage zu erkennen, dass sie nach Beginn der glutenfreien Diät tatsächlich Symptome im Zusammenhang mit der Zöliakie hatten und eine Besserung im Gegensatz zu der Situation vor der Diät offensichtlich ist.

Gastrointestinal

Der für die Zöliakie charakteristische Durchfall ist (chronisch) blass, großvolumig und riecht ungewöhnlich schlecht. Bauchschmerzen und Krämpfe, Völlegefühl mit Völlegefühl (vermutlich aufgrund der fermentativen Produktion von Darmgas) und Mundgeschwüre können vorhanden sein. Mit zunehmender Schädigung des Darms kann sich eine gewisse Laktoseintoleranz entwickeln. Häufig werden die Symptome auf das Reizdarmsyndrom (RDS) zurückgeführt, das erst später als Zöliakie erkannt wird; ein kleiner Teil der Menschen mit Symptomen des Reizdarmsyndroms hat eine zugrunde liegende Zöliakie, und eine Untersuchung auf Zöliakie wird für diejenigen mit Symptomen des Reizdarmsyndroms empfohlen. Zöliakie führt zu einem erhöhten Risiko sowohl für Adenokarzinome als auch für Lymphome des Dünndarms (Enteropathie-assoziiertes T-Zell-Lymphom (EATL) oder andere Non-Hodgkin-Lymphome). Dieses Risiko ist auch bei Verwandten ersten Grades wie Geschwistern, Eltern und Kindern höher. Ob eine glutenfreie Ernährung dieses Risiko wieder auf das Ausgangsniveau zurückbringt, ist nicht klar. Lang andauernde und unbehandelte Krankheiten können zu anderen Komplikationen führen, wie z. B. ulzerierende Jejunitis (Geschwürbildung im Dünndarm) und Strikturierung (Verengung durch Narbenbildung mit Darmverschluss">Darmverschluss).

Malabsorptionsbezogene

Durch die Veränderungen im Darm ist er weniger in der Lage, Nährstoffe, Mineralien und die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K aufzunehmen.
  • Die Unfähigkeit, Kohlenhydrate und Fette zu absorbieren, kann zu Gewichtsverlust (oder Gedeihstörungen/Wachstumsverzögerungen bei Kindern), Müdigkeit oder Energiemangel führen.
  • Anämie kann sich auf verschiedene Weise entwickeln: Eisen-Malabsorption kann Eisenmangelanämie verursachen, und Folsäure- und Vitamin-B12-Malabsorption kann eine megaloblastische Anämie verursachen.
  • Die Kalzium- und Vitamin-D-Malabsorption (und der kompensatorische sekundäre Hyperparathyreoidismus) kann eine Osteopenie (verminderter Mineraliengehalt der Knochen) oder Osteoporose (Knochenschwächung und Risiko von Knochenbrüchen) verursachen.
  • Die Selen-Malabsorption bei Zöliakie in Verbindung mit einem niedrigen Selengehalt in vielen glutenfreien Lebensmitteln birgt das Risiko eines Selenmangels,
  • Kupfer- und Zinkmangel wurde auch mit Zöliakie in Verbindung gebracht.
  • Ein kleiner Teil hat aufgrund eines Vitamin-K-Mangels eine abnormale Gerinnung und ist leicht gefährdet, dass es zu abnormalen Blutungen kommt.

Sonstiges

Zöliakie ist mit einer Reihe von Krankheiten verbunden. In vielen Fällen ist es unklar, ob die gluteninduzierte Darmerkrankung ein ursächlicher Faktor ist oder ob diese Erkrankungen eine gemeinsame Veranlagung haben.
  • Bei 2,3 % der Zöliakiebetroffenen besteht ein IgA-Mangel, was wiederum das Risiko einer Zöliakie um das Zehnfache erhöht. Weitere Merkmale dieses Zustandes sind ein erhöhtes Risiko für Infektionen und Autoimmunkrankheiten.
  • Dermatitis herpetiformis, eine juckende Hauterkrankung, die mit einem Transglutaminase-Enzym in der Haut in Verbindung gebracht wird, weist Veränderungen im Dünndarm auf, die mit denen bei Zöliakie identisch sind, und kann auf Glutenentzug reagieren, auch wenn keine Magen-Darm-Symptome vorhanden sind.
  • Wachstumsversagen und/oder Pubertätsverzögerungen in der späteren Kindheit können auch ohne offensichtliche Darmsymptome oder schwere Unterernährung auftreten. Zur Beurteilung des Wachstumsversagens gehört oft ein Zöliakie-Screening.
  • Schwangerschaftskomplikationen können bei Zöliakie als interkurrente Krankheit in der Schwangerschaft auftreten, mit erheblichen Komplikationen wie Fehlgeburt, intrauterine Wachstumseinschränkung, niedriges Geburtsgewicht und Frühgeburt.
  • Hyposplenismus (eine kleine und unteraktive Milz) tritt in etwa einem Drittel der Fälle auf und kann aufgrund der Rolle der Milz beim Schutz vor Bakterien zu Infektionen prädisponieren.
  • Abnormale Leberfunktionstests (zufällig bei Bluttests entdeckt) können auftreten.
Zöliakie wird mit einer Reihe anderer Krankheiten in Verbindung gebracht, von denen viele Autoimmunkrankheiten sind: Diabetes mellitus Typ 1, Schilddrüsenunterfunktion, primäre biliäre Cholangitis, mikroskopische Kolitis, Glutenataxie, Psoriasis, Vitiligo, autoimmune Hepatitis, Dermatitis herpetiformis, primäre sklerosierende Cholangitis und andere. Ein umstrittenerer Bereich ist eine Gruppe von Krankheiten, bei denen Antigliadin-Antikörper (ein älterer und unspezifischer Test für Zöliakie) manchmal nachgewiesen werden, aber keine Dünndarmkrankheit nachgewiesen werden kann. Manchmal verbessern sich diese Zustände, indem Gluten aus der Ernährung entfernt wird. Dazu gehören zerebellare Ataxie, periphere Neuropathie, Schizophrenie und Autismus.

Ursache

Zöliakie wird durch eine Reaktion auf Gliadine und Glutenine (Kleberproteine) im Weizen und ähnliche Proteine verursacht, die in den Kulturen des Stammes Triticeae (zu dem auch andere gewöhnliche Getreidesorten wie Gerste und Roggen gehören) und des Stammes Aveneae (Hafer) vorkommen. Weizenunterarten (wie Dinkel, Durum und Kamut) und Weizenhybriden (wie Triticale) verursachen ebenfalls Symptome der Zöliakie. Eine kleine Anzahl von Menschen mit Zöliakie reagiert auf Hafer. Die Toxizität von Hafer bei Zöliakiebetroffenen hängt von der verzehrten Haferkultur ab, da die Prolamin-Gene, die Aminosäuresequenzen der Proteine und die Immunreaktivität der giftigen Prolamine von Hafersorte zu Hafersorte unterschiedlich sind. Außerdem ist Hafer häufig mit anderen glutenhaltigen Getreidesorten kreuzkontaminiert. "Reiner Hafer" bezieht sich auf Hafer, der nicht mit anderen glutenhaltigen Getreidesorten verunreinigt ist. Die langfristigen Auswirkungen des Verzehrs von reinem Hafer sind noch unklar, und es sind noch weitere Studien zur Bestimmung der verwendeten Kultivierungsarten erforderlich, bevor endgültige Empfehlungen für ihre Aufnahme in die glutenfreie Ernährung gegeben werden können. Zöliakiebetroffene, die sich für den Verzehr von Hafer entscheiden, brauchen eine strengere lebenslange Nachsorge, die möglicherweise regelmäßige Darmbiopsien einschließt.

Andere Körner

Andere Getreidearten wie Mais, Hirse, Sorghum, Teff, Reis und Wildreis sind für Zöliakiebetroffene unbedenklich, ebenso wie andere Nicht-Getreide wie Amaranth, Quinoa und Buchweizen. Nichtgetreide-Kohlenhydrathaltige Nahrungsmittel wie Kartoffeln und Bananen enthalten kein Gluten und lösen keine Symptome aus.

Risikomodifikatoren

Es gibt verschiedene Theorien darüber, was bestimmt, ob ein genetisch anfälliger Mensch eine Zöliakie entwickeln wird. Zu den wichtigsten Theorien gehören Chirurgie, Schwangerschaft, Infektionen und emotionaler Stress. Der Verzehr von Gluten zu Beginn des Lebens eines Babys scheint das Risiko einer Zöliakie nicht zu erhöhen, aber eine spätere Einführung nach 6 Monaten kann das Risiko erhöhen. Es ist ungewiss, ob das Stillen das Risiko verringert. Die Verlängerung des Stillens bis zur Einführung glutenhaltiger Körner in die Ernährung scheint mit einem um 50% verringerten Risiko verbunden zu sein, im Säuglingsalter Zöliakie zu entwickeln; ob dies bis ins Erwachsenenalter anhält, ist nicht klar. Diese Faktoren können nur den Zeitpunkt des Ausbruchs beeinflussen.

Pathophysiologie

Zöliakie scheint multifaktoriell zu sein, sowohl dadurch, dass mehr als ein genetischer Faktor die Krankheit verursachen kann, als auch dadurch, dass mehr als ein Faktor notwendig ist, damit sich die Krankheit in einer Person manifestiert. Fast alle Menschen (95%) mit Zöliakie haben entweder die Variante HLA-DQ2-Allel oder (seltener) das HLA-DQ8-Allel. Allerdings haben etwa 20-30% der Menschen ohne Zöliakie auch eines dieser Allele geerbt. Dies deutet darauf hin, dass zusätzliche Faktoren notwendig sind, damit Zöliakie entstehen kann; das heißt, das prädisponierende HLA-Risiko-Allel ist notwendig, aber nicht ausreichend, um Zöliakie zu entwickeln. Außerdem haben etwa 5% der Menschen, die Zöliakie entwickeln, keine typischen HLA-DQ2- oder HLA-DQ8-Allele (siehe unten).

Genetik

Die große Mehrheit der Menschen mit Zöliakie hat eine von zwei Arten des HLA-DQ-Proteins. HLA-DQ ist Teil des MHC Klasse II Antigen-präsentierenden Rezeptorsystems (auch menschliches Leukozytenantigen genannt) und unterscheidet die Zellen für die Zwecke des Immunsystems zwischen selbst und nicht selbst. Die beiden Untereinheiten des HLA-DQ-Proteins werden von den Genen HLA-DQA1 und HLA-DQB1 kodiert, die sich auf dem kurzen Arm des sechsten Chromosoms befinden. Es gibt sieben HLA-DQ-Varianten (DQ2 und DQ4-DQ9). Über 95% der Menschen mit Zöliakie haben die Isoform von DQ2 oder DQ8, die in Familien vererbt wird. Der Grund dafür, dass diese Gene ein erhöhtes Risiko für Zöliakie verursachen, liegt darin, dass die von diesen Genen gebildeten Rezeptoren enger an Gliadinpeptide binden als andere Formen des Antigen-präsentierenden Rezeptors. Daher ist es wahrscheinlicher, dass diese Formen des Rezeptors T-Lymphozyten aktivieren und den Autoimmunprozess einleiten. Die meisten Menschen mit Zöliakie tragen einen zwei-Gen-HLA-DQ2-Haplotypen, der als DQ2.5-Haplotyp bezeichnet wird. Dieser Haplotyp besteht aus zwei benachbarten Genallelen, DQA1*0501 und DQB1*0201, die die beiden Untereinheiten DQα5 und DQβ2 kodieren. Bei den meisten Individuen wird diese DQ2.5-Isoform von einem der beiden Chromosomen 6 kodiert, die von den Eltern vererbt werden (DQ2.5cis). Die meisten Zöliakiebetroffenen erben nur eine Kopie dieses DQ2.5-Haplotyps, während einige ihn von beiden Elternteilen erben; letztere sind besonders anfällig für Zöliakie und auch anfälliger für schwere Komplikationen. Einige Personen erben DQ2.5 von einem Elternteil und einen zusätzlichen Teil des Haplotyps (entweder DQB1*02 oder DQA1*05) vom anderen Elternteil, was das Risiko erhöht. Seltener erben einige Personen das Allel DQA1*05 von einem Elternteil und das Allel DQB1*02 vom anderen Elternteil (DQ2.5trans) (so genannte trans-haplotype Assoziation), und diese Personen haben ein ähnliches Risiko für Zöliakie wie diejenigen mit einem einzigen DQ2.5-tragenden Chromosom 6, aber in diesem Fall ist die Krankheit in der Regel nicht familiär bedingt. Von den 6 % der europäischen Zöliakiebetroffenen, die weder DQ2.5 (cis oder trans) noch DQ8 (kodiert durch den Haplotyp DQA1*03:DQB1*0302) haben, haben 4 % die Isoform DQ2.2, und den restlichen 2 % fehlt DQ2 oder DQ8. Die Häufigkeit dieser Gene variiert geografisch. DQ2.5 hat eine hohe Frequenz bei den Völkern Nord- und Westeuropas (Baskenland und Irland mit den höchsten Frequenzen) und Teilen Afrikas und wird mit Krankheiten in Indien in Verbindung gebracht, aber es wird nicht in Teilen des Westpazifiks gefunden. DQ8 hat eine größere globale Verbreitung als DQ2.5 und ist besonders in Süd- und Mittelamerika verbreitet; bis zu 90% der Individuen in bestimmten indianischen Bevölkerungen tragen DQ8 und können daher den Phänotyp der Zöliakie aufweisen. Bei Zöliakie wurden wiederholt andere genetische Faktoren festgestellt; die Beteiligung an der Krankheit ist jedoch geografisch unterschiedlich bekannt. Nur die HLA-DQ-Loci zeigen eine konsistente Beteiligung in der Weltbevölkerung. Viele der entdeckten Loci wurden in Verbindung mit anderen Autoimmunkrankheiten gefunden. Ein Llocus, das LPP- oder Lipom-bevorzugte Partnergen, ist an der Adhäsion der extrazellulären Matrix an der Zelloberfläche beteiligt, und eine kleinere Variante (SNP = rs1464510) erhöht das Krankheitsrisiko um etwa 30%. Dieses Gen wird in Proben, die aus einem großen Gebiet Europas und den USA entnommen wurden, stark mit Zöliakie in Verbindung gebracht (p < 10-39). Die Prävalenz der Zöliakie-Genotypen in der modernen Bevölkerung ist nicht vollständig verstanden. Angesichts der Eigenschaften der Krankheit und ihrer scheinbar starken Erblichkeit würde man normalerweise erwarten, dass die Genotypen einer negativen Selektion unterzogen werden und in den Gesellschaften fehlen, in denen die Landwirtschaft am längsten betrieben wird (vgl. mit einer ähnlichen Erkrankung, der Laktoseintoleranz, die so stark negativ selektiert wurde, dass ihre Prävalenz von ~100% in der angestammten Bevölkerung auf weniger als 5% in einigen europäischen Ländern gesunken ist). Diese Erwartung wurde zuerst von Simoons (1981) vorgeschlagen. Mittlerweile ist es jedoch offensichtlich, dass dies nicht der Fall ist; im Gegenteil, es gibt Beweise für eine positive Auslese bei den Zöliakie-Genotypen. Es wird vermutet, dass einige von ihnen vorteilhaft gewesen sein könnten, indem sie Schutz vor bakteriellen Infektionen boten.

Prolamins

Die Mehrheit der Proteine in der Nahrung, die für die Immunreaktion bei Zöliakie verantwortlich sind, sind die Prolamine. Dies sind Speicherproteine, die reich an Prolin(Prol-) und Glutamin(-Amin) sind, die sich in Alkoholen auflösen und gegen Proteasen und Peptidasen des Darms resistent sind. Prolamine kommen in Getreidekörnern vor, die unterschiedliche, aber verwandte Prolamine haben: Weizen (Gliadin), Gerste (Hordein), Roggen (Secalin) und Hafer (Avenin). Eine Region von α-gliadin stimuliert die Membranzellen, die Enterozyten, des Darms, um größere Moleküle um die Versiegelung zwischen den Zellen zu ermöglichen. Durch die Unterbrechung der tight junctions können Peptide, die größer als drei Aminosäuren sind, in die Darmschleimhaut eindringen. Eine undichte Membran erlaubt Peptide des Gliadins, die zwei Ebenen der Immunantwort stimulieren, die angeborene Antwort und die adaptive (T-Helferzelle vermittelte) Antwort. Ein proteaseresistentes Peptid von α-gliadin enthält eine Region, die die Lymphozyten stimuliert und zur Freisetzung von Interleukin-15 führt. Diese angeborene Reaktion auf Gliadin führt zu Signalen im Immunsystem, die Entzündungszellen anziehen und die Freisetzung von Entzündungschemikalien erhöhen. Die stärkste und häufigste Anpassungsreaktion auf Gliadin ist auf ein α2 Gliadinfragment von 33 Aminosäuren Länge gerichtet. Die Reaktion auf das 33mer tritt bei den meisten Zöliakiebetroffenen auf, die eine DQ2-Isoform haben. Dieses Peptid hat, wenn es durch die intestinale Transglutaminase verändert wird, eine hohe Dichte von überlappenden T-Zell-Epitopen. Dies erhöht die Wahrscheinlichkeit, dass die DQ2-Isoform an das Peptid bindet und daran gebunden bleibt, wenn sie von den T-Zellen erkannt wird. Gliadin im Weizen ist das am besten verstandene Mitglied dieser Familie, aber es gibt noch andere Prolamine, und Hordein (aus Gerste), Secalin (aus Roggen) und Avenin (aus Hafer) können zur Zöliakie beitragen. Die Toxizität von Avenin bei Menschen mit Zöliakie hängt von der Haferkultur ab, die wegen der Prolamin-Gene, der Aminosäuresequenzen der Proteine und der Immunreaktivität der giftigen Prolamine verzehrt wird, die von Hafersorte zu Hafersorte unterschiedlich sind.

Gewebe-Transglutaminase

Anti-Transglutaminase-Antikörper gegen das Enzym Gewebe-Transglutaminase (tTG) finden sich im Blut der meisten Menschen mit klassischen Symptomen und vollständiger Zottenatrophie, aber nur in 70% der Fälle mit teilweiser Zottenatrophie und 30% der Fälle mit leichten Schleimhautverletzungen. Die Gewebstransglutaminase modifiziert die Glutenpeptide in eine Form, die das Immunsystem wirksamer stimulieren kann. Diese Peptide werden durch tTG auf zwei Arten modifiziert, durch Deamidierung oder Transamidierung. Die Deamidierung ist die Reaktion, bei der durch Spaltung der Epsilon-Aminogruppe einer Glutamin-Seitenkette ein Glutamat-Rest gebildet wird. Die Transamidierung, die dreimal häufiger vorkommt als die Deamidierung, ist die Vernetzung eines Glutaminrests aus dem Gliadinpeptid zu einem Lysinrest von tTg in einer Reaktion, die durch die Transglutaminase katalysiert wird. Die Quervernetzung kann entweder innerhalb oder außerhalb des aktiven Zentrums des Enzyms stattfinden. Im letzteren Fall entsteht ein dauerhaft kovalent gebundener Komplex zwischen dem Gliadin und dem tTg. Dies führt zur Bildung neuer Epitope, von denen angenommen wird, dass sie die primäre Immunantwort auslösen, durch die sich die Autoantikörper gegen das tTg entwickeln. Gespeicherte Biopsien von Menschen mit Verdacht auf Zöliakie haben gezeigt, dass Autoantikörperablagerungen in den subklinischen Zöliakiepatienten vor der klinischen Erkrankung entdeckt werden. Diese Ablagerungen werden auch bei Menschen gefunden, die mit anderen Autoimmunkrankheiten, Anämie oder Malabsorptionsphänomenen in einer viel höheren Rate als die normale Bevölkerung auftreten. Es wird vermutet, dass die endomysialen Bestandteile der Antikörper (EMA) gegen tTG gegen die Zelloberflächen-Transglutaminase gerichtet sind, und diese Antikörper werden immer noch zur Bestätigung einer Zöliakie-Diagnose verwendet. Eine Studie aus dem Jahr 2006 hat jedoch gezeigt, dass EMA-negative Menschen mit Zöliakie dazu neigen, ältere Männer mit schwereren Bauchbeschwerden und einer geringeren Häufigkeit von "atypischen" Symptomen, einschließlich Autoimmunerkrankungen, zu sein. In dieser Studie korrelierten die Anti-tTG-Antikörperablagerungen nicht mit der Schwere der Zottenzerstörung. Diese Befunde, zusammen mit neueren Arbeiten, die zeigen, dass Gliadin eine angeborene Reaktionskomponente hat, legen nahe, dass Gliadin eher für die primären Manifestationen der Zöliakie verantwortlich sein könnte, während tTG ein größerer Faktor für sekundäre Effekte wie allergische Reaktionen und sekundäre Autoimmunkrankheiten ist. Bei einem großen Prozentsatz der Menschen mit Zöliakie erkennen die Anti-tTG-Antikörper auch ein Rotavirus-Protein namens VP7. Diese Antikörper stimulieren die Vermehrung von Monozyten, und eine Rotavirus-Infektion könnte einige frühe Schritte in der Kaskade der Vermehrung von Immunzellen erklären. In der Tat haben frühere Studien über Rotavirenschäden im Darm gezeigt, dass dies eine Zottenatrophie verursacht. Dies deutet darauf hin, dass virale Proteine an der anfänglichen Abflachung beteiligt sein könnten und die selbstkreuzreaktive Anti-VP7-Produktion anregen. Antikörper gegen VP7 können auch die Heilung verlangsamen, bis die Gliadin-vermittelte tTG-Präsentation eine zweite Quelle für kreuzreaktive Antikörper liefert. Bei anderen Darmstörungen kann es zu Biopsien kommen, die wie Zöliakie aussehen, einschließlich Läsionen, die durch Candida verursacht werden.

Villöse Atrophie und Malabsorption

Der Entzündungsprozess, der durch T-Zellen vermittelt wird, führt zu einer Störung der Struktur und Funktion der Dünndarmschleimhaut und verursacht eine Malabsorption, da er die Fähigkeit des Körpers beeinträchtigt, Nährstoffe, Mineralien und die fettlöslichen Vitamine A, D, E und K aus der Nahrung aufzunehmen. Laktoseintoleranz kann aufgrund der verringerten Darmoberfläche und der verminderten Produktion von Laktase auftreten, löst sich aber normalerweise auf, sobald die Krankheit behandelt wird. Es wurden alternative Ursachen für diesen Gewebeschaden vorgeschlagen, die die Freisetzung von Interleukin 15 und die Aktivierung des angeborenen Immunsystems durch ein kürzeres Glutenpeptid (p31-43/49) beinhalten. Dies würde die Abtötung von Enterozyten durch Lymphozyten im Epithel auslösen. Die bei der Biopsie festgestellte Zottenatrophie kann auch auf andere Ursachen zurückzuführen sein, z. B. tropische Sprue, Giardiasis und Strahlenenteritis. Auch wenn eine positive Serologie und eine typische Biopsie auf Zöliakie hindeuten, kann es bei fehlender Reaktion auf die Ernährung erforderlich sein, diese alternativen Diagnosen in Betracht zu ziehen.

Diagnose

Die Diagnose ist oft sehr schwierig, so dass die meisten Fälle mit großer Verzögerung diagnostiziert werden. Es gibt verschiedene Tests, die verwendet werden können. Der Grad der Symptome kann die Reihenfolge der Tests bestimmen, aber alle Tests verlieren ihren Nutzen, wenn die Person bereits eine glutenfreie Diät einhält. Darmschäden beginnen innerhalb von Wochen nach der Entfernung des Glutens aus der Diät zu heilen, und die Antikörperspiegel sinken über Monate hinweg. Für diejenigen, die bereits mit einer glutenfreien Diät begonnen haben, kann es notwendig sein, über 6 Wochen hinweg mit einigen glutenhaltigen Lebensmitteln in einer Mahlzeit pro Tag eine erneute Prüfung durchzuführen, bevor die Untersuchungen wiederholt werden.

Bluttests

Serologische Bluttests sind die erste Untersuchung, die für eine Diagnose der Zöliakie erforderlich ist. Seine Empfindlichkeit korreliert mit dem Grad der histologischen Läsionen. Bei Menschen mit leichten Dünndarmschäden können seronegative Befunde vorliegen, so dass viele Zöliakiepatienten oft übersehen werden. Bei Patienten mit Zottenatrophie können antiendomysiale (EMA) Antikörper vom Typ Immunglobulin A (IgA) Zöliakie mit einer Sensitivität und Spezifität von 90% bzw. 99% erkennen. Die Serologie für Anti-Transglutaminase-Antikörper (Anti-tTG) wurde ursprünglich mit einer höheren Sensitivität (99%) und Spezifität (>90%) berichtet. Inzwischen geht man jedoch davon aus, dass sie ähnliche Eigenschaften wie Anti-Endomysien-Antikörper haben. Sowohl Anti-Transglutaminase-Antikörper als auch Anti-Endomysien-Antikörper haben eine hohe Sensitivität, um Personen mit klassischen Symptomen und vollständiger Zottenatrophie zu diagnostizieren, aber sie werden nur in 30-89% der Fälle mit teilweiser Zottenatrophie und in weniger als 50% der Personen gefunden, die kleinere Schleimhautläsionen (Duodenal-Lymphozytose) mit normalen Zotten haben. Die Gewebstransglutaminase modifiziert die Glutenpeptide in eine Form, die das Immunsystem wirksamer stimulieren kann. Diese Peptide werden durch tTG auf zwei Arten modifiziert, nämlich durch Deamidierung oder Transamidierung. Moderne Anti-tTG-Tests beruhen auf einem menschlichen rekombinanten Protein als Antigen. tTG-Tests sollten zuerst durchgeführt werden, da sie einfacher durchzuführen sind. Ein zweifelhaftes Ergebnis beim tTG-Test sollte von antiendomysialen Antikörpern gefolgt werden. In den Richtlinien wird empfohlen, parallel einen Gesamtserum-IgA-Spiegel zu überprüfen, da Zöliakiebetroffene mit IgA-Mangel möglicherweise nicht in der Lage sind, die Antikörper zu produzieren, von denen diese Tests abhängen ("falsch-negativ"). Bei diesen Menschen können IgG-Antikörper gegen Transglutaminase (IgG-tTG) diagnostisch sein. Wenn alle diese Antikörper negativ sind, dann sollten Anti-DGP-Antikörper (Antikörper gegen deamidierte Gliadinpeptide) bestimmt werden. Anti-DGP-Antikörper der Klasse IgG können bei Personen mit IgA-Mangel nützlich sein. Bei Kindern unter zwei Jahren schneiden Anti-DGP-Antikörper besser ab als Anti-Endomysien- und Anti-Transglutaminase-Antikörper-Tests. Wegen der großen Auswirkungen einer Zöliakie-Diagnose empfehlen professionelle Richtlinien, dass auf einen positiven Bluttest immer noch eine Endoskopie/Gastroskopie und eine Biopsie folgen sollten. Ein negativer serologischer Test kann immer noch von einer Empfehlung für eine Endoskopie und Zwölffingerdarmbiopsie gefolgt werden, wenn der klinische Verdacht hoch bleibt. In der Vergangenheit wurden drei weitere Antikörper gemessen: Anti-Retikulin (ARA), Anti-Gliadin (AGA) und Anti-Endomysien-Antikörper (EMA). Der ARA-Test ist jedoch für die Routinediagnostik nicht genau genug. Die Serologie kann bei kleinen Kindern unzuverlässig sein, wobei Anti-Gliadin bei Kindern unter fünf Jahren etwas besser abschneidet als andere Tests. Serologische Tests basieren auf der indirekten Immunfluoreszenz (Retikulin, Gliadin und Endomysium) oder ELISA (Gliadin- oder Gewebetransglutaminase, tTG). Andere Antikörper wie die Antikörper gegen Saccharomyces cerevisiae kommen bei einigen Personen mit Zöliakie, aber auch bei anderen Autoimmunkrankheiten und bei etwa 5% der Blutspender vor. Ein Antikörpertest kann mit einem HLA-Test kombiniert werden, wenn die Diagnose unklar ist. TGA- und EMA-Tests sind die empfindlichsten Serum-Antikörpertests, aber da ein negativer HLA-DQ-Typ die Diagnose Zöliakie ausschließt, werden durch die Tests auf HLA-DQ2 oder DQ8 auch die Empfindlichkeit und die negativen Vorhersagewerte maximiert. Eine weit verbreitete Anwendung der HLA-Typisierung zum Ausschluss der Zöliakie wird derzeit jedoch nicht empfohlen.

Endoskopie

Eine obere Endoskopie mit Biopsie des Zwölffingerdarms (jenseits der Zwölffingerdarmblase) oder des Jejunums wird durchgeführt, um mehrere Proben (vier bis acht) aus dem Zwölffingerdarm zu entnehmen. Es können nicht alle Bereiche gleichermaßen betroffen sein; wenn Biopsien aus gesundem Darmgewebe entnommen werden, wäre das Ergebnis falsch negativ. Sogar im gleichen bioptischen Fragment können verschiedene Grade von Schäden vorhanden sein. Die meisten Menschen mit Zöliakie haben einen Dünndarm, der bei der Endoskopie vor der Untersuchung der Biopsien normal zu sein scheint. Fünf Befunde sind jedoch mit einer hohen Spezifität für Zöliakie in Verbindung gebracht worden: eine Ausbuchtung der Dünndarmfalten(im Bild), ein Mangel in den Falten, ein Mosaikmuster auf der Schleimhaut (beschrieben als ein "rissiger Schlamm"-Aussehen), eine Prominenz der submukösen Blutgefäße und ein knötchenförmiges Muster auf der Schleimhaut. Die europäischen Richtlinien legen nahe, dass bei Kindern und Jugendlichen mit Symptomen, die mit Zöliakie vereinbar sind, die Diagnose ohne Darmbiopsie gestellt werden kann, wenn die Titer der Anti-tTG-Antikörper sehr hoch sind (10-mal so hoch wie die Obergrenze des Normalwerts). Bis in die 1970er Jahre wurden Biopsien mit Hilfe von Metallkapseln durchgeführt, die an einer Saugvorrichtung befestigt waren. Die Kapsel wurde geschluckt und in den Dünndarm eingeführt. Nach der röntgenologischen Überprüfung ihrer Position wurde ein Teil der Darmwand im Inneren der Kapsel abgesaugt. Häufig verwendete Kapselsysteme waren die Watson-Kapsel und die Crosby-Kugler-Kapsel. Diese Methode wurde nun weitgehend durch die faseroptische Endoskopie ersetzt, die eine höhere Empfindlichkeit und eine geringere Fehlerhäufigkeit aufweist. Die Kapselendoskopie (CE) ermöglicht die Identifizierung typischer Schleimhautveränderungen, die bei Zöliakie beobachtet werden, hat aber eine geringere Empfindlichkeit im Vergleich zur normalen Endoskopie und Histologie. Die CE ist daher nicht das primäre Diagnosewerkzeug für Zöliakie. Allerdings kann CE zur Diagnose von T-Zell-Lymphomen, ulzerierender Jejunoileitis und Adenokarzinomen bei refraktärer oder komplizierter Zöliakie verwendet werden.

Pathologie

Die klassischen pathologischen Veränderungen der Zöliakie im Dünndarm werden durch die "Sumpfklassifikation" kategorisiert:
  • Sumpfstadium 0: normale Schleimhaut
  • Sumpfstadium 1: Erhöhte Anzahl von intraepithelialen Lymphozyten (IELs), normalerweise mehr als 20 pro 100 Enterozyten
  • Sumpfstadium 2: Ausbreitung der Gruften von Lieberkühn
  • Sumpfstadium 3: teilweise oder vollständige Zottenatrophie und Kryptenhypertrophie
  • Sumpfstadium 4: Hypoplasie der Dünndarmarchitektur
Die 1992 eingeführte Klassifizierung von Marsh wurde 1999 auf sechs Stufen geändert, wobei die vorherige Stufe 3 in drei Unterstufen aufgeteilt wurde. Weitere Studien zeigten, dass dieses System nicht immer zuverlässig war und dass die bei der Zöliakie beobachteten Veränderungen in einem der drei Stadien beschrieben werden konnten:
  • Eine repräsentative lymphozytäre Infiltration mit normalem zotteligem Aussehen;
  • B1 beschreibt eine teilweise Zottenatrophie; und
  • B2 beschreibt die vollständige Zottenatrophie.
Die Veränderungen verbessern oder kehren sich klassischerweise um, nachdem das Gluten aus der Ernährung entfernt wurde. Die meisten Richtlinien empfehlen jedoch keine wiederholte Biopsie, es sei denn, es gibt keine Verbesserung der Symptome durch die Diät. In einigen Fällen kann eine absichtliche Glutenprobe mit anschließender Biopsie durchgeführt werden, um die Diagnose zu bestätigen oder zu widerlegen. Eine normale Biopsie und eine normale Serologie nach dem Test zeigen, dass die Diagnose falsch gewesen sein könnte. Bei einer unbehandelten Zöliakie kommt eine Zottenatrophie häufiger bei Kindern unter drei Jahren vor, aber bei älteren Kindern und Erwachsenen findet man häufig kleinere Darmläsionen (Duodenal-Lymphozytose) mit normalen Darmzotten.

Andere Diagnosetests

Zum Zeitpunkt der Diagnose können weitere Untersuchungen durchgeführt werden, um Komplikationen wie Eisenmangel (durch Vollblutbild und Eisenstudien), Folsäure- und Vitamin B12-Mangel und Hypokalzämie (niedriger Kalziumspiegel, oft aufgrund eines verminderten Vitamin D-Spiegels) zu erkennen. Schilddrüsenfunktionstests können bei Blutuntersuchungen angefordert werden, um eine Hypothyreose festzustellen, die bei Menschen mit Zöliakie häufiger auftritt. Osteopenie und Osteoporose, leicht und stark verminderte Knochenmineraldichte, treten bei Zöliakiebetroffenen häufig auf, und Untersuchungen zur Messung der Knochendichte können bei der Diagnose durchgeführt werden, wie z. B. die Dual-Energie-Röntgenabsorptiometrie (DXA), um das Bruchrisiko und die Notwendigkeit von Knochenschutzmitteln festzustellen.

Glutenentnahme

Obwohl Blutantikörpertests, Biopsien und Gentests normalerweise eine klare Diagnose liefern, ist gelegentlich die Reaktion auf den Glutenentzug bei einer glutenfreien Diät notwendig, um die Diagnose zu unterstützen. Gegenwärtig ist bei Patienten mit Darmläsionen, die mit Zöliakie und einer positiven Reaktion auf eine glutenfreie Diät vereinbar sind, die Glutenherausforderung nicht mehr erforderlich, um die Diagnose zu bestätigen. Dennoch kann in einigen Fällen eine Glutenprobe mit anschließender Biopsie nützlich sein, um die Diagnose zu unterstützen, z. B. bei Personen mit hohem Verdacht auf Zöliakie ohne Biopsiebestätigung, die negative Blutantikörper haben und bereits eine glutenfreie Diät einhalten. Vor dem Alter von 5 Jahren und während des Pubertätswachstums wird von einer Glutenherausforderung abgeraten. Die alternative Diagnose einer nicht zöliakiebedingten Glutenempfindlichkeit kann gestellt werden, wenn es nur symptomatische Anzeichen für eine Glutenempfindlichkeit gibt. Die gastrointestinalen und extraintestinalen Symptome von Menschen mit einer nicht-koliakalen Glutenempfindlichkeit können denen einer Zöliakie ähneln und sich verbessern, wenn Gluten aus der Ernährung entfernt wird, nachdem Zöliakie und Weizenallergie vernünftigerweise ausgeschlossen sind. Bis zu 30 % der Menschen haben nach Beginn einer glutenfreien Diät häufig weiterhin Symptome oder entwickeln sich neu. Eine sorgfältige Interpretation der symptomatischen Reaktion ist erforderlich, da eine mangelnde Reaktion bei einer Person mit Zöliakie unter anderem auf die fortgesetzte Einnahme kleiner Mengen Gluten zurückzuführen sein kann, entweder freiwillig oder versehentlich, oder auf andere, häufig damit zusammenhängende Erkrankungen wie bakterielle Überbesiedelung des Dünndarms (SIBO), Laktoseintoleranz, Fruktose-, Saccharose- und Sorbitol-Malabsorption, exokrine Pankreasinsuffizienz und mikroskopische Kolitis. Bei der unbehandelten Zöliakie handelt es sich oft um vorübergehende Zustände, die von den Darmschäden herrühren. In der Regel kehren sie mehrere Monate nach Beginn einer glutenfreien Diät zurück oder bessern sich, erfordern aber unter Umständen vorübergehende Eingriffe wie die Supplementierung mit Bauchspeicheldrüsenenzymen, Ernährungseinschränkungen durch laktose-, fruktose-, saccharose- oder sorbitolhaltige Lebensmittel oder die Behandlung mit oralen Antibiotika im Falle einer damit verbundenen bakteriellen Überbesiedelung. Zusätzlich zum Glutenentzug müssen einige Personen eine FODMAP-arme Diät einhalten oder den Verzehr von glutenfreien Produkten vermeiden, die normalerweise reich an Konservierungs- und Zusatzstoffen (wie Sulfite, Glutamate, Nitrate und Benzoate) sind und eine Rolle bei der Auslösung von funktionellen Magen-Darm-Beschwerden spielen können.

Screening

Es gibt eine Debatte über die Vorteile des Screenings. Ab 2017 fand die Task Force der Präventionsdienste der Vereinigten Staaten nicht genügend Beweise, um eine Empfehlung für diejenigen ohne Symptome auszusprechen. In Großbritannien empfiehlt das National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Tests auf Zöliakie bei Verwandten ersten Grades von bereits erkrankten Personen, bei Personen mit anhaltender Müdigkeit, Unterleibs- oder Magen-Darm-Symptomen, Wachstumsschwäche, unerklärlichem Gewichtsverlust oder Eisen-, Vitamin B12- oder Folatmangel, schweren Mundgeschwüren und mit Diagnosen von Typ-1-Diabetes, autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen und mit neu diagnostiziertem chronischen Erschöpfungssyndrom und Reizdarmsyndrom. Dermatitis herpetiformis ist in anderen Empfehlungen enthalten. Die NICE empfehlen auch serologische Tests auf Zöliakie bei Personen mit metabolischer Knochenkrankheit (verminderte Knochenmineraldichte oder Osteomalazie), unerklärlichen neurologischen Störungen (wie periphere Neuropathie und Ataxie), Fruchtbarkeitsproblemen oder wiederkehrenden Fehlgeburten, anhaltend erhöhten Leberenzymen mit unbekannter Ursache, Zahnschmelzdefekten und mit der Diagnose Down-Syndrom oder Turner-Syndrom. Es gibt Beweise dafür, dass eine frühe Erkennung das Risiko für gesundheitliche Komplikationen wie Osteoporose, Anämie und bestimmte Krebsarten, neurologische Störungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Fortpflanzungsprobleme verringern kann. Sie empfehlen daher Vorsorgeuntersuchungen bei Personen mit bestimmten Gesundheitsproblemen. Die Serologie wurde als Screening-Maßnahme vorgeschlagen, weil das Vorhandensein von Antikörpern einige bisher nicht diagnostizierte Fälle von Zöliakie aufdecken und deren Komplikationen bei diesen Personen verhindern würde. Allerdings haben serologische Tests nur bei Personen mit totaler Zottenatrophie eine hohe Sensitivität und nur sehr geringe Fähigkeit, Fälle mit partieller Zottenatrophie oder kleineren Darmverletzungen zu erkennen. Die Tests auf Zöliakie können Personen angeboten werden, die häufig mit Zöliakie in Verbindung gebracht werden.

Behandlung

Diät

Gegenwärtig ist die einzige wirksame Behandlung eine lebenslange glutenfreie Diät. Es gibt keine Medikamente, die Schäden verhindern oder den Körper daran hindern, den Darm anzugreifen, wenn Gluten vorhanden ist. Die strikte Einhaltung der Diät fördert die Heilung des Darms, was in den meisten Fällen zur Beseitigung aller Symptome führt und, je nachdem, wie schnell die Diät begonnen wird, auch das erhöhte Risiko von Osteoporose und Darmkrebs und in einigen Fällen von Sterilität beseitigen kann. Die Diät kann umständlich sein; die Nichtbeachtung der Diät kann einen Rückfall verursachen. In der Regel wird der Diätassistent gebeten, sich zu vergewissern, welche Lebensmittel Gluten enthalten, welche Lebensmittel sicher sind und wie man sich trotz der Einschränkungen ausgewogen ernährt. In vielen Ländern sind glutenfreie Produkte auf Rezept erhältlich und können von den Krankenkassen erstattet werden. Glutenfreie Produkte sind in der Regel teurer und schwieriger zu finden als herkömmliche glutenhaltige Lebensmittel. Da fertige Produkte oft Spuren von Gluten enthalten, kann es für manche Zöliakiebetroffene notwendig sein, von Grund auf neu zu kochen. Der Begriff "glutenfrei" wird im Allgemeinen eher als Hinweis auf einen vermeintlich harmlosen Glutengehalt als auf ein völliges Fehlen von Gluten verwendet. Der genaue Grad der Unschädlichkeit des Glutens ist ungewiss und umstritten. Eine kürzlich erschienene systematische Studie kam zu dem vorläufigen Schluss, dass der Verzehr von weniger als 10 mg Gluten pro Tag wahrscheinlich keine histologischen Anomalien verursacht, obwohl sie feststellte, dass nur wenige zuverlässige Studien durchgeführt wurden. Die Regulierung der Bezeichnung glutenfrei" variiert. In der Europäischen Union hat die Europäische Kommission 2009 Verordnungen erlassen, die die Verwendung der Kennzeichnung glutenfrei" für Lebensmittel auf diejenigen mit weniger als 20 mg/kg Gluten und die Kennzeichnung sehr wenig Gluten" auf diejenigen mit weniger als 100 mg/kg Gluten beschränken. In den Vereinigten Staaten hat die FDA im Jahr 2013 Vorschriften erlassen, die die Verwendung von "glutenfreien" Etiketten für Lebensmittel auf diejenigen mit weniger als 20 ppm Gluten beschränken. Der aktuelle internationale Standard des Codex Alimentarius erlaubt 20 ppm Gluten in sogenannten glutenfreien" Lebensmitteln. Mehrere Organisationen, wie die Gluten-Free Certification Organization (GFCO), die Celiac Sprue Association (CSA) und die National Foundation for Celiac Awareness (NFCA), zertifizieren ebenfalls Produkte und Unternehmen als glutenfrei. Eine glutenfreie Diät verbessert die gesundheitsbezogene Lebensqualität, und eine strikte Einhaltung der Diät bringt mehr Vorteile als eine unvollständige Einhaltung. Dennoch normalisiert die glutenfreie Diät die Lebensqualität nicht vollständig.

Feuerfeste Krankheit

Zwischen 0,3 % und 10 % der Menschen leiden an einer refraktären Erkrankung, was bedeutet, dass sie bei einer glutenfreien Diät trotz der fehlenden Glutenbelastung über mehr als 12 Monate eine anhaltende Zottenatrophie haben. Nichtsdestotrotz ist die unbeabsichtigte Einnahme von Gluten die Hauptursache für eine anhaltende Zottenatrophie und muss ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose einer refraktären Krankheit gestellt wird. Menschen mit einer schlechten Grundausbildung und mangelndem Verständnis für eine glutenfreie Ernährung glauben oft, dass sie sich streng an die Diät halten, machen aber regelmäßig Fehler. Außerdem ist das Fehlen von Symptomen kein zuverlässiger Indikator für eine Darmerholung. Wenn alternative Ursachen der Zottenatrophie beseitigt wurden, können Steroide oder Immunsuppressiva (wie Azathioprin) in diesem Szenario in Betracht gezogen werden. Die refraktäre Zöliakie sollte nicht mit dem Fortbestehen der Symptome trotz Glutenentzug verwechselt werden, der durch vorübergehende, von den Darmschäden herrührende Zustände verursacht wird, die im Allgemeinen mehrere Monate nach Beginn einer glutenfreien Diät wiederkehren oder sich verbessern, wie z. B. bakterielle Überbesiedelung des Dünndarms, Laktoseintoleranz, Fruktose-, Saccharose- und Sorbitol-Malabsorption, exokrine Pankreasinsuffizienz und mikroskopische Kolitis, um nur einige zu nennen.

Epidemiologie

Weltweit sind zwischen 1 von 100 und 1 von 170 Menschen von Zöliakie betroffen. Die Raten schwanken jedoch zwischen den verschiedenen Regionen der Welt von nur 1 zu 300 bis zu 1 zu 40. In den Vereinigten Staaten geht man davon aus, dass Zöliakie zwischen 1 zu 1750 (definiert als klinische Erkrankung einschließlich Dermatitis herpetiformis mit begrenzten Symptomen des Verdauungstrakts) und 1 zu 105 (definiert durch das Vorhandensein von IgA TG bei Blutspendern) auftritt. Aufgrund unterschiedlicher Anzeichen und Symptome wird angenommen, dass etwa 85% der Betroffenen undiagnostiziert sind. Der Prozentsatz der Personen mit klinisch diagnostizierter Krankheit (Symptome, die zu diagnostischen Tests führen) liegt in verschiedenen Studien bei 0,05-0,27%. Bevölkerungsstudien aus Teilen Europas, Indiens, Südamerikas, Australasiens und der USA (mittels Serologie und Biopsie) weisen jedoch darauf hin, dass der Prozentsatz der Menschen mit der Krankheit zwischen 0,33 und 1,06% bei Kindern (aber 5,66% in einer Studie mit Kindern der prädisponierten Saharauis) und 0,18-1,2% bei Erwachsenen liegen kann. Unter den Personen der Grundversorgungsbevölkerung, die über gastrointestinale Symptome berichten, liegt die Rate der Zöliakie bei etwa 3%. Die Rate unter den erwachsenen Blutspendern im Iran, Israel, Syrien und der Türkei liegt bei 0,60%, 0,64%, 1,61% bzw. 1,15%. Menschen afrikanischer, japanischer und chinesischer Abstammung werden selten diagnostiziert; dies spiegelt eine viel geringere Prävalenz der genetischen Risikofaktoren, wie HLA-B8, wider. Menschen indischer Abstammung scheinen ein ähnliches Risiko wie Menschen westlich-kaukasischer Abstammung zu haben. Bevölkerungsstudien weisen auch darauf hin, dass ein großer Teil der Zöliakiebetroffenen undiagnostiziert bleibt; dies ist zum Teil darauf zurückzuführen, dass viele Kliniker mit der Krankheit nicht vertraut sind, und auch darauf, dass sie asymptomatisch verlaufen kann. Zöliakie kommt bei Frauen etwas häufiger vor als bei Männern. Eine große multizentrische Studie in den USA hat eine Prävalenz von 0,75 % in den nicht gefährdeten Gruppen festgestellt, die bei symptomatischen Personen auf 1,8 %, bei Verwandten zweiten Grades (wie Großeltern, Tante oder Onkel, Enkel usw.) einer Person mit Zöliakie auf 2,6 % und bei Verwandten ersten Grades (Geschwister, Eltern oder Kinder) auf 4,5 % angestiegen ist. Dieses Profil ähnelt der Prävalenz der Zöliakie in Europa. Andere Bevölkerungsgruppen mit erhöhtem Risiko für Zöliakie, mit Prävalenzraten zwischen 5 % und 10 %, sind Personen mit Down und Turner Syndrom, Typ 1 Diabetes und Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, darunter sowohl Hyperthyreose (überaktive Schilddrüse) als auch Hypothyreose (unteraktive Schilddrüse). Historisch gesehen galt die Zöliakie mit einer Prävalenz von etwa 0,02 % als selten. Der Grund für den jüngsten Anstieg der Zahl der gemeldeten Fälle ist unklar. Es könnte zumindest teilweise auf Veränderungen in der Diagnosepraxis zurückzuführen sein. Es scheint auch einen ungefähr 4,5-fachen wahren Anstieg zu geben, der möglicherweise auf eine geringere Exposition gegenüber Bakterien und anderen Krankheitserregern in westlichen Umgebungen zurückzuführen ist.

Geschichte

Die Menschen begannen in der Jungsteinzeit (ab etwa 9500 v. Chr.) im fruchtbaren Halbmond in Westasien mit der Kultivierung von Getreide, und es ist wahrscheinlich, dass die Zöliakie vor dieser Zeit noch nicht aufgetreten ist. Aretaeus von Kappadokien, der im zweiten Jahrhundert in der gleichen Gegend lebte, verzeichnete ein malabsorptives Syndrom mit chronischem Durchfall, das zu einer Schwächung des ganzen Körpers führte. Seine "Zöliakie-Zuneigung"(Zöliakie aus dem Griechischen κοιλιακός koiliakos, "Bauch") erregte die Aufmerksamkeit der westlichen Medizin, als Francis Adams 1856 in der Gesellschaft von Sydenham eine Übersetzung des Werkes von Aretaeus vorstellte. Der in Aretaeus' Werk beschriebene Patient hatte Bauchschmerzen und war verkümmert, bleich, schwach und arbeitsunfähig. Der Durchfall äußerte sich in Form von losem Stuhl, der weiß, übel riechend und blähend war, und die Krankheit war hartnäckig und periodisch wiederkehrend. Das Problem, so glaubte Aretaeus, war ein Mangel an Wärme im Magen, die für die Verdauung der Nahrung notwendig war, und eine verminderte Fähigkeit, die Verdauungsprodukte im ganzen Körper zu verteilen, diese unvollständige Verdauung führte zu den Durchfällen. Er betrachtete dies als ein Leiden der Alten, das häufiger Frauen betrifft und Kinder ausdrücklich ausschließt. Die Ursache, so Aretaeus, war manchmal entweder eine andere chronische Krankheit oder sogar der Verzehr "eines reichlichen Schluckes kalten Wassers". Der Kinderarzt Samuel Gee gab 1887 in einem Vortrag im Hospital for Sick Children, Great Ormond Street, London, die erste moderne Beschreibung der Krankheit bei Kindern. Gee erkannte frühere Beschreibungen und Begriffe für die Krankheit an und übernahm den gleichen Begriff wie Aretaeus (Zöliakie). Er erklärte scharfsinnig: "Wenn der Patient überhaupt geheilt werden kann, dann nur mit einer Diät. Gee erkannte, dass Milchunverträglichkeit ein Problem bei Zöliakie-Kindern ist und dass stark gestärkte Nahrungsmittel vermieden werden sollten. Er verbot jedoch Reis, Sago, Obst und Gemüse, die alle sicher zu essen gewesen wären, und empfahl rohes Fleisch sowie dünne Scheiben geröstetes Brot. Einen besonderen Erfolg hob Gee bei einem Kind hervor, "das täglich mit einem Liter der besten holländischen Muscheln ernährt wurde". Allerdings konnte das Kind diese Diät nicht länger als eine Saison durchhalten. Christian Archibald Herter, ein amerikanischer Arzt, schrieb 1908 ein Buch über Kinder mit Zöliakie, das er "intestinalen Infantilismus" nannte. Er stellte fest, dass ihr Wachstum verzögert war und dass Fett besser verträglich war als Kohlenhydrate. Der Namensgeber Gee-Herter-Krankheit wurde manchmal benutzt, um beide Beiträge zu würdigen. Sidney V. Haas, ein amerikanischer Kinderarzt, berichtete 1924 über die positiven Auswirkungen einer Bananendiät. Diese Diät blieb so lange en vogue, bis die eigentliche Ursache der Zöliakie festgestellt wurde. Während eine Rolle der Kohlenhydrate vermutet worden war, wurde die Verbindung mit Weizen erst in den 1940er Jahren von dem niederländischen Kinderarzt Dr. Willem Karel Dicke hergestellt. Es ist wahrscheinlich, dass die klinische Besserung seiner Patienten während der holländischen Hungersnot von 1944 (während der das Mehl knapp war) zu seiner Entdeckung beigetragen haben könnte. Dicke bemerkte, dass der Mangel an Brot zu einem deutlichen Rückgang der Sterblichkeitsrate bei Kindern, die an Zöliakie erkrankt waren, von mehr als 35% auf praktisch Null führte. Er berichtete auch, dass, sobald nach dem Konflikt wieder Weizen verfügbar war, die Sterblichkeitsrate auf frühere Niveaus stieg. Die Verbindung mit dem Glutenbestandteil des Weizens wurde 1952 von einem Team aus Birmingham, England, hergestellt. Der britische Arzt John W. Paulley beschrieb 1954 anhand von Proben, die bei einer Operation entnommen wurden, eine Atrophie des Weizens. Dies ebnete den Weg für Biopsieproben, die per Endoskopie entnommen wurden. In den 1960er Jahren wurden weitere Merkmale der Zöliakie aufgeklärt. Ihr erblicher Charakter wurde 1965 anerkannt. 1966 wurde die Dermatitis herpetiformis mit der Glutenempfindlichkeit in Verbindung gebracht.

Soziales und Kultur

Der Mai wurde von mehreren Zöliakie-Organisationen zum "Monat des Bewusstseins der Zöliakie" ernannt.

Christliche Kirchen und die Eucharistie

Im Allgemeinen feiern die verschiedenen Konfessionen der Christen eine Eucharistie, in der eine Oblate oder ein kleines Stück sakramentales Brot aus Weizenbrot gesegnet und dann gegessen wird. Eine typische Oblate wiegt etwa ein halbes Gramm. Weizenmehl enthält etwa 10 bis 13% Gluten, so dass eine einzige Kommunionsoblate mehr als 50 mg Gluten enthalten kann, eine Menge, die vielen Menschen mit Zöliakie schadet, besonders wenn sie täglich verzehrt wird (siehe Diät oben). Viele christliche Kirchen bieten ihren Kommunionteilnehmern glutenfreie Alternativen an, gewöhnlich in Form eines Crackers auf Reisbasis oder eines glutenfreien Brotes. Dazu gehören die Vereinigten Methodistischen, Christlich Reformierten, Episkopalen, die Anglikanische Kirche (Kirche von England, UK) und die Lutherische Kirche. Katholiken können vom Kelch allein empfangen oder glutenreduzierte Hostien verlangen; glutenfreie Hostien gelten jedoch nicht als Weizenbrot und damit als ungültige Materie.

Römisch-katholische Position

Die römisch-katholische Doktrin besagt, dass für eine gültige Eucharistie das Brot, das in der Messe verwendet wird, aus Weizen hergestellt sein muss. Im Jahr 2002 hat die Glaubenskongregation in Deutschland hergestellte Gastgeber mit niedrigem Glutengehalt, die alle Anforderungen der katholischen Kirche erfüllen, für den Gebrauch in Italien zugelassen; obwohl sie nicht völlig glutenfrei sind, wurden sie auch von der italienischen Zöliakievereinigung genehmigt. Einige Katholiken mit Zöliakie haben um die Erlaubnis gebeten, Reiswaffeln verwenden zu dürfen; solche Bitten wurden immer abgelehnt. Da die katholische Lehre bekräftigt, dass Christus unter beiden Arten ganz und gleich gegenwärtig ist, ist es möglich, unter der Art des Weins allein zu empfangen. Für Priester ist das Thema komplizierter. Als Zelebrant ist ein Priester, um die Fülle des Messopfers zu erhalten, unbedingt verpflichtet, unter beiden Arten zu empfangen. Am 24. Juli 2003 erklärte die Kongregation für die Glaubenslehre: "Angesichts der zentralen Bedeutung der Eucharistiefeier im Leben eines Priesters muss man mit großer Vorsicht vorgehen, bevor man die Kandidaten, die nicht in der Lage sind, Gluten oder Alkohol ohne ernsthafte Schäden zu sich zu nehmen, in die heilige Weihe aufnimmt". Im Januar 2004 waren in den Vereinigten Staaten, Italien und Australien extrem glutenarme, von der Kirche zugelassene Gastgeber verfügbar geworden. Ab Juli 2017 verbot der Vatikan die Verwendung von glutenfreiem Brot für die Heilige Kommunion.

Passahfest

Das jüdische Pessachfest (Pessach) kann Probleme mit seiner Verpflichtung zum Verzehr von Matze aufwerfen, die ungesäuertes Brot ist, das auf streng kontrollierte Weise aus Weizen, Gerste, Dinkel, Hafer oder Roggen hergestellt wird. Das schließt viele andere Körner aus, die normalerweise als Ersatz für Menschen mit Glutenempfindlichkeit verwendet werden, besonders für aschkenasische Juden, die ebenfalls Reis meiden. Viele koscher-für-Passover-Produkte verzichten ganz auf Getreide und sind daher glutenfrei. Kartoffelstärke ist die primäre Stärke, die als Ersatz für die Körner verwendet wird.

Forschungsrichtungen

Die Suche nach Umweltfaktoren, die dafür verantwortlich sein könnten, dass genetisch anfällige Menschen eine Glutenunverträglichkeit entwickeln, hat zu einer zunehmenden Forschungstätigkeit auf dem Gebiet der Magen-Darm-Infektionen geführt. Forschungen, die im April 2017 veröffentlicht wurden, deuten darauf hin, dass eine oft symptomlose Infektion mit einem gewöhnlichen Reovirusstamm die Empfindlichkeit gegenüber Lebensmitteln wie Gluten erhöhen kann. Es werden verschiedene andere Ansätze untersucht, die die Notwendigkeit einer Diät reduzieren würden. Alle befinden sich noch in der Entwicklung und werden voraussichtlich für eine Weile nicht für die breite Öffentlichkeit zugänglich sein. Drei Hauptansätze wurden als neue therapeutische Modalitäten für Zöliakie vorgeschlagen: die Entgiftung durch Gluten, die Modulation der Darmdurchlässigkeit und die Modulation der Immunantwort. Die Verwendung von genetisch manipulierten Weizenarten oder Weizenarten, die selektiv gezüchtet wurden, um minimal immunogen zu sein, kann den Verzehr von Weizen ermöglichen. Dies könnte jedoch die Auswirkungen von Gliadin auf die Qualität des Teigs beeinträchtigen. Alternativ kann die Glutenbelastung durch die Einnahme einer Kombination von Enzymen (Prolylendopeptidase und eine Gerstenglutamin-spezifische Cysteinendopeptidase (EP-B2)), die das vermeintliche 33-mer Peptid im Zwölffingerdarm abbauen, minimiert werden. Zu den alternativen Behandlungsmethoden, die derzeit untersucht werden, gehört die Hemmung von Zonulin, einem körpereigenen Signalprotein, das mit einer erhöhten Durchlässigkeit der Darmwand und damit einer erhöhten Gliadin-Präsentation für das Immunsystem verbunden ist. Ein Inhibitor dieses Weges ist das Larazotid Acetat, das derzeit für klinische Versuche der Phase 3 vorgesehen ist. Andere Modifikatoren anderer gut verstandener Schritte in der Pathogenese der Zöliakie, wie die Wirkung von HLA-DQ2 oder Gewebetransglutaminase und die MICA/NKG2D-Interaktion, die an der Abtötung von Enterozyten beteiligt sein könnten. Die Versuche, die Immunantwort in Bezug auf die Zöliakie zu modulieren, befinden sich meistens noch in der Phase I der klinischen Tests; ein Wirkstoff (CCX282-B) wurde in einer klinischen Studie der Phase II auf der Grundlage von kleinen Darmbiopsien von Personen mit Zöliakie vor und nach der Glutenbelastung untersucht.

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