Neun von zehn Personen mit einer Sinus-Thrombose haben Kopfschmerzen, die sich über mehrere Tage hinweg tendenziell verschlimmern, aber auch plötzlich auftreten können (Donnerschlagkopfschmerz). Der Kopfschmerz kann das einzige Symptom einer zerebral-venösen Sinus-Thrombose sein. Viele Patienten haben Symptome eines Schlaganfalls: Bewegungsunfähigkeit einer oder mehrerer Gliedmaßen, Schwäche auf einer Gesichtsseite oder Schwierigkeiten beim Sprechen. Dies betrifft nicht notwendigerweise eine Seite des Körpers wie beim häufigeren "arteriellen" Schlaganfall.
40% der Menschen haben Krampfanfälle, obwohl es häufiger bei Frauen auftritt, die eine Sinusthrombose peripartum (in der Zeit vor und nach der Geburt) entwickeln. Meistens handelt es sich dabei um Anfälle, die nur einen Körperteil betreffen und einseitig (auf einer Seite auftretend) auftreten, aber gelegentlich sind die Anfälle generalisiert und führen selten zum Status epilepticus (anhaltende oder wiederkehrende Anfallsaktivität über einen längeren Zeitraum).
Bei älteren Menschen treten viele der oben genannten Symptome möglicherweise nicht auf. Häufige Symptome bei älteren Menschen mit dieser Erkrankung sind ansonsten unerklärliche Veränderungen des Geisteszustands und ein depressiver Bewusstseinszustand.
Der Druck um das Gehirn herum kann ansteigen und ein Papillenödem (Schwellung des Sehnervenkopfes) verursachen, das als visuelle Trübung empfunden werden kann. Bei stark erhöhtem intrakraniellen Druck sinkt das Bewusstseinsniveau, der Blutdruck steigt, die Herzfrequenz sinkt und der Patient nimmt eine abnorme Körperhaltung ein.
Ursachen
Hirnvenöse Sinus-Thrombosen treten in bestimmten Situationen häufiger auf. 85% der Patienten haben mindestens einen dieser Risikofaktoren:
Thrombophilie, Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln aufgrund von Anomalien in der Blutgerinnung, z.B. Faktor-V-Leiden, Mangel an Protein C, Protein S oder Antithrombin, oder verwandte Probleme
Nephrotisches Syndrom, ein Nierenproblem, das Proteinverlust im Urin verursacht
Chronisch entzündliche Erkrankungen, wie entzündliche Darmerkrankungen, Lupus und Morbus Behçet
Schwangerschaft und Wochenbett (die Zeit nach der Entbindung)
Besondere Blutkrankheiten, insbesondere Polycythemia vera und paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
Verwendung östrogenhaltiger Formen der hormonellen Empfängnisverhütung
Die Diagnose kann aufgrund der Symptome vermutet werden, z.B. aufgrund der Kombination von Kopfschmerzen, Zeichen eines erhöhten intrakranialen Drucks und fokal-neurologischen Anomalien oder wenn alternative Ursachen von Kopfschmerzen und neurologischen Anomalien, wie z.B. eine Subarachnoidalblutung, ausgeschlossen wurden.
Bildgebung
Es gibt verschiedene Neurobildgebungsuntersuchungen, die eine zerebrale Sinusthrombose nachweisen können. Ein Hirnödem und ein venöser Infarkt können bei jeder beliebigen Modalität auftreten, aber für den Nachweis des Thrombus selbst sind die am häufigsten verwendeten Untersuchungen die Computertomographie (CT) und die Magnetresonanztomographie (MRT), die beide verschiedene Arten von Röntgenkontrast verwenden, um ein Venogramm durchzuführen und die Venen um das Gehirn herum sichtbar zu machen.
Die Computertomographie mit Röntgenkontrast in der venösen Phase(CT-Venographie oder CTV) hat eine Erkennungsrate, die in mancher Hinsicht die der MRT übersteigt. Bei diesem Test wird eine radioopake Substanz in eine Vene (normalerweise in den Arm) injiziert, und es wird eine gewisse Zeit gewartet, bis der Blutkreislauf die Substanz zu den Hirnvenen transportiert hat - dann wird der Scan durchgeführt. Er hat eine Sensitivität von 75-100% (er erkennt 75-100% aller vorhandenen Gerinnsel) und eine Spezifität von 81-100% (er wäre bei 0-19% falsch positiv). In den ersten zwei Wochen kann das "leere Deltazeichen" beobachtet werden (in späteren Stadien kann dieses Zeichen verschwinden).
Die Magnetresonanzvenographie arbeitet nach den gleichen Prinzipien, verwendet jedoch die Kernspintomographie als Untersuchungsmethode. Die MRT hat den Vorteil, dass sie eine Schädigung des Gehirns selbst infolge des erhöhten Drucks auf die verstopften Venen besser erkennen kann, aber sie ist in vielen Krankenhäusern nicht ohne weiteres verfügbar und die Interpretation kann schwierig sein.
Die zerebrale Angiographie kann kleinere Gerinnsel zeigen als CT oder MRT, und verstopfte Venen können das "Korkenzieher-Erscheinungsbild" vermitteln. Dazu ist es jedoch erforderlich, die Oberschenkelarterie mit einer Hülse zu punktieren und ein dünnes Röhrchen durch die Blutgefässe zum Gehirn zu führen, wo ein Röntgenkontrastmittel injiziert wird, bevor Röntgenbilder angefertigt werden. Es wird daher nur dann durchgeführt, wenn alle anderen Untersuchungen unklare Ergebnisse liefern oder wenn während desselben Verfahrens andere Behandlungen durchgeführt werden können.
D-Dimer
Es besteht ein Zusammenhang zwischen dem D-Dimer-Bluttest und einer zerebralen Sinusvenenthrombose. Diese Assoziation ist jedoch nicht stark genug, um die Diagnose allein auszuschließen.
Weitere Tests
Bei den meisten Patienten ist die direkte Ursache für die zerebrale Sinus-Thrombose nicht ohne weiteres ersichtlich. Die Identifizierung einer Infektionsquelle ist entscheidend; es ist gängige Praxis, auf verschiedene Formen der Thrombophilie (Neigung zur Bildung von Blutgerinnseln) zu untersuchen.
Pathogenese
Die Venen des Gehirns, sowohl die oberflächlichen Venen als auch das tiefe Venensystem, münden in die duralvenösen Nebenhöhlen, die das Blut zurück zur Halsvene und von dort zum Herzen transportieren. Bei der zerebralen Venenthrombose bilden sich Blutgerinnsel gewöhnlich sowohl in den Hirnvenen als auch in den Venennebenhöhlen. Die Thrombose der Venen selbst führt zu einer Schädigung des Hirngewebes durch einen venösen Infarkt, da die Blutversorgung überlastet und damit unzureichend ist. Dies führt zu zerebralen Ödemen (sowohl vasogene als auch zytotoxische Ödeme) und führt zu kleinen petechialen Blutungen, die zu großen Hämatomen verschmelzen können. Die Thrombose der Nasennebenhöhlen ist der Hauptmechanismus für den Anstieg des intrakraniellen Drucks aufgrund der verminderten Resorption von Liquor (Rückenmarksflüssigkeit). Die Erkrankung führt jedoch nicht zu einem Hydrozephalus, da es keinen Druckunterschied zwischen verschiedenen Teilen des Gehirns gibt.
Ein Blutgerinnsel bildet sich aufgrund eines Ungleichgewichts zwischen Gerinnung (Bildung des unlöslichen Blutproteins Fibrin) und Fibrinolyse. Die drei Hauptmechanismen für ein solches Ungleichgewicht werden in der Virchow-Trias aufgezählt: Veränderungen des normalen Blutflusses, Verletzung der Blutgefässwand und Veränderungen in der Konstitution des Blutes (Hyperkoagulabilität). Die meisten Fälle von zerebraler Sinusvenenthrombose sind auf eine Hyperkoagulabilität zurückzuführen.
Es besteht die Möglichkeit, dass sich das Gerinnsel ablöst und in die Lunge wandert (embolisiert) und eine Lungenembolie verursacht. Eine Analyse früherer Fallberichte kommt zu dem Schluss, dass dies in etwa 10% der Fälle auftritt, aber eine sehr schlechte Prognose hat.
Behandlung
In verschiedenen Studien wurde der Einsatz von Antikoagulation zur Unterdrückung der Blutgerinnselbildung bei zerebraler Sinusvenenthrombose untersucht. Vor der Durchführung dieser Studien gab es die Befürchtung, dass kleine Blutungen im Gehirn infolge der Behandlung weiter bluten würden; die Studien zeigten, dass diese Befürchtung unbegründet war. Klinische Praxisleitlinien empfehlen nun Heparin oder niedermolekulares Heparin in der Erstbehandlung, gefolgt von Warfarin, sofern keine anderen Blutungsrisiken bestehen, die diese Behandlungen ungeeignet machen würden. Einige Experten raten bei ausgedehnten Blutungen von der Anwendung einer Antikoagulation ab; in diesem Fall empfehlen sie eine Wiederholung der Bildgebung nach 7-10 Tagen. Hat sich die Blutung verkleinert, werden Antikoagulanzien verabreicht, während keine Antikoagulanzien verabreicht werden, wenn es zu keiner Verkleinerung kommt.
Die Dauer der Warfarin-Behandlung hängt von den Umständen und den zugrunde liegenden Ursachen der Erkrankung ab. Hat sich die Thrombose unter vorübergehenden Umständen (z.B. Schwangerschaft) entwickelt, gelten drei Monate als ausreichend. Wenn die Erkrankung nicht provoziert wurde, aber keine eindeutigen Ursachen oder eine "milde" Form der Thrombophilie vorliegt, werden 6 bis 12 Monate empfohlen. Liegt eine schwere zugrunde liegende Thromboseerkrankung vor, muss die Warfarin-Behandlung unter Umständen auf unbestimmte Zeit fortgesetzt werden.
Eine Thrombolyse (Entfernung des Blutgerinnsels mit "Clot Buster"-Medikamenten) wurde beschrieben, entweder systemisch durch Injektion in eine Vene oder direkt in das Gerinnsel während der Angiographie. Die Leitlinie der Europäischen Föderation der Neurologischen Gesellschaften aus dem Jahr 2006 empfiehlt, die Thrombolyse nur bei Patienten anzuwenden, bei denen trotz adäquater Behandlung eine Verschlechterung eingetreten ist und andere Ursachen der Verschlechterung beseitigt wurden. Es ist unklar, welches Medikament und welche Art der Verabreichung am wirksamsten ist. Blutungen in das Gehirn und an anderen Stellen des Körpers sind bei der Anwendung der Thrombolyse ein großes Problem. Amerikanische Richtlinien geben keine Empfehlung zur Thrombolyse ab, da sie besagen, dass mehr Forschung erforderlich ist.
Ein erhöhter intrakranialer Druck kann bei schwerem oder bedrohlichem Sehvermögen eine therapeutische Lumbalpunktion (Entfernung von überschüssigem Liquor), eine medikamentöse Behandlung (Acetazolamid) oder eine neurochirurgische Behandlung (Fenestration oder Shunting der Sehnervenscheide) erforderlich machen. In bestimmten Situationen können Antikonvulsiva eingesetzt werden, um zu versuchen, Krampfanfälle zu verhindern. Zu diesen Situationen gehören fokal-neurologische Probleme (z.B. Unfähigkeit, eine Extremität zu bewegen) und fokale Veränderungen des Hirngewebes bei CT- oder MRT-Untersuchungen. Beweise, die den Einsatz von Antiepileptika als Präventivmassnahme unterstützen oder widerlegen, fehlen jedoch.
Prognose
Im Jahr 2004 wurde über die erste adäquat groß angelegte Studie über den natürlichen Verlauf und die Langzeitprognose dieser Erkrankung berichtet; diese zeigte, dass nach 16 Monaten Nachbeobachtung 57,1% der Patienten eine vollständige Genesung hatten, 29,5%/2,9%/2,2% hatten jeweils leichte/mittlere/schwere Symptome oder Beeinträchtigungen und 8,3% waren gestorben. Schwerwiegende Beeinträchtigungen oder Todesfälle waren wahrscheinlicher bei den über 37-jährigen Männern, die im Koma lagen, an einer Störung des psychischen Status, einer intrazerebralen Blutung, einer Thrombose des tiefen zerebralen Venensystems, einer Infektion des Zentralnervensystems und Krebs litten. Eine anschließende systematische Überprüfung von neunzehn Studien aus dem Jahr 2006 ergab, dass die Sterblichkeit während eines Krankenhausaufenthaltes etwa 5,6% und insgesamt 9,4% beträgt, während 88% der Überlebenden eine vollständige oder nahezu vollständige Genesung erreichen. Nach mehreren Monaten haben zwei Drittel der Fälle eine Auflösung ("Rekanalisation") des Gerinnsels. Die Rezidivrate war niedrig (2,8%).
Bei Kindern mit CVST ist das Sterberisiko hoch. Ein schlechtes Ergebnis ist wahrscheinlicher, wenn ein Kind mit CVST Anfälle entwickelt oder auf der Bildgebung Anzeichen eines Veneninfarkts aufweist.
Epidemiologie
Hirnvenöse Sinus-Thrombosen sind selten, mit einer geschätzten Inzidenz von 3-4 Fällen pro Million Einwohner pro Jahr bei Erwachsenen. Obwohl sie in allen Altersgruppen auftreten kann, ist sie in der dritten Dekade am häufigsten. 75% sind weiblich. Da ältere Studien keinen Unterschied in der Inzidenz zwischen Männern und Frauen zeigen, wurde vermutet, dass die Verwendung oraler Kontrazeptiva bei Frauen hinter der Ungleichheit zwischen den Geschlechtern steht. In einem Bericht aus Saudi-Arabien aus dem Jahr 1995 wurde eine verdoppelte Inzidenz von 7 Fällen pro 100.000 festgestellt; dies wurde der Tatsache zugeschrieben, dass die Behçet-Krankheit, die das CVST-Risiko erhöht, im Nahen Osten häufiger auftritt.
In einem Bericht aus dem Jahr 1973 wurde festgestellt, dass CVST bei neun Prozent aller Menschen bei einer Autopsie (Untersuchung des Körpers nach dem Tod) festgestellt werden konnte. Viele von ihnen waren älter und hatten in der Zeit vor ihrem Tod neurologische Symptome, und viele litten gleichzeitig an Herzversagen.
Bei Kindern berichtete eine kanadische Studie aus dem Jahr 2001, dass die CVST bei 6,7 pro Million Menschen jährlich auftritt. 43% treten bei Neugeborenen (weniger als einen Monat alt) auf, und weitere 10% im ersten Lebensjahr. Von den Neugeborenen waren 84% bereits erkrankt, meist an Komplikationen nach der Geburt und Dehydrierung.
Geschichte
Die erste Beschreibung einer Thrombose der Hirnvenen und Hirnnebenhöhlen wird dem französischen Arzt Ribes zugeschrieben, der 1825 bei einem Mann, der unter Anfällen und Delirium gelitten hatte, eine Thrombose der Sinus saggitalis und der Hirnvenen beobachtete. Bis in die zweite Hälfte des 20. Jahrhunderts blieb es eine Diagnose, die im Allgemeinen nach dem Tod gestellt wurde. In den 1940er Jahren ermöglichten Berichte von Dr. Charles Symonds und anderen die klinische Diagnose einer Hirnvenenthrombose anhand charakteristischer Anzeichen und Symptome und der Ergebnisse der Lumbalpunktion.
Mit der Einführung der Venographie im Jahre 1951 wurde die Diagnose der Sinus-Thrombose im Leben verbessert, was auch zur Unterscheidung von der idiopathischen intrakraniellen Hypertonie beitrug, die in vielen Fällen ähnliche Anzeichen und Symptome aufweist.
Dem britischen Gynäkologen Stansfield wird die Einführung des erst kürzlich eingeführten Antikoagulans Heparin bei der Behandlung der CVST im Jahre 1942 zugeschrieben. Klinische Studien in den 1990er Jahren lösten schließlich die Besorgnis über die Verwendung von Antikoagulanzien in den meisten Fällen von CVST auf.
Bemerkenswerte Fälle
U.S.-Außenministerin Hillary Clinton wurde am 30. Dezember 2012 zur Antikoagulationsbehandlung einer Venenthrombose der rechten Querhöhle, die sich an der Hirnbasis befindet, ins Krankenhaus eingeliefert. Clintons thrombotische Episode wurde bei einer MRT-Untersuchung entdeckt, die zur Nachuntersuchung einer Gehirnerschütterung durchgeführt wurde, die sie 2,5 Wochen zuvor erlitten hatte, nachdem sie bei einem Sturz an Gastroenteritis gestürzt war.
