Lungenembolie

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Anzeichen und Symptome

Symptome einer Lungenembolie treten typischerweise plötzlich auf und können eines oder mehrere der folgenden Symptome umfassen: Dyspnoe (Atemnot), Tachypnoe (schnelle Atmung), Brustschmerzen "pleuritischer" Natur (verschlimmert durch Atmung), Husten und Bluthusten (Husten). Schwere Fälle können Zeichen wie Zyanose (blaue Verfärbung, meist der Lippen und Finger), Kollaps und Kreislaufinstabilität wegen verminderter Durchblutung durch die Lunge und in die linke Seite des Herzens einschließen. Etwa 15% aller Fälle von plötzlichem Tod sind auf PE zurückzuführen. Bei der körperlichen Untersuchung sind die Lungen in der Regel normal. Gelegentlich kann eine pleurale Reibung über dem betroffenen Bereich der Lunge zu hören sein (meist bei PE mit Infarkt). Manchmal ist ein Pleuraerguss vorhanden, der exsudativ ist, erkennbar an verminderten Perkussionstönen, hörbaren Atemgeräuschen und Stimmresonanzen. Eine Belastung der rechten Herzkammer kann als linker parasitärer Hieb, als laute Lungenkomponente des zweiten Herzgeräusches und/oder als erhöhter jugulärer Venendruck erkannt werden. Ein minderwertiges Fieber kann auftreten, insbesondere wenn eine Lungenblutung oder ein Infarkt vorliegt. Da kleinere Lungenembolien dazu neigen, sich in peripheren Gebieten ohne kollaterale Zirkulation aufzuhalten, verursachen sie eher einen Lungeninfarkt und kleine Ergüsse (die beide schmerzhaft sind), aber keine Hypoxie, Dyspnoe oder hämodynamische Instabilität wie Tachykardie. Größere PEs, die dazu neigen, sich zentral niederzulassen, verursachen typischerweise Dyspnoe, Hypoxie, niedrigen Blutdruck, schnelle Herzfrequenz und Ohnmacht, sind aber oft schmerzlos, weil es keinen Lungeninfarkt aufgrund von Kollateralzirkulation gibt. Die klassische Darstellung für PE mit pleuritischen Schmerzen, Dyspnoe und Tachykardie wird wahrscheinlich durch eine große fragmentierte Embolie verursacht, die sowohl große als auch kleine PEs verursacht. So werden kleine PEs oft übersehen, weil sie allein ohne weitere Befunde pleuritische Schmerzen verursachen und große PEs oft übersehen, weil sie schmerzlos sind und andere Zustände nachahmen, die häufig EKG-Veränderungen und kleine Anstiege der Troponin- und BNP-Werte verursachen. PEs werden manchmal als massiv, submassiv und nichtmassiv beschrieben, abhängig von den klinischen Anzeichen und Symptomen. Obwohl die genauen Definitionen davon unklar sind, ist eine akzeptierte Definition von massivem PE eine, bei der hämodynamische Instabilität wie anhaltender niedriger Blutdruck, verlangsamte Herzfrequenz oder Pulslosigkeit vorliegt.

Risikofaktoren

Etwa 90% der Embolien stammen von proximalen Beinvenenthrombosen (DVTs) oder Beckenvenenthrombosen. DVTs sind gefährdet, sich zu lösen und in den Lungenkreislauf zu wandern. Die Bedingungen werden allgemein als Kontinuum bezeichnet, das als venöse Thromboembolien (VTE) bezeichnet wird. Die Entstehung der Thrombose ist klassischerweise auf eine Gruppe von Ursachen zurückzuführen, die als Virchow'sche Triade bezeichnet wird (Veränderungen im Blutfluss, Faktoren in der Gefäßwand und Faktoren, die die Eigenschaften des Blutes beeinflussen). Oft ist mehr als ein Risikofaktor vorhanden.
  • Veränderungen im Blutfluss: Ruhigstellung (nach Operation, Langstreckenflug), Verletzung, Schwangerschaft (auch prokoagulierend), Übergewicht (auch prokoagulierend), Krebs (auch prokoagulierend)
  • Faktoren in der Gefäßwand: Operation, Katheterisierung mit direkter Verletzung ("Endothelschädigung")
  • Faktoren, die die Eigenschaften des Blutes beeinflussen (prokoagulierender Zustand):
    • Östrogenhaltige hormonelle Verhütung
    • Genetische Thrombophilie (Faktor V Leiden, Prothrombinmutation G20210A, Protein C-Mangel, Protein S-Mangel, Antithrombinmangel, Hyperhomocysteinämie und Plasminogen/Fibrinolysestörungen)
    • Erworbene Thrombophilie (Antiphospholipid-Syndrom, nephrotisches Syndrom, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie)
    • Krebs (durch Sekretion von Prokoagulantien)

Basiswert verursacht

Nach einem ersten PE ist die Suche nach sekundären Ursachen meist kurz. Erst wenn ein zweites PE auftritt, insbesondere wenn dies noch unter Antikoagulanzientherapie geschieht, wird weiter nach den Rahmenbedingungen gesucht. Dazu gehören Tests ("Thrombophilie-Screen") auf Faktor-V-Leiden-Mutation, Antiphospholipid-Antikörper, Protein C und S und Antithrombinspiegel, später Prothrombin-Mutation, MTHFR-Mutation, Faktor-VIII-Konzentration und seltenere erbliche Gerinnungsstörungen.

Diagnose

Um eine Lungenembolie zu diagnostizieren, wird eine Überprüfung der klinischen Kriterien zur Feststellung der Notwendigkeit von Tests empfohlen. In denen, die niedriges Risiko, Alter weniger als 50, Herzfrequenz weniger als 100 Schläge pro Minute, Sauerstoffniveau mehr als 94% auf Raumluft haben, und kein Bein, das oben vom Blut hustet, Chirurgie oder Trauma in den letzten vier Wochen, vorhergehende Blutgerinsel oder Oestrogengebrauch, weitere Prüfung ist nicht gewöhnlich erforderlich. Wenn es Bedenken gibt, folgt ein Test zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit, eine Diagnose durch Bildgebung bestätigen zu können, gefolgt von einer Bildgebung, wenn andere Tests gezeigt haben, dass eine Wahrscheinlichkeit für eine PE-Diagnose besteht. Die Diagnose von PE basiert in erster Linie auf validierten klinischen Kriterien in Kombination mit selektiven Tests, da die typische klinische Darstellung (Atemnot, Brustschmerzen) nicht eindeutig von anderen Ursachen für Brustschmerzen und Kurzatmigkeit unterschieden werden kann. Die Entscheidung für die medizinische Bildgebung basiert auf der klinischen Argumentation, d.h. der Anamnese, den Symptomen und Befunden der körperlichen Untersuchung, gefolgt von einer Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit.

Wahrscheinlichkeitsprüfung

Die am häufigsten verwendete Methode zur Vorhersage der klinischen Wahrscheinlichkeit, der Wells-Score, ist eine klinische Prädiktionsregel, deren Anwendung durch die Verfügbarkeit mehrerer Versionen erschwert wird. 1995 entwickelte Philip Steven Wells zunächst eine Vorhersageregel (basierend auf einer Literaturrecherche), um die Wahrscheinlichkeit von PE anhand klinischer Kriterien vorherzusagen. Die Prognoseregel wurde 1998 überarbeitet Diese Prognoseregel wurde im Rahmen einer Validierung durch Wells et al. im Jahr 2000 weiter vereinfacht. In der Veröffentlichung von 2000 schlug Wells zwei verschiedene Scoringsysteme mit Cutoffs von 2 oder 4 mit der gleichen Vorhersageregel vor. Im Jahr 2001 veröffentlichte Wells Ergebnisse mit dem konservativeren Cutoff von 2, um drei Kategorien zu erstellen. Eine zusätzliche Version, die "modifizierte erweiterte Version", die den neueren Cutoff von 2 verwendet, aber die Ergebnisse der ersten Studien von Wells enthält, wurde vorgeschlagen. Kürzlich wurde in einer weiteren Studie auf Wells' frühere Verwendung eines Cutoffs von 4 Punkten zurückgegriffen, um nur zwei Kategorien zu schaffen. Es gibt zusätzliche Prognoseregeln für PE, wie z.B. die Genfer Regel. Noch wichtiger ist, dass die Anwendung jeder Regel mit einer Verringerung der wiederkehrenden Thromboembolien verbunden ist. Die Wells-Punkte:
  • klinisch vermutete TVT - 3,0 Punkte
  • alternative Diagnose ist weniger wahrscheinlich als PE - 3,0 Punkte
  • Tachykardie (Herzfrequenz > 100) - 1,5 Punkte
  • Ruhigstellung (≥ 3d)/Operation in den letzten vier Wochen - 1,5 Punkte
  • Geschichte von DVT oder PE - 1,5 Punkte
  • Bluthusten - 1.0 Punkte
  • Malignität (mit Behandlung innerhalb von sechs Monaten) oder Palliativum - 1,0 Punkte
Traditionelle Auslegung
  • Score >6,0 - Hoch (Wahrscheinlichkeit 59% basierend auf gepoolten Daten)
  • Score 2.0 bis 6.0 - Moderat (Wahrscheinlichkeit 29% basierend auf gepoolten Daten)
  • Score <2.0 - Niedrig (Wahrscheinlichkeit 15% basierend auf gepoolten Daten)
Alternative Auslegung
  • Ergebnis > 4 - PE wahrscheinlich. Betrachten Sie die diagnostische Bildgebung.
  • Punktzahl 4 oder weniger - PE unwahrscheinlich. Betrachten Sie D-Dimer, um PE auszuschließen.
Empfehlungen für einen diagnostischen Algorithmus wurden von den PIOPED-Forschern veröffentlicht; diese Empfehlungen spiegeln jedoch nicht die Forschung mit dem 64-Scheiben-MDCT wider. Diese Ermittler empfohlen:
  • Geringe klinische Wahrscheinlichkeit. Bei negativem D-Dimer ist PE ausgeschlossen. Bei positivem D-Dimer MDCT und ergebnisorientierter Behandlung.
  • Mäßige klinische Wahrscheinlichkeit. Bei negativem D-Dimer ist PE ausgeschlossen. Die Autoren waren jedoch nicht besorgt, dass ein negativer MDCT mit negativem D-Dimer in dieser Einstellung eine Wahrscheinlichkeit von 5% hat, falsch zu sein. Vermutlich wird die Fehlerquote um 5% sinken, da die 64-Scheiben-MDCT häufiger verwendet wird. Bei positivem D-Dimer MDCT und ergebnisorientierter Behandlung.
  • Hohe klinische Wahrscheinlichkeit. Weiter zum MDCT. Wenn positiv, behandeln, wenn negativ, sind weitere Tests erforderlich, um PE auszuschließen. Ein D-Dimer von weniger als 750 ug/L schließt PE bei Personen mit hohem Risiko nicht aus.

Ausschlusskriterien für Lungenembolie

Die Lungenembolie-Ausschlusskriterien (PERC) helfen bei der Beurteilung von Personen, bei denen eine Lungenembolie vermutet wird, aber unwahrscheinlich ist. Im Gegensatz zum Wells-Score und dem Genfer Score, bei denen es sich um klinische Prognoseregeln handelt, mit denen Menschen mit Verdacht auf PE geschichtet werden sollen, soll die PERC-Regel das Risiko von PE bei Menschen ausschließen, wenn der Arzt sie bereits in eine risikoarme Kategorie geschichtet hat. Personen in dieser Risikokategorie ohne eines dieser Kriterien dürfen sich keiner weiteren Untersuchung auf PE unterziehen: geringe Sauerstoffsättigung - SaO2 <95%, einseitige Beinschwellung, Blutaushusten, vorherige TVT oder PE, kürzliche Operation oder Trauma, Alter >50, Hormongebrauch, schnelle Herzfrequenz. Der Grund für diese Entscheidung ist, dass weitere Tests (insbesondere das CT-Angiogramm der Brust) mehr Schaden (durch Strahlenbelastung und Kontrastmittel) verursachen können als das Risiko von PE. Die PERC-Regel hat eine Sensitivität von 97,4% und eine Spezifität von 21,9% bei einer False-Negativ-Rate von 1,0% (16/1666).

Bluttests

Bei Menschen mit niedrigem oder mäßigem Verdacht auf PE reicht ein normaler D-Dimer-Wert (in einem Bluttest gezeigt) aus, um die Möglichkeit eines thrombotischen PE auszuschließen, wobei das Risiko für thromboembolische Ereignisse drei Monate lang 0,14% beträgt. D-Dimer ist hochempfindlich, aber nicht spezifisch (Spezifität ca. 50%). Mit anderen Worten, ein positives D-Dimer ist nicht gleichbedeutend mit PE, aber ein negatives D-Dimer ist mit einem guten Maß an Sicherheit ein Hinweis auf das Fehlen eines PE. Der typische Cutoff-Wert ist 500 μg/L, obwohl dieser je nach Assay variiert. Bei Personen über 50 Jahren wird jedoch empfohlen, den Grenzwert auf das Alter der Person zu ändern, multipliziert mit 10 μg/L (unter Berücksichtigung des verwendeten Assays), da dadurch die Anzahl der falsch positiven Tests verringert wird, ohne dass zusätzliche Fälle von PE fehlen. Bei Verdacht auf eine PE werden mehrere Bluttests durchgeführt, um wichtige sekundäre Ursachen von PE auszuschließen. Dazu gehören ein Vollblutbild, Gerinnungsstatus (PT, aPTT, TT) und einige Screening-Tests (Erythrozyten-Sedimentationsrate, Nierenfunktion, Leberenzyme, Elektrolyte). Wenn eine davon anormal ist, könnten weitere Untersuchungen gerechtfertigt sein. Der Troponinspiegel steigt zwischen 16-47% bei Lungenembolie.

Bildgebung

Bei typischen Menschen, von denen nicht bekannt ist, dass sie ein hohes PE-Risiko haben, ist die Bildgebung hilfreich, um eine Diagnose von PE zu bestätigen oder auszuschließen, nachdem einfachere Erstlinien-Tests verwendet wurden. Medizinische Fachgesellschaften empfehlen Tests wie das D-Dimer, um zunächst den Nachweis für die Notwendigkeit der Bildgebung zu erbringen, und die Bildgebung würde durchgeführt werden, wenn andere Tests eine moderate oder hohe Wahrscheinlichkeit bestätigen, Beweise für eine Diagnose von PE zu finden. Die CT-Lungenangiographie ist bei den meisten Menschen der empfohlene diagnostische Erstlinien-Test. Historisch gesehen war der Goldstandard für die Diagnose die Lungenangiographie, aber diese ist mit der zunehmenden Verfügbarkeit nicht-invasiver Techniken in Vergessenheit geraten. Ultraschall der Beine kann das Vorhandensein eines PE bestätigen, aber nicht ausschließen.

CT Lungenangiographie

Die CT-Lungenangiographie (CTPA) ist ein pulmonales Angiogramm, das mittels Computertomographie (CT) mit Röntgenkontrast und nicht mit Rechtsherzkatheter durchgeführt wird. Seine Vorteile sind die klinische Äquivalenz, seine nicht-invasive Natur, seine größere Verfügbarkeit für den Menschen und die Möglichkeit, andere Lungenerkrankungen aus der Differentialdiagnose zu identifizieren, falls keine Lungenembolie vorliegt. Die Beurteilung der Genauigkeit der CT-Lungenangiographie wird durch die schnelle Veränderung der Anzahl der Reihen von Detektoren in Multi-Detektor-CT (MDCT)-Maschinen erschwert. Laut einer Kohortenstudie kann die einteilige Spiral-CT bei Menschen mit Verdacht auf Lungenembolie helfen, eine Diagnose zu stellen. In dieser Studie betrug die Sensitivität 69% und die Spezifität 84%. In dieser Studie, die eine Prävalenz der Erkennung war 32%, die positive prädiktive Wert von 67,0% und negative prädiktive Wert von 85,2%. Die Ergebnisse dieser Studie können jedoch aufgrund möglicher Verzerrungen bei der Eingliederung verzerrt sein, da der CT-Scan das letzte diagnostische Instrument bei Menschen mit Lungenembolie war. Die Autoren stellten fest, dass ein negativer Single-Slice-CT-Scan nicht ausreicht, um eine Lungenembolie allein auszuschließen. Eine separate Studie mit einer Mischung aus 4 Scheiben- und 16 Scheibenscannern ergab eine Sensitivität von 83% und eine Spezifität von 96%, was bedeutet, dass es ein guter Test ist, um eine Lungenembolie auszuschließen, wenn sie nicht auf der Bildgebung gesehen wird, und dass sie sehr gut darin ist, eine Lungenembolie zu bestätigen, wenn sie gesehen wird. In dieser Studie wurde festgestellt, dass zusätzliche Tests notwendig sind, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit nicht mit den Ergebnissen der Bildgebung übereinstimmt. CTPA ist dem VQ-Scannen nicht unterlegen und identifiziert mehr Embolie (ohne notwendigerweise das Ergebnis zu verbessern) als das VQ-Scannen.

Belüftung/Perfusionsscan

Ein Beatmungs-/Perfusionsscan (oder V/Q-Scan oder Lungenszintigraphie) zeigt, dass einige Bereiche der Lunge belüftet, aber nicht mit Blut durchblutet werden (aufgrund einer Verstopfung durch ein Gerinnsel). Diese Art der Untersuchung ist so genau wie die Mehrschicht-CT, wird aber aufgrund der höheren Verfügbarkeit der CT-Technologie weniger genutzt. Es ist besonders nützlich bei Menschen, die eine Allergie gegen jodierten Kontrast haben, die Nierenfunktion beeinträchtigen oder schwanger sind (aufgrund der geringeren Strahlenbelastung im Vergleich zum CT). Der Test kann mit der planaren zweidimensionalen Bildgebung oder der Einzelphotonen-Emissions-Tomographie (SPECT) durchgeführt werden, die eine dreidimensionale Bildgebung ermöglicht. Hybridgeräte, die SPECT und CT (SPECT/CT) kombinieren, ermöglichen zudem die anatomische Charakterisierung von Anomalien.

Diagnosetests mit geringer Wahrscheinlichkeit/nichtdiagnostische Tests

Häufig durchgeführte Tests, die nicht empfindlich für PE sind, aber diagnostiziert werden können.
  • Brust-Röntgenaufnahmen werden oft bei Menschen mit Atemnot durchgeführt, um andere Ursachen wie Herzinsuffizienz und Rippenbruch auszuschließen. Brust-Röntgenaufnahmen in PE sind selten normal, aber es fehlen meist Anzeichen, die auf eine Diagnose von PE hindeuten (z.B. Westermark-Zeichen, Hamptons Buckel).
  • Ultraschall der Beine, auch Beindoppler genannt, auf der Suche nach einer tiefen Venenthrombose (DVT). Die Anwesenheit von DVT, wie auf der Ultraschalluntersuchung der Beine gezeigt, ist an sich schon ausreichend, um eine Antikoagulation zu gewährleisten, ohne dass die V/Q- oder Spiral-CT-Scans erforderlich sind (wegen der starken Assoziation zwischen DVT und PE). Dies kann ein gültiger Ansatz in der Schwangerschaft sein, bei dem die anderen Modalitäten das Risiko von Geburtsfehlern beim ungeborenen Kind erhöhen würden. Ein negativer Scan schließt jedoch PE nicht aus, und eine strahlungsarme Dosisabtastung kann erforderlich sein, wenn die Mutter ein hohes Risiko für eine Lungenembolie hat. Die Hauptanwendung der Ultraschalluntersuchung der Beine ist daher bei denjenigen mit klinischen Symptomen, die auf eine tiefe Venenthrombose hindeuten.

Elektrokardiogramm

Die primäre Anwendung des EKG ist es, andere Ursachen von Brustschmerzen auszuschließen. Ein Elektrokardiogramm (EKG) wird routinemäßig bei Menschen mit Brustschmerzen durchgeführt, um Myokardinfarkte (Herzinfarkte) schnell zu diagnostizieren, eine wichtige Differentialdiagnose bei einer Person mit Brustschmerzen. Während bestimmte EKG-Veränderungen bei PE auftreten können, sind keine spezifisch genug, um die Diagnose zu bestätigen oder empfindlich genug, um sie auszuschließen. Ein EKG kann bei großen PEs Anzeichen einer Rechtsherzerkrankung oder einer akuten Cor pulmonale zeigen - die klassischen Anzeichen sind eine große S-Welle in Blei I, eine große Q-Welle in Blei III und eine invertierte T-Welle in Blei III (S1Q3T3), die bei 12-50% der Menschen mit der Diagnose auftritt, aber auch bei 12% ohne Diagnose auftritt. Diese ist gelegentlich vorhanden (bei bis zu 20% der Menschen), kann aber auch bei anderen akuten Lungenerkrankungen auftreten und hat daher nur einen begrenzten diagnostischen Wert. Die häufigsten Anzeichen im EKG sind Sinustachykardie, Rechtsachsenabweichung und Rechtsbündelzweigblock. Sinustachykardie ist jedoch nur bei 8-69% der Menschen mit PE zu finden. EKG-Befunde im Zusammenhang mit Lungenembolien können auf eine schlechtere Prognose schließen lassen, da die sechs Befunde, die mit einer RV-Belastung des EKGs identifiziert wurden (Herzfrequenz > 100 Schläge pro Minute, S1Q3T3, invertierte T-Wellen in den Leitungen V1-V4, ST-Elevation in der AVR, kompletter Rechtsbündel-Zweigblock und Vorhofflimmern) mit einem erhöhten Risiko für Kreislaufschock und Tod verbunden sind.

Echokardiographie

Bei massivem und submassivem PE kann eine Dysfunktion der rechten Herzseite auf der Echokardiographie beobachtet werden, ein Hinweis darauf, dass die Lungenarterie stark verstopft ist und die rechte Herzkammer, eine Niederdruckpumpe, den Druck nicht ausgleichen kann. Einige Studien (siehe unten) deuten darauf hin, dass dieser Befund ein Hinweis auf eine Thrombolyse sein könnte. Nicht jede Person mit einer (vermuteten) Lungenembolie benötigt ein Echokardiogramm, aber Erhöhungen in Herztroponinen oder natriuretischen Peptiden des Gehirns können auf eine Herzbelastung hinweisen und ein Echokardiogramm rechtfertigen und für die Prognose wichtig sein. Das spezifische Erscheinungsbild der rechten Herzkammer auf der Echokardiographie wird als McConnell-Zeichen bezeichnet. Dies ist der Befund der Akinese der mittelfreien Wand, aber eine normale Bewegung des Scheitelpunktes. Dieses Phänomen hat eine Sensitivität von 77% und eine Spezifität von 94% für die Diagnose einer akuten Lungenembolie bei rechtsventrikulärer Dysfunktion.

Prävention

Lungenembolie kann bei Personen mit Risikofaktoren vermeidbar sein. Menschen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, können vorbeugende Medikamente wie unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin (LMWH) oder Fondaparinux und Anti-Thrombose-Strümpfe erhalten, um das Risiko einer TVT im Bein zu reduzieren, die sich lösen und in die Lunge wandern könnte. Nach der Fertigstellung von Warfarin bei Personen mit früherer PE ist Langzeitaspirin nützlich, um ein Wiederauftreten zu verhindern.

Behandlung

Die Antikoagulanzientherapie ist die Hauptstütze der Behandlung. Akut können unterstützende Behandlungen wie Sauerstoff oder Analgesie erforderlich sein. Häufig werden Menschen in einem frühen Stadium der Behandlung ins Krankenhaus eingeliefert und bleiben in der Regel so lange stationär, bis das INR das therapeutische Niveau erreicht hat. Zunehmend werden jedoch risikoarme Fälle zu Hause in einer Art und Weise behandelt, die bei der Behandlung von TVT bereits üblich ist. Die Beweise, die einen Ansatz gegen den anderen unterstützen, sind schwach.

Antikoagulation

In der Regel ist die Antikoagulanzientherapie die Hauptstütze der Behandlung. Zunächst wird unfraktioniertes Heparin (UFH), niedermolekulares Heparin (LMWH) oder Fondaparinux verabreicht, während die Therapie mit Warfarin, Acenocoumarol oder Phenprocoumon begonnen wird (dies kann mehrere Tage dauern, in der Regel während des Krankenhausaufenthalts). LMWH kann Blutungen bei Menschen mit Lungenembolie im Vergleich zu UFH reduzieren, so eine systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien der Cochrane Collaboration. Nach der gleichen Untersuchung reduzierte LMWH die Inzidenz wiederkehrender thrombotischer Komplikationen und reduzierte die Thrombusgröße im Vergleich zu Heparin. Es gab keinen Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen Teilnehmern, die mit LMWH behandelt wurden, und solchen, die mit unfraktioniertem Heparin behandelt wurden. Die Warfarin-Therapie erfordert oft eine häufige Dosisanpassung und Überwachung des internationalen normalisierten Verhältnisses (INR). In PE werden INRs zwischen 2,0 und 3,0 allgemein als ideal angesehen. Wenn eine weitere Episode von PE unter Warfarin-Behandlung auftritt, kann das INR-Fenster auf z.B. 2,5-3,5 erhöht werden (sofern keine Kontraindikationen vorliegen) oder die Antikoagulation kann auf ein anderes Antikoagulans, z.B. LMWH, umgestellt werden. Bei Patienten mit einer zugrundeliegenden Malignität wird die Therapie mit LMWH gegenüber Warfarin bevorzugt; sie wird für sechs Monate fortgesetzt, dann sollte entschieden werden, ob eine weitere Behandlung erforderlich ist. Ebenso werden schwangere Frauen oft bis mindestens sechs Wochen nach der Geburt auf niedermolekularem Heparin gehalten, um die bekannten teratogenen Wirkungen von Warfarin zu vermeiden, besonders in den frühen Phasen der Schwangerschaft. Die Warfarin-Therapie wird in der Regel für 3-6 Monate oder "lebenslang" fortgesetzt, wenn es bereits vorhergehende TVTs oder PEs gegeben hat oder keiner der üblichen Risikofaktoren vorliegt. Ein abnormaler D-Dimer-Wert am Ende der Behandlung könnte die Notwendigkeit einer weiteren Behandlung bei Patienten mit einem ersten unprovozierten Lungenembolie signalisieren. Für diejenigen mit kleinen PEs (so genannte subsegmentäre PEs) sind die Auswirkungen der Antikoagulation unbekannt, da sie ab 2014 nicht richtig untersucht wurden.

Thrombolyse

Massives PE, das eine hämodynamische Instabilität verursacht (Schock und/oder niedriger Blutdruck, definiert als systolischer Blutdruck <90 mmHg oder ein Druckabfall von 40 mmHg für >15 min, wenn nicht durch neu auftretende Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis verursacht), ist ein Hinweis auf eine Thrombolyse, die enzymatische Zerstörung des Gerinnsels mit Medikamenten. In dieser Situation ist es die beste verfügbare Behandlung bei Menschen ohne Kontraindikationen und wird durch klinische Richtlinien unterstützt. Es wird auch bei einem Herzstillstand mit bekannter PE empfohlen. Die kathetergesteuerte Thrombolyse (CDT) ist eine neue Technik, die sich bei massiven PEs als relativ sicher und effektiv erweist. Dabei wird ein Katheter in eine Vene in der Leistengegend eingeführt und mittels Fluoroskopie durch die Venen geführt, bis er sich neben dem PE im Lungenkreislauf befindet. Medikamente, die Blutgerinnsel auflösen, werden durch den Katheter freigesetzt, so dass die höchste Konzentration direkt neben dem Lungenembolus liegt. CDT wird von interventionellen Radiologen durchgeführt, und in medizinischen Zentren, die CDT anbieten, kann es als Erstbehandlung angeboten werden. Die kathetergestützte ultraschallunterstützte Thrombolyse wird untersucht. Der Einsatz der Thrombolyse in nicht-massiven PEs wird immer noch diskutiert. Einige haben festgestellt, dass die Behandlung das Todesrisiko verringert und das Risiko von Blutungen einschließlich intrakranieller Blutungen erhöht. Andere haben keine Verringerung des Todesrisikos festgestellt.

Unterer Vena Cava-Filter

Es gibt zwei Situationen, in denen ein minderwertiger Vena-Cava-Filter als vorteilhaft angesehen wird, und zwar dann, wenn eine Antikoagulanzientherapie kontraindiziert ist (z.B. kurz nach einer größeren Operation) oder eine Person trotz Antikoagulation einen Lungenembolie hat. In diesen Fällen kann es implantiert werden, um zu verhindern, dass neue oder bestehende TVTs in die Lungenarterie eindringen und sich mit einer bestehenden Blockade verbinden. Trotz des theoretischen Vorteils des Gerätes, Lungenembolien vorzubeugen, fehlt es an Beweisen für seine Wirksamkeit. Minderwertige Vena-Cava-Filter sollten entfernt werden, sobald es sicher ist, mit der Antikoagulation zu beginnen. Moderne Filter sollen zwar wiederauffindbar sein, aber Komplikationen können verhindern, dass einige davon entfernt werden. Das langfristige Sicherheitsprofil, einen Filter dauerhaft im Körper zu belassen, ist nicht bekannt.

Operation

Die chirurgische Behandlung der akuten Lungenembolie (pulmonale Thrombektomie) ist selten und wurde wegen schlechter Langzeitergebnisse weitgehend aufgegeben. Allerdings hat es in letzter Zeit mit der Überarbeitung der Operationstechnik ein Wiederaufleben erlebt und soll bestimmten Menschen zugute kommen. Chronische Lungenembolie, die zu einer pulmonalen Hypertonie führt (chronische thromboembolische Hypertonie), wird mit einem chirurgischen Verfahren, der so genannten pulmonalen Thromboendarteriektomie, behandelt.

Epidemiologie

Lungenembolien kommen jedes Jahr bei mehr als 600.000 Menschen in den Vereinigten Staaten vor. Es führt zu 50.000 bis 200.000 Todesfällen pro Jahr in den Vereinigten Staaten. Das Risiko bei denjenigen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, liegt bei etwa 1%. Die Rate der tödlichen Lungenembolien ist in den letzten 25 Jahren in den USA von 6% auf 2% gesunken.

Prognose

Weniger als 5 bis 10% der symptomatischen PEs sind innerhalb der ersten Stunde der Symptome tödlich. Es gibt mehrere Marker für die Risikostratifizierung und diese sind auch unabhängige Prädiktoren für ein negatives Ergebnis. Dazu gehören Hypotonie, kardiogener Schock, Synkope, Hinweise auf Rechtsherzfunktionsstörungen und erhöhte kardiale Enzyme. Einige EKG-Veränderungen einschließlich S1Q3T3 korrelieren auch mit schlechteren Kurzzeitprognosen. Auch andere patientenbezogene Faktoren wie COPD und chronische Herzinsuffizienz spielen bei der Prognose eine Rolle. Die Prognose hängt von der Menge der betroffenen Lunge und dem Nebeneinander anderer Erkrankungen ab; eine chronische Embolisation der Lunge kann zu Lungenhochdruck führen. Nach einer massiven PE muss der Embolus irgendwie aufgelöst werden, wenn der Patient überleben soll. Bei thrombotischem PE kann das Blutgerinnsel durch Fibrinolyse abgebaut werden, oder es kann so organisiert und rekanalisiert werden, dass sich ein neuer Kanal durch das Gerinnsel bildet. Der Blutfluss wird am schnellsten am ersten oder zweiten Tag nach einer PE wiederhergestellt. Danach verlangsamt sich die Verbesserung und einige Defizite können dauerhaft sein. Es gibt Kontroversen darüber, ob kleine subsegmentale PEs überhaupt behandelt werden müssen, und es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit subsegmentalen PEs auch ohne Behandlung auskommen können. Sobald die Antikoagulation gestoppt ist, liegt das Risiko einer tödlichen Lungenembolie bei 0,5% pro Jahr. Die Sterblichkeit von unbehandelten PEs wurde mit 26% angegeben. Diese Zahl stammt aus einer Studie, die 1960 von Barrit und Jordan veröffentlicht wurde und die Antikoagulation gegen Placebo für die Behandlung von PE verglich. Barritt und Jordan führten ihr Studium 1957 in der Königlichen Krankenstation von Bristol durch. Diese Studie ist die einzige placebokontrollierte Studie, die jemals den Platz von Antikoagulantien bei der Behandlung von PE untersucht hat, deren Ergebnisse so überzeugend waren, dass die Studie nie wiederholt wurde, um dies zu tun, als unethisch angesehen werden würde. Allerdings ist die berichtete Sterblichkeitsrate von 26% in der Placebogruppe wahrscheinlich eine Übertreibung, da die Technologie des Tages möglicherweise nur schwere PEs festgestellt hat.

Vorhersage der Sterblichkeit

Die PESI- und sPESI-Scoring-Tools können die Mortalität von Patienten abschätzen. Die Genfer Prädiktionsregeln und Wells-Kriterien werden verwendet, um eine Pre-Test-Wahrscheinlichkeit von Patienten zu berechnen, die eine Lungenembolie haben. Diese Werte sind Werkzeuge, die bei der Entscheidung über diagnostische Tests und Therapieformen mit klinischem Urteilsvermögen eingesetzt werden können. Der PESI-Algorithmus umfasst 11 routinemäßig verfügbare klinische Variablen. Die Probanden werden in eine von fünf Klassen (I-V) eingeteilt, wobei die 30-Tage-Mortalität zwischen 1,1% und 24,5% liegt. Die in den Klassen I und II sind risikoarm und die in den Klassen III-V sind risikoreich.

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