Lungenembolie

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Anzeichen und Symptome

Die Symptome einer Lungenembolie treten in der Regel plötzlich auf und können eines oder mehrere der folgenden Symptome umfassen: Dyspnoe (Kurzatmigkeit), Tachypnoe (schnelle Atmung), Brustschmerzen "pleuritischer" Art (durch Atmung verschlimmert), Husten und Bluthusten (Bluthusten). Schwerwiegendere Fälle können Anzeichen wie Zyanose (Blauverfärbung, meist der Lippen und Finger), Kollaps und Kreislaufinstabilität aufgrund eines verminderten Blutflusses durch die Lungen und in die linke Herzhälfte umfassen. Etwa 15% aller Fälle von plötzlichem Tod sind auf eine Lungenembolie zurückzuführen. Bei körperlicher Untersuchung sind die Lungen in der Regel normal. Gelegentlich kann ein pleurales Reiben über den betroffenen Lungenbereich hörbar sein (meist bei PE mit Infarkt). Gelegentlich liegt ein Pleuraerguss vor, der exsudativ ist, was an einem verminderten Perkussionston, hörbaren Atemgeräuschen und Stimmresonanzen erkennbar ist. Eine Belastung der rechten Herzkammer kann als parasternale Hebung links, als laute pulmonale Komponente des zweiten Herztons und/oder als erhöhter jugulärer Venendruck erkannt werden. Es kann leichtes Fieber vorliegen, insbesondere wenn eine Lungenblutung oder ein Lungeninfarkt damit verbunden ist. Da kleinere Lungenembolien dazu neigen, sich in peripheren Gebieten ohne Kollateralzirkulation einzunisten, verursachen sie mit größerer Wahrscheinlichkeit einen Lungeninfarkt und kleine Ergüsse (die beide schmerzhaft sind), aber keine Hypoxie, Dyspnoe oder hämodynamische Instabilität wie Tachykardie. Größere PEs, die dazu neigen, sich zentral einzunisten, verursachen typischerweise Dyspnoe, Hypoxie, niedrigen Blutdruck, schnelle Herzfrequenz und Ohnmacht, sind aber oft schmerzlos, weil es aufgrund der Kollateralzirkulation keinen Lungeninfarkt gibt. Die klassische Präsentation für eine PE mit pleuritischen Schmerzen, Dyspnoe und Tachykardie wird wahrscheinlich durch eine große fragmentierte Embolie verursacht, die sowohl große als auch kleine PEs verursacht. So werden kleine PEs oft übersehen, weil sie allein pleuritische Schmerzen ohne andere Befunde verursachen, und große PEs werden oft übersehen, weil sie schmerzlos sind und andere Zustände nachahmen, die häufig EKG-Veränderungen und kleine Anstiege der Troponin- und BNP-Spiegel verursachen. PEs werden manchmal in Abhängigkeit von den klinischen Zeichen und Symptomen als massiv, submassiv und nicht massiv beschrieben. Obwohl die genauen Definitionen unklar sind, ist eine akzeptierte Definition einer massiven PE eine solche, bei der eine hämodynamische Instabilität wie anhaltend niedriger Blutdruck, verlangsamte Herzfrequenz oder Pulslosigkeit vorliegt.

Risikofaktoren

Etwa 90% der Embolien stammen von tiefen Beinvenenthrombosen (DVTs) oder Beckenvenenthrombosen. Thrombosen der tiefen Beinvenen sind gefährdet, sich zu lösen und in den Lungenkreislauf zu wandern. Die Erkrankungen werden im Allgemeinen als Kontinuum betrachtet, das als venöse Thromboembolie (VTE) bezeichnet wird. Die Entwicklung einer Thrombose ist klassischerweise auf eine Gruppe von Ursachen zurückzuführen, die als Virchowsche Trias bezeichnet wird (Veränderungen im Blutfluss, Faktoren in der Gefäßwand und Faktoren, die die Eigenschaften des Blutes beeinflussen). Häufig liegt mehr als ein Risikofaktor vor.
  • Veränderungen der Durchblutung: Ruhigstellung (nach Operation, Langstreckenflug), Verletzung, Schwangerschaft (auch prokoagulierend), Fettleibigkeit (auch prokoagulierend), Krebs (auch prokoagulierend)
  • Faktoren in der Gefäßwand: Operation, Katheterisierungen, die eine direkte Verletzung ("endotheliale Verletzung") verursachen
  • Faktoren, die die Eigenschaften des Blutes beeinflussen (prokoagulierender Zustand):
    • Östrogenhaltige hormonale Empfängnisverhütung
    • Genetische Thrombophilie (Faktor-V-Leiden, Prothrombin-Mutation G20210A, Protein-C-Mangel, Protein-S-Mangel, Antithrombin-Mangel, Hyperhomocysteinämie und Plasminogen-/Fibrinolysestörungen)
    • Erworbene Thrombophilie (Antiphospholipid-Syndrom, nephrotisches Syndrom, paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie)
    • Krebs (aufgrund der Sekretion von Pro-Koagulantien)

Basiswert verursacht

Nach einer ersten PE ist die Suche nach sekundären Ursachen in der Regel kurz. Erst wenn eine zweite Lungenembolie auftritt, und vor allem dann, wenn dies noch unter Antikoagulanzientherapie geschieht, wird eine weitere Suche nach den zugrunde liegenden Erkrankungen unternommen. Dazu gehört die Untersuchung ("Thrombophilie-Screening") auf Faktor-V-Leiden-Mutation, Antiphospholipid-Antikörper, Protein C und S und Antithrombinspiegel sowie später auf Prothrombinmutation, MTHFR-Mutation, Faktor-VIII-Konzentration und seltenere erbliche Gerinnungsanomalien.

Diagnose

Um eine Lungenembolie zu diagnostizieren, wird eine Überprüfung der klinischen Kriterien zur Feststellung der Notwendigkeit einer Untersuchung empfohlen. Bei Personen mit geringem Risiko, einem Alter von weniger als 50 Jahren, einer Herzfrequenz von weniger als 100 Schlägen pro Minute, einem Sauerstoffgehalt von mehr als 94% mit Raumluft und ohne Schwellung der Beine, ohne Bluthusten, ohne Operation oder Trauma in den letzten vier Wochen, ohne vorherige Blutgerinnsel oder Östrogeneinnahme sind weitere Tests in der Regel nicht erforderlich. Wenn es Bedenken gibt, wird im Anschluss daran ein Test durchgeführt, um die Wahrscheinlichkeit zu bestimmen, dass eine Diagnose durch eine Bildgebung bestätigt werden kann, gefolgt von einer Bildgebung, wenn andere Tests gezeigt haben, dass die Wahrscheinlichkeit einer PE-Diagnose besteht. Die Diagnose einer Lungenembolie basiert in erster Linie auf validierten klinischen Kriterien in Kombination mit selektiven Tests, da die typische klinische Präsentation (Kurzatmigkeit, Brustschmerzen) nicht definitiv von anderen Ursachen für Brustschmerzen und Kurzatmigkeit unterschieden werden kann. Die Entscheidung für die Durchführung der medizinischen Bildgebung basiert auf der klinischen Argumentation, d.h. auf der Anamnese, den Symptomen und Befunden der körperlichen Untersuchung, gefolgt von einer Beurteilung der klinischen Wahrscheinlichkeit.

Wahrscheinlichkeitsprüfung

Die am häufigsten verwendete Methode zur Vorhersage der klinischen Wahrscheinlichkeit, der Wells-Score, ist eine klinische Vorhersagevorschrift, deren Anwendung dadurch erschwert wird, dass mehrere Versionen verfügbar sind. 1995 entwickelte Philip Steven Wells zunächst eine Vorhersage-Regel (auf der Grundlage einer Literaturrecherche) zur Vorhersage der Wahrscheinlichkeit einer PE auf der Grundlage klinischer Kriterien. Die Vorhersage-Regel wurde 1998 überarbeitet. Diese Vorhersage-Regel wurde weiter überarbeitet, als sie bei einer Validierung durch Wells et al. im Jahr 2000 vereinfacht wurde. In der Publikation aus dem Jahr 2000 schlug Wells zwei verschiedene Bewertungssysteme vor, die Cutoffs von 2 oder 4 mit derselben Prädiktionsregel verwenden. Im Jahr 2001 veröffentlichte Wells Ergebnisse unter Verwendung des konservativeren Cutoffs von 2 zur Bildung von drei Kategorien. Eine zusätzliche Version, die "modifizierte erweiterte Version", die den neueren Cutoff von 2 verwendet, aber auch Ergebnisse aus Wells' ersten Studien einbezieht, wurde vorgeschlagen. Kürzlich griff eine weitere Studie auf Wells' frühere Verwendung eines Cutoffs von 4 Punkten zurück, um nur zwei Kategorien zu erstellen. Es gibt zusätzliche Prognoseregeln für PE, wie zum Beispiel die Genfer Regel. Noch wichtiger ist, dass die Anwendung irgendeiner Regel mit einer Verringerung wiederkehrender Thromboembolien verbunden ist. Die Wells-Punktzahl:
  • klinisch vermutete TVT - 3,0 Punkte
  • alternative Diagnose ist weniger wahrscheinlich als eine PE - 3,0 Punkte
  • Tachykardie (Herzfrequenz > 100) - 1,5 Punkte
  • Ruhigstellung (≥ 3d)/Operation in den letzten vier Wochen - 1,5 Punkte
  • Geschichte des DVT oder PE - 1,5 Punkte
  • Hämoptyse - 1,0 Punkte
  • bösartig (mit Behandlung innerhalb von sechs Monaten) oder palliativmedizinisch - 1,0 Punkte
Traditionelle Auslegung
  • Punktzahl >6,0 - Hoch (Wahrscheinlichkeit 59% basierend auf gepoolten Daten)
  • Punktzahl 2,0 bis 6,0 - Moderat (Wahrscheinlichkeit 29% basierend auf gepoolten Daten)
  • Punktzahl <2,0 - Niedrig (Wahrscheinlichkeit 15% basierend auf gepoolten Daten)
Alternative Auslegung
  • Punktzahl > 4 - PE wahrscheinlich. Betrachten Sie die diagnostische Bildgebung.
  • Punktzahl 4 oder weniger - PE unwahrscheinlich. D-Dimer in Betracht ziehen, um PE auszuschließen.
Empfehlungen für einen diagnostischen Algorithmus wurden von den PIOPED-Untersuchern veröffentlicht; diese Empfehlungen spiegeln jedoch nicht die Forschung mit 64-Scheiben-MDCT wider. Diese Ermittler empfahlen:
  • Geringe klinische Wahrscheinlichkeit. Wenn D-Dimer negativ ist, ist eine PE ausgeschlossen. Bei positivem D-Dimer MDCT durchführen und die Behandlung auf die Ergebnisse stützen.
  • Mäßige klinische Wahrscheinlichkeit. Bei negativer D-Dimere wird eine PE ausgeschlossen. Die Autoren waren jedoch nicht besorgt, dass eine negative MDCT mit negativer D-Dimer in dieser Einstellung mit einer Wahrscheinlichkeit von 5% falsch ist. Vermutlich wird die 5%ige Fehlerquote sinken, da die 64-Scheiben-MDCT häufiger eingesetzt wird. Bei positivem D-Dimer MDCT durchführen und die Behandlung auf die Ergebnisse stützen.
  • Hohe klinische Wahrscheinlichkeit. Mit der MDCT fortfahren. Bei positivem Befund Behandlung, bei negativem Befund sind weitere Tests erforderlich, um eine PE auszuschließen. Ein D-Dimer von weniger als 750 ug/L schließt eine PE bei Personen mit hohem Risiko nicht aus.

Ausschlusskriterien für Lungenembolie

Das Lungenembolie-Ausschlusskriterium (PERC) hilft bei der Beurteilung von Personen, bei denen der Verdacht auf eine Lungenembolie besteht, diese aber unwahrscheinlich ist. Anders als der Wells-Score und der Geneva-Score, bei denen es sich um Regeln für die klinische Vorhersage handelt, die eine Risikostratifizierung von Personen mit Verdacht auf eine Lungenembolie ermöglichen sollen, soll die PERC-Regel das Risiko einer Lungenembolie bei Personen ausschließen, wenn der Arzt sie bereits in eine Kategorie mit geringem Risiko stratifiziert hat. Personen in dieser Kategorie mit niedrigem Risiko, die keines dieser Kriterien erfüllen, dürfen sich keiner weiteren Untersuchung auf PE unterziehen: niedrige Sauerstoffsättigung - SaO2 <95%, einseitige Beinschwellung, Bluthusten, frühere TVT oder PE, kürzliche Operation oder Trauma, Alter >50 Jahre, Hormoneinnahme, schnelle Herzfrequenz. Der Grund für diese Entscheidung ist, dass weitere Tests (insbesondere CT-Angiogramm des Brustkorbs) mehr Schaden (durch Strahlenbelastung und Kontrastmittel) verursachen können als das Risiko einer PE. Die PERC-Regel hat eine Sensitivität von 97,4% und eine Spezifität von 21,9% mit einer Falsch-negativ-Rate von 1,0% (16/1666).

Bluttests

Bei Personen mit geringem oder mäßigem Verdacht auf eine Lungenembolie reicht ein normaler D-Dimer-Spiegel (in einem Bluttest nachgewiesen) aus, um die Möglichkeit einer thrombotischen Lungenembolie auszuschließen, wobei das Dreimonatsrisiko für thromboembolische Ereignisse 0,14% beträgt. D-Dimer ist hoch empfindlich, aber nicht spezifisch (Spezifität etwa 50%). Mit anderen Worten, ein positiver D-Dimer ist nicht gleichbedeutend mit einer PE, aber ein negativer D-Dimer ist mit einem guten Grad an Sicherheit ein Hinweis auf das Fehlen einer PE. Der typische Cut-off liegt bei 500μg/L, obwohl dies je nach Assay variiert. Bei Personen über 50 Jahren wird jedoch empfohlen, den Cut-off-Wert auf das Alter der Person multipliziert mit 10μg/L (unter Berücksichtigung des verwendeten Tests) zu ändern, da dadurch die Anzahl falsch positiver Tests verringert wird, ohne dass zusätzliche Fälle von PE versäumt werden. Wenn der Verdacht auf eine Lungenembolie besteht, werden mehrere Bluttests durchgeführt, um wichtige sekundäre Ursachen der Lungenembolie auszuschließen. Dazu gehören ein Vollblutbild, der Gerinnungsstatus (PT, aPTT, TT) und einige Screeningtests (Erythrozytensedimentationsrate, Nierenfunktion, Leberenzyme, Elektrolyte). Wenn einer dieser Werte abnormal ist, können weitere Untersuchungen gerechtfertigt sein. Bei einer Lungenembolie sind die Troponinspiegel zwischen 16-47% erhöht.

Bildgebung

Bei typischen Menschen, von denen nicht bekannt ist, dass sie ein hohes PE-Risiko haben, ist die Bildgebung hilfreich, um die Diagnose einer PE zu bestätigen oder auszuschließen, nachdem einfachere Erstlinien-Tests verwendet wurden. Medizinische Fachgesellschaften empfehlen Tests wie den D-Dimer, um zunächst unterstützende Nachweise für die Notwendigkeit einer Bildgebung zu erbringen, und die Bildgebung würde dann durchgeführt, wenn andere Tests eine mittlere oder hohe Wahrscheinlichkeit bestätigen, Beweise für die Diagnose einer Lungenembolie zu finden. Die CT-Lungenangiographie ist bei den meisten Menschen der empfohlene diagnostische Erstlinien-Bildgebungstest. Historisch gesehen war die Lungenangiographie der Goldstandard für die Diagnose, doch ist sie mit der zunehmenden Verfügbarkeit nicht-invasiver Techniken in Vergessenheit geraten. Eine Ultraschalluntersuchung der Beine kann das Vorhandensein einer PE bestätigen, aber nicht ausschließen.

CT Lungenangiographie

Die CT-Pulmonalangiographie (CTPA) ist ein pulmonales Angiogramm, das mittels Computertomographie (CT) mit Röntgenkontrast statt mit Rechtsherzkatheter durchgeführt wird. Ihre Vorteile sind die klinische Äquivalenz, ihr nicht-invasiver Charakter, ihre größere Verfügbarkeit für den Menschen und die Möglichkeit, aus der Differentialdiagnose andere Lungenerkrankungen zu erkennen, falls keine Lungenembolie vorliegt. Die Beurteilung der Genauigkeit der CT-Pulmonalangiographie wird durch die schnellen Änderungen der Anzahl der Detektorreihen, die in Multidetektor-CT-Geräten (MDCT) zur Verfügung stehen, erschwert. Laut einer Kohortenstudie kann die Einschicht-spiral-CT bei Menschen mit Verdacht auf eine Lungenembolie zur Diagnose der Erkennung beitragen. In dieser Studie lag die Sensitivität bei 69% und die Spezifität bei 84%. In dieser Studie mit einer Nachweisprävalenz von 32% lag der positive Vorhersagewert bei 67,0% und der negative Vorhersagewert bei 85,2%. Die Ergebnisse dieser Studie können jedoch aufgrund einer möglichen Inkorporationsverzerrung verzerrt sein, da der CT-Scan das letzte diagnostische Hilfsmittel bei Menschen mit Lungenembolie war. Die Autoren stellten fest, dass ein negativer Einzelschicht-CT-Scan allein nicht ausreicht, um eine Lungenembolie auszuschließen. Eine separate Studie mit einer Mischung aus 4-Schicht- und 16-Schicht-Scannern ergab eine Sensitivität von 83% und eine Spezifität von 96%, was bedeutet, dass es ein guter Test zum Ausschluss einer Lungenembolie ist, wenn sie auf der Bildgebung nicht zu sehen ist, und dass es sehr gut möglich ist, das Vorliegen einer Lungenembolie zu bestätigen, wenn sie gesehen wird. In dieser Studie wurde festgestellt, dass zusätzliche Tests erforderlich sind, wenn die klinische Wahrscheinlichkeit nicht mit den Ergebnissen der Bildgebung übereinstimmt. Die CTPA ist dem VQ-Scan nicht unterlegen und identifiziert mehr Embolien (ohne notwendigerweise das Ergebnis zu verbessern) im Vergleich zum VQ-Scan.

Belüftung/Perfusionsscan

Eine Ventilations-/Perfusionsaufnahme (oder V/Q-Aufnahme oder Lungenszintigraphie) zeigt, dass einige Bereiche der Lunge zwar belüftet, aber nicht mit Blut durchblutet werden (aufgrund der Obstruktion durch ein Gerinnsel). Diese Art der Untersuchung ist genauso genau wie die Mehrschicht-CT, wird aber aufgrund der größeren Verfügbarkeit der CT-Technologie weniger eingesetzt. Sie ist besonders nützlich bei Personen, die allergisch auf jodiertes Kontrastmittel reagieren, eine eingeschränkte Nierenfunktion haben oder schwanger sind (aufgrund der geringeren Strahlenbelastung im Vergleich zur CT). Der Test kann mit planarer zweidimensionaler Bildgebung oder mit der Einzelphotonen-Emissions-Tomographie (SPECT) durchgeführt werden, die eine dreidimensionale Bildgebung ermöglicht. Hybridgeräte, die SPECT und CT (SPECT/CT) kombinieren, ermöglichen darüber hinaus die anatomische Charakterisierung jeder beliebigen Anomalie.

Diagnosetests mit geringer Wahrscheinlichkeit/nichtdiagnostische Tests

Häufig durchgeführte Tests, die für eine Lungenembolie unempfindlich sind, aber diagnostisch sein können.
  • Brustkorb-Röntgenaufnahmen werden häufig bei Menschen mit Atemnot durchgeführt, um andere Ursachen, wie z.B. kongestive Herzinsuffizienz und Rippenbrüche, auszuschließen. Brust-Röntgenbilder bei PE sind selten normal, aber es fehlen gewöhnlich Anzeichen, die auf die Diagnose einer PE hindeuten (z.B. Westermark-Zeichen, Hampton-Höcker).
  • Ultraschalluntersuchung der Beine, auch als Beindoppler bekannt, auf der Suche nach einer tiefen Venenthrombose (TVT). Das Vorhandensein einer tiefen Venenthrombose, wie die Ultraschalluntersuchung der Beine zeigt, ist an sich schon ausreichend, um eine Antikoagulation zu rechtfertigen, ohne dass die V/Q- oder Spiral-CT-Untersuchungen erforderlich sind (wegen der starken Assoziation zwischen tiefer Venenthrombose und PE). Dies kann ein gültiger Ansatz in der Schwangerschaft sein, bei der die anderen Modalitäten das Risiko von Geburtsfehlern beim ungeborenen Kind erhöhen würden. Ein negativer Scan schließt jedoch eine PE nicht aus, und eine Untersuchung mit niedriger Strahlendosis kann erforderlich sein, wenn bei der Mutter ein hohes Risiko für eine Lungenembolie besteht. Die Ultraschalluntersuchung der Beine wird daher vor allem bei Personen mit klinischen Symptomen eingesetzt, die auf eine tiefe Venenthrombose hindeuten.

Elektrokardiogramm

Das EKG dient in erster Linie dazu, andere Ursachen von Brustschmerzen auszuschließen. Ein Elektrokardiogramm (EKG) wird routinemässig bei Personen mit Brustschmerzen durchgeführt, um Myokardinfarkte (Herzinfarkte) schnell zu diagnostizieren, eine wichtige Differentialdiagnose bei einer Person mit Brustschmerzen. Zwar können bestimmte EKG-Veränderungen bei einer Lungenembolie auftreten, aber keine sind spezifisch genug, um die Diagnose zu bestätigen, oder empfindlich genug, um die Diagnose auszuschliessen. Ein EKG kann bei grossen PEs Anzeichen einer Rechtsherzbelastung oder einer akuten cor pulmonale zeigen - die klassischen Anzeichen sind eine grosse S-Welle in Ableitung I, eine grosse Q-Welle in Ableitung III und eine invertierte T-Welle in Ableitung III (S1Q3T3), die bei 12-50% der Personen mit der Diagnose, aber auch bei 12% ohne die Diagnose auftritt. Diese kommt gelegentlich vor (bei bis zu 20% der Menschen), kann aber auch bei anderen akuten Lungenerkrankungen auftreten und hat daher nur einen begrenzten diagnostischen Wert. Die im EKG am häufigsten auftretenden Zeichen sind Sinustachykardie, Rechtsachsenabweichung und Rechtsbündelastblock. Eine Sinustachykardie kommt jedoch nach wie vor nur bei 8-69% der Menschen mit PE vor. EKG-Befunde, die mit Lungenembolien assoziiert sind, können auf eine schlechtere Prognose hindeuten, da die sechs Befunde, die mit einer RV-Belastung des EKG identifiziert wurden (Herzfrequenz > 100 Schläge pro Minute, S1Q3T3, invertierte T-Wellen in den Ableitungen V1-V4, ST-Hebung in der aVR, kompletter Rechtsschenkelblock und Vorhofflimmern) mit einem erhöhten Risiko für Kreislaufschock und Tod assoziiert sind.

Echokardiographie

Bei massiver und submassiver PE kann auf der Echokardiographie eine Funktionsstörung der rechten Herzseite sichtbar werden, ein Hinweis darauf, dass die Lungenarterie stark verstopft ist und der rechte Ventrikel, eine Niederdruckpumpe, dem Druck nicht gewachsen ist. Einige Studien (siehe unten) deuten darauf hin, dass dieser Befund ein Hinweis auf eine Thrombolyse sein könnte. Nicht jede Person mit einer (vermuteten) Lungenembolie benötigt ein Echokardiogramm, aber Erhöhungen der kardialen Troponine oder der hirnnatriuretischen Peptide können auf eine Belastung des Herzens hinweisen und ein Echokardiogramm rechtfertigen und für die Prognose wichtig sein. Das spezifische Erscheinungsbild des rechten Ventrikels in der Echokardiographie wird als McConnell-Zeichen bezeichnet. Dies ist der Befund einer Akinese der mittelfreien Wand, aber einer normalen Bewegung des Apex. Dieses Phänomen hat eine 77%ige Sensitivität und eine 94%ige Spezifität für die Diagnose einer akuten Lungenembolie im Rahmen einer rechtsventrikulären Dysfunktion.

Prävention

Eine Lungenembolie kann bei Personen mit Risikofaktoren vermeidbar sein. Personen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, können vorbeugende Medikamente erhalten, darunter unfraktioniertes Heparin, niedermolekulares Heparin (LMWH) oder Fondaparinux sowie Anti-Thrombosestrümpfe, um das Risiko einer TVT im Bein zu verringern, die sich lösen und in die Lungen wandern könnte. Nach Abschluss der Behandlung mit Warfarin bei Personen mit früherer Lungenembolie ist Langzeit-Aspirin nützlich, um ein Rezidiv zu verhindern.

Behandlung

Die Antikoagulanzientherapie ist die Hauptstütze der Behandlung. Akut können unterstützende Behandlungen, wie Sauerstoff oder Analgesie, erforderlich sein. Häufig werden Menschen in den frühen Stadien der Behandlung ins Krankenhaus eingewiesen und neigen dazu, in stationärer Behandlung zu bleiben, bis der INR das therapeutische Niveau erreicht hat. Zunehmend werden jedoch Fälle mit geringem Risiko zu Hause behandelt, wie dies bei der Behandlung der TVT bereits üblich ist. Die Evidenz, die einen Ansatz gegenüber dem anderen unterstützt, ist schwach.

Antikoagulation

In der Regel ist die Antikoagulanzientherapie die Hauptstütze der Behandlung. Anfänglich wird unfraktioniertes Heparin (UFH), niedermolekulares Heparin (LMWH) oder Fondaparinux verabreicht, während eine Warfarin-, Acenocoumarol- oder Phenprocoumon-Therapie begonnen wird (dies kann mehrere Tage dauern, in der Regel während des Krankenhausaufenthalts des Patienten). Gemäss einer systematischen Übersicht randomisierter kontrollierter Studien der Cochrane Collaboration kann die LMWH die Blutungen bei Menschen mit Lungenembolie im Vergleich zur UFH reduzieren. Derselben Übersicht zufolge verringerte die LMWH im Vergleich zu Heparin die Inzidenz rezidivierender thrombotischer Komplikationen und reduzierte die Thrombusgröße. Es gab keinen Unterschied in der Gesamtmortalität zwischen den mit LMWH und den mit unfraktioniertem Heparin behandelten Teilnehmern. Die Warfarin-Therapie erfordert oft eine häufige Dosisanpassung und die Überwachung des internationalen normalisierten Verhältnisses (INR). Bei PE gelten INRs zwischen 2,0 und 3,0 im Allgemeinen als ideal. Tritt unter Warfarin-Behandlung eine weitere Episode von PE auf, kann das INR-Fenster auf z.B. 2,5-3,5 erhöht werden (es sei denn, es gibt Kontraindikationen) oder die Antikoagulation kann auf ein anderes Antikoagulans, z.B. LMWH, umgestellt werden. Bei Patienten mit einer zugrundeliegenden Malignität wird die Therapie mit einer LMWH-Kur gegenüber Warfarin bevorzugt; sie wird sechs Monate lang fortgesetzt, wobei dann entschieden werden sollte, ob eine weitere Behandlung erforderlich ist. In ähnlicher Weise werden schwangere Frauen oft bis mindestens sechs Wochen nach der Entbindung mit niedermolekularem Heparin behandelt, um die bekannten teratogenen Wirkungen von Warfarin, insbesondere in den frühen Stadien der Schwangerschaft, zu vermeiden. Die Warfarin-Therapie wird in der Regel 3-6 Monate lang fortgesetzt, oder "lebenslang", wenn es bereits frühere TVTs oder PEs gegeben hat oder keiner der üblichen Risikofaktoren vorliegt. Ein abnormaler D-Dimer-Wert am Ende der Behandlung könnte bei Patienten mit einer ersten nicht provozierten Lungenembolie die Notwendigkeit einer Fortsetzung der Behandlung signalisieren. Bei Patienten mit kleinen PEs (so genannten subsegmentalen PEs) ist die Wirkung der Antikoagulation unbekannt, da sie ab 2014 nicht ordnungsgemäß untersucht wurde.

Thrombolyse

Massive PE, die eine hämodynamische Instabilität verursacht (Schock und/oder niedriger Blutdruck, definiert als ein systolischer Blutdruck <90 mmHg oder ein Druckabfall von 40 mmHg für >15 min, falls nicht durch eine neu einsetzende Arrhythmie, Hypovolämie oder Sepsis verursacht), ist eine Indikation zur Thrombolyse, der enzymatischen Zerstörung des Gerinnsels mit Medikamenten. In dieser Situation ist es die beste verfügbare Behandlung bei Personen ohne Kontraindikationen und wird durch klinische Leitlinien unterstützt. Sie wird auch bei Patienten mit Herzstillstand und bekannter Lungenembolie empfohlen. Die kathetergesteuerte Thrombolyse (CDT) ist eine neue Technik, die sich bei massiven PEs als relativ sicher und wirksam erwiesen hat. Dabei wird ein Zugang zum Venensystem geschaffen, indem ein Katheter in eine Vene in der Leiste gelegt und mittels Durchleuchtungsbildgebung durch die Venen geführt wird, bis er sich neben der PE im Lungenkreislauf befindet. Medikamente, die Blutgerinnsel auflösen, werden durch den Katheter so freigesetzt, dass sich ihre höchste Konzentration direkt neben der Lungenembolie befindet. Die CDT wird von interventionellen Radiologen durchgeführt, und in medizinischen Zentren, die CDT anbieten, kann sie als Erstlinienbehandlung angeboten werden. Die kathetergestützte ultraschallunterstützte Thrombolyse wird derzeit untersucht. Der Einsatz der Thrombolyse bei nichtmassiven PEs wird noch diskutiert. Einige haben festgestellt, dass die Behandlung das Sterberisiko verringert und das Risiko von Blutungen einschließlich intrakranieller Blutungen erhöht. Andere haben keine Verringerung des Sterberisikos festgestellt.

Unterer Vena Cava-Filter

Es gibt zwei Situationen, in denen ein minderwertiger Hohlvenenfilter als vorteilhaft angesehen wird, und zwar dann, wenn eine Antikoagulanzientherapie kontraindiziert ist (z.B. kurz nach einer größeren Operation) oder wenn eine Person trotz Antikoagulation eine Lungenembolie hat. In diesen Fällen kann sie implantiert werden, um zu verhindern, dass neue oder bestehende TVTs in die Lungenarterie eindringen und sich mit einer bestehenden Blockade verbinden. Trotz des theoretischen Vorteils des Geräts, Lungenembolien zu verhindern, gibt es keine Belege für seine Wirksamkeit. Die Filter der Vena cava inferior sollten entfernt werden, sobald es sicher wird, mit der Antikoagulation zu beginnen. Obwohl moderne Filter wieder entnehmbar sein sollen, können Komplikationen die Entfernung einiger Filter verhindern. Das langfristige Sicherheitsprofil, einen Filter dauerhaft im Körper zu belassen, ist nicht bekannt.

Operation

Die chirurgische Behandlung einer akuten Lungenembolie (Lungentrombektomie) ist ungewöhnlich und wurde wegen der schlechten Langzeitergebnisse weitgehend aufgegeben. In jüngster Zeit hat sie jedoch mit der Revision der Operationstechnik einen erneuten Aufschwung erlebt und dürfte bestimmten Menschen zugute kommen. Eine chronische Lungenembolie, die zu pulmonaler Hypertonie führt (bekannt als chronisch thromboembolische Hypertonie), wird mit einem chirurgischen Eingriff behandelt, der als pulmonale Thromboendarterektomie bezeichnet wird.

Epidemiologie

Lungenembolien treten jedes Jahr bei mehr als 600.000 Menschen in den Vereinigten Staaten auf. Sie führt in den Vereinigten Staaten zu zwischen 50.000 und 200.000 Todesfällen pro Jahr. Das Risiko bei Menschen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, liegt bei etwa 1%. Die Rate der tödlichen Lungenembolien ist in den letzten 25 Jahren in den Vereinigten Staaten von 6% auf 2% gesunken.

Prognose

Weniger als 5 bis 10% der symptomatischen PEs verlaufen innerhalb der ersten Stunde nach Auftreten der Symptome tödlich. Es gibt mehrere Marker für die Risikostratifizierung und diese sind auch unabhängige Prädiktoren für den unerwünschten Ausgang. Dazu gehören Hypotonie, kardiogener Schock, Synkopen, Hinweise auf eine Fehlfunktion des rechten Herzens und erhöhte Herzenzyme. Einige EKG-Veränderungen, darunter S1Q3T3, korrelieren auch mit einer schlechteren Kurzzeitprognose. Es wurde angenommen, dass auch andere patientenbezogene Faktoren wie COPD und chronische Herzinsuffizienz eine Rolle bei der Prognose spielen. Die Prognose hängt von der Menge der betroffenen Lunge und von der Koexistenz anderer Erkrankungen ab; eine chronische Embolisation der Lunge kann zu pulmonaler Hypertonie führen. Nach einer massiven Lungenembolie muss der Embolus irgendwie aufgelöst werden, wenn der Patient überleben soll. Bei einer thrombotischen Lungenembolie kann das Blutgerinnsel durch Fibrinolyse aufgelöst oder so organisiert und rekanalisiert werden, dass sich ein neuer Kanal durch das Gerinnsel bildet. Am schnellsten stellt sich der Blutfluss in den ersten ein bis zwei Tagen nach einer PE wieder ein. Danach verlangsamt sich die Besserung und einige Defizite können dauerhaft sein. Es ist umstritten, ob kleine subsegmentale PEs überhaupt einer Behandlung bedürfen, und es gibt Hinweise darauf, dass Patienten mit subsegmentalen PEs auch ohne Behandlung gut zurechtkommen können. Nach Absetzen der Antikoagulation liegt das Risiko einer tödlichen Lungenembolie bei 0,5% pro Jahr. Die Sterblichkeit bei unbehandelten PEs wird mit 26% angegeben. Diese Zahl stammt aus einer 1960 von Barrit und Jordan veröffentlichten Studie, in der die Antikoagulation mit Placebo zur Behandlung von PE verglichen wurde. Barritt und Jordan führten ihre Studie 1957 in der Bristol Royal Infirmary durch. Diese Studie ist die einzige plazebokontrollierte Studie, die jemals den Stellenwert von Gerinnungshemmern bei der Behandlung von Lungenembolie untersucht hat und deren Ergebnisse so überzeugend waren, dass die Studie nie wiederholt wurde, so dass eine Wiederholung der Studie als unethisch angesehen würde. Dennoch ist die berichtete Mortalitätsrate von 26% in der Placebogruppe wahrscheinlich eine Übertreibung, wenn man bedenkt, dass die damalige Technologie möglicherweise nur schwere PEs nachgewiesen hat.

Vorhersage der Sterblichkeit

Mit den Scoring-Tools PESI und sPESI kann die Mortalität von Patienten geschätzt werden. Die Genfer Prognoseregeln und die Wells-Kriterien werden zur Berechnung einer Vortestwahrscheinlichkeit von Patienten verwendet, um vorherzusagen, wer eine Lungenembolie hat. Diese Scores sind Instrumente, die mit klinischem Urteilsvermögen bei der Entscheidung über diagnostische Tests und Therapiearten eingesetzt werden können. Der PESI-Algorithmus umfasst 11 routinemäßig verfügbare klinische Variablen. Er ordnet die Probanden einer von fünf Klassen (I-V) zu, wobei die 30-Tage-Mortalität zwischen 1,1% und 24,5% liegt. Die Probanden der Klassen I und II haben ein geringes Risiko und die der Klassen III-V ein hohes Risiko.

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