Die Thrombose wird im Allgemeinen durch die Art des betroffenen Blutgefäßes (arterielle oder venöse Thrombose) und die genaue Lage des Blutgefäßes oder des von ihm versorgten Organs definiert.
Venenthrombose
Tiefe Venenthrombose
Tiefe Venenthrombose (TVT) ist die Bildung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene. Am häufigsten betrifft sie Beinvenen, wie zum Beispiel die Oberschenkelvene. Drei Faktoren sind wichtig für die Bildung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene: die Blutflussrate, die Dicke des Blutes und die Beschaffenheit der Gefässwand. Klassische Anzeichen einer TVT sind Schwellung, Schmerz und Rötung des betroffenen Bereichs.
Paget-Schroetter-Krankheit
Bei der Paget-Schroetter-Krankheit handelt es sich um die Obstruktion einer Vene der oberen Extremitäten (wie z.B. der Achselvene oder der Vena subclavia) durch einen Thrombus. Die Erkrankung tritt in der Regel nach starker körperlicher Anstrengung zutage und tritt meist bei jüngeren, ansonsten gesunden Menschen auf. Männer sind stärker betroffen als Frauen.
Budd-Chiari-Syndrom
Das Budd-Chiari-Syndrom ist die Verstopfung einer Lebervene oder des hepatischen Teils der Vena cava cava inferior. Diese Form der Thrombose zeigt sich mit Bauchschmerzen, Aszites und einer vergrößerten Leber. Die Behandlung variiert zwischen Therapie und chirurgischem Eingriff durch die Verwendung von Shunts.
Portalvenenthrombose
Die Pfortaderthrombose betrifft die hepatische Pfortader, was zu einer portalen Hypertonie und einer Verminderung der Blutversorgung der Leber führen kann. Sie tritt in der Regel im Rahmen einer anderen Erkrankung wie Pankreatitis, Zirrhose, Divertikulitis oder Cholangiokarzinom auf.
Nierenvenenthrombose
Eine Nierenvenenthrombose ist die Verstopfung der Nierenvene durch einen Thrombus. Dies führt tendenziell zu einem verminderten Abfluss aus der Niere.
Zerebrale Venenthrombose
Die zerebrale Venushöhle-Thrombose (CVST) ist eine seltene Form des Schlaganfalls, die auf die Blockierung der duralvenösen Sinusknoten durch einen Thrombus zurückzuführen ist. Zu den Symptomen können Kopfschmerzen, Sehstörungen, alle Schlaganfallsymptome wie Gesichts- und Gliederschwäche auf einer Körperseite und Krampfanfälle gehören. Die Diagnose wird in der Regel mit einem CT- oder MRT-Scan gestellt. Die Mehrzahl der Betroffenen erholt sich vollständig. Die Sterblichkeitsrate beträgt 4,3%.
Jugularvenenthrombose
Eine Jugularvenenthrombose ist eine Erkrankung, die aufgrund einer Infektion, intravenösem Drogenkonsum oder Malignität auftreten kann. Eine Jugularvenenthrombose kann eine unterschiedliche Liste von Komplikationen haben, darunter: systemische Sepsis, Lungenembolie und Papillenödem. Obwohl sie durch einen scharfen Schmerz an der Stelle der Vene gekennzeichnet ist, kann sie sich als schwierig zu diagnostizieren erweisen, da sie zufällig auftreten kann.
Kavernöse Sinusthrombose
Die kavernöse Sinus-Thrombose ist eine spezialisierte Form der zerebral-venösen Sinus-Thrombose, bei der eine Thrombose des kavernösen Sinus der Schädelbasisdura aufgrund der retrograden Ausbreitung der Infektion und der endothelialen Schädigung aus dem Gefahrendreieck des Gesichts vorliegt. Die Gesichtsvenen in diesem Bereich anastomosieren mit den oberen und unteren Augenhöhlenvenen der Augenhöhle, die durch die obere Orbitalspalte direkt nach posterior in den kavernösen Sinus münden. Staphylokokken- oder Streptokokkeninfektionen des Gesichts, z.B. Nasen- oder Oberlippenpusteln, können sich so direkt in den kavernösen Sinus ausbreiten und schlaganfallartige Symptome von Doppelbildern, Schielen sowie eine Ausbreitung der Infektion zur Auslösung einer Meningitis verursachen.
Arterielle Thrombose
Eine arterielle Thrombose ist die Bildung eines Thrombus innerhalb einer Arterie. In den meisten Fällen folgt die arterielle Thrombose auf den Riss eines Atheroms (einer fettreichen Ablagerung in der Blutgefässwand) und wird daher als Atherothrombose bezeichnet. Eine arterielle Embolie tritt auf, wenn Gerinnsel dann stromabwärts wandern, und kann jedes Organ betreffen.
Alternativ tritt ein arterieller Verschluss als Folge einer Embolie von Blutgerinnseln auf, die aus dem Herzen stammen ("kardiogene" Embolien). Die häufigste Ursache ist Vorhofflimmern, das einen Blutstau in den Vorhöfen mit leichter Thrombusbildung verursacht, aber auch aus anderen Gründen können sich Blutgerinnsel im Inneren des Herzens bilden.
Hub
Ein Schlaganfall ist der rasche Rückgang der Hirnfunktion aufgrund einer Störung der Blutversorgung des Gehirns. Dies kann auf eine Ischämie, einen Thrombus, einen Embolus (ein eingedrungener Partikel) oder eine Blutung (eine Blutung) zurückzuführen sein. Beim thrombotischen Schlaganfall bildet sich in der Regel ein Thrombus (Blutgerinnsel) um atherosklerotische Plaques. Da die Verstopfung der Arterie allmählich auftritt, ist der Beginn symptomatischer thrombotischer Schlaganfälle langsamer. Der thrombotische Schlaganfall kann in zwei Kategorien unterteilt werden - die Erkrankung der großen Gefäße und die Erkrankung der kleinen Gefäße. Erstere betrifft Gefässe wie die inneren Halsschlagadern, die Wirbel und den Williskreis. Letztere kann kleinere Gefässe wie die Äste des Williskreises betreffen.
Myokardinfarkt
Der Myokardinfarkt (MI) oder Herzinfarkt wird durch eine Ischämie (Einschränkung der Blutversorgung) verursacht, die häufig auf die Verstopfung einer Koronararterie durch einen Thrombus zurückzuführen ist. Diese Einschränkung führt zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Herzmuskels, was dann zum Absterben des Gewebes (Infarkt) führt. Es bildet sich dann eine Läsion, die den Infarkt darstellt. Ein MI kann schnell tödlich enden, wenn die Notfallmedizin nicht rechtzeitig behandelt wird. Wird er innerhalb von 12 Stunden nach dem ersten Vorfall (Infarkt) diagnostiziert, wird eine Thrombolysetherapie eingeleitet.
Extremitätenischämie
Es kann sich auch ein arterieller Thrombus oder Embolus in den Gliedmaßen bilden, der zu einer akuten Gliedmaßenischämie führen kann.
Andere Seiten
Die Thrombose der Leberarterie tritt in der Regel als verheerende Komplikation nach Lebertransplantation auf.
Ursachen
Die Thromboseprophylaxe wird mit der Einschätzung des Risikos für ihre Entstehung eingeleitet. Einige Menschen haben ein höheres Risiko, eine Thrombose und ihre mögliche Entwicklung zu einer Thromboembolie zu entwickeln. Einige dieser Risikofaktoren stehen im Zusammenhang mit Entzündungen. Die "Virchow'sche Trias" wurde vorgeschlagen, um die drei Faktoren zu beschreiben, die für die Entstehung einer Thrombose notwendig sind: Blutstase, Gefäßwandverletzung und veränderte Blutgerinnung. Einige Risikofaktoren prädisponieren für eine Venenthrombose, während andere das Risiko einer arteriellen Thrombose erhöhen.
Die Hauptursachen für Thrombosen werden in der Virchow-Trias genannt, in der Thrombophilie, Endothelzellverletzungen und Durchblutungsstörungen aufgeführt sind.
Hyperkoagulabilität
Hyperkoagulabilität oder Thrombophilie, wird z.B. durch genetische Defekte oder Autoimmunerkrankungen verursacht. Jüngste Studien weisen darauf hin, dass weiße Blutkörperchen bei der tiefen Venenthrombose eine zentrale Rolle spielen und zahlreiche pro-thrombotische Aktionen vermitteln.
Endothelzellverletzung
Jeder entzündliche Prozess, wie z.B. ein Trauma, eine Operation oder eine Infektion, kann eine Schädigung der endothelialen Auskleidung der Gefäßwand verursachen. Der Hauptmechanismus ist die Exposition des Gewebefaktors gegenüber dem Blutgerinnungssystem. Entzündliche und andere Stimuli (wie z.B. Hypercholesterinämie) können zu Veränderungen der Genexpression im Endothel führen und zu einem pro-thrombotischen Zustand führen. Wenn dies eintritt, regulieren Endothelzellen Substanzen wie Thrombomodulin, das ein Schlüsselmodulator der Thrombinaktivität ist, herunter. Das Endergebnis ist eine anhaltende Aktivierung von Thrombin und eine reduzierte Produktion von Protein C und Gewebefaktor-Inhibitor, was den pro-thrombotischen Zustand fördert.
Endothelverletzungen sind fast ausnahmslos an der Bildung von Thromben in Arterien beteiligt, da hohe Durchblutungsraten normalerweise die Gerinnselbildung behindern. Darüber hinaus sind arterielle und kardiale Gerinnsel normalerweise reich an Thrombozyten, die für die Gerinnselbildung in Bereichen mit hoher Belastung durch den Blutfluss erforderlich sind.
Durchblutungsstörungen
Ursachen für eine gestörte Durchblutung sind u.a. eine Stagnation des Blutflusses über die Verletzungsstelle hinaus oder eine venöse Stase, die bei Herzinsuffizienz oder nach langen Perioden sitzenden Verhaltens, wie z.B. dem Sitzen auf einem langen Flugzeugflug, auftreten kann. Auch Vorhofflimmern verursacht Stagnation des Blutes im linken Vorhof (LA) oder der linken Vorhofanhangsgebilde (LAA) und kann zu einer Thromboembolie führen. Krebserkrankungen oder bösartige Tumore wie Leukämie können durch eine mögliche Aktivierung des Gerinnungssystems durch Krebszellen oder die Sekretion gerinnungsfördernder Substanzen (paraneoplastisches Syndrom), durch eine externe Kompression auf ein Blutgefäss bei Vorliegen eines soliden Tumors oder (seltener) durch eine Ausdehnung in das Gefässsystem (z.B. Nierenzellkarzinome, die in die Nierenvenen reichen) ein erhöhtes Thromboserisiko verursachen. Auch bei Krebsbehandlungen (Bestrahlung, Chemotherapie) kommt es häufig zu einer zusätzlichen Hyperkoagulabilität. Es gibt Scores, die verschiedene Aspekte der Patientendaten (Komorbiditäten, Vitalparameter u.a.) mit dem Thromboserisiko korrelieren, wie z.B. der POMPE-C, der das Sterblichkeitsrisiko aufgrund einer Lungenembolie bei Krebspatienten stratifiziert, die typischerweise höhere Thromboseraten aufweisen.
Pathophysiologie
Naturgeschichte
Fibrinolyse ist der physiologische Abbau von Blutgerinnseln durch Enzyme wie Plasmin.
Organisation: Nach dem thrombotischen Ereignis wird der verbliebene Gefäßthrombus histologisch neu organisiert, wobei mehrere Ergebnisse möglich sind. Bei einem Verschlussthrombus (definiert als Thrombose innerhalb eines kleinen Gefässes, die zu einem vollständigen Verschluss führt) reorganisiert die Wundheilung den Verschlussthrombus in kollagenes Narbengewebe, wobei das Narbengewebe entweder das Gefäss dauerhaft verstopft oder sich mit myofibroblastischer Aktivität nach unten zusammenzieht, um das Lumen freizugeben. Bei einem Muralthrombus (definiert als ein Thrombus in einem grossen Gefäss, der den Blutfluss einschränkt, aber nicht vollständig verschliesst) erfolgt die histologische Reorganisation des Thrombus nicht über den klassischen Wundheilungsmechanismus. Stattdessen zieht der von den Thrombozyten stammende Wachstumsfaktor, der von den verklumpten Blutplättchen degranuliert wird, eine Schicht glatter Muskelzellen an, die das Gerinnsel bedecken, und diese Schicht glatter Wandmuskel wird durch das Blut innerhalb des Gefäßlumens und nicht durch die Vasorum vaskularisiert.
Ischämie/Infarkt: Wenn ein arterieller Thrombus vom Körper nicht lysiert werden kann und nicht embolisiert, und wenn der Thrombus groß genug ist, um den Blutfluss in der betroffenen Arterie zu beeinträchtigen oder zu blockieren, kommt es zu einer lokalen Ischämie oder einem Infarkt. Ein Venenthrombus kann ischämisch sein oder auch nicht, da die Venen sauerstoffarmes Blut verteilen, das für den Zellstoffwechsel weniger wichtig ist. Nichtsdestotrotz kann eine nicht-ischämische Venenthrombose aufgrund der Schwellung, die durch eine Verstopfung des venösen Abflusses verursacht wird, immer noch problematisch sein. Bei einer tiefen Venenthrombose äußert sich dies durch Schmerzen, Rötung und Schwellung; bei einem retinalen Venenverschluss kann dies zu einem Makulaödem und einer Sehschärfebeeinträchtigung führen, die bei ausreichender Stärke zur Erblindung führen kann.
Embolisation
Ein Thrombus kann sich ablösen und als Embolus in den Blutkreislauf gelangen, sich schliesslich in einem Blutgefäss festsetzen und dieses vollständig verschliessen, was, wenn er nicht sehr schnell behandelt wird, zu einer Gewebenekrose (einem Infarkt) im Bereich nach dem Verschluss führt. Eine Venenthrombose kann zu einer Lungenembolie führen, wenn sich der gewanderte Embolus in der Lunge festsetzt. Bei Menschen mit einem "Shunt" (einer Verbindung zwischen Lungen- und Körperkreislauf), entweder im Herzen oder in der Lunge, kann ein venöses Gerinnsel auch in den Arterien enden und eine arterielle Embolie verursachen.
Eine arterielle Embolie kann zu einer Verstopfung des Blutflusses durch das von ihr verschlossene Blutgefäss und zu einem Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen (Ischämie) des nachgeschalteten Gewebes führen. Das Gewebe kann irreversibel geschädigt werden, ein Prozess, der als Nekrose bezeichnet wird. Dies kann jedes Organ betreffen; so ist beispielsweise eine arterielle Embolie des Gehirns eine der Ursachen für einen Schlaganfall.
Prävention
Die Verwendung von Heparin nach einer Operation ist üblich, wenn es keine Probleme mit Blutungen gibt. Im Allgemeinen ist eine Risiko-Nutzen-Analyse erforderlich, da alle Antikoagulantien zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen. Bei Menschen, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, ist die Thrombose eine Hauptursache für Komplikationen und gelegentlich auch für den Tod. Im Vereinigten Königreich beispielsweise hörte der parlamentarische Gesundheitsausschuss im Jahr 2005, dass die jährliche Sterblichkeitsrate aufgrund von Thrombosen bei 25.000 liegt, wobei mindestens 50% davon im Krankenhaus eingeliefert werden. Daher wird die Thromboseprophylaxe (Vorbeugung von Thrombosen) zunehmend betont. Bei Patienten, die zur Operation eingeliefert werden, sind abgestufte Kompressionsstrümpfe weit verbreitet, und bei schweren Erkrankungen, längerer Immobilität und bei allen orthopädischen Eingriffen empfehlen professionelle Richtlinien die Verabreichung von niedermolekularem Heparin (LMWH), mechanische Wadenkompression oder (wenn alles andere kontraindiziert ist und der Patient vor kurzem eine tiefe Venenthrombose erlitten hat) die Einführung eines Vena-Cava-Filters. Auch bei Patienten mit eher medizinischen als chirurgischen Erkrankungen ist bekannt, dass LMWH Thrombosen vorbeugen kann, und in Grossbritannien hat der Chief Medical Officer im Vorgriff auf formelle Leitlinien Leitlinien herausgegeben, die besagen, dass bei medizinischen Patienten vorbeugende Massnahmen angewendet werden sollten.
Behandlung
Die Behandlung einer Thrombose hängt davon ab, ob sie in einer Vene oder in einer Arterie liegt, welche Auswirkungen sie auf die Person hat und wie hoch das Risiko von Komplikationen bei der Behandlung ist.
Antikoagulation
Warfarin- und Vitamin-K-Antagonisten sind Antikoagulanzien, die oral eingenommen werden können, um das Auftreten von Thromboembolien zu reduzieren. Wenn eine wirksamere Reaktion erforderlich ist, kann Heparin (durch Injektion) gleichzeitig verabreicht werden. Als Nebenwirkung jedes Antikoagulans ist das Risiko von Blutungen erhöht, so dass das international normalisierte Blutverhältnis überwacht wird. Selbstüberwachung und Selbstmanagement sind sichere Optionen für kompetente Patienten, auch wenn ihre Praxis unterschiedlich ist. In Deutschland wurden etwa 20 % der Patienten selbstständig behandelt, während nur 1 % der US-Patienten zu Hause Selbsttests durchführten (laut einer Studie aus dem Jahr 2012). Anstelle von Warfarin werden zunehmend andere Medikamente wie direkte Thrombininhibitoren und direkte Xa-Inhibitoren eingesetzt.
Thrombolyse
Unter Thrombolyse versteht man die pharmakologische Zerstörung von Blutgerinnseln durch Verabreichung von Thrombolysemedikamenten einschließlich eines rekombinanten Gewebeplasminogenaktivators, der die normale Zerstörung von Blutgerinnseln durch körpereigene Enzyme verstärkt. Da dies mit einem erhöhten Blutungsrisiko verbunden ist, wird es in der Regel nur in bestimmten Situationen (z.B. schwerer Schlaganfall oder eine massive Lungenembolie) eingesetzt.
Operation
Eine arterielle Thrombose kann eine Operation erforderlich machen, wenn sie eine akute Ischämie der Gliedmaßen verursacht.
Endovaskuläre Behandlung
Mechanische Gerinnselentnahme und kathetergeführte Thrombolyse werden in bestimmten Situationen eingesetzt.
Thrombozytenaggregationshemmer
Die arterielle Thrombose ist thrombozytenreich, und die Hemmung der Thrombozytenaggregation durch Thrombozytenaggregationshemmer wie Aspirin kann das Risiko eines Rezidivs oder einer Progression verringern.
