Thrombose

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Anzeichen und Symptome

Die Thrombose wird im Allgemeinen durch die Art des betroffenen Blutgefäßes (arterielle oder venöse Thrombose) und die genaue Lage des Blutgefäßes oder des von ihm gelieferten Organs definiert.

Venenthrombose

Tiefe Venenthrombose

Tiefe Venenthrombose (DVT) ist die Bildung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene. Am häufigsten betrifft es Beinvenen, wie z.B. die Oberschenkelvene. Drei Faktoren sind für die Bildung eines Blutgerinnsels in einer tiefen Vene wichtig: die Durchblutungsrate, die Dicke des Blutes und die Eigenschaften der Gefäßwand. Klassische Anzeichen einer TVT sind Schwellungen, Schmerzen und Rötungen im betroffenen Bereich.

Paget-Schroetter-Krankheit

Die Paget-Schroetter-Krankheit ist die Obstruktion einer oberen Extremitätenvene (z.B. der Achselvene oder der Schlüsselbeinvene) durch einen Thrombus. Die Erkrankung tritt in der Regel nach körperlicher Anstrengung auf und tritt meist bei jüngeren, ansonsten gesunden Menschen auf. Männer sind stärker betroffen als Frauen.

Budd-Chiari-Syndrom

Das Budd-Chiari-Syndrom ist die Blockade einer Lebervene oder des hepatischen Teils der unteren Hohlvene. Diese Form der Thrombose tritt bei Bauchschmerzen, Aszites und vergrößerter Leber auf. Die Behandlung variiert zwischen Therapie und chirurgischem Eingriff durch den Einsatz von Shunts.

Portalvenenthrombose

Die Pfortaderthrombose betrifft die Leber-Pfortader, was zu einer Pfortader-Hypertonie und einer Verminderung der Blutversorgung der Leber führen kann. Es geschieht in der Regel im Rahmen einer anderen Krankheit wie Pankreatitis, Zirrhose, Divertikulitis oder Cholangiokarzinom.

Nierenvenenthrombose

Nierenvenenthrombose ist die Obstruktion der Nierenvene durch einen Thrombus. Dies führt tendenziell zu einem verminderten Abfluss aus der Niere.

Zerebrale Venenthrombose

Die zerebrale Venenthrombose (CVST) ist eine seltene Form des Schlaganfalls, die aus der Blockade der duralvenösen Nebenhöhlen durch einen Thrombus resultiert. Symptome können Kopfschmerzen, abnormales Sehen, alle Symptome eines Schlaganfalls wie Schwäche des Gesichts und der Gliedmaßen auf einer Seite des Körpers und Anfälle sein. Die Diagnose erfolgt in der Regel mittels CT oder MRT. Die Mehrheit der Betroffenen erholt sich vollständig. Die Sterblichkeitsrate liegt bei 4,3%.

Jugularvenenthrombose

Die Jugularvenenthrombose ist eine Erkrankung, die aufgrund von Infektionen, intravenösem Drogenkonsum oder Malignität auftreten kann. Die Jugularvenenthrombose kann eine unterschiedliche Liste von Komplikationen aufweisen, darunter: systemische Sepsis, Lungenembolie und Papillenödem. Obwohl sie durch einen scharfen Schmerz an der Stelle der Vene gekennzeichnet ist, kann sie sich als schwer zu diagnostizieren erweisen, da sie zufällig auftreten kann.

Kavernöse Sinusthrombose

Die kavernöse Sinusthrombose ist eine spezielle Form der zerebralen Venenthrombose, bei der es aufgrund der retrograden Ausbreitung von Infektionen und Endothelschäden aus dem Warndreieck des Gesichts zu einer Thrombose der kavernösen Nasennebenhöhle des Basalschädels kommt. Die Gesichtsvenen in diesem Bereich anastomosieren mit den oberen und unteren Augenvenen der Augenhöhle, die durch den oberen Orbitspalt direkt nach hinten in die Höhlenhöhle abfließen. Staphylokokken- oder Streptokokkeninfektionen des Gesichtes, z.B. Nasen- oder Oberlippenpusteln, können sich so direkt in die Nasennebenhöhlen ausbreiten, was zu schlaganfallartigen Symptomen wie Doppeltsehen, Schielen sowie einer Ausbreitung der Infektion und damit zu Meningitis führen kann.

Arterielle Thrombose

Arterielle Thrombose ist die Bildung eines Thrombus innerhalb einer Arterie. In den meisten Fällen folgt die arterielle Thrombose auf einen Riss des Atheroms (eine fettreiche Ablagerung in der Gefäßwand) und wird daher als Atherothrombose bezeichnet. Arterielle Embolie tritt auf, wenn Gerinnsel dann stromabwärts wandern, und kann jedes Organ betreffen. Alternativ erfolgt der arterielle Verschluss als Folge einer Embolie von Blutgerinnseln aus dem Herzen ("kardiogene" Embolie). Die häufigste Ursache ist Vorhofflimmern, das zu einer Blutstauung in den Vorhöfen mit leichter Thrombusbildung führt, aber auch aus anderen Gründen können sich Blutgerinnsel im Herzen bilden.

Hub

Ein Schlaganfall ist der schnelle Rückgang der Hirnfunktion durch eine Störung der Blutversorgung des Gehirns. Dies kann an Ischämie, Thrombus, Embolus (ein eingelagerter Partikel) oder Blutung (eine Blutung) liegen. Beim thrombotischen Schlaganfall bildet sich meist ein Thrombus (Blutgerinnsel) um atherosklerotische Plaques. Da die Verstopfung der Arterie allmählich erfolgt, ist der Beginn der symptomatischen thrombotischen Schlaganfälle langsamer. Thrombose kann in zwei Kategorien eingeteilt werden - große Gefäßerkrankung und kleine Gefäßerkrankung. Ersteres betrifft Gefäße wie die innere Halsschlagader, die Wirbelsäule und den Kreis von Willis. Letztere können kleinere Schiffe wie die Zweige des Willis-Kreises betreffen.

Myokardinfarkt

Myokardinfarkt (MI) oder Herzinfarkt, wird durch Ischämie (Einschränkung der Blutversorgung) verursacht, oft durch die Obstruktion einer Koronararterie durch einen Thrombus. Diese Einschränkung führt zu einer unzureichenden Sauerstoffversorgung des Herzmuskels und damit zum Gewebetod (Infarkt). Dann bildet sich eine Läsion, die der Infarkt ist. MI kann schnell tödlich enden, wenn die medizinische Notfallversorgung nicht umgehend erfolgt. Wird die Diagnose innerhalb von 12 Stunden nach der ersten Episode (Attacke) gestellt, wird eine Thrombolysetherapie eingeleitet.

Extremitätenischämie

Auch in den Gliedmaßen kann sich ein arterieller Thrombus oder Embolus bilden, der zu einer akuten Ischämie der Gliedmaßen führen kann.

Andere Seiten

Hepatische Arterienthrombose tritt meist als verheerende Komplikation nach einer Lebertransplantation auf.

Ursachen

Die Thromboseprophylaxe wird mit der Bewertung des Risikos für seine Entwicklung eingeleitet. Manche Menschen haben ein höheres Risiko für Thrombosen und deren mögliche Entwicklung zu Thromboembolien. Einige dieser Risikofaktoren hängen mit Entzündungen zusammen. "Die"Virchow'sche Triade" soll die drei für die Thrombosebildung notwendigen Faktoren beschreiben: Blutstauung, Gefäßwandverletzung und veränderte Blutgerinnung. Einige Risikofaktoren prädisponieren für eine Venenthrombose, andere erhöhen das Risiko einer arteriellen Thrombose....
Risikofaktoren für Thrombosen
Faktor Anmerkungen Referenzen
Frühere Episoden der Thrombose
Vasokonstriktion
Langsamer oder turbulenter Blutfluss Langsamer Fluss ist mit Übung veränderbar
Hub
Herzinsuffizienz
Sitzender Lebensstil änderbar
Gipsabdruck vergänglich
Dehydrierung änderbar
Akutes Lungenversagen
Rhythmusstörungen
Schock
Adipositas änderbar
Schwangerschaft und die Zeit nach der Geburt
Krampfadern
Chirurgie
Trauma
Orales Verhütungsmittel auf Östrogenbasis Abkündigung reduziert das Risiko
Hormonersatztherapie Abkündigung reduziert das Risiko
Eierstock-Hyperstimulationstherapie bei Unfruchtbarkeit
Kompression einer Vene oder Arterie durch Anomalie, Tumor, Hämatom
Lange Operationen
Stimulationsdrähte
Lokale Venenschäden, inkompetente Klappen
Zentrale Venenkatheter
Dialysekatheter
Verletzung durch wiederholte Bewegungen
Immobilität verbunden mit langen Verfahrzeiten und
postoperativ - modifizierbares Risiko
Krampfadern
Rückenmarkverletzung
Alter
Krebserkrankungen
Sepsis
Polyzythämie
Protein C und/oder S-Mangel angeboren; assoziiert mit Warfarin-Nekrose
Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom veränderte Gerinnung
Faktor V Leiden-Defekt veränderte Gerinnung
Prothrombin G20210A defekt veränderte Gerinnung
Hyperhomocysteinämie veränderte Gerinnung
Erhöhte Faktoren II, VIII, IX, XI veränderte Gerinnung
Antithrombin III-Mangel veränderte Gerinnung
Stürze und Hüftfrakturen immobilitätsbezogen
Selektive Östrogen-Rezeptor-Modulatoren
Erythropoese-stimulierende Mittel
Akute medizinische Erkrankung
Entzündliche Darmerkrankungen
Nephrotisches Syndrom
Myeloproliferative Erkrankungen
Paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie
Thrombophile
Postmenopausale Hormonersatztherapie Abkündigung reduziert das Risiko
Rechtsherzinsuffizienz
Venenentzündung / Phlebitis Wenn sich ein Thrombus bildet, ist es eine Thrombophlebitis.

Mechanismus

Pathogenese

Die Hauptursachen der Thrombose sind in Virchows Trias angegeben, in dem Thrombophilie, Endothelzellverletzungen und Durchblutungsstörungen aufgeführt sind.

Hyperkoagulabilität

Hyperkoagulabilität oder Thrombophilie wird z.B. durch genetische Defekte oder Autoimmunerkrankungen verursacht. Neuere Studien zeigen, dass weiße Blutkörperchen eine zentrale Rolle bei der tiefen Venenthrombose spielen und zahlreiche prothrombotische Wirkungen vermitteln.

Endothelzellverletzung

Jeder entzündliche Prozess, wie Trauma, Operation oder Infektion, kann zu Schäden an der Endothelauskleidung der Gefäßwand führen. Der Hauptmechanismus ist die Exposition des Gewebefaktors gegenüber dem Blutgerinnungssystem. Entzündliche und andere Reize (z.B. Hypercholesterinämie) können zu Veränderungen der Genexpression im Endothel führen, die zu einem pro-thrombotischen Zustand führen. In diesem Fall regulieren Endothelzellen Substanzen wie Thrombomodulin, das ein wichtiger Modulator der Thrombinaktivität ist. Das Endergebnis ist eine nachhaltige Aktivierung von Thrombin und eine verminderte Produktion von Protein C und Gewebefaktor-Inhibitor, was den pro-thrombotischen Zustand fördert. Endotheliale Verletzungen sind fast immer an der Bildung von Thromben in den Arterien beteiligt, da hohe Durchblutungsraten normalerweise die Bildung von Gerinnseln behindern. Darüber hinaus sind arterielle und kardiale Gerinnsel in der Regel reich an Blutplättchen, die für die Gerinnselbildung in Bereichen mit hoher Durchblutungsbelastung benötigt werden.

Durchblutungsstörungen

Ursachen für eine gestörte Durchblutung sind unter anderem eine Stagnation des Blutflusses über den Verletzungspunkt hinaus, oder eine venöse Stauung, die bei Herzinsuffizienz oder nach längerer sitzender Tätigkeit, z.B. bei einem langen Flug, auftreten kann. Auch Vorhofflimmern, verursacht stagnierendes Blut im linken Vorhof (LA) oder linken Vorhofanhang (LAA) und kann zu einer Thromboembolie führen. Krebserkrankungen oder bösartige Erkrankungen wie Leukämie können ein erhöhtes Thromboserisiko durch mögliche Aktivierung des Gerinnungssystems durch Krebszellen oder Sekretion prokoagulierender Substanzen (paraneoplastisches Syndrom), durch externe Kompression an einem Blutgefäß bei Vorliegen eines soliden Tumors oder (seltener) durch Ausdehnung in das Gefäßsystem (z.B. Nierenzellkrebs bis in die Nierenvenen) verursachen. Auch Krebsbehandlungen (Bestrahlung, Chemotherapie) führen häufig zu einer zusätzlichen Hyperkoagulabilität. Es gibt Scores, die verschiedene Aspekte der Patientendaten (Komorbiditäten, Vitalparameter und andere) mit dem Thromboserisiko korrelieren, wie z.B. das POMPE-C, das das Sterberisiko durch Lungenembolie bei Patienten mit Krebs, die typischerweise eine höhere Thromboserate aufweisen, schichtet.

Pathophysiologie

Naturgeschichte

Fibrinolyse ist der physiologische Abbau von Blutgerinnseln durch Enzyme wie Plasmin. Organisation: Nach dem thrombotischen Ereignis wird der Restvaskuläre Thrombus histologisch mit mehreren möglichen Ergebnissen neu organisiert. Bei einem okklusiven Thrombus (definiert als Thrombose in einem kleinen Gefäß, die zu einer vollständigen Okklusion führt) wird der okklusive Thrombus in kollagenes Narbengewebe umgewandelt, wo das Narbengewebe entweder das Gefäß dauerhaft verstopft oder sich mit myofibroblastischer Aktivität zusammenzieht, um das Lumen zu lösen. Bei einem Wandthrombus (definiert als Thrombus in einem großen Gefäß, der den Blutfluss einschränkt, aber nicht vollständig verschließt) erfolgt die histologische Reorganisation des Thrombus nicht über den klassischen Wundheilungsmechanismus. Stattdessen wird der aus Blutplättchen gewonnene Wachstumsfaktor, der durch die geronnenen Blutplättchen degranuliert wird, eine Schicht glatter Muskelzellen anziehen, um das Gerinnsel zu bedecken, und diese Schicht glatter Muskeln wird durch das Blut innerhalb des Gefäßlumens vaskularisiert und nicht durch das Vasa vasorum. Ischämie/Infarkt: Wenn ein arterieller Thrombus nicht vom Körper lysiert werden kann und nicht embolisiert, und wenn der Thrombus groß genug ist, um den Blutfluss in der betroffenen Arterie zu beeinträchtigen oder zu verschließen, kommt es zu einer lokalen Ischämie oder einem Infarkt. Ein venöser Thrombus kann ischämisch sein oder auch nicht, da Venen sauerstoffarmes Blut verteilen, das für den Zellstoffwechsel weniger wichtig ist. Dennoch kann eine nicht-ischämische Venenthrombose aufgrund der Schwellung durch Verstopfung der Venendrainage weiterhin problematisch sein. Bei tiefen Venenthrombosen äußert sich dies in Schmerzen, Rötungen und Schwellungen; bei Netzhautvenenverschluss kann dies zu Makulaödemen und Sehschwächen führen, die bei ausreichender Schwere zur Erblindung führen können.

Embolisation

Ein Thrombus kann sich ablösen und als Embolus in den Blutkreislauf gelangen, sich schließlich in ein Blutgefäß einnisten und dieses vollständig verstopfen, was, wenn es nicht sehr schnell behandelt wird, zu einer Gewebsnekrose (einem Infarkt) im Bereich nach der Okklusion führt. Eine Venenthrombose kann zu einer Lungenembolie führen, wenn sich der migrierte Embolus in der Lunge festsetzt. Bei Menschen mit einem "Shunt" (Verbindung zwischen Lungen- und Körperkreislauf), entweder im Herzen oder in der Lunge, kann ein venöses Gerinnsel auch in die Arterien gelangen und eine arterielle Embolie verursachen. Arterielle Embolie kann zu einer Behinderung des Blutflusses durch das von ihr behinderte Blutgefäß und zu einem Mangel an Sauerstoff und Nährstoffen (Ischämie) des nachgelagerten Gewebes führen. Das Gewebe kann irreversibel geschädigt werden, ein Vorgang, der als Nekrose bezeichnet wird. Dies kann jedes Organ betreffen, zum Beispiel ist die arterielle Embolie des Gehirns eine der Ursachen für einen Schlaganfall.

Prävention

Die Verwendung von Heparin nach einer Operation ist üblich, wenn es keine Probleme mit Blutungen gibt. Generell ist eine Risiko-Nutzen-Analyse erforderlich, da alle Antikoagulantien zu einem erhöhten Blutungsrisiko führen. Die Thrombose ist eine der Hauptursachen für Komplikationen und gelegentliche Todesfälle. Im Vereinigten Königreich beispielsweise hörte der parlamentarische Gesundheitsausschuss im Jahr 2005, dass die jährliche Todesrate durch Thrombose 25.000 beträgt, von denen mindestens 50 % im Krankenhaus erworben wurden. Daher wird die Thromboseprophylaxe (Thromboseprophylaxe) zunehmend betont. Bei Patienten, die zur Operation zugelassen sind, sind abgestufte Kompressionsstrümpfe weit verbreitet, und bei schweren Erkrankungen, längerer Immobilität und bei allen orthopädischen Eingriffen empfehlen professionelle Richtlinien die Verabreichung von niedermolekularem Heparin (LMWH), mechanische Wadenkompression oder (wenn alles andere kontraindiziert ist und der Patient kürzlich eine tiefe Venenthrombose erlitten hat) das Einsetzen eines Vena-Cava-Filters. Auch bei Patienten mit medizinischen und nicht chirurgischen Erkrankungen ist bekannt, dass LMWH Thrombosen verhindert, und in Großbritannien hat der Chief Medical Officer Leitlinien herausgegeben, die vorsorgliche Maßnahmen bei medizinischen Patienten im Vorgriff auf formale Richtlinien vorsehen.

Behandlung

Die Behandlung von Thrombosen hängt davon ab, ob es sich um eine Vene oder eine Arterie handelt, von den Auswirkungen auf den Menschen und dem Risiko von Komplikationen durch die Behandlung.

Antikoagulation

Warfarin- und Vitamin-K-Antagonisten sind Antikoagulantien, die oral eingenommen werden können, um das Auftreten von Thromboembolien zu reduzieren. Wo eine effektivere Reaktion erforderlich ist, kann Heparin (durch Injektion) gleichzeitig verabreicht werden. Als Nebenwirkung jedes Antikoagulans wird das Blutungsrisiko erhöht, so dass das international normierte Blutverhältnis überwacht wird. Selbstkontrolle und Selbstmanagement sind sichere Optionen für kompetente Patienten, auch wenn ihre Praxis unterschiedlich ist. In Deutschland waren etwa 20% der Patienten selbstverwaltet, während nur 1% der US-Patienten einen Selbsttest zu Hause durchführten (laut einer Studie aus dem Jahr 2012). Andere Medikamente wie direkte Thrombinhemmer und direkte Xa-Hemmer werden zunehmend anstelle von Warfarin eingesetzt.

Thrombolyse

Die Thrombolyse ist die pharmakologische Zerstörung von Blutgerinnseln durch Verabreichung von thrombolytischen Medikamenten einschließlich rekombinantem Gewebeplasminogenaktivator, der die normale Zerstörung von Blutgerinnseln durch die Enzyme des Körpers fördert. Dies birgt ein erhöhtes Blutungsrisiko und wird daher in der Regel nur für bestimmte Situationen (z.B. schwerer Schlaganfall oder massive Lungenembolie) eingesetzt.

Operation

Arterielle Thrombose kann eine Operation erforderlich machen, wenn sie eine akute Ischämie der Gliedmaßen verursacht.

Endovaskuläre Behandlung

Die mechanische Gerinnungsentnahme und die kathetergeführte Thrombolyse werden in bestimmten Situationen eingesetzt.

Thrombozytenaggregationshemmer

Die arterielle Thrombose ist reich an Blutplättchen, und die Hemmung der Thrombozytenaggregation mit Antiplättchenmedikamenten wie Aspirin kann das Risiko eines erneuten Auftretens oder Fortschreitens verringern.

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