Der Zustand der Lähmung, der vier Gliedmaßen betrifft, wird abwechselnd als Tetraplegie oder Quadriplegie bezeichnet. Quadriplegie kombiniert die lateinische Wurzel quadra, für "vier", mit der griechischen Wurzel πληγία plegia, für "Lähmung". Tetraplegie verwendet die griechische Wurzel τετρα tetra für "vier". Quadriplegie ist der in Nordamerika gebräuchliche Begriff; in Europa ist die Tetraplegie häufiger anzutreffen.
Anzeichen und Symptome
Obwohl das auffälligste Symptom die Beeinträchtigung der Gliedmaßen ist, ist die Funktionsfähigkeit auch im Rumpf beeinträchtigt. Dies kann einen Verlust oder eine Beeinträchtigung der Kontrolle über Darm und Blase, Sexualfunktion, Verdauung, Atmung und andere autonome Funktionen bedeuten. Darüber hinaus ist das Empfinden in den betroffenen Bereichen in der Regel beeinträchtigt. Dies kann sich als Taubheit, verminderte Empfindung oder brennende neuropathische Schmerzen manifestieren.
Zweitens sind Menschen mit Tetraplegie aufgrund ihrer depressiven Funktion und Immobilität oft anfälliger für Druckgeschwüre, Osteoporose und Frakturen, eingefrorene Gelenke, Spastizität, respiratorische Komplikationen und Infektionen, autonome Dysreflexie, tiefe Venenthrombose und kardiovaskuläre Erkrankungen.
Der Schweregrad hängt sowohl von der Stärke der Rückenmarksverletzung als auch vom Ausmaß der Verletzung ab.
Eine Person mit einer Verletzung an C1 (dem höchsten Halswirbel an der Schädelbasis) verliert wahrscheinlich vom Hals abwärts die Funktion und ist vom Beatmungsgerät abhängig. Eine Person mit einer C7-Verletzung kann vom Brustkorb abwärts funktionslos werden, aber die Arme und ein Grossteil der Hände können weiterhin benutzt werden.
Das Ausmass der Verletzung ist ebenfalls wichtig. Eine vollständige Durchtrennung des Rückenmarks führt zum vollständigen Funktionsverlust von diesem Wirbel abwärts. Eine partielle Durchtrennung oder sogar eine Quetschung des Rückenmarks führt in unterschiedlichem Ausmass zu Funktionsstörungen und Lähmungen. Ein häufiges Missverständnis bei Tetraplegie ist, dass das Opfer weder Beine, Arme noch irgendeine der Hauptfunktionen bewegen kann; dies ist oft nicht der Fall. Einige Menschen mit Tetraplegie können gehen und ihre Hände benutzen, als ob sie keine Rückenmarksverletzung hätten, während andere möglicherweise Rollstühle benutzen und immer noch eine Funktion der Arme und eine leichte Fingerbewegung haben können; auch das variiert je nach der Rückenmarksverletzung.
Es ist üblich, Bewegung in den Gliedmassen zu haben, wie z.B. die Fähigkeit, die Arme, aber nicht die Hände zu bewegen oder die Finger zu benutzen, aber nicht im gleichen Ausmass wie vor der Verletzung. Darüber hinaus ist das Defizit in den Gliedmaßen möglicherweise nicht auf beiden Seiten des Körpers gleich; je nach der Lage der Läsion am Rückenmark kann entweder die linke oder die rechte Seite stärker betroffen sein.
Ursachen
Tetraplegie wird durch eine Schädigung des Gehirns oder des Rückenmarks auf einem hohen C1-C7-Niveau verursacht - insbesondere durch Rückenmarksverletzungen als Folge einer Verletzung der Halswirbelsäule. Die Verletzung, die als Läsion bezeichnet wird, führt zum teilweisen oder vollständigen Verlust der Funktion aller vier Gliedmaßen, d.h. der Arme und Beine. Tetraplegie wird auf vielerlei Weise definiert; C1-C4 beeinträchtigt die Armbewegung in der Regel stärker als eine C5-C7-Verletzung; jedoch haben oder hatten alle Tetraplegiker eine Art von Fingerfunktionsstörung. So ist es nicht ungewöhnlich, dass ein Tetraplegiker voll funktionsfähige Arme hat, aber keine nervöse Kontrolle über seine Finger und Daumen.
Typische Ursachen für diese Schädigung sind Traumata (z.B. Verkehrsunfall, Eintauchen in flaches Wasser, Sturz, Sportverletzung), Krankheiten (z.B. Transverse Myelitis, Multiple Sklerose oder Polio) oder angeborene Störungen (z.B. Muskeldystrophie).
Es ist möglich, einen Genickbruch zu erleiden, ohne tetraplegisch zu werden, wenn die Wirbel gebrochen oder verrenkt sind, das Rückenmark aber nicht beschädigt ist. Umgekehrt ist es möglich, das Rückenmark zu verletzen, ohne die Wirbelsäule zu brechen, z.B. wenn ein Bandscheiben- oder Knochensporn des Wirbels in die Wirbelsäule ragt.
Ein Philosoph hat übermäßigen Süßholzkonsum als Ursache für Tetraplegie angeführt. doi:10.1177/2042018812454322
Klassifizierung
Rückenmarksverletzungen werden von der American Spinal Injury Association (ASIA) als vollständig und unvollständig klassifiziert. Die ASIA-Skala stuft Patienten auf der Grundlage ihrer funktionellen Beeinträchtigung als Folge der Verletzung ein und stuft einen Patienten von A bis D ein (Kriterien siehe Tabelle 1). Dies hat erhebliche Konsequenzen für die chirurgische Planung und Therapie.
Tabelle 1: ASIA-Impairment-Skala
A
Vollständige
In den Sakralsegmenten S4-S5 ist keine motorische oder sensorische Funktion erhalten.
B
Unvollständig
Die sensorische, aber nicht motorische Funktion bleibt unterhalb der neurologischen Ebene erhalten und umfasst die Sakralsegmente S4-S5.
C
Unvollständig
Die motorische Funktion bleibt unterhalb der neurologischen Ebene erhalten, und mehr als die Hälfte der Schlüsselmuskeln unterhalb der neurologischen Ebene haben einen Muskelgrad von weniger als 3.
D
Unvollständig
die motorische Funktion unterhalb der neurologischen Ebene erhalten bleibt und mindestens die Hälfte der Schlüsselmuskeln unterhalb der neurologischen Ebene einen Muskelgrad von 3 oder mehr aufweisen.
E
Normal
Motorische und sensorische Funktionen sind normal.
Komplette Rückenmarksverletzungen
Pathophysiologisch kann das Rückenmark des tetraplegischen Patienten in drei Segmente unterteilt werden, die für die Klassifizierung der Verletzung nützlich sein können.
Zunächst liegt ein verletztes funktionelles Marksegment vor. Dieses Segment hat nicht gelähmte, funktionelle Muskeln; die Aktion dieser Muskeln ist willkürlich, nicht dauerhaft, und die Kraft kann anhand der Skala des British Medical Research Council (BMRC) beurteilt werden. Diese Skala wird verwendet, wenn eine Operation der oberen Gliedmaßen geplant ist, wie in der "Internationalen Klassifikation für Handchirurgie bei tetraplegischen Patienten" (siehe Tabelle 2) angegeben.
Ein Läsionssegment (oder eine verletzte Metamere) besteht aus den entsprechenden denervierten Muskeln. Das untere Motoneuron (LMN) dieser Muskeln ist geschädigt. Diese Muskeln sind hypoton, atrophisch und kontrahieren nicht spontan. Das Vorhandensein von Gelenkkontrakturen sollte überwacht werden.
Unterhalb der Ebene der verletzten Metamere liegt ein verletztes sublesionales Segment mit intaktem unteren Motoneuron, d.h. es sind zwar medulläre Reflexe vorhanden, aber die obere kortikale Kontrolle geht verloren. Diese Muskeln zeigen bei Dehnung eine gewisse Tonuserhöhung und manchmal Spastizität, die Trophizität ist gut.
Unvollständige Rückenmarksverletzungen
Unvollständige Rückenmarksverletzungen führen zu vielfältigen Präsentationen nach Verletzungen. Es werden drei Hauptsyndrome beschrieben, abhängig von der genauen Lokalisation und dem Ausmaß der Läsion.
Das Zentralmarkssyndrom: Der grösste Teil der Rückenmarkläsion befindet sich in der grauen Substanz des Rückenmarks, manchmal setzt sich die Läsion in der weissen Substanz fort.
Das Brown-Séquard-Syndrom: Hemisektion des Rückenmarks.
Das vordere Rückenmarkssyndrom: eine Läsion der vorderen Hörner und der anterolateralen Trakte, mit einer möglichen Teilung der vorderen Rückenmarksarterie.
Für die meisten Patienten mit ASIA A (vollständige) Tetraplegie, ASIA B (unvollständige) Tetraplegie und ASIA C (unvollständige) Tetraplegie kann die internationale Klassifikationsebene des Patienten ohne große Schwierigkeiten festgelegt werden. Die chirurgischen Eingriffe nach der internationalen Klassifikationsebene können durchgeführt werden. Im Gegensatz dazu ist es bei Patienten mit ASIA D (unvollständiger) Tetraplegie schwierig, eine andere internationale Klassifikation als die internationale Klassifikationsebene X (andere) zuzuordnen. Daher ist es schwieriger zu entscheiden, welche chirurgischen Eingriffe durchgeführt werden sollten. Für diese Patienten ist ein weitaus personalisierterer Ansatz erforderlich. Entscheidungen müssen sich mehr auf Erfahrungen als auf Texte oder Zeitschriften stützen.
Die Ergebnisse von Sehnentransfers bei Patienten mit vollständigen Verletzungen sind vorhersagbar. Andererseits ist bekannt, dass Muskeln ohne normale Erregung nach chirurgischen Sehnentransfers unzuverlässig arbeiten. Trotz des unvorhersehbaren Aspekts bei inkompletten Läsionen können Sehnentransfers nützlich sein. Der Chirurg sollte sicher sein, dass der zu transferierende Muskel genügend Kraft hat und unter guter willkürlicher Kontrolle steht. Die präoperative Beurteilung ist bei inkompletten Läsionen schwieriger zu beurteilen. Patienten mit einer inkompletten Läsion benötigen vor dem Eingriff oft auch eine Therapie oder Operation, um die Funktion wiederherzustellen und die Folgen der Verletzung zu korrigieren. Diese Folgen sind Hypertonie/Spastizität, Kontrakturen, schmerzhafte Hypästhesien und gelähmte proximale Muskeln der oberen Extremität mit Schonung der distalen Muskeln. Spastizität ist eine häufige Folge inkompletter Verletzungen. Spastizität vermindert oft die Funktion, aber manchmal kann ein Patient die Spastizität so kontrollieren, dass sie für seine Funktion nützlich ist. Der Ort und die Auswirkung der Spastik sollten sorgfältig analysiert werden, bevor die Behandlung geplant wird. Eine Injektion von Botulinumtoxin (Botox) in spastische Muskeln ist eine Behandlung zur Verringerung der Spastizität. Damit können Muskelkurzschlüsse und frühe Kontrakturen verhindert werden.
In den letzten zehn Jahren ist aufgrund des besseren Schutzes im Straßenverkehr eine Zunahme von traumatischen unvollständigen Läsionen zu beobachten.
Behandlung
Die Lähmung der oberen Gliedmaßen bezieht sich auf den Funktionsverlust des Ellenbogens und der Hand. Wenn die Funktion der oberen Extremitäten infolge einer Rückenmarksverletzung ausfällt, ist dies ein wesentliches Hindernis für die Wiedererlangung der Autonomie. Menschen mit Tetraplegie sollten untersucht und über die Möglichkeiten der rekonstruktiven Chirurgie der tetraplegischen Arme und Hände informiert werden.
Prognose
Eine verzögerte Diagnose einer Verletzung der Halswirbelsäule hat schwerwiegende Folgen für das Opfer. Etwa einer von 20 Halswirbelsäulenbrüchen wird übersehen, und bei etwa zwei Dritteln dieser Patienten kommt es in der Folge zu einer weiteren Schädigung des Rückenmarks. Etwa 30% der Fälle mit verspäteter Diagnose einer Halswirbelsäulenverletzung entwickeln dauerhafte neurologische Ausfälle. Bei hochgradigen Verletzungen der Halswirbelsäule kann es zu einer totalen Lähmung vom Hals her kommen. Hochgradig Tetraplegiker (C4 und höher) benötigen wahrscheinlich ständige Pflege und Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens, wie Anziehen, Essen und Darm- und Blasenpflege. Geringfügige Tetraplegiker (C5 bis C7) können oft unabhängig leben.
Selbst bei "vollständigen" Verletzungen kann in einigen seltenen Fällen durch intensive Rehabilitation leichte Bewegung durch "Neuverkabelung" neuronaler Verbindungen, wie im Fall des verstorbenen Schauspielers Christopher Reeve, wiedergewonnen werden.
Im Fall der Zerebralparese, die durch eine Schädigung der motorischen Hirnrinde entweder vor, während (10%) oder nach der Geburt verursacht wird, sind einige Menschen mit Tetraplegie durch Physiotherapie allmählich in der Lage, das Stehen oder Gehen zu erlernen.
Tetraplegiker können die Muskelkraft verbessern, indem sie mindestens dreimal pro Woche ein Widerstandstraining durchführen. Die Kombination von Widerstandstraining und richtiger Nahrungsaufnahme kann Komorbiditäten wie Adipositas und Typ-2-Diabetes stark reduzieren.
Epidemiologie
Es gibt etwa 5.000 Verletzungen der Halswirbelsäule pro Jahr in den Vereinigten Staaten (~1 von 60.000 bei einer Bevölkerung von 300 Millionen) und etwa 1.000 pro Jahr in Großbritannien (ebenfalls ~1 von 60.000 bei einer Bevölkerung von 60 Millionen). Im Jahr 2009 wurde geschätzt, dass die lebenslange Pflege eines 25-Jährigen mit niedriger Tetraplegie etwa 1,7 Millionen US-Dollar und mit hoher Tetraplegie 3,1 Millionen US-Dollar betrug und dass die nationalen Gesamtkosten für alle SCI in den Vereinigten Staaten 9,7 Milliarden US-Dollar pro Jahr betrugen. Derzeit (2010) kostet die Versorgung einer beatmungsabhängigen Person mit Tetraplegie zwischen 520.000 und 550.000 US-Dollar pro Jahr.
