Tetraplegie

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Terminologie

Der Zustand der Lähmung von vier Gliedmaßen wird abwechselnd als Tetraplegie oder Quadriplegie bezeichnet. Quadriplegia kombiniert die lateinische Wurzel quadra, für "vier", mit der griechischen Wurzel πληγία plegia, für "Lähmung". Tetraplegia verwendet die griechische Wurzel τετρα tetra für "four". Quadriplegie ist der in Nordamerika gebräuchliche Begriff; Tetraplegie wird in Europa häufiger verwendet.

Anzeichen und Symptome

Obwohl das offensichtlichste Symptom eine Beeinträchtigung der Gliedmaßen ist, ist die Funktion auch im Rumpf beeinträchtigt. Dies kann einen Verlust oder eine Beeinträchtigung bei der Kontrolle von Darm und Blase, Sexualfunktion, Verdauung, Atmung und anderen autonomen Funktionen bedeuten. Außerdem ist das Empfinden in der Regel in den betroffenen Bereichen beeinträchtigt. Dies kann sich in Taubheit, vermindertem Empfinden oder brennenden neuropathischen Schmerzen äußern. Zweitens sind Menschen mit Tetraplegie aufgrund ihrer depressiven Funktion und Immobilität oft anfälliger für Druckstellen, Osteoporose und Frakturen, gefrorene Gelenke, Spastizität, Atemwegskomplikationen und Infektionen, autonome Dysreflexie, tiefe Venenthrombose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der Schweregrad hängt sowohl vom Grad der Verletzung des Rückenmarks als auch vom Ausmaß der Verletzung ab. Eine Person mit einer Verletzung bei C1 (der höchste Halswirbel, an der Schädelbasis) verliert wahrscheinlich die Funktion vom Hals abwärts und ist ventilatorabhängig. Eine Person mit einer C7-Verletzung kann die Funktion von der Brust abwärts verlieren, aber dennoch den Gebrauch der Arme und einen Großteil der Hände behalten. Auch das Ausmaß der Verletzung ist wichtig. Eine vollständige Durchtrennung des Rückenmarks führt zu einem vollständigen Funktionsverlust von diesem Wirbel nach unten. Ein teilweises Durchtrennen oder gar Quetschen des Rückenmarks führt zu unterschiedlichem Grad an Mischfunktion und Lähmung. Ein häufiges Missverständnis bei Tetraplegie ist, dass das Opfer keine Beine, Arme oder eine der Hauptfunktionen bewegen kann; dies ist oft nicht der Fall. Einige Personen mit Tetraplegie können gehen und ihre Hände benutzen, als ob sie keine Rückenmarkverletzung hätten, während andere Rollstühle benutzen können und sie immer noch die Funktion ihrer Arme und eine leichte Fingerbewegung haben können; wiederum variiert das je nach Rückenmarksschaden. Es ist üblich, sich in Gliedmaßen zu bewegen, wie z.B. die Fähigkeit, die Arme, aber nicht die Hände zu bewegen oder die Finger zu benutzen, aber nicht im gleichen Maße wie vor der Verletzung. Außerdem kann das Defizit in den Gliedmaßen nicht auf beiden Seiten des Körpers gleich sein; je nach Lage der Läsion am Rückenmark ist entweder die linke oder die rechte Seite stärker betroffen.

Ursachen

Tetraplegie wird durch eine Schädigung des Gehirns oder des Rückenmarks auf hohem Niveau verursacht, insbesondere durch Rückenmarksverletzungen nach einer Verletzung der Halswirbelsäule. Die Verletzung, die als Läsion bezeichnet wird, führt zum Verlust der Teil- oder Gesamtfunktion aller vier Gliedmaßen, also der Arme und Beine. Tetraplegie ist in vielerlei Hinsicht definiert; C1-C4 beeinflusst die Armbewegung in der Regel stärker als eine C5-C7-Verletzung; alle Tetraplegiker haben oder hatten jedoch eine Art von Fingerfunktionsstörung. So ist es nicht ungewöhnlich, dass ein Tetraplegiker mit voll funktionsfähigen Armen, aber ohne nervöse Kontrolle der Finger und Daumen. Typische Ursachen für diese Schäden sind Traumata (z.B. Verkehrsunfall, Eintauchen in flaches Wasser, Sturz, Sportverletzung), Krankheiten (z.B. transversale Myelitis, Multiple Sklerose, Polio) oder angeborene Erkrankungen (z.B. Muskeldystrophie). Es ist möglich, einen gebrochenen Hals zu erleiden, ohne tetraplegisch zu werden, wenn die Wirbel gebrochen oder ausgekugelt sind, aber das Rückenmark nicht beschädigt ist. Umgekehrt ist es möglich, das Rückenmark zu verletzen, ohne die Wirbelsäule zu brechen, z.B. wenn ein Bandscheibenvorfall oder ein Knochensporn am Wirbel in die Wirbelsäule ragt. Ein Philosoph hat übermäßigen Süßholzkonsum als Ursache für Tetraplegie genannt. doi:10.1177/2042018812454322

Klassifizierung

Rückenmarksverletzungen werden von der American Spinal Injury Association (ASIA) als vollständig und unvollständig eingestuft. Die ASIA-Skala klassifiziert die Patienten nach ihrer funktionellen Beeinträchtigung infolge der Verletzung und ordnet einen Patienten von A bis D ein (Kriterien siehe Tabelle 1). Dies hat erhebliche Konsequenzen für die chirurgische Planung und Therapie. Tabelle 1: ASIA-Impairment-Skala
A Vollständig keine motorische oder sensorische Funktion in den Sakralsegmenten S4-S5 erhalten bleibt.
B Unvollständig Die sensorische aber nicht motorische Funktion bleibt unterhalb der neurologischen Ebene erhalten und umfasst die Sakralsegmente S4-S5.
C Unvollständig Die motorische Funktion bleibt unterhalb der neurologischen Ebene erhalten, und mehr als die Hälfte der Schlüsselmuskeln unterhalb der neurologischen Ebene haben einen Muskelgrad von weniger als 3.
D Unvollständig Die motorische Funktion bleibt unterhalb der neurologischen Ebene erhalten, und mindestens die Hälfte der Schlüsselmuskeln unterhalb der neurologischen Ebene haben einen Muskelgrad von 3 oder mehr.
E Normal motorische und sensorische Funktion sind normal.

Komplette Rückenmarksverletzungen

Pathophysiologisch kann das Rückenmark des tetraplegischen Patienten in drei Segmente unterteilt werden, die für die Klassifizierung der Verletzung nützlich sein können. Zuerst gibt es ein verletztes funktionelles Marksegment. Dieses Segment hat ungelähmte, funktionelle Muskeln; die Wirkung dieser Muskeln ist freiwillig, nicht dauerhaft und die Stärke kann von der Skala des British Medical Research Council (BMRC) bewertet werden. Diese Skala wird verwendet, wenn eine Operation der oberen Extremitäten geplant ist, wie in der"Internationalen Klassifikation für die Handchirurgie bei tetraplegischen Patienten" (siehe Tabelle 2) beschrieben. Ein Läsionssegment (oder ein verletztes Metamere) besteht aus denervierten entsprechenden Muskeln. Das untere Motoneuron (LMN) dieser Muskeln ist geschädigt. Diese Muskeln sind hypotonisch, atrophisch und haben keine spontane Kontraktion. Die Existenz gemeinsamer Kontrakturen sollte überwacht werden. Unterhalb der verletzten Metamere befindet sich ein verletztes sublesionales Segment mit intaktem unteren Motoneuron, was bedeutet, dass Markreflexe vorhanden sind, aber die obere kortikale Kontrolle verloren geht. Diese Muskeln zeigen eine gewisse Tonuserhöhung, wenn sie länglich und manchmal spastisch sind, die Trophizität ist gut.

Unvollständige Rückenmarksverletzungen

Unvollständige Rückenmarksverletzungen führen zu abwechslungsreichen Präsentationen nach Verletzungen. Es werden drei Hauptsyndrome beschrieben, abhängig von der genauen Lage und dem Ausmaß der Läsion.
  1. Das zentrale Nabelschnursyndrom: Der größte Teil der Nabelschnurläsion befindet sich in der grauen Substanz des Rückenmarks, manchmal setzt sich die Läsion in der weißen Substanz fort.
  2. Das Brown-Séquard-Syndrom: Hemisektion des Rückenmarks.
  3. Das Frontzahnsyndrom: eine Läsion der vorderen Hörner und der anterolateralen Traktate mit einer möglichen Teilung der vorderen Wirbelsäulenarterie.
Für die meisten Patienten mit ASIA A (vollständige) Tetraplegie, ASIA B (unvollständige) Tetraplegie und ASIA C (unvollständige) Tetraplegie kann der internationale Klassifikationsgrad des Patienten ohne große Schwierigkeiten ermittelt werden. Die chirurgischen Eingriffe gemäß der internationalen Klassifikationsebene können durchgeführt werden. Bei Patienten mit ASIA D (unvollständiger) Tetraplegie ist es dagegen schwierig, eine andere Internationale Klassifikation als die Internationale Klassifikation X (andere) zuzuordnen. Daher ist es schwieriger zu entscheiden, welche chirurgischen Eingriffe durchgeführt werden sollen. Für diese Patienten ist eine viel persönlichere Herangehensweise erforderlich. Entscheidungen müssen mehr auf Erfahrung als auf Texten oder Zeitschriften beruhen. Die Ergebnisse von Sehnenübertragungen bei Patienten mit vollständigen Verletzungen sind vorhersagbar. Andererseits ist bekannt, dass Muskeln ohne normale Erregung nach einem chirurgischen Sehnentransfer unzuverlässig arbeiten. Trotz des unvorhersehbaren Aspekts bei unvollständigen Läsionen kann ein Sehnentransfer sinnvoll sein. Der Chirurg sollte sicher sein, dass der zu übertragende Muskel genügend Kraft hat und unter guter freiwilliger Kontrolle steht. Bei unvollständigen Läsionen ist die präoperative Beurteilung schwieriger. Auch Patienten mit einer unvollständigen Läsion benötigen vor dem Eingriff oft eine Therapie oder Operation, um die Funktion wiederherzustellen und die Folgen der Verletzung zu korrigieren. Diese Folgen sind Hypertonie/Spastizität, Kontrakturen, schmerzhafte Hyperästhesien und gelähmte proximale Muskeln der oberen Extremitäten mit distaler Muskelschonung. Spastik ist eine häufige Folge von unvollständigen Verletzungen. Spastik vermindert oft die Funktion, aber manchmal kann ein Patient die Spastik so kontrollieren, dass sie für seine Funktion nützlich ist. Der Ort und die Wirkung der Spastik sollte vor der Behandlung sorgfältig analysiert werden. Eine Injektion von Botulinumtoxin (Botox) in spastische Muskeln ist eine Behandlung zur Reduzierung der Spastik. Dies kann verwendet werden, um Muskelverkürzungen und frühzeitige Kontrakturen zu verhindern. In den letzten zehn Jahren ist aufgrund des besseren Schutzes im Straßenverkehr eine Zunahme von traumatischen, unvollständigen Läsionen zu beobachten.

Behandlung

Die Lähmung der oberen Extremitäten bezieht sich auf den Funktionsverlust von Ellenbogen und Hand. Wenn die Funktion der oberen Extremitäten infolge einer Rückenmarksverletzung fehlt, ist dies ein großes Hindernis für die Wiedererlangung der Autonomie. Menschen mit Tetraplegie sollten untersucht und über die Möglichkeiten der rekonstruktiven Chirurgie der tetraplegischen Arme und Hände informiert werden.

Prognose

Die verzögerte Diagnose einer Halswirbelsäulenverletzung hat schwerwiegende Folgen für das Opfer. Etwa jeder zwanzigste Gebärmutterhalsfraktur fehlt und etwa zwei Drittel dieser Patienten haben weitere Wirbelsäulenschäden zur Folge. Etwa 30% der Fälle von verzögerter Diagnose von Verletzungen der Halswirbelsäule entwickeln permanente neurologische Defizite. Bei hochgradigen zervikalen Verletzungen kann es zu einer totalen Lähmung des Halses kommen. Hochrangige Tetraplegiker (C4 und höher) benötigen wahrscheinlich ständige Pflege und Unterstützung bei Aktivitäten des täglichen Lebens, wie dem Anziehen, Essen und der Darm- und Blasenpflege. Niedrige Tetraplegiker (C5 bis C7) können oft unabhängig voneinander leben. Selbst bei "kompletten" Verletzungen, in seltenen Fällen durch intensive Rehabilitation, kann durch "Neuverdrahtung" neuronaler Verbindungen, wie im Falle des verstorbenen Schauspielers Christopher Reeve, eine leichte Bewegung wiederhergestellt werden. Bei einer zerebralen Lähmung, die durch eine Schädigung der motorischen Rinde vor, während (10%) oder nach der Geburt verursacht wird, können einige Menschen mit Tetraplegie allmählich das Stehen oder Gehen lernen. Quadriplegiker können die Muskelkraft verbessern, indem sie mindestens dreimal pro Woche ein Widerstandstraining durchführen. Die Kombination von Resistenztraining und richtiger Nahrungsaufnahme kann Komorbiditäten wie Fettleibigkeit und Typ-2-Diabetes stark reduzieren.

Epidemiologie

Es gibt etwa 5.000 Verletzungen des Halswirbelsäule pro Jahr in den Vereinigten Staaten (~1 von 60.000 bei einer Bevölkerung von 300 Millionen), und etwa 1.000 pro Jahr in Großbritannien (ebenfalls ~1 von 60.000 bei einer Bevölkerung von 60 Millionen). Im Jahr 2009 wurde geschätzt, dass die lebenslange Betreuung einer 25-jährigen Person mit niedriger Tetraplegie etwa 1,7 Millionen US-Dollar und mit hoher Tetraplegie 3,1 Millionen US-Dollar betrug und dass die gesamten nationalen Kosten für alle SCIs in den Vereinigten Staaten 9,7 Milliarden US-Dollar pro Jahr betrugen. Es kostet derzeit (2010) zwischen $520.000 und $550.000 pro Jahr für eine beatmungsabhängige Person mit Tetraplegie.

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