Zahnschmerzen

Ursachen

Zahnschmerzen können durch zahnmedizinische(odontogene) Erkrankungen (wie z.B. solche, die den Dentin-Pulpenkomplex oder Parodontium betreffen) oder durch nichtzahnmedizinische(nicht-odontogene) Erkrankungen (wie z.B. Kieferhöhlenentzündung oder Angina pectoris) verursacht werden. Es gibt viele mögliche nichtzahnärztliche Ursachen, aber die überwiegende Mehrheit der Zahnschmerzen hat ihren Ursprung im Dentalbereich^:{{{{{1}}}}}. Sowohl die Pulpa als auch das Parodontalband haben Nozizeptoren (Schmerzrezeptoren), aber der Pulpa fehlen Propriorezeptoren (Bewegungs- oder Positionsrezeptoren) und Mechanorezeptoren (mechanische Druckrezeptoren).^:125-135 Folglich sind Schmerzen, die vom Dentin-Pulp-Komplex ausgehen, tendenziell schlecht lokalisiert, während Schmerzen vom Parodontalband typischerweise gut lokalisiert sind,^:55 wenn auch nicht immer.^:125-135 Beispielsweise kann das parodontale Ligament den Druck erkennen, der ausgeübt wird, wenn auf etwas gebissen wird, das kleiner ist als ein Sandkorn (10-30 µm). :48 Wenn ein Zahn absichtlich stimuliert wird, können etwa 33% der Menschen den Zahn richtig identifizieren, und etwa 20% können die Reizstelle nicht auf eine Gruppe von drei Zähnen eingrenzen. :31 Ein weiterer typischer Unterschied zwischen pulpalen und parodontalen Schmerzen besteht darin, dass letztere normalerweise nicht durch thermische Reize verschlimmert werden. :125-135

Dental

Pulpal

Die Mehrzahl der pulpalen Zahnschmerzen fällt in eine der folgenden Kategorien; zu den anderen seltenen Ursachen (die sich nicht immer sauber in diese Kategorien einordnen lassen) gehören jedoch galvanische Schmerzen und Barodontalgie.

Pulpitis

Pulpitis (Entzündung des Zahnmarks) kann durch verschiedene Reize (Beleidigungen) ausgelöst werden, einschließlich mechanischer, thermischer, chemischer und bakterieller Reize oder selten durch barometrische Veränderungen und ionisierende Strahlung.^:{{{{{1}}}} Häufige Ursachen sind Karies, Zahntraumata (wie ein Riss oder Bruch) oder eine Füllung mit einer unvollkommenen Versiegelung. Da die Pulpa von einer starren Außenhülle umgeben ist, gibt es keinen Raum, um durch Entzündungen verursachte Schwellungen aufzunehmen. Eine Entzündung erhöht daher den Druck im Pulpensystem, wodurch die Blutgefäße, die die Pulpa versorgen, möglicherweise komprimiert werden. Dies kann zu Ischämie (Sauerstoffmangel) und Nekrose (Absterben des Gewebes) führen. Eine Pulpitis wird als reversibel bezeichnet, wenn die entzündete Pulpa in der Lage ist, in einen gesunden Zustand zurückzukehren, und als irreversibel, wenn eine Pulpennekrose unvermeidlich ist.^:36-37 Die reversible Pulpitis ist durch kurz anhaltende Schmerzen gekennzeichnet, die durch Kälte und manchmal durch Hitze ausgelöst werden. Die Symptome der reversiblen Pulpitis können verschwinden, entweder weil der schädliche Reiz entfernt wird, wie z.B. bei der Entfernung von Karies und dem Einsetzen einer Füllung, oder weil neue Dentinschichten (tertiäres Dentin) in der Pulpakammer entstanden sind, die gegen den Reiz isolieren. Eine irreversible Pulpitis verursacht als Reaktion auf Kälte spontane oder anhaltende Schmerzen^:619-627

Dentin-Überempfindlichkeit

Dentin-Überempfindlichkeit ist ein scharfer, kurz anhaltender Zahnschmerz, der bei etwa 15% der Bevölkerung auftritt und durch Kälte (wie Flüssigkeiten oder Luft), süße oder scharfe Speisen und Getränke ausgelöst wird. Die Zähne reagieren normalerweise auf diese Auslöser, aber was die Überempfindlichkeit von der normalen Zahnempfindung unterscheidet, ist die Intensität des Schmerzes. Überempfindlichkeit wird am häufigsten durch eine mangelnde Isolierung gegenüber den Auslösern im Mund aufgrund von Zahnfleischrückgang (Zahnfleischrückgang), der die Zahnwurzeln freilegt, verursacht, obwohl sie nach Zahnsteinentfernung und Wurzelglättung oder Zahnbleichen oder als Folge von Erosion auftreten kann. Bei Dentin-Überempfindlichkeit bleibt das Zahnmark normal und gesund.^:510 Es stehen viele topische Behandlungen für Dentinüberempfindlichkeit zur Verfügung, darunter desensibilisierende Zahnpasten und Schutzlacke, die die freiliegende Dentinoberfläche beschichten. Die Behandlung der Grundursache ist entscheidend, da topische Massnahmen in der Regel von kurzer Dauer sind.^:510 Im Laufe der Zeit passt sich die Pulpa gewöhnlich an, indem neue Dentinschichten in der Pulpakammer, dem so genannten Tertiärdentin, gebildet werden, wodurch die Dicke zwischen Pulpa und freiliegender Dentinoberfläche erhöht und die Überempfindlichkeit verringert wird.^:510

Parodontal

Im Allgemeinen verursachen chronische Parodontalerkrankungen keine Schmerzen. Vielmehr ist es eine akute Entzündung, die für die Schmerzen verantwortlich ist.

Apikale Parodontitis

Apikale Parodontitis ist eine akute oder chronische Entzündung um die Zahnspitze, die durch eine Immunantwort auf Bakterien in einer infizierten Pulpa verursacht wird. Sie tritt nicht aufgrund einer Pulpa-Nekrose auf, d.h. ein Zahn, der sich als lebendig (vital) erweist, kann eine apikale Parodontitis verursachen, und eine Pulpa, die durch einen sterilen, nichtinfektiösen Prozess (wie z.B. ein Trauma) nicht mehr vital ist, kann keine apikale Parodontitis verursachen.^:225 Bakterielle Zytotoxine gelangen über die apikale Foramina und die Seitenkanäle in die Region um die Zahnwurzeln und verursachen Vasodilatation, Sensibilisierung von Nerven, Osteolyse (Knochenresorption) und möglicherweise Abszess- oder Zystenbildung.^:228 Das parodontale Ligament entzündet sich und es können Schmerzen beim Beißen oder Klopfen auf den Zahn auftreten. Auf einem Röntgenbild zeigt sich der Knochenabbau als röntgenstrahlendurchlässiger Bereich um das Ende der Wurzel, obwohl sich dies nicht sofort manifestiert.^:228 Eine akute apikale Parodontitis ist durch gut lokalisierte, spontane, anhaltende, mäßige bis starke Schmerzen gekennzeichnet.^:125-135 Der Alveolarfortsatz kann beim Abtasten über den Wurzeln empfindlich sein. Der Zahn kann in der Alveole angehoben sein und sich prominenter als die Nachbarzähne anfühlen.^:125-135

Lebensmittel-Impaktion

Nahrungsmittel-Impaktion tritt auf, wenn Nahrungsmittelreste, insbesondere faserige Nahrung wie Fleisch, zwischen zwei Zähnen eingeklemmt und beim Kauen in das Zahnfleisch gedrückt werden^:125-135 Die übliche Ursache für Nahrungsmittel-Impaktion ist die Störung der normalen interproximalen Kontur oder das Abdriften der Zähne, so dass eine Lücke entsteht (ein offener Kontakt). Karies kann zum Zusammenbruch eines Teils des Zahnes führen, oder eine Zahnrestauration kann den Kontaktpunkt nicht genau reproduzieren. Es kommt zu Irritationen, lokalisierten Beschwerden oder leichten Schmerzen und einem Druckgefühl zwischen den beiden Zähnen. Die Gingivapapille ist geschwollen, empfindlich und blutet bei Berührung. Der Schmerz tritt während und nach dem Essen auf und kann langsam verschwinden, bevor er bei der nächsten Mahlzeit wieder hervorgerufen wird, oder er kann sofort durch Verwendung eines Zahnstochers oder von Zahnseide in dem betroffenen Bereich gelindert werden.^:125-135 Aus dieser Situation kann sich ein Zahnfleisch- oder Parodontalabszess entwickeln.^:444-445
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Parodontaler Abszess

Ein Parodontalabszess (lateraler Abszess) ist eine Ansammlung von Eiter, die sich in den Zahnfleischspalten bildet, meist als Folge einer chronischen Parodontitis, bei der die Taschen pathologisch um mehr als 3 mm vertieft sind. Eine gesunde Zahnfleischtasche enthält Bakterien und etwas Zahnstein, die vom Immunsystem in Schach gehalten werden. Wenn sich die Tasche vertieft, wird das Gleichgewicht gestört, und es kommt zu einer akuten Entzündungsreaktion mit Eiterbildung. Die Ablagerungen und die Schwellung stören dann den normalen Flüssigkeitsfluss in die Tasche und aus der Tasche heraus, wodurch der Entzündungszyklus rasch beschleunigt wird. Größere Taschen haben auch eine größere Wahrscheinlichkeit, dass sich Nahrungsreste ansammeln, was zusätzliche Infektionsquellen schafft^:443 Parodontalabszesse kommen seltener vor als apikale Abszesse, sind aber dennoch häufig. Der Hauptunterschied zwischen den beiden besteht darin, dass das Zahnmark des Zahnes dazu neigt, lebendig zu sein, und auf Pulpentests normal reagiert. Ein unbehandelter Parodontalabszess kann jedoch immer noch zum Absterben der Pulpa führen, wenn er bei einer parodontal-endodontalen Läsion die Zahnspitze erreicht. Ein Parodontalabszess kann als Folge einer Zahnfraktur, des Einpackens von Nahrungsmitteln in eine Parodontaltasche (mit schlecht geformten Füllungen), einer Zahnsteinbildung und einer verminderten Immunreaktion (wie z.B. bei Diabetes) auftreten. Parodontalabszesse können auch nach parodontalem Scaling auftreten, wodurch sich das Zahnfleisch um die Zähne herum strafft und Trümmer in der Tasche eingeschlossen werden.^:444-445 Die durch einen Parodontalabszess verursachten Zahnschmerzen sind im Allgemeinen tief und pochend. Die Mundschleimhaut, die einen frühen Parodontalabszess bedeckt, erscheint erythematös (rot), geschwollen, glänzend und bei Berührung schmerzhaft. Eine Variante des Parodontalabszesses ist der Gingivaabszess, der auf den Zahnfleischrand begrenzt ist, schneller einsetzt und typischerweise eher durch ein Trauma von Gegenständen wie Fischgräten, Zahnstochern oder Zahnbürsten als durch eine chronische Parodontitis verursacht wird.^:446-447 Die Behandlung eines Parodontalabszesses ähnelt der Behandlung von Zahnabszessen im Allgemeinen (siehe: Behandlung). Da der Zahn jedoch in der Regel lebendig ist, gibt es keine Schwierigkeiten beim Zugang zur Infektionsquelle, weshalb Antibiotika routinemässiger in Verbindung mit Scaling und Wurzelglättung eingesetzt werden. Das Auftreten eines Parodontalabszesses deutet in der Regel auf eine fortgeschrittene Parodontalerkrankung hin, die ein korrektes Management erfordert, um wiederkehrende Abszesse zu verhindern, einschliesslich der täglichen Reinigung unterhalb des Zahnfleischrandes, um die Ansammlung von subgingivaler Plaque und Zahnstein zu verhindern.

Akute nekrotisierende ulzeröse Gingivitis

Eine häufige marginale Gingivitis als Reaktion auf subgingivale Plaque ist in der Regel ein schmerzloser Zustand. Allerdings kann sich eine akute Form der Gingivitis/Parodontitis, die als akute nekrotisierende ulzerative Gingivitis (ANUG) bezeichnet wird, oft plötzlich entwickeln. Sie ist mit starken Parodontalschmerzen, Zahnfleischbluten, "ausgestanzten" Ulzerationen, Verlust der Interdentalpapillen und möglicherweise auch mit Mundgeruch (Halitosis) und schlechtem Geschmack verbunden. Prädisponierende Faktoren sind u.a. schlechte Mundhygiene, Rauchen, Unterernährung, psychischer Stress und Immunsuppression^:97-98 Diese Erkrankung ist nicht ansteckend, aber es können mehrere Fälle gleichzeitig in Bevölkerungsgruppen auftreten, die die gleichen Risikofaktoren teilen (z.B. Studenten in einem Studentenwohnheim während einer Prüfungszeit). ANUG wird über mehrere Besuche behandelt, zunächst mit Debridement der nekrotischen Gingiva, häuslicher Pflege mit Wasserstoffperoxid-Mundspülung, Analgetika und, wenn die Schmerzen ausreichend abgeklungen sind, Reinigung unterhalb des Zahnfleischrandes, sowohl beruflich als auch zu Hause. Antibiotika sind bei der Behandlung der ANUG nicht angezeigt, es sei denn, es liegt eine systemische Grunderkrankung vor^:437-438

Perikoronitis

Klinische und röntgenologische Korrelation von Perikoronitis Perikoronitis ist eine Entzündung des Weichgewebes, das die Krone eines teilweise durchgebrochenen Zahnes umgibt. Der untere Weisheitszahn ist der letzte Zahn, der in den Mund ausbricht, und ist daher häufiger gegen die anderen Zähne geschlagen oder verklebt. Dadurch ist der Zahn teilweise in den Mund eingebrochen, und häufig befindet sich über dem Zahn ein Zahnfleischlappen (Operculum). Bakterien und Speisereste sammeln sich unter dem Operculum an, einem Bereich, der schwer sauber zu halten ist, da er versteckt und weit hinten im Mund liegt. Der gegenüberliegende obere Weisheitszahn neigt ebenfalls dazu, scharfe Höcker zu haben und übermäßig aufzubrechen, weil er keinen Gegenzahn hat, in den er beißen kann, und stattdessen das Operculum weiter traumatisiert. Parodontitis und Karies können sich entweder am dritten oder zweiten Backenzahn entwickeln, und es kommt zu einer chronischen Entzündung in den Weichteilen. Eine chronische Perikoronitis verursacht zwar keine Schmerzen, aber eine akute Perikoronitis-Episode ist oft mit einer perikoronalen Abszessbildung verbunden. Typische Anzeichen und Symptome eines perikoronalen Abszesses sind starke, pochende Schmerzen, die in benachbarte Bereiche im Kopf und Nacken ausstrahlen können,^:122 Rötung, Schwellung und Zartheit des Zahnfleisches über dem Zahn.^:220-222 Es kann Trismus (Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes),^:220-222 Gesichtsschwellung und Rubor (Spülung) der Wange, die über dem Kieferwinkel liegt, auftreten.^:122 Personen entwickeln typischerweise im späten Teenageralter und Anfang 20 eine Perikoronitis,^:6 da dies das Alter ist, in dem die Weisheitszähne ausbrechen. Zur Behandlung akuter Zustände gehört die Reinigung des Bereichs unter dem Operculum mit einer antiseptischen Lösung, Schmerzmitteln und Antibiotika, falls dies angezeigt ist. Nachdem die akute Episode unter Kontrolle gebracht worden ist, erfolgt die definitive Behandlung in der Regel durch Zahnextraktion oder, seltener, durch Entfernung des Weichgewebes (Operkelektomie). Wenn der Zahn erhalten bleibt, ist eine gute Mundhygiene erforderlich, um den Bereich frei von Trümmern zu halten und ein Wiederauftreten der Infektion zu verhindern.^:440-441

Okklusales Trauma

Ein okklusales Trauma resultiert aus übermäßigen Beißkräften, die auf die Zähne ausgeübt werden und das parodontale Ligament überlasten, was zu parodontalen Schmerzen und einer reversiblen Zunahme der Zahnbeweglichkeit führt. Ein Okklusionstrauma kann bei Bruxismus, dem parafunktionellen (abnormalen) Zusammenpressen und Knirschen der Zähne im Schlaf oder im Wachzustand auftreten. Im Laufe der Zeit kann es zu Abrieb (Zahnverschleiss) kommen, der auch eine Überempfindlichkeit des Dentins und möglicherweise die Bildung eines Parodontalabszesses verursachen kann, da das Okklusaltrauma adaptive Veränderungen im Alveolarknochen verursacht.^:153-154 Ein okklusales Trauma tritt häufig dann auf, wenn ein neu eingesetzter Zahnersatz zu "hoch" gebaut wird, wodurch sich die Beißkräfte auf einen Zahn konzentrieren. Höhenunterschiede von weniger als einem Millimeter können Schmerzen verursachen. Zahnärzte überprüfen daher routinemäßig, ob jede neue Restauration mit dem Biss harmoniert und die Kräfte mit Hilfe von Artikulationspapier korrekt auf viele Zähne verteilt sind. Wenn der Höhenunterschied schnell beseitigt wird, verschwinden die Schmerzen und es entsteht kein bleibender Schaden.^:153,753 Ein zu starkes Anziehen der Zahnspange kann zu parodontalen Schmerzen und gelegentlich zu einem Parodontalabszess führen.^:503

Alveoläre Osteitis

Alveolare Osteitis ist eine Komplikation der Zahnextraktion (vor allem bei unteren Weisheitszähnen), bei der sich kein Blutgerinnsel bildet oder verloren geht und die Alveole dort bleibt, wo der Zahn früher leer war, und der nackte Knochen im Mund freiliegt. Die Schmerzen sind mässig bis stark und haben dumpfen, schmerzenden und pochenden Charakter. Der Schmerz ist in der Alveole lokalisiert und kann ausstrahlen. Der Schmerz beginnt normalerweise zwei bis vier Tage nach der Extraktion und kann 10-40 Tage anhalten^:122:216-217 Die Heilung ist verzögert, und der Schmerz wird mit lokalanästhetischen Verbänden behandelt, die in der Regel fünf bis sieben Tage lang erforderlich sind.^:216-217 Es gibt einige Hinweise darauf, dass Chlorhexidin-Mundspülung vor der Extraktion eine Alveolarosteitis verhindert.

Kombiniertes Pulpal-Parodontal

Zahntrauma und Riss-Syndrom

Das Cracked-Tooth-Syndrom bezieht sich auf eine sehr variable Reihe von schmerzempfindlichen Symptomen, die mit einem Zahnbruch einhergehen können, in der Regel sporadische, scharfe Schmerzen, die während des Beißens oder mit Nachlassen des Beißdrucks auftreten oder durch Nachlassen des Drucks auf den Zahn gelindert werden.^:24 Der Begriff ist in Ungnade gefallen und ist der allgemeineren Beschreibung von Frakturen und Rissen des Zahnes gewichen, was die großen Unterschiede bei den Anzeichen, Symptomen und der Prognose für traumatisierte Zähne berücksichtigt^. Ein Zahnbruch kann den Zahnschmelz, das Dentin und/oder die Pulpa betreffen und kann horizontal oder vertikal ausgerichtet sein^:24-25 Gebrochene oder gesprungene Zähne können über verschiedene Mechanismen Schmerzen verursachen, darunter Überempfindlichkeit des Dentins, Pulpitis (reversibel oder irreversibel) oder Parodontalschmerzen. Dementsprechend gibt es keinen einzelnen Test oder eine Kombination von Symptomen, die eine Fraktur oder einen Riss genau diagnostizieren, obwohl Schmerzen, die durch eine Trennung der Zahnhöcker hervorgerufen werden können, in hohem Masse auf die Erkrankung hinweisen.^:27-31 Vertikale Frakturen können sehr schwer zu erkennen sein, da der Riss nur selten sondiert werden kann^:27 oder auf Röntgenbildern zu sehen ist, da die Fraktur in der Ebene herkömmlicher Filme verläuft (ähnlich wie der Riss zwischen zwei benachbarten Glasscheiben unsichtbar ist, wenn man ihnen gegenüberliegt).^:28-9 Wenn Zahnschmerzen durch ein Zahntrauma entstehen (unabhängig von der genauen pulpalen oder parodontalen Diagnose), hängen die Behandlung und die Prognose vom Ausmaß des Zahnschadens, dem Entwicklungsstadium des Zahnes, dem Grad der Verschiebung oder, wenn der Zahn avulgiert ist, der Auszeit aus der Alveole und der beginnenden Gesundheit des Zahnes und des Knochens ab. Wegen der großen Variationsbreite bei Behandlung und Prognose verwenden Zahnärzte häufig Trauma-Guides, um die Prognose zu bestimmen und Behandlungsentscheidungen direkt zu treffen. Die Prognose für einen gesprungenen Zahn variiert mit dem Ausmaß der Fraktur. Diejenigen Risse, die die Pulpa reizen, aber nicht durch die Pulpakammer verlaufen, können für stabilisierende Zahnrestaurationen wie Kronen oder Komposit-Harze geeignet sein. Erstreckt sich die Fraktur durch die Pulpakammer bis in die Wurzel, ist die Prognose des Zahnes hoffnungslos.^:25

Parodontal-endodontische Läsion

Apikale Abszesse können sich so ausbreiten, dass sie Parodontaltaschen um einen Zahn herum einschließen, und Parodontaltaschen verursachen über akzessorische Kanäle oder das apikale Foramen am unteren Ende des Zahnes eine mögliche Pulpa-Nekrose. Solche Läsionen werden als parodontal-endodontale Läsionen bezeichnet, und sie können akut schmerzhaft sein und ähnliche Anzeichen und Symptome wie ein Parodontalabszess aufweisen, oder sie können leichte Schmerzen oder überhaupt keine Schmerzen verursachen, wenn sie chronisch und freidrainierend sind. Eine erfolgreiche Wurzelkanaltherapie ist erforderlich, bevor eine parodontale Behandlung versucht wird^:49 Im Allgemeinen ist die Langzeitprognose von Perio-Endo-Läsionen schlecht.

Nicht zahnmedizinische

Nicht-zahnärztliche Ursachen von Zahnschmerzen sind im Vergleich zu zahnärztlichen Ursachen viel seltener. Bei Zahnschmerzen neurovaskulären Ursprungs wird über Schmerzen in den Zähnen in Verbindung mit einer Migräne berichtet. Lokale und entfernte Strukturen (wie Ohr, Gehirn, Halsschlagader oder Herz) können ebenfalls auf Schmerzen an den Zähnen hinweisen^:80,81 Andere nichtzahnärztliche Ursachen von Zahnschmerzen sind myofasziale Schmerzen (Muskelschmerzen) und Angina pectoris (die Schmerzen klassischerweise auf den Unterkiefer bezieht). Sehr selten können Zahnschmerzen psychogenen Ursprungs sein.^:57-58 Erkrankungen der Kieferhöhle können auf die oberen Backenzähne bezogen werden. Der hintere, mittlere und vordere obere Alveolarnerv sind alle eng mit der Auskleidung der Kieferhöhle verbunden. Der Knochen zwischen dem Boden der Kieferhöhle und den Wurzeln der oberen Backenzähne ist sehr dünn, und häufig stören die Spitzen dieser Zähne die Kontur des Sinusbodens. Folglich kann eine akute oder chronische Kieferhöhlenentzündung als Kieferhöhlen-Zahnschmerz wahrgenommen werden, und Neoplasien der Kieferhöhle (wie z.B. das adenoide zystische Karzinom)^:390 können ähnlich empfundene Zahnschmerzen verursachen, wenn eine bösartige Invasion der oberen Alveolarnerven auftritt.^:72 Klassischerweise nehmen die Schmerzen der Kieferhöhlenentzündung bei Valsalva-Manövern oder beim Kippen des Kopfes nach vorne zu. Schmerzhafte Zustände, die nicht von den Zähnen oder deren Stützstrukturen ausgehen, können die Mundschleimhaut des Zahnfleisches beeinträchtigen und von der Person als Zahnschmerzen interpretiert werden. Beispiele hierfür sind Neubildungen der Zahnfleisch- oder Alveolarmukosa (in der Regel Plattenepithelkarzinom">Plattenepithelkarzinom">Plattenepithelkarzinom),^:299 Erkrankungen, die eine Gingivostomatitis und desquamative Gingivitis verursachen. Verschiedene Erkrankungen können den Alveolarknochen betreffen und nicht-odontogene Zahnschmerzen verursachen, wie z.B. das Burkitt-Lymphom,^:340 Infarkte im Kiefer, die durch eine Sichelzellkrankheit verursacht werden,^:214 und Osteomyelitis.^:497 Verschiedene Erkrankungen des Nervus trigeminus können sich als Zahnschmerzen tarnen, einschließlich Trigeminuszoster (Kiefer- oder Unterkieferteilung),^:487 Trigeminusneuralgie, Clusterkopfschmerz und Trigeminusneuropathien. Sehr selten kann ein Hirntumor Zahnschmerzen verursachen.^:80,81 Ein weiteres chronisches Gesichtsschmerzsyndrom, das Zahnschmerzen nachahmen kann, ist die Kiefergelenkerkrankung (Kiefergelenkschmerz-Funktionsstörung-Syndrom), die sehr häufig auftritt. Zahnschmerzen, die keine erkennbare zahnärztliche oder medizinische Ursache haben, werden oft als atypische Odontalgie bezeichnet, die wiederum meist als eine Art atypischer Gesichtsschmerz (oder persistierender idiopathischer Gesichtsschmerz) angesehen wird. Eine atypische Odontalgie kann sehr ungewöhnliche Symptome hervorrufen, wie z.B. Schmerzen, die von einem Zahn zum anderen wandern und anatomische Grenzen überschreiten (z.B. von den linken Zähnen zu den rechten Zähnen). Die Diagnose nichtzahnärztlicher Zahnschmerzen wird zunächst durch eine sorgfältige Befragung über den Ort, die Art, die erschwerenden und lindernden Faktoren und die Überweisung der Schmerzen gestellt, um dann jegliche zahnärztliche Ursachen auszuschließen. Es gibt keine spezifischen Behandlungen für nichtzahnärztliche Schmerzen (jede Behandlung ist auf die Schmerzursache und nicht auf die Zahnschmerzen selbst ausgerichtet), aber ein Zahnarzt kann dabei helfen, potenzielle Schmerzquellen aufzuzeigen und den Patienten an eine geeignete Behandlung zu verweisen. Die kritischste nichtzahnärztliche Quelle ist die Ausstrahlung von Angina pectoris in die unteren Zähne und die mögliche Notwendigkeit einer dringenden kardialen Versorgung.^:68

Pathophysiologie

Ein Zahn besteht aus einer äußeren Schale aus verkalktem Hartgewebe (von hart bis weich: Zahnschmelz, Dentin und Zement) und einem inneren Weichgewebskern (das Pulpensystem), der Nerven und Blutgefäße enthält. Die sichtbaren Teile der Zähne im Mund - die Kronen (von Zahnschmelz bedeckt) - sind durch die Wurzeln (von Zementum bedeckt) im Knochen verankert. Unterhalb der Zement- und Zahnschmelzschicht bildet das Dentin den größten Teil des Zahnes und umgibt das Pulpensystem. Der Teil der Pulpa innerhalb der Krone ist die Pulpakammer, und die zentralen Nährstoffkanäle für das Weichgewebe innerhalb jeder Wurzel sind Wurzelkanäle, die durch ein oder mehrere Löcher am Wurzelende (apikales Foramen/Foramina) austreten. Das parodontale Ligament verbindet die Wurzeln mit der knöchernen Pfanne. Die Gingiva bedeckt die Alveolarfortsätze, die zahntragenden Bögen der Kiefer.^:1-5 Der Zahnschmelz ist kein vitales Gewebe, da ihm Blutgefäße, Nerven und lebende Zellen fehlen. Folglich sind pathologische Prozesse, an denen nur der Zahnschmelz beteiligt ist, wie z.B. flache Hohlräume oder Risse, in der Regel schmerzfrei. Dentin enthält viele mikroskopisch kleine Röhrchen mit Flüssigkeit und den Prozessen der Odontoblastenzellen, die mit der Pulpa kommunizieren. Mechanische, osmotische oder andere Reize bewirken eine Bewegung dieser Flüssigkeit und lösen Nerven in der Pulpa aus (die "hydrodynamische Theorie" der Pulpaempfindlichkeit). Aufgrund der engen Beziehung zwischen Dentin und Pulpa werden sie häufig zusammen als Dentin-Pulpa-Komplex betrachtet.^:118 Die Zähne und das Zahnfleisch weisen ein normales Gesundheitsempfinden auf. Solche Empfindungen sind im Allgemeinen scharf und halten so lange an wie der Reiz. Es gibt ein kontinuierliches Spektrum von physiologischen Empfindungen bis hin zu Schmerzen bei Krankheiten. Schmerz ist ein unangenehmes Gefühl, das durch intensive oder schädigende Ereignisse verursacht wird. Bei Zahnschmerzen werden Nerven entweder durch exogene Quellen (z.B. bakterielle Toxine, metabolische Nebenprodukte, Chemikalien oder Trauma) oder endogene Faktoren (z.B. Entzündungsmediatoren) stimuliert.^:532-534 Der Schmerzpfad wird meist über myelinisierte Aδ (scharfer oder stechender Schmerz) und nicht myelinisierte C-Nervenfasern (langsamer, dumpfer, schmerzender oder brennender Schmerz) des Trigeminusnervs übertragen, der über viele Teilungen und Verzweigungen die Zähne und das Zahnfleisch mit Empfindungen versorgt. Anfänglich wird der Schmerz empfunden, während schädliche Reize (wie z.B. Kälte) angewendet werden. Eine fortgesetzte Exposition senkt die Zündschwellen der Nerven, so dass normalerweise nicht schmerzhafte Reize Schmerzen auslösen können (Allodynie). Sollte der Insult anhalten, erzeugen schädliche Reize grössere Entladungen im Nerv, die als intensiverer Schmerz empfunden werden. Spontane Schmerzen können auftreten, wenn die Zündschwelle herabgesetzt wird, so dass der Nerv ohne Stimulus feuern kann (Hyperalgesie). Die physische Komponente des Schmerzes wird im Rückenmark verarbeitet und in der frontalen Hirnrinde wahrgenommen. Da die Schmerzwahrnehmung überlappende sensorische Systeme und eine emotionale Komponente beinhaltet, sind die individuellen Reaktionen auf identische Stimuli variabel.^:474-475

Diagnose

Die Diagnose von Zahnschmerzen kann eine Herausforderung sein,^:80,81 nicht nur, weil die Liste der möglichen Ursachen sehr umfangreich ist, sondern auch, weil Zahnschmerzen extrem variabel sein können,^:975 und Schmerzen auf und von den Zähnen verwiesen werden können. Zahnschmerzen können praktisch jedes Schmerzsyndrom im Gesicht simulieren. Die überwiegende Mehrheit der Zahnschmerzen wird jedoch durch zahnmedizinische und nicht durch nichtzahnmedizinische Ursachen verursacht^:40 Folglich wurde der Spruch "Pferde, nicht Zebras" auf die Differentialdiagnose von orofazialen Schmerzen angewandt. Das heißt, dass alltägliche zahnärztliche Ursachen (wie Pulpitis) immer vor ungewöhnlichen, nicht-zahnärztlichen Ursachen (wie Myokardinfarkt) in Betracht gezogen werden sollten. Im weiteren Kontext des orofazialen Schmerzes können alle Fälle von orofazialen Schmerzen bis zum Beweis des Gegenteils als zahnärztlichen Ursprungs betrachtet werden.^:975 Das diagnostische Vorgehen bei Zahnschmerzen erfolgt im Allgemeinen in folgender Reihenfolge: Anamnese, gefolgt von Untersuchung und Untersuchungen. Alle diese Informationen werden dann zusammengetragen und zur Erstellung eines klinischen Bildes verwendet, und es kann eine Differentialdiagnose durchgeführt werden.

Symptome

Die Hauptbeschwerde und der Beginn der Beschwerde sind in der Regel wichtig für die Diagnose von Zahnschmerzen. Zum Beispiel wird in der Anamnese zwischen reversibler und irreversibler Pulpaentzündung unterschieden, wie z.B. Schmerzen nach einem Reiz im ersten Fall und anhaltende Schmerzen nach einem Reiz und spontanen Schmerzen im zweiten Fall. Die Anamnese ist auch bei kürzlich erfolgten Füllungen oder anderen Zahnbehandlungen sowie bei Traumata an den Zähnen von Bedeutung. Basierend auf den häufigsten Ursachen für Zahnschmerzen (Dentinüberempfindlichkeit, Parodontitis und Pulpitis) sind die Schlüsselindikatoren die Lokalisierung des Schmerzes (ob der Schmerz als von einem bestimmten Zahn ausgehend empfunden wird), die Wärmeempfindlichkeit, der Schmerz beim Beißen, die Spontaneität des Schmerzes und Faktoren, die den Schmerz verschlimmern.^{:50 Die}verschiedenen Qualitäten der Zahnschmerzen, wie z.B. die Wirkung des Beißens und Kauens auf den Schmerz, die Wirkung thermischer Reize und die Wirkung des Schmerzes auf den Schlaf, werden vom Kliniker verbal festgestellt, normalerweise auf systematische Weise, z.B. mit der Sokrates-Schmerzbeurteilungsmethode (siehe Tabelle).^:2-9 Aus der Anamnese lassen sich Indikatoren für pulpale, parodontale, eine Kombination von beiden oder nichtzahnärztliche Ursachen beobachten. Parodontalschmerz ist häufig auf einen bestimmten Zahn lokalisiert, der durch das Aufbeißen auf den Zahn, das plötzliche Einsetzen und in Verbindung mit Blutungen und Schmerzen beim Zähneputzen deutlich verschlimmert wird. An den Zahnschmerzen kann mehr als ein Faktor beteiligt sein. So kann z.B. ein pulpaler Abszess (der typischerweise schwer, spontan und lokalisiert ist) eine periapikale Parodontitis verursachen (die zu Schmerzen beim Aufbiss führt). Das Syndrom der gesprungenen Zähne kann auch eine Kombination von Symptomen verursachen. Laterale Parodontitis (die normalerweise keine thermische Empfindlichkeit hat und empfindlich auf Beißen reagiert) kann Pulpitis verursachen, und der Zahn wird kälteempfindlich^:2-9 Nicht-zahnärztliche Schmerzquellen verursachen häufig Schmerzen an mehreren Zähnen, deren Epizentrum sich entweder oberhalb oder unterhalb des Kiefers befindet. Zum Beispiel strahlen Herzschmerzen (die die unteren Zähne schmerzhaft machen können) gewöhnlich vom Brustkorb und Hals nach oben aus, und eine Sinusitis (die die hinteren oberen Zähne schmerzhaft machen kann) wird durch das Bücken verschlimmert^:56,61 Da all diese Zustände Zahnschmerzen nachahmen können, ist es möglich, dass Zahnbehandlungen wie Füllungen, Wurzelkanalbehandlungen oder Zahnextraktionen von Zahnärzten unnötigerweise durchgeführt werden, um die Schmerzen der Person zu lindern, und als Folge davon die richtige Diagnose verzögert wird. Ein Kennzeichen ist, dass es keine offensichtliche zahnärztliche Ursache gibt und dass Anzeichen und Symptome an anderer Stelle im Körper vorhanden sein können. Da Migräne typischerweise viele Jahre lang besteht, ist die Diagnose leichter zu stellen. Häufig ist der Charakter des Schmerzes das Unterscheidungsmerkmal zwischen dentalen und nichtdentalen Schmerzen. Eine irreversible Pulpitis schreitet zu einer Pulpa-Nekrose fort, bei der die Nerven nicht funktionsfähig sind und eine schmerzfreie Zeit nach den starken Schmerzen einer irreversiblen Pulpitis auftreten kann. Es kommt jedoch häufig vor, dass eine irreversible Pulpitis ohne Behandlung zu einer apikalen Parodontitis, einschliesslich eines akuten apikalen Abszesses, fortschreitet. Da die irreversible Pulpitis einen apikalen Abszess erzeugt, kann sich der Charakter der Zahnschmerzen einfach ohne schmerzfreie Periode ändern. Zum Beispiel wird der Schmerz gut lokalisiert, und das Beißen auf den Zahn wird schmerzhaft. Heiße Getränke können das Gefühl des Zahnes verschlimmern, weil sie die Gase ausdehnen, und ebenso kann sich der Zahn bei Kälte besser anfühlen, so dass manche an kaltem Wasser nippen.

Prüfung

Die klinische Untersuchung grenzt die Quelle auf einen bestimmten Zahn, Zähne oder eine nichtzahnärztliche Ursache ein. Die klinische Untersuchung bewegt sich von außen nach innen und von der allgemeinen zur spezifischen Ursache. Außerhalb des Mundes werden die Nebenhöhlen, die Gesichts- und Halsmuskeln, die Kiefergelenke und die Lymphknoten des Gebärmutterhalses auf Schmerzen oder Schwellungen abgetastet^:9 Im Mund werden die Weichteile von Zahnfleisch, Schleimhaut, Zunge und Rachen auf Rötung, Schwellung oder Deformierung untersucht. Schließlich werden die Zähne untersucht. Jeder Zahn, der möglicherweise schmerzhaft ist, wird perkussiert (geklopft), an der Wurzelbasis abgetastet und mit einem Dental Explorer auf Karies und einer Parodontalsonde auf Parodontitis untersucht und dann zur Beweglichkeit gewackelt.^:10 Manchmal sind die in der Anamnese berichteten Symptome irreführend und weisen den Untersucher auf den falschen Bereich des Mundes hin. So kann es zum Beispiel vorkommen, dass Menschen Schmerzen durch Pulpitis an einem unteren Zahn mit Schmerzen an den oberen Zähnen verwechseln und umgekehrt. In anderen Fällen können die scheinbaren Untersuchungsergebnisse irreführend sein und zu einer falschen Diagnose und falscher Behandlung führen. Eiter von einem perikoronalen Abszess, der mit einem Backenzahn im unteren Drittel assoziiert ist, kann entlang der submukosalen Ebene abfließen und sich als Parulis über die Zahnwurzeln in Richtung Mundvorderseite entleeren (ein "Migrationsabszess"). Ein weiteres Beispiel ist die Karies der Zahnwurzel, die unterhalb des Zahnfleischrandes verborgen ist und das lässige Aussehen eines gesunden Zahnes vermittelt, wenn keine sorgfältige parodontale Untersuchung durchgeführt wird. Faktoren, die auf eine Infektion hinweisen, sind u.a. Flüssigkeitsbewegung im Gewebe während des Abtastens(Fluktuation), geschwollene Lymphknoten am Hals und Fieber mit einer Mundtemperatur von mehr als 37,7°C.

Untersuchungen

Jeder Zahn, der entweder in der Schmerzanamnese oder in der klinischen Basisuntersuchung als Quelle für Zahnschmerzen identifiziert wird, kann weiteren Tests auf Vitalität des Zahnmarks, Infektionen, Frakturen oder Parodontitis unterzogen werden. Diese Tests können umfassen:^:10-19

• Zellstoffempfindlichkeitstests, die normalerweise mit einem Wattebausch durchgeführt werden, der mit Ethylchlorid besprüht wird, um als Kältereiz zu dienen, oder mit einem elektrischen Zellstofftester. Das Luftspray aus einer Drei-in-Eins-Spritze kann auch zum Nachweis von Bereichen mit Dentinüberempfindlichkeit verwendet werden. Hitzetests können auch mit heißer Guttapercha durchgeführt werden. Ein gesunder Zahn spürt die Kälte, aber der Schmerz ist mild und verschwindet, sobald der Stimulus entfernt wird. Die Genauigkeit dieser Tests wurde mit 86% für Kältetests, 81% für elektrische Pulpentests und 71% für Wärmetests angegeben. Wegen der fehlenden Testsensitivität sollte ein zweites Symptom vorhanden sein oder ein positiver Test durchgeführt werden, bevor eine Diagnose gestellt wird.
• Röntgenaufnahmen, die verwendet werden, um Karies und Knochenverlust seitlich oder an der Spitze zu finden.
• Beurteilung des Beißens auf einzelne Zähne (was manchmal hilft, das Problem zu lokalisieren) oder die einzelnen Höcker (kann helfen, das Syndrom der gesprungenen Höcker zu erkennen).

Weniger häufig verwendete Tests könnten Trans-Illumination (zur Feststellung einer Stauung der Kieferhöhle oder zur Hervorhebung eines Risses in einem Zahn), Farbstoffe (zur besseren Sichtbarmachung eines Risses), eine Testkavität, selektive Anästhesie und Laser-Doppler-Flowmetrie umfassen.

Differentialdiagnosen

Parameter	Dentin-Überempfindlichkeit:36	Reversible Pulpitis:36	Irreversible Pulpitis:36-37	Zellstoff-Nekrose:37	Apikale Parodontitis:37-38	Parodontalabszess	Perikoronitis	Myofaszialer Schmerz	Kieferhöhlenentzündung
Website	Schlecht lokalisiert	Schlecht lokalisiert	Variabel; lokalisiert oder diffus	Keine Schmerzen	Gut lokalisiert	In der Regel gut lokalisiert	Gut lokalisiert, assoziiert mit teilweise impaktiertem Zahn	Diffus, oft über viele Muskeln	Backenzähne Oberkiefer
Beginn	Schrittweise	Variabel	Variabel	Von Schmerzen bei reversibler Pulpitis zu Schmerzfreiheit in Tagen	Allmählich, typischerweise nach wochenlangen thermischen Schmerzen im Zahn	Plötzlich, keine Episode von Wärmeempfindlichkeit	Plötzlich	Sehr langsam; Wochen bis Monate	Plötzlich
Zeichen	Scharf, schnell umkehrbar	Scharf, schießend	Dumpfer, anhaltender Schmerz. Kann auch stechend sein	Keine Schmerzen	Dumpfer, anhaltender pochender Schmerz	Dumpfer, anhaltender pochender Schmerz	Scharf, mit durchgehend stumpf	Stumpf, schmerzhaft	Stumpf, schmerzende, gelegentlich thermische Empfindlichkeit in den Backenzähnen
Strahlung	Überquert die Mittellinie nicht	Überquert die Mittellinie nicht	Überquert die Mittellinie nicht	K.A.	Überquert die Mittellinie nicht	Wenig, gut lokalisiert	Mäßig, in Kiefer/Hals	Umfangreich, Hals/Schablone	Mässig, in andere Gesichtshöhlenbereiche
Assoziierte Symptome	Der Patient kann über Zahnfleischrückgang und/oder Zahnbürstenabrieb klagen	Kann einer restaurativen zahnärztlichen Arbeit oder einem Trauma folgen	Folgt auf eine Schmerzperiode, die nicht andauert	Nach einer Periode mit spontanen Schmerzen	Zahn kann sich im Schaft angehoben anfühlen	Möglicherweise folgt ein Bericht über etwas, das sich im Kaugummi "verklebt"	Zahndurchbruch ("Schneiden") oder impaktierter Zahn	Spannungskopfschmerzen, Nackenschmerzen, Stressphasen oder Episoden von Mundöffnung über einen längeren Zeitraum	Symptome von URTI
Zeitmuster	Überempfindlichkeit, solange der Stimulus angewendet wird; oft schlimmer bei kaltem Wetter	Schmerz, solange ein Stimulus angewendet wird	Dauerschmerzen bis hin zu heißen oder kalten oder spontanen Schmerzen	Schmerzfreiheit nach Tagen oder Wochen intensiver, gut lokalisierter Schmerzen	Beißschmerz nach ständiger dumpfer, schmerzender Schmerzentwicklung	Dumpfer Schmerz mit akuter Schmerzzunahme bei Zahnbewegung, minimale Wärmeempfindlichkeit	Ständige dumpfe Schmerzen ohne Reiz	Spontan, schlechter beim Essen, Kauen oder Bewegen des Kiefers	Spontan, schlechter, wenn der Kopf nach vorne gekippt ist
Verschärfende und entlastende Faktoren	Verschärfend: thermisch, besonders kalt	Verschärfend: thermisch, süß	Einfache Analgetika haben wenig Wirkung	Längere Hitze kann Schmerzen auslösen	Dasselbe wie irreversible Pulpitis oder keine Reaktion auf Kälte, anhaltende Schmerzen bei Hitze, Schmerzen mit Beißen oder Liegen	Klopfen des Zahnes verschlimmert, Reinigung des Bereichs kann Schmerzen lindern	Die Reinigung des Bereichs kann Schmerzen lindern	Ruhe oder Eis verbessern den Schmerz, Bewegung und Kauen verschlimmern ihn	Kippen des Kopfes nach vorne, ruckartige Bewegungen (Springen) verschlimmern den Schmerz
Schweregrad	Weniger schwerwiegend als Pulpitis	Schwer, für kurze Zeiträume	Variabel; der Schmerz löst sich auf, bis das periapikale Gewebe betroffen ist	Schwer	Schwer	Schwer	Mild bis schwer	Mild bis mäßig	Mild bis schwer
Wirkung auf den Schlaf	Keine	Normalerweise keine	Unterbricht den Schlaf	Keine	Unterbricht den Schlaf	Variabel, kann den Schlaf stören	Wenn mäßig bis schwerwiegend, stört	Ungewöhnlich	Ungewöhnlich

Wenn es extrem schmerzhaft und kariös wird, kann der Zahn als heißer Zahn bezeichnet werden.

Prävention

Da die meisten Zahnschmerzen die Folge von plaquebedingten Erkrankungen wie Karies und Parodontose sind, könnte die Mehrzahl der Fälle durch Vermeidung einer kariogenen Ernährung und die Aufrechterhaltung einer guten Mundhygiene verhindert werden. Das heißt, die Anzahl der täglichen Einnahme von raffiniertem Zucker zu reduzieren und die Zähne zweimal täglich mit fluoridhaltiger Zahnpasta und Zahnseide zu putzen. Regelmäßige Zahnarztbesuche erhöhen auch die Wahrscheinlichkeit, dass Probleme frühzeitig erkannt und abgewendet werden, bevor Zahnschmerzen auftreten. Zahntraumata könnten auch durch die routinemäßige Verwendung von Mundschutz bei Kontaktsportarten deutlich reduziert werden.

Behandlung

Es gibt viele Ursachen für Zahnschmerzen und ihre Diagnose ist ein Spezialthema, was bedeutet, dass in der Regel ein Zahnarztbesuch erforderlich ist. Da viele Fälle von Zahnschmerzen entzündlicher Natur sind, können rezeptfreie nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) helfen (es sei denn, sie sind kontraindiziert, wie z.B. bei einem Magengeschwür). Im Allgemeinen sind NSAR genauso wirksam wie Aspirin allein oder in Kombination mit Kodein^:41-43 Einfache Analgetika können jedoch bei einigen Zahnschmerzursachen nur wenig Wirkung zeigen, und die starken Schmerzen können dazu führen, dass der Betroffene die Höchstdosis überschreitet. Wenn z.B. Paracetaminophen (Paracetamol) bei Zahnschmerzen eingenommen wird, ist eine versehentliche Überdosierung wahrscheinlicher als bei Personen, die Paracetaminophen aus anderen Gründen einnehmen. Ein weiteres Risiko bei Personen mit Zahnschmerzen ist eine schmerzhafte Verätzung der Mundschleimhaut, die dadurch entsteht, dass eine ätzende Substanz wie Aspirintabletten und eugenolhaltige Zahnschmerzmittel (z.B. Nelkenöl) gegen das Zahnfleisch gehalten werden. Obwohl die Logik, eine Tablette gegen den schmerzhaften Zahn zu halten, verständlich ist, muss eine Aspirintablette geschluckt werden, um eine schmerzstillende Wirkung zu erzielen. Ätzende Mittel gegen Zahnschmerzen müssen sorgfältig nur auf den Zahn aufgetragen werden, ohne übermässigen Kontakt mit dem weichen Gewebe des Mundes zu haben. Für den Zahnarzt besteht das Ziel der Behandlung im Allgemeinen darin, die Schmerzen zu lindern und wo immer möglich die Funktion zu erhalten oder wiederherzustellen. Die Behandlung hängt von der Ursache der Zahnschmerzen ab, und häufig beeinflussen eine klinische Entscheidung über den aktuellen Zustand und die Langzeitprognose des betroffenen Zahnes sowie die Wünsche und die Fähigkeit des Einzelnen, mit der Zahnbehandlung zurechtzukommen, die Wahl der Behandlung. Häufig ist die Gabe eines intraoralen Lokalanästhetikums wie Lidocain und Epinephrin indiziert, um eine schmerzfreie Behandlung durchführen zu können. Die Behandlung kann von einer einfachen Beratung, der Entfernung von Karies mit einem Zahnbohrer und dem anschließenden Einsetzen einer Füllung bis hin zur Wurzelkanalbehandlung, Zahnextraktion oder Débridement reichen.

Pulpitis und ihre Folgen

Bei der Pulpitis ist ein wichtiger Unterschied in Bezug auf die Behandlung, ob die Entzündung reversibel oder irreversibel ist. Die Behandlung der reversiblen Pulpitis besteht darin, den ursächlichen Faktor zu entfernen oder zu korrigieren. Gewöhnlich wird die Karies entfernt und ein Beruhigungsverband verwendet, um das Zahnmark wieder in einen gesunden Zustand zu versetzen^:41 entweder als Unterlage unter einer dauerhaften Füllung oder als vorübergehende Füllung, die für eine gewisse Zeit halten soll, während der Zahn beobachtet wird, um zu sehen, ob die Pulpitis abklingt. Irreversible Pulpenentzündung und ihre sequalae Pulpa-Nekrose und apikale Parodontitis erfordern eine Behandlung mit Wurzelkanaltherapie oder Zahnextraktion, da die Pulpa als Infektionsnidus wirkt, was zu einer chronischen Infektion führt, wenn sie nicht entfernt wird. Im Allgemeinen gibt es keinen Unterschied im Ergebnis, ob die Wurzelkanalbehandlung in einem oder mehreren Terminen abgeschlossen wird. Auf dem Gebiet der regenerativen Endodontie werden derzeit Möglichkeiten entwickelt, die Pulpakammer zu reinigen und die Weich- und Hartgewebe zu regenerieren, um entweder nachwachsen zu können oder die Pulpa-Struktur zu simulieren. Dies hat sich als besonders hilfreich bei Kindern erwiesen, bei denen die Entwicklung der Zahnwurzel noch nicht abgeschlossen ist und Wurzelkanalbehandlungen geringere Erfolgsraten haben.^:602-618 Reversible/irreversible Pulpitis ist ein anderes Konzept als die Frage, ob der Zahn restaurierbar oder nicht restaurierbar ist, z.B. kann ein Zahn nur eine reversible Pulpitis haben, aber durch Karies oder Trauma strukturell so geschwächt worden sein, dass es unmöglich ist, den Zahn langfristig zu restaurieren.

Zahnabszesse

Ein allgemeiner Grundsatz in Bezug auf Zahnabszesse ist ubi Eiter, ibi evacua ("Wo Eiter vorhanden ist, lasse ihn abfließen"), der für alle Fälle gilt, in denen sich eine Eiteransammlung im Gewebe befindet (wie bei einem Parodontalabszess, perikoronalen Abszess oder apikalen Abszess). Der Eiter innerhalb des Abszesses steht unter Druck, und das umgebende Gewebe wird deformiert und gedehnt, um die Schwellung auszugleichen. Dies führt zu einem Gefühl des Pochens (oft im Takt mit dem Puls) und ständigen Schmerzen. Der Eiter kann über den Zahn durch Bohren in die Pulpakammer (eine endodontische Zugangshöhle) abgesaugt werden. Eine solche Behandlung wird manchmal als offene Drainage bezeichnet. Die Drainage kann auch über die Zahnbuchse erfolgen, nachdem der verursachende Zahn gezogen wurde. Wenn keine dieser Massnahmen erfolgreich ist oder sie unmöglich sind, kann eine Inzision und Drainage erforderlich sein, bei der ein kleiner Schnitt in den Weichteilen direkt über dem Abszess an der am stärksten abhängigen Stelle gemacht wird. Ein chirurgisches Instrument, z.B. eine Pinzette, wird vorsichtig in die Inzision eingeführt und geöffnet, während der Abszess massiert wird, um den Eiter zum Abfließen zu bringen. In der Regel ist die Schmerzreduktion beim Abfluss des Eiters unmittelbar und deutlich spürbar, da der aufgebaute Druck abgebaut wird. Wenn der Eiter in den Mund abfließt, liegt in der Regel ein schlechter oder anstößiger Geschmack vor.

Antibiotika

Antibiotika werden häufig bei zahnärztlichen Notfallproblemen eingesetzt. Da in der allgemeinen zahnärztlichen Praxis kaum Proben für die mikrobiologische Kultur und Empfindlichkeit durchgeführt werden, werden Breitbandantibiotika wie Amoxicillin in der Regel für einen kurzen Zeitraum von etwa drei bis sieben Tagen eingesetzt. Antibiotika werden sowohl von Zahnärzten, die in der Regel nur eine sehr kurze Zeit haben, um zahnärztliche Notfälle zu bewältigen, als auch von Patienten, die Behandlungen (wie Zahnextraktionen), die negativ wahrgenommen werden, eher vermeiden wollen, als "Schnelllösung" angesehen. Allerdings unterdrücken Antibiotika eine Infektion in der Regel nur vorübergehend, und die Notwendigkeit einer definitiven Behandlung wird nur für eine unvorhersehbare Zeitspanne aufgeschoben. Schätzungsweise 10% aller Antibiotika-Verschreibungen werden von Zahnärzten vorgenommen, was ein wichtiger Faktor für Antibiotika-Resistenzen ist. Sie werden oft unsachgemäss und unter Bedingungen eingesetzt, bei denen sie unwirksam sind oder deren Risiken die Vorteile überwiegen, wie z.B. irreversible Pulpitis, apikaler Abszess,^:303 trockener Schaft,^:303 oder leichte Perikoronitis.^:303 Die Realität sieht jedoch so aus, dass Antibiotika selten benötigt werden,^:230 und sie sollten in der Zahnmedizin restriktiv eingesetzt werden.^:164 Lokale Massnahmen wie Inzision und Drainage sowie die Beseitigung der Infektionsursache (z.B. ein nekrotisches Zahnmark) haben einen grösseren therapeutischen Nutzen und sind viel wichtiger.^:230 Wenn eine Abszessdrainage erreicht wurde, sind Antibiotika in der Regel nicht notwendig.^:303 Antibiotika werden in der Regel dann eingesetzt, wenn lokale Massnahmen nicht sofort durchgeführt werden können^:303 In dieser Rolle unterdrücken Antibiotika die Infektion, bis lokale Massnahmen durchgeführt werden können. Ein schwerer Trismus kann auftreten, wenn die Kaumuskulatur an einer odontogenen Infektion beteiligt ist, so dass eine chirurgische Behandlung nicht möglich ist. Personen mit geschwächtem Immunsystem sind weniger in der Lage, Infektionen zu bekämpfen, und in der Regel werden Antibiotika verabreicht.^:232 Hinweise auf eine systemische Beteiligung (z.B. Fieber über 38,5 °C, Lymphadenopathie des Gebärmutterhalses oder Unwohlsein) deuten ebenso auf eine Antibiotikatherapie hin wie sich rasch ausbreitende Infektionen, Zellulitis oder schwere Perikoronitis. :303^{:232 Sabbern} und Schluckbeschwerden sind Anzeichen dafür, dass die Atemwege bedroht sein könnten, und können Atembeschwerden vorausgehen. Ludwigs Angina pectoris und kavernöse Sinus-Thrombose sind seltene, aber schwerwiegende Komplikationen odontogener Infektionen. Schwere Infektionen werden in der Regel im Krankenhaus behandelt.

Prognose

Die meisten Zahnschmerzen können mit routinemäßiger Zahnmedizin behandelt werden. In seltenen Fällen können Zahnschmerzen ein Symptom sein, das einen lebensbedrohlichen Zustand darstellt, wie z.B. eine tiefe Halsentzündung (Kompression der Atemwege durch eine sich ausbreitende odontogene Infektion) oder etwas Abgeschiedeneres wie ein Herzinfarkt. Zahnkaries, wenn sie unbehandelt bleibt, folgt einem vorhersehbaren natürlichen Verlauf, wenn sie sich der Pulpa des Zahnes nähert. Zuerst verursacht sie eine reversible Pulpitis, die in eine irreversible Pulpitis, dann in eine Nekrose, dann in eine Nekrose mit periapikaler Parodontitis und schließlich in eine Nekrose mit periapikalem Abszess übergeht. Die reversible Pulpitis kann durch die Entfernung der Kavität und das Anlegen eines Beruhigungsverbandes an jedem Teil der Kavität, der sich in der Nähe der Pulpakammer befindet, gestoppt werden. Irreversible Pulpitis und Pulpa-Nekrose werden entweder mit einer Wurzelkanalbehandlung oder einer Extraktion behandelt. Eine Infektion des periapikalen Gewebes verschwindet im Allgemeinen mit der Behandlung der Pulpa, es sei denn, sie hat sich zu einer Zellulitis oder einer radikulären Zyste ausgeweitet. Die Erfolgsrate der restaurativen Behandlung und der Sedativverbände bei reversibler Pulpitis hängt vom Ausmaß der Erkrankung sowie von mehreren technischen Faktoren ab, wie z.B. dem verwendeten Sedativum und ob ein Kofferdam verwendet wurde. Die Erfolgsrate der Wurzelkanalbehandlung hängt auch vom Ausmaß der Erkrankung (die Wurzelkanaltherapie bei irreversibler Pulpitis hat im Allgemeinen eine höhere Erfolgsrate als die Nekrose mit periapikalem Abszess) und vielen anderen technischen Faktoren ab.^:77-82

Epidemiologie

In den Vereinigten Staaten gaben schätzungsweise 12% der Personen an, irgendwann in den sechs Monaten vor der Befragung Zahnschmerzen gehabt zu haben^:40 Personen im Alter von 18-34 Jahren berichteten über wesentlich höhere Raten von Zahnschmerzen als Personen im Alter von 75 Jahren oder älter.^:6 In einer Umfrage unter australischen Schulkindern hatten 12% vor dem Alter von fünf Jahren und 32% im Alter von 12 Jahren Zahnschmerzen gehabt^:6 Zahntraumata sind extrem häufig und treten tendenziell häufiger bei Kindern als bei Erwachsenen auf. Zahnschmerzen können in jedem Alter, bei jedem Geschlecht und in jeder geografischen Region auftreten. Die Diagnose und Linderung von Zahnschmerzen gilt als eine der Hauptaufgaben von Zahnärzten. Irreversible Pulpitis gilt als der häufigste Grund dafür, dass Menschen eine zahnärztliche Notfallbehandlung aufsuchen. Da Zahnkaries im Zusammenhang mit Pulpitis die häufigste Ursache ist, treten Zahnschmerzen häufiger in Bevölkerungsgruppen auf, die einem höheren Kariesrisiko ausgesetzt sind. Die Prävalenz von Karies in einer Bevölkerung hängt von Faktoren wie der Ernährung (raffinierter Zucker), dem sozioökonomischen Status und der Fluoridbelastung (z.B. Gebiete ohne Wasserfluoridierung) ab.^:6

Geschichte, Gesellschaft und Kultur

Die erste bekannte Erwähnung von Karies und Zahnschmerzen findet sich auf einer sumerischen Tontafel, die heute als "Legende vom Wurm" bezeichnet wird. Sie wurde in Keilschrift geschrieben, aus dem Euphrattal geborgen und stammt aus der Zeit um 5000 v. Chr. Der Glaube, dass Karies und Zahnschmerzen durch Zahnwürmer verursacht werden, findet sich im alten Indien, Ägypten, Japan und China und hält sich bis ins Zeitalter der Aufklärung. Obwohl Zahnschmerzen ein uraltes Problem sind^:48-52 geht man davon aus, dass die Menschen im Altertum aufgrund eines Mangels an raffiniertem Zucker in ihrer Ernährung weniger Karies erlitten. Auf der anderen Seite waren die Diäten häufig gröber, was zu mehr Zahnverschleiss führte. So wird zum Beispiel angenommen, dass die alten Ägypter viel Zahnverschleiss hatten, weil sich Wüstensand, der vom Wind geweht wurde, mit dem Teig ihres Brotes vermischte. Die alten Ägypter trugen auch Amulette, um Zahnschmerzen vorzubeugen. Der Papyrus von Ebers (1500 v. Chr.) beschreibt ein Rezept zur Behandlung des "Nagens des Blutes im Zahn", das Früchte der Rebhu-Pflanze, Zwiebel, Kuchen und Teig enthielt, die vier Tage lang gekaut werden mussten.^:48-52 Archigenes von Apamea beschreibt die Verwendung eines Mundwassers, das durch das Kochen von Gallnüssen und Hallicacabum in Essig und einer Mischung aus gerösteten Regenwürmern, Stachelsalbe und zerdrückten Spinneneiern hergestellt wird.^:48-52 Plinius rät Zahnschmerzkranken, einen Frosch zu bitten, den Schmerz im Mondlicht zu lindern. Claudius' Arzt Scribonius Largus empfiehlt "Begasungen mit den Samen des Hyoscyamus, die auf brennende Holzkohle gestreut werden, ... gefolgt von Spülungen des Mundes mit heißem Wasser, auf diese Weise ... werden kleine Würmer ausgestoßen". Im Christentum ist die heilige Apollonia die Schutzheilige der Zahnschmerzen und anderer Zahnprobleme. Sie war eine frühchristliche Märtyrerin, die in Alexandria während der römischen Kaiserzeit wegen ihres Glaubens verfolgt wurde. Ein Mob schlug ihr wiederholt ins Gesicht, bis ihr alle Zähne zertrümmert waren. Man drohte ihr mit lebendiger Verbrennung, es sei denn, sie würde dem Christentum abschwören, aber sie entschied sich stattdessen, sich ins Feuer zu werfen. Angeblich werden Zahnschmerzkranke, die ihren Namen anrufen, Erleichterung finden. Im 15. Jahrhundert beschreibt der Priester und Arzt Andrew Boorde eine "Entwurmungstechnik" für die Zähne:"Und wenn es [Zahnschmerzen] durch Würmer kommt, mach eine Kerze aus Wachs mit Hennestiersamen und zünde sie an und lass den Duft der Kerze in den Zahn eindringen und klaffe über eine Schale mit kaltem Wasser, dann kannst du die Würmer aus dem Wasser nehmen und sie an deinem Nagel abtöten"^:48-52 Albucasis (Abu al-Qasim Khalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi) verwendete Kauter bei Zahnschmerzen, indem er eine rotglühende Nadel in das Zahnmark einführte.^:48-52 Der mittelalterliche Chirurg Guy de Chauliac verwendete eine Mischung aus Kampfer, Schwefel, Myrrhe und Asafettida, um die Zähne zu füllen und Zahnwürmer und Zahnschmerzen zu heilen.^:48-52 Der französische Anatom Ambroise Paré empfahl: "Zahnschmerzen sind von allen anderen der schrecklichste Schmerz, der einen Menschen quälen kann, gefolgt vom Tod. Erosion (d.h. Zahnverfall) ist die Folge eines akuten und beißenden Humors. Um dem entgegenzuwirken, muss man auf die Verätzung zurückgreifen ... durch Verätzung ... verbrennt man den Nerv und macht ihn damit unfähig, wieder Schmerzen zu empfinden oder zu verursachen":48-52 In der elisabethanischen Ära waren Zahnschmerzen ein Leiden, das mit Liebenden in Verbindung gebracht wurde, wie in Massingers und Fletchers Stück Der Falsche. Zahnschmerzen treten auch in einer Reihe von Stücken von William Shakespeare auf, wie zum Beispiel in Othello und Cymbeline. In "Viel Lärm um nichts", Akt III, Szene 2, antwortet eine Figur auf die Frage seiner Begleiter, warum er traurig sei, dass er Zahnschmerzen habe, um die Wahrheit, dass er verliebt sei, nicht zuzugeben. Es wird von "Zahnwurm" als Ursache der Zahnschmerzen und von Zahnextraktion als Heilmittel gesprochen ("draw it"). Im V. Akt, Szene 1, bemerkt eine andere Figur: "Denn es gab noch nie einen Philosophen, der die Zahnschmerzen geduldig ertragen konnte". Im modernen Sprachgebrauch bedeutet dies die Beobachtung, dass Philosophen immer noch Menschen sind und Schmerz empfinden, auch wenn sie behaupten, dass sie menschliches Leid und Unglück überwunden haben. Tatsächlich tadelt der Charakter seinen Freund, weil er versucht, ihm mit philosophischen Plattitüden ein besseres Gefühl zu geben. Der schottische Dichter Robert Burns schrieb 1786 eine "Ansprache an die Zahnschmerzen", inspiriert, nachdem er darunter gelitten hatte. Das Gedicht geht auf die Schwere der Zahnschmerzen ein und beschreibt sie als die "Hölle der Zahnschmerzen" (die Hölle aller Krankheiten). Eine Reihe von Pflanzen und Bäumen enthält "Zahnschmerzen" in ihrem allgemeinen Namen. Die Stachelesche (Zanthoxylum americanum) wird manchmal als "Zahnschmerzbaum" und ihre Rinde als "Zahnschmerzrinde" bezeichnet, während Ctenium Americanum manchmal als "Zahnschmerzgras" und Acmella oleracea als "Zahnschmerzpflanze" bezeichnet wird. Pellitory (Anacyclus pyrethrum) wurde traditionell zur Linderung von Zahnschmerzen verwendet. In Kathmandu, Nepal, gibt es einen Schrein für Vaishya Dev, den Newar-Gott der Zahnschmerzen. Der Schrein besteht aus einem Teil eines alten Baumes, an den Zahnschmerzkranke eine Rupie-Münze nageln, um den Gott zu bitten, ihre Schmerzen zu lindern. Der Holzklumpen wird "Zahnschmerzbaum" genannt und soll aus dem legendären Baum Bangemudha geschnitten worden sein. In dieser Straße arbeiten noch viele traditionelle Zahnzieher, und viele der Zahnärzte der Stadt lassen neben dem Baum Anzeigen aufstellen. Der Ausdruck " Zahnschmerzen in den Knochen" wird manchmal verwendet, um die Schmerzen bei bestimmten Arten von diabetischer Neuropathie zu beschreiben.^:1342

Anmerkungen

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