Die Symptome des toxischen Schocksyndroms variieren je nach der zugrunde liegenden Ursache. TSS infolge einer Infektion mit dem Bakterium Staphylococcus aureus manifestiert sich bei ansonsten gesunden Personen typischerweise durch Anzeichen und Symptome wie hohes Fieber, begleitet von niedrigem Blutdruck, Unwohlsein und Verwirrtheit, die rasch in Stumpfheit, Koma und Multiorganversagen übergehen können. Der charakteristische Hautausschlag, der oft schon früh im Verlauf der Erkrankung auftritt, ähnelt einem Sonnenbrand und kann alle Körperregionen betreffen, einschließlich Lippen, Mund, Augen, Handflächen und Fußsohlen. Bei Patienten, die die Anfangsphase der Infektion überleben, schuppt sich der Ausschlag nach 10-14 Tagen ab oder schält sich ab.
Im Gegensatz dazu tritt TSS, das durch das Bakterium Streptococcus pyogenes(TSLS) verursacht wird, typischerweise bei Menschen mit bereits bestehenden Hautinfektionen mit dem Bakterium auf. Diese Personen verspüren oft starke Schmerzen an der Stelle der Hautinfektion, gefolgt von einem raschen Fortschreiten der Symptome, wie oben für TSS beschrieben. Im Gegensatz zum durch Staphylokokken verursachten TSS ist beim TSS durch Streptokokken seltener ein sonnenbrandähnlicher Hautausschlag zu beobachten.
Pathophysiologie
Sowohl bei TSS (verursacht durch S. aureus) als auch bei TSLS (verursacht durch S. pyogenes) beruht der Krankheitsverlauf auf einem Superantigen-Toxin, das die unspezifische Bindung von MHC II an T-Zell-Rezeptoren ermöglicht, was zu einer polyklonalen T-Zell-Aktivierung führt. Bei der typischen T-Zell-Erkennung wird ein Antigen von einer Antigen-präsentierenden Zelle aufgenommen, prozessiert, auf der Zelloberfläche in einem Komplex mit dem Haupthistokompatibilitätskomplex (MHC) der Klasse II in einer von den Alpha- und Beta-Ketten des MHC der Klasse II gebildeten Furche exprimiert und von einem antigenspezifischen T-Zell-Rezeptor erkannt.
Im Gegensatz dazu müssen Superantigene nicht von Antigen-präsentierenden Zellen verarbeitet werden, sondern interagieren direkt mit der invarianten Region des Klasse-II-MHC-Moleküls. Bei Patienten mit TSS können bis zu 20% der T-Zellen des Körpers gleichzeitig aktiviert werden. Diese polyklonale T-Zell-Population verursacht einen Zytokinsturm, gefolgt von einer Multisystemerkrankung. Das Toxin bei S. aureus-Infektionen ist das TSS-Toxin-1 oder TSST-1. Das TSST-1 wird als eine einzige Polypeptidkette sezerniert.
Das Gen, das für das Toxin des toxischen Schocksyndroms kodiert, wird von einem mobilen genetischen Element von S. aureus in der Familie der SaPI-Pathogenitätsinseln getragen.
Diagnose
Für das staphylokokkentoxische Schocksyndrom basiert die Diagnose strikt auf den 2011 definierten CDC-Kriterien, wie folgt
Die Fälle werden als bestätigt oder wahrscheinlich eingestuft, basierend auf:
Bestätigt: Alle sechs der oben genannten Kriterien sind erfüllt (es sei denn, der Patient stirbt, bevor eine Schuppung auftreten kann)
Wahrscheinlich: Fünf der sechs oben genannten Kriterien sind erfüllt
Behandlung
Der Schweregrad dieser Krankheit rechtfertigt häufig einen Krankenhausaufenthalt. Die Einweisung auf die Intensivstation ist häufig zur unterstützenden Pflege (für aggressives Flüssigkeitsmanagement, Beatmung, Nierenersatztherapie und inotrope Unterstützung) erforderlich, insbesondere bei Multiorganversagen. Die Infektionsquelle sollte nach Möglichkeit entfernt oder drainiert werden: Abszesse und Ansammlungen sollten drainiert werden. Wer zu Beginn der Symptome einen Tampon trägt, sollte diesen sofort entfernen. Bei Patienten, bei denen die Infektionsquelle nicht entfernt wurde, sind die Ergebnisse schlechter.
Die antibiotische Behandlung sollte sowohl S. pyogenes als auch S. aureus umfassen . Dazu kann eine Kombination von Cephalosporinen, Penicillinen oder Vancomycin gehören. Der Zusatz von Clindamycin oder Gentamicin reduziert die Toxinproduktion und Mortalität.
Prognose
Bei richtiger Behandlung erholen sich die Betroffenen in der Regel innerhalb von zwei bis drei Wochen. Der Zustand kann jedoch innerhalb weniger Stunden tödlich sein.
Epidemiologie
Das toxische Staphylokokken-Schocksyndrom ist selten, und die Zahl der gemeldeten Fälle ist seit den 1980er Jahren deutlich zurückgegangen. Patrick Schlievert, der 2004 eine Studie dazu veröffentlichte, ermittelte die Inzidenz bei drei bis vier von 100.000 Tamponbenutzern pro Jahr; nach Angaben der Hersteller von Sanitärprodukten wie Tampax und Stayfree liegt sie bei einem bis 17 von 100.000 Menstruationspatienten pro Jahr.
Philip M. Tierno Jr., half bei der Feststellung, dass Tampons Anfang der 1980er Jahre hinter den TSS-Fällen standen. Tierno macht die Einführung von Tampons mit höherer Absorptionsfähigkeit im Jahr 1978 verantwortlich. In einer Studie von Tierno wurde auch festgestellt, dass Tampons aus reiner Baumwolle mit geringerer Wahrscheinlichkeit die Bedingungen schaffen, unter denen TSS wachsen kann; dies wurde anhand eines direkten Vergleichs von 20 Tamponmarken, darunter konventionelle Baumwoll-/Rayon-Tampons und Tampons aus 100% biologischer Baumwolle von Natracare, ermittelt. Dr. Tierno geht sogar so weit zu sagen: "Das Fazit ist, dass man TSS mit synthetischen Tampons erhalten kann, aber nicht mit einem Tampon aus reiner Baumwolle.
Anfang der 2000er Jahre gab es einen Anstieg der gemeldeten Fälle: acht Todesfälle durch das Syndrom in Kalifornien im Jahr 2002 nach drei aufeinander folgenden Jahren mit vier Todesfällen pro Jahr, und die Studie von Schlievert ergab, dass sich die Fälle in einem Teil von Minnesota von 2000 bis 2003 mehr als verdreifacht haben. Schlievert sieht das frühere Einsetzen der Menstruation als eine Ursache für den Anstieg; andere, wie Philip M. Tierno und Bruce A. Hanna, machen neue, 1999 eingeführte Tampons mit hoher Saugfähigkeit und die Hersteller, die die Warnungen vor dem Einlassen von Tampons über Nacht nicht mehr aufrechterhalten, dafür verantwortlich.
Geschichte
Erstbeschreibung
Der Begriff "toxisches Schocksyndrom" wurde erstmals 1978 von einem Kinderarzt aus Denver, James K. Todd, verwendet, um die Staphylokokkenerkrankung bei drei Jungen und vier Mädchen im Alter von 8-17 Jahren zu beschreiben. Obwohl S. aureus aus den Schleimhäuten der Patienten isoliert wurde, konnten die Bakterien nicht aus Blut, Liquor oder Urin isoliert werden, was den Verdacht auf ein Toxin aufkommen liess. Die Autoren der Studie stellten fest, dass bereits 1927 gelegentlich Berichte über ähnliche Staphylokokken-Erkrankungen aufgetaucht waren, aber die damaligen Autoren versäumten es, die Möglichkeit eines Zusammenhangs zwischen dem toxischen Schocksyndrom und der Verwendung von Tampons in Betracht zu ziehen, da drei der Mädchen, die zum Zeitpunkt der Entstehung der Krankheit menstruierten, Tampons benutzten. Viele Fälle von TSS traten auf, nachdem die Tampons bei der Person, die sie benutzte, zurückgelassen wurden.
Rely Tampons
Nach kontroversem Testmarketing in Rochester, New York, und Fort Wayne, Indiana, im August 1978 führte Procter and Gamble superabsorbierende Rely-Tampons auf dem US-Markt ein und reagierte damit auf die Nachfrage von Frauen nach Tampons, die den gesamten Menstruationsfluss ohne Auslaufen oder Ersetzen enthalten können. Rely verwendete Carboxymethylcellulose (CMC) und komprimierte Polyesterkügelchen zur Absorption. Dieses Tampondesign könnte fast das 20-fache seines Eigengewichts an Flüssigkeit absorbieren. Darüber hinaus würde der Tampon in der Vagina in Becherform "aufblühen", um die Menstruationsflüssigkeit ohne Auslaufen aufzunehmen.
Im Januar 1980 berichteten Epidemiologen in Wisconsin und Minnesota der CDC über das Auftreten von TSS, hauptsächlich bei Menstruationspatienten. S. aureus wurde bei den meisten Probanden erfolgreich kultiviert. Die Toxic Shock Syndrome Task Force wurde gegründet und untersuchte die Epidemie, als die Zahl der gemeldeten Fälle im Laufe des Sommers 1980 anstieg. Im September 1980 berichtete die CDC, dass Benutzer von Rely einem erhöhten Risiko für die Entwicklung von TSS ausgesetzt waren.
Am 22. September 1980 rief Procter and Gamble nach der Veröffentlichung des CDC-Berichts Rely zurück. Als Teil des freiwilligen Rückrufs schloss Procter and Gamble eine Zustimmungsvereinbarung mit der FDA ab, die "ein Programm zur Benachrichtigung der Verbraucher und zur Rückholung des Produkts vom Markt" vorsah. Es war jedoch für andere Ermittler klar, dass Rely nicht der einzige Schuldige war. In anderen Regionen der Vereinigten Staaten gab es vor der Einführung von Rely einen Anstieg des menstruellen TSS.
Später wurde gezeigt, dass eine höhere Saugfähigkeit von Tampons mit einem erhöhten Risiko für TSS verbunden war, unabhängig von der chemischen Zusammensetzung oder der Marke des Tampons. Die einzige Ausnahme war Rely, bei dem das Risiko für TSS nach Korrektur der Saugfähigkeit noch höher war. Die Fähigkeit von Carboxymethylcellulose, das S. aureus-Toxin, das TSS verursacht, zu filtern, könnte das mit Rely verbundene erhöhte Risiko erklären.
Bemerkenswerte Fälle
Clive Barker, vollständig genesen, erkrankte nach einem Zahnarztbesuch an diesem Syndrom.
Lana Coc-Kroft, vollständig genesen, erkrankte aufgrund einer Streptokokken-Infektion der Gruppe A an diesem Syndrom.
Jim Henson, gestorben 1990, erkrankte an dem Syndrom aufgrund einer Streptokokken-Infektion der Gruppe A und starb daran.
Nan C. Robertson, geb. 2009, 1983, Gewinnerin des Pulitzer-Preises für Reportagen für ihren medizinisch detaillierten Bericht über ihren Kampf mit dem toxischen Schocksyndrom, eine Titelgeschichte für das New York Times Magazine, das zu dieser Zeit der am meisten syndizierte Artikel in der Geschichte der Times war.
Mike Von Erich, gestorben 1987, entwickelte das Syndrom nach einer Schulteroperation: Er erholte sich scheinbar, erlitt aber infolge der Krankheit Gehirnschäden und beging schließlich Selbstmord.
Lauren Wasser erholte sich von einem todesnahen TSS-Erlebnis und debütierte dann bei der New Yorker Modewoche, obwohl sie eine Beinprothese trug. Sie setzt sich nun dafür ein, dass Gesetze mehr Forschung über die Sicherheit von Damenhygieneprodukten fordern.
