Schwangerschaftsdiabetes wird formell definiert als "jeder Grad von Glukose-Intoleranz mit Beginn oder erster Erkennung während der Schwangerschaft". Diese Definition erkennt die Möglichkeit an, dass eine Frau einen zuvor nicht diagnostizierten Diabetes mellitus hat, oder dass sie zufällig während der Schwangerschaft Diabetes entwickelt hat. Ob die Symptome nach der Schwangerschaft abklingen, ist für die Diagnose ebenfalls unerheblich. Bei einer Frau wird Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert, wenn die Glukoseintoleranz über die 24 bis 28 Schwangerschaftswochen hinaus anhält.
Die Klassifikation White, benannt nach Priscilla White, die Pionierin der Forschung über die Auswirkungen von Diabetes-Typen auf das perinatale Ergebnis war, wird häufig zur Einschätzung des mütterlichen und fötalen Risikos verwendet. Sie unterscheidet zwischen Schwangerschaftsdiabetes (Typ A) und Schwangerschaftsdiabetes (Diabetes, der bereits vor der Schwangerschaft bestand). Diese beiden Gruppen werden weiter nach den damit verbundenen Risiken und der Behandlung unterteilt.
Die beiden Subtypen von Schwangerschaftsdiabetes nach diesem Klassifizierungssystem sind: Schwangerschaftsdiabetes und Schwangerschaftsdiabetes:
Typ A1: abnormaler oraler Glukosetoleranztest (OGTT), aber normale Blutzuckerwerte während des Fastens und zwei Stunden nach den Mahlzeiten; eine Ernährungsumstellung reicht aus, um den Glukosespiegel zu kontrollieren
Typ A2: abnormale OGTT, die durch abnormale Glukosespiegel während des Fastens und/oder nach dem Essen verstärkt wird; eine zusätzliche Therapie mit Insulin oder anderen Medikamenten ist erforderlich
Auch Diabetes, der bereits vor der Schwangerschaft bestand, wird in diesem System in mehrere Untertypen aufgeteilt:
Typ B: Beginn im Alter von 20 Jahren oder älter und Dauer von weniger als 10 Jahren.
Typ C: Beginn im Alter von 10-19 Jahren oder Dauer von 10-19 Jahren.
Typ D: Beginn vor dem Alter von 10 Jahren oder Dauer von mehr als 20 Jahren.
Typ E: Offener Diabetes mellitus mit verkalkten Beckengefäßen.
Ein frühzeitiger Ausbruch oder eine lang andauernde Krankheit bringt größere Risiken mit sich, daher die ersten drei Untertypen.
Für die Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes stehen zwei weitere Kriterien zur Verfügung, die beide auf dem Blutzuckerspiegel basieren.
Kriterien für die Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes mit Hilfe des 100-Gramm-Glukose-Toleranztests, laut Carpenter und Coustan:
Fasten 95 mg/dl
1 Stunde 180 mg/dl
2 Stunden 155 mg/dl
3 Stunden 140 mg/dl
Kriterien für die Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes gemäß der National Diabetes Data Group:
Fasten 105 mg/dl
1 Stunde 190 mg/dl
2 Stunden 165 mg/dl
3 Stunden 145 mg/dl
Risikofaktoren
Klassische Risikofaktoren für die Entwicklung von Schwangerschaftsdiabetes sind:
Polyzystisches Ovarialsyndrom
Eine frühere Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes oder Prädiabetes, gestörter Glukosetoleranz oder gestörter Nüchternglykämie
Eine Familiengeschichte, die einen Verwandten ersten Grades mit Typ-2-Diabetes aufdeckt
Mütterliches Alter - der Risikofaktor einer Frau steigt mit zunehmendem Alter (besonders für Frauen über 35 Jahre).
Ethnizität (zu den Personen mit höheren Risikofaktoren gehören Afroamerikaner, Afrokaribikaner, Ureinwohner Amerikas, Hispanics, Pazifikinsulaner und Menschen aus Südasien)
Übergewichtig, fettleibig oder stark übergewichtig zu sein, erhöht das Risiko jeweils um den Faktor 2,1, 3,6 und 8,6.
Eine frühere Schwangerschaft, die zu einem Kind mit einer Makrosomie führte (hohes Geburtsgewicht: >90th centile oder >4000 g (8 lbs 12.8 oz))
Frühere schlechte geburtshilfliche Geschichte
Andere genetische Risikofaktoren: Es gibt mindestens 10 Gene, bei denen bestimmte Polymorphismen mit einem erhöhten Risiko für Schwangerschaftsdiabetes verbunden sind, vor allem TCF7L2.
Außerdem zeigen die Statistiken ein doppeltes Risiko von GDM bei Rauchern. Das polyzystische Ovarialsyndrom ist ebenfalls ein Risikofaktor, obwohl entsprechende Beweise umstritten bleiben. Einige Studien haben sich mit kontroverseren potenziellen Risikofaktoren, wie z. B. der Kleinwüchsigkeit, befasst.
Ungefähr 40-60% der Frauen mit GDM haben keinen nachweisbaren Risikofaktor; aus diesem Grund sprechen sich viele dafür aus, alle Frauen zu untersuchen. Typischerweise zeigen Frauen mit GDM keine Symptome (ein weiterer Grund für ein universelles Screening), aber einige Frauen können erhöhten Durst, vermehrtes Urinieren, Müdigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Blasenentzündung, Hefepilzinfektionen und verschwommene Sicht aufweisen.
Pathophysiologie
Die genauen Mechanismen, die dem Gestationsdiabetes zugrunde liegen, sind noch unbekannt. Das Markenzeichen von GDM ist eine erhöhte Insulinresistenz. Man nimmt an, dass Schwangerschaftshormone und andere Faktoren die Wirkung des Insulins stören, da es sich an den Insulinrezeptor bindet. Die Störung tritt wahrscheinlich auf der Ebene des Zell-Signalweges jenseits des Insulinrezeptors auf. Da Insulin den Eintritt von Glukose in die meisten Zellen fördert, verhindert die Insulinresistenz, dass Glukose richtig in die Zellen eindringt. Infolgedessen verbleibt die Glukose im Blutkreislauf, wo der Glukosespiegel ansteigt. Es wird mehr Insulin benötigt, um diese Resistenz zu überwinden; es wird etwa 1,5-2,5-mal mehr Insulin produziert als bei einer normalen Schwangerschaft.
Die Insulinresistenz ist ein normales Phänomen, das im zweiten Trimester der Schwangerschaft auftritt und bei GDM danach auf ein Niveau ansteigt, das bei einer nicht schwangeren Person mit Typ-2-Diabetes zu beobachten ist. Es wird angenommen, dass es die Glukoseversorgung des heranwachsenden Fötus sichert. Frauen mit GDM haben eine Insulinresistenz, die sie nicht durch eine erhöhte Produktion in den β-Zellen der Bauchspeicheldrüse ausgleichen können. Plazentahormone und in geringerem Maße erhöhte Fettablagerungen während der Schwangerschaft scheinen die Insulinresistenz während der Schwangerschaft zu vermitteln. Cortisol und Progesteron sind die Hauptschuldigen, aber auch Laktogen, Prolaktin und Estradiol aus der menschlichen Plazenta tragen dazu bei. Eine multivariate schrittweise Regressionsanalyse zeigt, dass Leptin, Tumornekrosefaktor Alpha und Resist in Kombination mit anderen Plazentahormonen an der Abnahme der Insulinempfindlichkeit während der Schwangerschaft beteiligt sind, wobei Tumornekrosefaktor Alpha als stärkster unabhängiger Prädiktor der Insulinempfindlichkeit während der Schwangerschaft genannt wird. Eine umgekehrte Korrelation mit den Veränderungen der Insulinsensitivität von der Zeit vor der Empfängnis bis zur späten Schwangerschaft macht etwa die Hälfte der Varianz der Abnahme der Insulinsensitivität während der Schwangerschaft aus: Mit anderen Worten, ein niedriges Niveau oder eine Veränderung der TNF-Alpha-Faktoren entspricht einer größeren Wahrscheinlichkeit oder Veranlagung für eine Insulinresistenz oder -sensibilität. GABBE, STEVEN G; sechste Ausgabe Seite 890.
Es ist unklar, warum manche Frauen nicht in der Lage sind, den Insulinbedarf auszugleichen und ein GDM zu entwickeln; es wurden jedoch eine Reihe von Erklärungen gegeben, ähnlich wie bei Typ-2-Diabetes: Autoimmunität, einzelne Genmutationen, Fettleibigkeit und andere Mechanismen.
Obwohl die klinische Präsentation des Schwangerschaftsdiabetes gut charakterisiert ist, ist der biochemische Mechanismus hinter der Krankheit nicht gut bekannt. Ein vorgeschlagener biochemischer Mechanismus beinhaltet die Produktion von Insulin β - die Anpassung der Zellen, die durch den HGF/c-MET-Signalweg gesteuert wird. β-Zelladaptation bezieht sich auf die Veränderung, die die Inselzellen der Bauchspeicheldrüse während der Schwangerschaft als Reaktion auf die mütterlichen Hormone durchmachen, um die erhöhten physiologischen Bedürfnisse von Mutter und Kind auszugleichen. Diese Veränderungen in den β-Zellen verursachen eine erhöhte Insulinsekretion als Folge der vermehrten β-Zellvermehrung. HGF/c-MET wurde auch in die β-Zellregeneration verwickelt, was darauf hindeutet, dass HGF/c-MET dazu beitragen kann, die β-Zellmasse zu erhöhen, um den Insulinbedarf während der Schwangerschaft auszugleichen. Neuere Studien belegen, dass der Verlust der HGF/c-MET-Signalübertragung zu einer abnormalen Anpassung der β-Zellen führt.
c-MET ist eine Rezeptor-Tyrosinkinase (RTK), die durch ihren Liganden, den Hepatozyten-Wachstumsfaktor (HGF), aktiviert wird und an der Aktivierung verschiedener zellulärer Prozesse beteiligt ist. Wenn HGF c-MET bindet, homodimerisiert der Rezeptor und phosphoryliert sich selbst, um eine SH2-Erkennungsdomäne zu bilden. Zu den aktivierten Downstream-Wegen gehören gemeinsame Signalmoleküle wie RAS und MAPK, die die Zellmotilität, die Zellmotilität und das Fortschreiten des Zellzyklus beeinflussen.
Studien haben gezeigt, dass HGF ein wichtiges Signalmolekül in stressbedingten Situationen ist, in denen mehr Insulin benötigt wird. Eine Schwangerschaft verursacht eine erhöhte Insulinresistenz und damit einen höheren Insulinbedarf. Die β-Zellen müssen dies ausgleichen, indem sie entweder die Insulinproduktion erhöhen oder sich vermehren. Wenn keiner der beiden Prozesse stattfindet, dann werden Marker für Schwangerschaftsdiabetes beobachtet. Es wurde beobachtet, dass eine Schwangerschaft den HGF-Spiegel erhöht, was eine Korrelation zeigt, die auf einen Zusammenhang zwischen dem Signalweg und dem erhöhten Insulinbedarf schließen lässt. Tatsächlich ist es wahrscheinlicher, dass Schwangerschaftsdiabetes auftritt, wenn kein Signalweg vorhanden ist.
Der genaue Mechanismus der durch HGF/c-MET regulierten β-Zellanpassung ist noch nicht bekannt, aber es gibt mehrere Hypothesen darüber, wie die Signalmoleküle während der Schwangerschaft zum Insulinspiegel beitragen. c-MET kann mit FoxM1, einem für den Zellzyklus wichtigen Molekül, interagieren, da der FOXM1-Spiegel sinkt, wenn c-MET nicht vorhanden ist. Außerdem kann c-MET mit p27 interagieren, da die Proteinwerte steigen, wenn c-MET nicht vorhanden ist. Eine andere Hypothese besagt, dass c-MET die β-Zellapoptose kontrollieren könnte, weil ein Mangel an c-MET den Zelltod erhöht, aber die Signalmechanismen sind nicht aufgeklärt.
Obwohl der Mechanismus der HGF/c-MET-Kontrolle von Schwangerschaftsdiabetes noch nicht gut verstanden ist, gibt es eine starke Korrelation zwischen dem Signalweg und der Unfähigkeit, während der Schwangerschaft eine angemessene Menge Insulin zu produzieren, und daher könnte dies das Ziel für zukünftige Diabetes-Therapien sein.
Da Glukose über die Plazenta (durch die Diffusion, die durch den GLUT1-Träger erleichtert wird), die sich in der Syncytiotrophoblast sowohl auf der Mikrovillus- als auch auf der Basalmembran befindet, wandert, könnten diese Membranen der ratenbegrenzende Schritt beim Glukosetransport in der Plazenta sein. Mit fortschreitender Schwangerschaft steigt die Expression der Syncytiotrophoblasten-Glukosetransporter um das Zwei- bis Dreifache. Schließlich bleibt die Rolle des GLUT3/GLUT4-Transports spekulativ. Wenn der unbehandelte Fötus mit Schwangerschaftsdiabetes einem konstant höheren Glukosespiegel ausgesetzt ist, führt dies zu einem erhöhten Insulinspiegel im Fötus (das Insulin selbst kann die Plazenta nicht durchqueren). Die wachstumsstimulierende Wirkung des Insulins kann zu übermäßigem Wachstum und einem großen Körper führen (Makrosomie). Nach der Geburt verschwindet die Umgebung mit hohem Glukosespiegel, so dass diese Neugeborenen eine anhaltend hohe Insulinproduktion und eine Anfälligkeit für einen niedrigen Blutzuckerspiegel (Hypoglykämie) haben.
Screening
WHO-Diabetes-Diagnosekriterien bearbeiten
Bedingung
2 Stunden Glukose
Fastende Glukose
HbA1c
Einheit
mmol/l(mg/dl)
mmol/l(mg/dl)
mmol/mol
DCCT
Normal
<7.8 (<140)
<6.1 (<110)
<42
<6.0
Gestörte Fasten-Glykämie
<7.8 (<140)
≥6.1(≥110) & <7.0(<126)
42-46
6.0–6.4
Beeinträchtigte Glukosetoleranz
≥7.8 (≥140)
<7.0 (<126)
42-46
6.0–6.4
Diabetes mellitus
≥11.1 (≥200)
≥7.0 (≥126)
≥48
≥6.5
Tests auf Schwangerschaftsdiabetes
Nicht-Herausforderungs-Blutzuckertest
Fasten-Glukose-Test
2-stündiger postprandialer (nach einer Mahlzeit) Glukosetest
Zufälliger Glukose-Test
Glukose-Herausforderungstest
Oraler Glukose-Toleranztest (OGTT)
Eine Reihe von Screening- und Diagnosetests wurden eingesetzt, um unter bestimmten Umständen nach hohen Glukosegehalten im Plasma oder Serum zu suchen. Eine Methode ist ein schrittweises Vorgehen, bei dem auf ein verdächtiges Ergebnis eines Screeningtests ein diagnostischer Test folgt. Alternativ kann ein aufwändigerer diagnostischer Test direkt beim ersten pränatalen Besuch bei einer Frau mit einer Risikoschwangerschaft durchgeführt werden. (zum Beispiel bei Frauen mit polyzystischem Ovarialsyndrom oder Acanthosis nigricans).
Bei den Blutzuckertests, die keine Herausforderung darstellen, wird der Blutzuckerspiegel in Blutproben gemessen, ohne die Testperson mit Glukoselösungen herauszufordern. Ein Blutzuckerspiegel wird beim Fasten, 2 Stunden nach einer Mahlzeit oder einfach zu einem beliebigen Zeitpunkt bestimmt. Im Gegensatz dazu wird bei Challenge-Tests eine Glukoselösung getrunken und danach die Glukosekonzentration im Blut gemessen; bei Diabetes bleiben sie in der Regel hoch. Die Glukoselösung hat einen sehr süßen Geschmack, den manche Frauen als unangenehm empfinden; deshalb werden manchmal künstliche Aromen hinzugefügt. Bei manchen Frauen kann während des Tests Übelkeit auftreten, bei höheren Glukosewerten noch mehr.
Es sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um die wirksamste Art der Untersuchung auf Schwangerschaftsdiabetes zu finden. Bei der Routineuntersuchung von Frauen mit einem Glukose-Herausforderungstest werden offenbar mehr Frauen mit Schwangerschaftsdiabetes gefunden als bei der Untersuchung von Frauen mit Risikofaktoren. Es ist nicht klar, wie sich diese Screening-Tests auf den Rest der Schwangerschaft auswirken. Künftige Forschungsarbeiten sollten sich auch mit der Frage befassen, wie sich die Screening-Methode auf die Mutter und das Baby auswirkt.
Pfade
Die Meinungen über optimale Früherkennungs- und Diagnosemaßnahmen gehen auseinander, was zum Teil auf Unterschiede bei den Risiken in der Bevölkerung, Überlegungen zur Kosteneffizienz und das Fehlen einer Evidenzbasis zur Unterstützung großer nationaler Früherkennungsprogramme zurückzuführen ist. Das aufwendigste Programm besteht aus einem zufälligen Blutzuckertest bei einem Buchungsbesuch, einem Screening-Glukose-Herausforderungstest etwa 24-28 Schwangerschaftswochen, gefolgt von einem OGTT, wenn die Tests außerhalb der normalen Grenzen liegen. Wenn ein hoher Verdacht besteht, kann eine Frau früher getestet werden.
In den Vereinigten Staaten bevorzugen die meisten Geburtshelfer universelle Vorsorgeuntersuchungen mit einem Glukose-Screening-Herausforderungstest. Im Vereinigten Königreich verlassen sich Geburtshelfer oft auf Risikofaktoren und einen zufälligen Blutzuckertest. Die American Diabetes Association und die Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada empfehlen ein Routine-Screening, es sei denn, die Frau ist risikoarm (das heißt, die Frau muss jünger als 25 Jahre sein und einen Body-Mass-Index von weniger als 27 haben, ohne persönliche, ethnische oder familiäre Risikofaktoren). Die Canadian Diabetes Association und das American College of Obstetricians and Gynecologists of Canada empfehlen ein Universal-Screening. Die U.S. Preventive Services Task Force hat festgestellt, dass es keine ausreichenden Beweise gibt, die für oder gegen Routineuntersuchungen sprechen.
Einige schwangere Frauen und Betreuerinnen entscheiden sich aufgrund fehlender Risikofaktoren dafür, auf Routineuntersuchungen zu verzichten. Dies ist jedoch nicht ratsam, da ein großer Teil der Frauen trotz fehlender Risikofaktoren an Schwangerschaftsdiabetes erkrankt und die Gefahr für Mutter und Kind besteht, wenn der Schwangerschaftsdiabetes unbehandelt bleibt.
Nicht herausfordernde Blutzuckertests
Wenn ein Plasmaglukosespiegel nach dem Fasten höher als 126 mg/dl (7,0 mmol/l) oder zu irgendeinem Zeitpunkt über 200 mg/dl (11,1 mmol/l) liegt, und wenn dies an einem späteren Tag bestätigt wird, wird die Diagnose GDM gestellt, und es sind keine weiteren Tests erforderlich. Diese Tests werden normalerweise bei der ersten Schwangerschaftsvorsorgeuntersuchung durchgeführt. Sie sind einfach durchzuführen und preiswert, haben aber im Vergleich zu den anderen Tests eine geringere Testleistung, mit mäßiger Empfindlichkeit, geringer Spezifität und hoher falsch-positiver Rate.
Screening Glukose-Herausforderungstest
Der Screening-Glukose-Herausforderungstest (manchmal auch O'Sullivan-Test genannt) wird zwischen 24-28 Wochen durchgeführt und kann als eine vereinfachte Version des oralen Glukosetoleranztests (OGTT) angesehen werden. Im Gegensatz zum OGTT ist für diesen Screeningtest kein vorheriges Fasten erforderlich. Beim O'Sullivan-Test wird eine Lösung getrunken, die 50 Gramm Glukose enthält, und 1 Stunde später werden die Blutwerte gemessen.
Wenn der Grenzwert auf 140 mg/dl (7,8 mmol/l) gesetzt wird, werden 80% der Frauen mit GDM erkannt. Wenn dieser Grenzwert für weitere Tests auf 130 mg/dl gesenkt wird, werden 90% der GDM-Fälle entdeckt, aber es wird auch mehr Frauen geben, die unnötigerweise einer konsequenten OGTT unterzogen werden.
Oraler Glukosetoleranztest
Ein standardisierter oraler Glukosetoleranztest (OGTT) sollte morgens nach einem nächtlichen Fasten von 8 bis 14 Stunden durchgeführt werden. Während der drei vorhergehenden Tage muss der Proband eine uneingeschränkte Diät (mit mindestens 150 g Kohlenhydraten pro Tag) und unbegrenzte körperliche Aktivität haben. Die Testperson sollte während des Tests sitzen bleiben und während des gesamten Tests nicht rauchen.
Der Test besteht darin, eine Lösung zu trinken, die eine bestimmte Menge Glukose enthält, normalerweise 75 g oder 100 g, und zu Beginn und in festgelegten Zeitabständen danach Blut zu entnehmen, um den Glukosespiegel zu messen.
Die diagnostischen Kriterien der National Diabetes Data Group (NDDG) wurden am häufigsten verwendet, aber einige Zentren stützen sich auf die Kriterien von Carpenter und Coustan, die den Grenzwert für den Normalwert auf niedrigere Werte setzen. Im Vergleich zu den NDDG-Kriterien führen die Carpenter- und Coustan-Kriterien bei 54 Prozent mehr schwangeren Frauen zu einer Diagnose von Schwangerschaftsdiabetes, was höhere Kosten verursacht und keine zwingenden Beweise für eine Verbesserung der perinatalen Ergebnisse liefert.
Im Folgenden sind die Werte aufgeführt, die die American Diabetes Association während der 100 g Glukose-OGTT als abnormal betrachtet:
Ein alternativer Test verwendet eine Glukosebelastung von 75 g und misst die Blutzuckerwerte vor und nach 1 und 2 Stunden, wobei die gleichen Referenzwerte verwendet werden. Bei diesem Test werden weniger Risikofrauen ermittelt, und es besteht nur eine schwache Übereinstimmung (Übereinstimmungsrate) zwischen diesem Test und einem 3-stündigen 100-g-Test.
Die Glukosewerte, die zum Nachweis von Schwangerschaftsdiabetes verwendet werden, wurden erstmals von O'Sullivan und Mahan (1964) in einer retrospektiven Kohortenstudie (unter Verwendung eines OGTT mit 100 g Glukose) ermittelt, die das Risiko, in Zukunft Typ-2-Diabetes zu entwickeln, aufdecken soll. Die Werte wurden anhand von Vollblut bestimmt und erforderten zwei Werte, die den Wert erreichten oder überschritten, um positiv zu sein. Nachfolgende Informationen führten zu Änderungen der Kriterien von O'Sullivan. Als die Methoden zur Blutzuckerbestimmung von der Verwendung von Vollblut auf venöse Plasmaproben umgestellt wurden, wurden auch die Kriterien für den GDM geändert.
Harnzuckermessung
Frauen mit GDM können hohe Glukosewerte im Urin haben (Glukosurie). Obwohl Ölmessstabtests weit verbreitet sind, werden sie schlecht durchgeführt, und es hat sich nicht gezeigt, dass der Abbruch von routinemäßigen Ölmessstabtests zu einer Unterdiagnose führt, wenn ein Universal-Screening durchgeführt wird. Erhöhte glomeruläre Filtrationsraten während der Schwangerschaft tragen dazu bei, dass etwa 50 % der Frauen irgendwann während der Schwangerschaft Glukose im Urin von Teststreifen haben. Die Empfindlichkeit der Glukosurie für GDM in den ersten 2 Trimestern beträgt nur etwa 10% und der positive Vorhersagewert liegt bei etwa 20%.
Prävention
In einem Bericht aus dem Jahr 2015 wurde festgestellt, dass mäßige körperliche Betätigung während der Schwangerschaft wirksam zur Vorbeugung von Schwangerschaftsdiabetes beiträgt. In einem Bericht aus dem Jahr 2014 wurde jedoch kein signifikanter Effekt festgestellt.
Theoretisch kann die Raucherentwöhnung das Risiko von Schwangerschaftsdiabetes bei Rauchern verringern.
Behandlung
Die Behandlung von GDM mit Diät und Insulin reduziert Gesundheitsprobleme von Mutter und Kind. Die Behandlung von GDM wird auch von mehr Geburtseinleitungen begleitet.
Eine erneute OGTT sollte 6 Wochen nach der Entbindung durchgeführt werden, um zu bestätigen, dass der Diabetes verschwunden ist. Danach wird eine regelmäßige Untersuchung auf Typ-2-Diabetes empfohlen.
Wenn eine Diabetiker-Diät oder G.I.-Diät, Sport und orale Medikamente nicht ausreichen, um den Blutzuckerspiegel zu kontrollieren, kann eine Insulintherapie notwendig werden.
Die Entwicklung einer Makrosomie kann während der Schwangerschaft mit Hilfe einer Sonographie beurteilt werden. Frauen, die Insulin nehmen, mit einer Vorgeschichte von Totgeburten oder mit Bluthochdruck werden wie Frauen mit offenem Diabetes behandelt.
Lebensstil
Beratung vor der Schwangerschaft (zum Beispiel über präventive Folsäurepräparate) und ein multidisziplinäres Management sind wichtig für einen guten Schwangerschaftsverlauf. Die meisten Frauen können ihren GDM mit Ernährungsumstellungen und Sport bewältigen. Die Selbstkontrolle des Blutzuckerspiegels kann die Therapie leiten. Einige Frauen brauchen Antidiabetika, am häufigsten Insulintherapie.
Jede Diät muss genügend Kalorien für eine Schwangerschaft liefern, normalerweise 2.000 - 2.500 kcal, mit Ausnahme von einfachen Kohlenhydraten. Das Hauptziel von Ernährungsumstellungen ist es, Blutzuckerspitzen zu vermeiden. Dies kann erreicht werden, indem die Kohlenhydrataufnahme über Mahlzeiten und Snacks über den Tag verteilt und langsam freigesetzte Kohlenhydratquellen verwendet werden - die so genannte G.I.-Diät. Da die Insulinresistenz morgens am höchsten ist, müssen die Frühstückskohlenhydrate stärker eingeschränkt werden. Auch die Aufnahme von mehr Ballaststoffen in Vollkorn- oder Obst- und Gemüsesorten kann das Risiko einer Schwangerschaftsdiabetes verringern.
Regelmäßige mäßig intensive körperliche Betätigung wird empfohlen, obwohl es keinen Konsens über die spezifische Struktur der Übungsprogramme für den GDM gibt.
Die Selbstkontrolle kann mit einem tragbaren kapillaren Glukose-Dosierungssystem durchgeführt werden. Die Übereinstimmung mit diesen Glukometersystemen kann gering sein. Die von der Australasian Diabetes in Pregnancy Society empfohlenen Zielbereiche sind wie folgt:
Regelmäßige Blutproben können zur Bestimmung des HbA1c-Wertes verwendet werden, was eine Vorstellung von der Blutzuckerkontrolle über einen längeren Zeitraum vermittelt.
Forschungen deuten darauf hin, dass das Stillen einen möglichen Nutzen hat, um das Diabetesrisiko und die damit verbundenen Risiken für Mutter und Kind zu verringern.
Medikamente
Wenn sich bei der Überwachung herausstellt, dass der Blutzuckerspiegel mit diesen Maßnahmen nicht kontrolliert werden kann, oder wenn es Anzeichen für Komplikationen wie übermäßiges fetales Wachstum gibt, kann eine Behandlung mit Insulin notwendig sein. Meistens handelt es sich dabei um schnell wirksames Insulin, das kurz vor dem Essen verabreicht wird, um den Glukosespiegel nach den Mahlzeiten stumpf anzusteigen. Es muss darauf geachtet werden, niedrige Blutzuckerwerte aufgrund von zu viel Insulin zu vermeiden. Die Insulintherapie kann normal oder sehr straff sein; mehr Injektionen können zu einer besseren Kontrolle führen, erfordern aber mehr Aufwand, und es besteht kein Konsens darüber, dass sie große Vorteile hat. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2016 kam zu dem Schluss, dass noch keine qualitativen Beweise zur Verfügung stehen, um den besten Blutzuckerbereich zur Verbesserung der Gesundheit schwangerer Frauen mit GDM und ihrer Babys zu bestimmen.
Es gibt einige Beweise dafür, dass bestimmte Medikamente durch den Mund in der Schwangerschaft sicher sein könnten, oder zumindest weniger gefährlich für den sich entwickelnden Fötus sind als schlecht eingestellte Diabetes. Das Medikament Metformin ist besser als Glyburid. Wenn der Blutzucker mit einem einzigen Mittel nicht ausreichend kontrolliert werden kann, kann die Kombination von Metformin und Insulin besser sein als Insulin allein. Eine andere Überprüfung ergab, dass Metformin kurzfristig eine gute Sicherheit für Mutter und Kind bietet, langfristig jedoch unklar ist.
Es kann sein, dass Menschen Metformin durch den Mund einer Insulininjektion vorziehen. Es wurde festgestellt, dass die Behandlung des polyzystischen Ovarialsyndroms mit Metformin während der Schwangerschaft die GDM-Werte senkt.
Fast die Hälfte der Frauen erreichte mit Metformin allein keine ausreichende Kontrolle und benötigte eine zusätzliche Therapie mit Insulin; im Vergleich zu den Frauen, die nur mit Insulin behandelt wurden, benötigten sie weniger Insulin und nahmen weniger Gewicht zu. Da es keine Langzeitstudien an Kindern von Frauen gibt, die mit dem Medikament behandelt wurden, bleibt die Möglichkeit von Langzeitkomplikationen durch die Metformin-Therapie bestehen. Bei Babys von Frauen, die mit Metformin behandelt wurden, wurde festgestellt, dass sie weniger viszerales Fett entwickeln, wodurch sie im späteren Leben weniger anfällig für Insulinresistenz sind.
Prognose
Der Gestationsdiabetes verschwindet im Allgemeinen, sobald das Baby geboren ist. Auf der Grundlage verschiedener Studien liegen die Chancen, in einer zweiten Schwangerschaft GDM zu entwickeln, wenn eine Frau in ihrer ersten Schwangerschaft GDM hatte, je nach ethnischer Herkunft zwischen 30 und 84%. Bei einer zweiten Schwangerschaft innerhalb von 1 Jahr nach der letzten Schwangerschaft ist die Wahrscheinlichkeit eines GDM-Rezidivs sehr hoch.
Frauen, bei denen Schwangerschaftsdiabetes diagnostiziert wurde, haben ein erhöhtes Risiko, in Zukunft Diabetes mellitus zu entwickeln. Das Risiko ist am höchsten bei Frauen, die eine Insulinbehandlung brauchten, Antikörper in Verbindung mit Diabetes hatten (z. B. Antikörper gegen Glutamat-Decarboxylase, Inselzellen-Antikörper und/oder Insulinom-Antigen-2), bei Frauen mit mehr als zwei vorangegangenen Schwangerschaften und bei Frauen, die fettleibig waren (in der Reihenfolge ihrer Wichtigkeit). Frauen, die Insulin benötigen, um mit Schwangerschaftsdiabetes fertig zu werden, haben ein 50%iges Risiko, innerhalb der nächsten fünf Jahre Diabetes zu entwickeln. Abhängig von der untersuchten Bevölkerung, den Diagnosekriterien und der Dauer der Nachsorge kann das Risiko sehr unterschiedlich sein. Das Risiko scheint in den ersten 5 Jahren am höchsten zu sein und erreicht danach ein Plateau. Eine der längsten Studien folgte einer Gruppe von Frauen aus Boston, Massachusetts; die Hälfte von ihnen erkrankte nach 6 Jahren an Diabetes, und mehr als 70% hatten nach 28 Jahren Diabetes. In einer retrospektiven Studie an Navajo-Frauen wurde das Risiko für Diabetes nach GDM nach 11 Jahren auf 50 bis 70% geschätzt. Eine andere Studie ergab ein Diabetes-Risiko nach GDM von mehr als 25% nach 15 Jahren. In Bevölkerungsgruppen mit einem geringen Risiko für Typ-2-Diabetes, bei mageren Personen und bei Frauen mit Autoantikörpern ist die Rate der Frauen, die an Typ-1-Diabetes (LADA) erkranken, höher.
Kinder von Frauen mit GDM haben ein erhöhtes Risiko für Fettleibigkeit bei Kindern und Erwachsenen und ein erhöhtes Risiko für Glukoseintoleranz und Typ-2-Diabetes im späteren Leben. Dieses Risiko hängt mit den erhöhten mütterlichen Glukosewerten zusammen. Es ist derzeit unklar, wie viel genetische Anfälligkeit und Umweltfaktoren zu diesem Risiko beitragen und ob die Behandlung von GDM dieses Ergebnis beeinflussen kann.
Es gibt kaum statistische Daten über das Risiko anderer Erkrankungen bei Frauen mit GDM; in der Jerusalemer Perinatalstudie wurde berichtet, dass 410 von 37962 Frauen GDM hatten, und es gab eine Tendenz zu mehr Brust- und Bauchspeicheldrüsenkrebs, aber mehr Forschung ist nötig, um dieses Ergebnis zu bestätigen.
Komplikationen
GDM stellt ein Risiko für Mutter und Kind dar. Dieses Risiko hängt weitgehend mit dem unkontrolliert hohen Blutzuckerspiegel und seinen Folgen zusammen. Das Risiko steigt mit höherem Blutzuckerspiegel. Eine Behandlung, die zu einer besseren Kontrolle dieser Werte führt, kann einige der Risiken von GDM erheblich verringern.
Die beiden Hauptrisiken, die GDM dem Baby auferlegt, sind Wachstumsanomalien und chemische Ungleichgewichte nach der Geburt, die eine Einweisung auf eine Neugeborenen-Intensivstation erforderlich machen können. Bei Säuglingen, die von Müttern mit GDM geboren werden, besteht die Gefahr, dass sie sowohl groß für das Gestationsalter (makrosomisch) bei unkontrolliertem GDM als auch klein für das Gestationsalter und die intrauterine Wachstumsverzögerung bei kontrolliertem GDM sind. Die Makrosomie wiederum erhöht das Risiko für instrumentelle Entbindungen (z. B. Zangen, Ventouse und Kaiserschnitt) oder Probleme bei der vaginalen Entbindung (wie Schulterdystokie). Makrosomie kann 12% der normalen Frauen betreffen, im Vergleich zu 20% der Frauen mit GDM. Allerdings sind die Beweise für jede dieser Komplikationen nicht gleich stark; in der Studie über Hyperglykämie und nachteilige Schwangerschaftsausgänge (HAPO) zum Beispiel gab es ein erhöhtes Risiko für Babys, im Schwangerschaftsalter groß, aber nicht klein zu sein, bei Frauen mit unkontrolliertem GDM. Die Erforschung von Komplikationen bei GDM ist wegen der vielen verwirrenden Faktoren (wie zum Beispiel Fettleibigkeit) schwierig. Die Kennzeichnung einer Frau als Frau mit GDM kann an sich schon das Risiko eines unnötigen Kaiserschnitts erhöhen.
Neugeborene, die von Frauen mit konstant hohem Blutzuckerspiegel geboren werden, haben auch ein erhöhtes Risiko für niedrigen Blutzucker (Hypoglykämie), Gelbsucht, hohe Masse an roten Blutkörperchen (Polyzythämie) und niedrigen Kalzium- (Hypokalzämie) und Magnesiumgehalt im Blut (Hypomagnesiämie). Unbehandeltes GDM stört auch die Reifung, was zu Frühgeborenen führt, die aufgrund der unvollständigen Lungenreifung und der gestörten Surfactant-Synthese zum Atemnotsyndrom neigen.
Im Gegensatz zu Diabetes vor der Schwangerschaft hat sich Schwangerschaftsdiabetes nicht eindeutig als unabhängiger Risikofaktor für Geburtsfehler erwiesen. Geburtsfehler entstehen normalerweise irgendwann im ersten Trimester (vor der 13. Schwangerschaftswoche), während sich der GDM allmählich entwickelt und im ersten und frühen zweiten Trimester am wenigsten ausgeprägt ist. Studien haben gezeigt, dass die Nachkommen von Frauen mit GDM ein höheres Risiko für angeborene Missbildungen haben. In einer großen Fall-Kontroll-Studie wurde festgestellt, dass Schwangerschaftsdiabetes mit einer begrenzten Gruppe von Geburtsfehlern in Verbindung gebracht wurde und dass diese Verbindung im Allgemeinen auf Frauen mit einem höheren Body-Mass-Index (≥ 25 kg/m²) beschränkt war. Es ist schwierig sicherzustellen, dass dies nicht zum Teil auf die Einbeziehung von Frauen mit bereits vorhandenem Typ-2-Diabetes zurückzuführen ist, die vor der Schwangerschaft nicht diagnostiziert wurden.
Aufgrund widersprüchlicher Studien ist es im Moment unklar, ob Frauen mit GDM ein höheres Risiko für Präeklampsie haben. In der HAPO-Studie war das Risiko einer Präeklampsie zwischen 13 % und 37 % höher, obwohl nicht alle möglichen Störfaktoren korrigiert wurden.
Epidemiologie
Schwangerschaftsdiabetes betrifft 3-10% der Schwangerschaften, abhängig von der untersuchten Bevölkerung.
