Ein Schilddrüsensturm ist gekennzeichnet durch einen akuten Ausbruch von Symptomen einer Schilddrüsenüberfunktion (schneller Herzschlag, Unruhe, Erregung), begleitet von anderen Merkmalen wie Fieber (Temperaturen oft über 40°C), Bluthochdruck, Veränderungen des psychischen Status, Durchfall und Erbrechen.
Individuen können unterschiedliche Anzeichen von Organfunktionsstörungen aufweisen. Bei den Patienten kann es zu einer Leberfunktionsstörung kommen, und eine gelbe Verfärbung der Haut gilt als schlechtes prognostisches Zeichen. Zu den (kardialen) Symptomen gehören abnorme Herzrhythmen, verminderte Durchblutung des Herzens und Herzinfarkte sowie eine kongestive Herzinsuffizienz, die zu einem kardiovaskulären Kollaps führen kann. Die Sterblichkeit kann bis zu 20-30% betragen.
In manchen Situationen treten bei den Betroffenen möglicherweise nicht die klassischen Anzeichen von Unruhe und Erregung auf, sondern apathische Anzeichen von Schwäche und Verwirrung.
Ursachen
Der Übergang von einer Schilddrüsenüberfunktion in einen Schilddrüsensturm wird typischerweise durch einen nicht-schilddrüsenbedingten Insult ausgelöst, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Fieber, Sepsis, Dehydratation, Myokardinfarkt und psychiatrische Erkrankungen. Personen haben ein höheres Risiko für einen Schilddrüsensturm, wenn ihre Schilddrüsenüberfunktion unvollständig behandelt wird oder wenn ihre Anti-Schilddrüsenmedikamente abgesetzt werden. Bei vielen dieser Personen liegen der Hyperthyreose primäre Ursachen zugrunde (Morbus Basedow, toxische multiknötchenförmige Struma, solitäres toxisches Adenom). Ein Schilddrüsensturm kann jedoch bei Personen mit unerkannter Thyreotoxikose auftreten, die an einer nicht-schilddrüsenbedingten Operation, Wehen, einer Infektion oder einer Exposition gegenüber bestimmten Medikamenten und Röntgenkontrastfarbstoffen leiden.
Rücknahme der Behandlung gegen Schilddrüsenerkrankungen
Emotionaler Stress
Intensive Übung
Pathophysiologie
Der genaue Mechanismus für die Entstehung eines Schilddrüsensturms ist nur unzureichend verstanden. Im menschlichen Körper kann Schilddrüsenhormon frei (biologisch aktives T3/T4) oder an schilddrüsenbindendes Hormon gebunden (biologisch inaktiv) transportiert werden. Die Freisetzung des Schilddrüsenhormons wird durch ein Rückkopplungssystem, an dem Hypothalamus, Hypophyse und Schilddrüse beteiligt sind, streng reguliert. Eine Schilddrüsenüberfunktion ist die Folge einer Dysregulation dieses Systems, die schließlich zu einem Anstieg des freien T3/T4-Spiegels führt. Der Übergang von einer einfachen Hyperthyreose zum medizinischen Notfall Schilddrüsensturm kann durch Bedingungen (siehe Ursachen) ausgelöst werden, die zu Folgendem führen:
Erhöhungen des freien Schilddrüsenhormons
Personen mit Schilddrüsensturm neigen dazu, erhöhte Spiegel an freiem Schilddrüsenhormon zu haben, obwohl die Gesamtschilddrüsenhormonspiegel möglicherweise nicht viel höher sind als bei einer unkomplizierten Schilddrüsenüberfunktion. Der Anstieg der Verfügbarkeit von freiem Schilddrüsenhormon kann das Ergebnis einer Manipulation der Schilddrüse sein. Bei einer Person, die eine Therapie mit radioaktivem Jod erhält, können die freien Schilddrüsenhormonspiegel durch die Freisetzung von Hormon aus abgetragenem Schilddrüsengewebe akut ansteigen.
Abnahme des Schilddrüsenhormon-Bindungsproteins
Eine Abnahme des Schilddrüsenhormon-bindenden Proteins in der Einstellung verschiedener Stressoren oder Medikamente kann auch einen Anstieg des freien Schilddrüsenhormons verursachen.
Erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Schilddrüsenhormon
Zusammen mit einer erhöhten Verfügbarkeit von Schilddrüsenhormonen wird auch vermutet, dass der Schilddrüsensturm durch eine erhöhte Empfindlichkeit des Körpers gegenüber Schilddrüsenhormon gekennzeichnet ist, die mit einer sympathischen Aktivierung zusammenhängen könnte (siehe unten).
Sympathische Aktivierung
Die Aktivierung des sympathischen Nervensystems in Zeiten von Stress kann ebenfalls eine wichtige Rolle bei einem Schilddrüsensturm spielen. Die Aktivierung des Sympathikus erhöht die Produktion von Schilddrüsenhormon durch die Schilddrüse. Bei erhöhtem Schilddrüsenhormon nimmt auch die Dichte der Schilddrüsenhormonrezeptoren (insbesondere der Beta-Rezeptoren) zu, was die Reaktion auf Katecholamine verstärkt. Dies ist wahrscheinlich für mehrere der kardiovaskulären Symptome (erhöhte Herzleistung, Herzfrequenz, Schlaganfallvolumen) verantwortlich, die bei Schilddrüsensturm auftreten.
Schilddrüsensturm als allostatisches Versagen
Neueren Theorien zufolge resultiert ein Schilddrüsensturm aus allostatischem Versagen in einer Situation, in der die Thyreotoxikose die Entwicklung eines nicht-schilddrüsenbedingten Krankheitssyndroms behindert, was dazu beitragen würde, bei kritischen Erkrankungen und anderen Situationen mit hohem Stoffwechselbedarf Energie zu sparen.
In der Regel wird bei kritischen Erkrankungen (z.B. Sepsis, Myokardinfarkt und anderen Schockursachen) die Schilddrüsenfunktion herabgesetzt, was zu einem Low-T3-Syndrom und gelegentlich auch zu niedrigen TSH-Konzentrationen, einem Low-T4-Syndrom und einer gestörten Plasmaproteinbindung der Schilddrüsenhormone führt. Dieses endokrine Muster wird als Euthyreose-Krankheitssyndrom (ESS), Nichtschilddrüsenkrankheitssyndrom (NTIS) oder Schilddrüsenallostase bei kritischen Erkrankungen, Tumoren, Urämie und Hunger (TACITUS) bezeichnet. Obwohl das NTIS mit einer deutlich schlechteren Prognose assoziiert ist, wird angenommen, dass es auch eine günstige Anpassung darstellt (Typ-1-Allostase). In Fällen, in denen eine kritische Erkrankung mit einer Thyreotoxikose einhergeht, verhindert diese Komorbidität die Herunterregulierung der Schilddrüsenfunktion. Daher bleibt der Verbrauch von Energie, Sauerstoff und Glutathion hoch, was zu einer weiter erhöhten Mortalität führt.
Diese neuen Theorien implizieren, dass der Schilddrüsensturm aus einer Wechselwirkung der Thyreotoxikose mit der spezifischen Reaktion des Organismus auf ein Überangebot an Schilddrüsenhormonen resultiert.
Diagnose
Die Diagnose eines Schilddrüsensturms basiert auf dem Vorliegen von Symptomen, die mit einer schweren Schilddrüsenüberfunktion vereinbar sind, wie im Abschnitt "Anzeichen und Symptome" oben beschrieben. Es wurden mehrere Ansätze zur Berechnung der Wahrscheinlichkeit eines Schilddrüsensturms auf der Grundlage klinischer Kriterien vorgeschlagen, von denen jedoch keiner von Klinikern allgemein übernommen wurde. Beispielsweise veröffentlichten Burch und Wartofsky 1993 die Burch-Wartofsky-Punkte-Skala (BWPS), die einen numerischen Wert zuweist, der auf dem Vorhandensein spezifischer Anzeichen und Symptome innerhalb der folgenden Kategorien basiert: Temperatur, kardiovaskuläre Dysfunktion (einschließlich Herzfrequenz und Vorhandensein von Vorhofflimmern oder kongestiver Herzinsuffizienz), Dysfunktion des Zentralnervensystems (ZNS), gastrointestinale oder Leberfunktionsstörungen und Vorhandensein eines auslösenden Ereignisses. Ein Burch-Wartofsky-Score unter 25 deutet nicht auf einen Schilddrüsensturm hin, während 25 bis 45 auf einen bevorstehenden Schilddrüsensturm und mehr als 45 auf einen aktuellen Schilddrüsensturm hindeutet. Alternativ dazu bieten die Kriterien der Japanischen Schilddrüsenvereinigung (JTA), die aus einer großen Kohorte von Patienten mit Schilddrüsensturm in Japan abgeleitet und 2012 veröffentlicht wurden, eine qualitative Methode zur Bestimmung der Wahrscheinlichkeit eines Schilddrüsensturms. Die JTA-Kriterien unterscheiden die Diagnose eines Schilddrüsensturms in definitiv und vermutet, basierend auf der spezifischen Kombination von Anzeichen und Symptomen, die ein Patient zeigt, und erfordern für einen definitiven Schilddrüsensturm erhöhtes freies Trijodthyronin (T3) oder freies Thyroxin (T4).
Burch-Wartofsky-Punkte-Skala
Temperatur
Partitur
Herzfrequenz
Partitur
Symptome der Herzinsuffizienz
Partitur
Vorhandensein von Vorhofflimmern
Partitur
Symptome der ZNS-Dysfunktion
Partitur
Gastrointestinale oder Leberfunktionsstörungen
Partitur
Vorhandensein eines auslösenden Ereignisses
Partitur
99,0 bis 99,9
5
90 bis109
5
Keine
0
Abwesend
0
Keine
0
Keine
0
Keine
0
100,0 bis 100,9
10
110 bis 119
10
Leicht (d.h. Pedalödem)
5
Präsentieren
10
Mild (z.B. Anzeichen von Erregung)
10
Mässig (z.B. Durchfall, Übelkeit, Erbrechen oder Bauchschmerzen)
Wie bei der Schilddrüsenüberfunktion wird TSH unterdrückt. Sowohl freies als auch Serum- (oder Gesamt-) T3 und T4 sind erhöht. Ein erhöhter Schilddrüsenhormonspiegel deutet auf einen Schilddrüsensturm hin, wenn er von Anzeichen einer schweren Hyperthyreose begleitet wird, ist jedoch nicht diagnostisch, da er auch mit einer unkomplizierten Hyperthyreose korrelieren kann. Darüber hinaus kann das Serum T3 bei kritisch kranken Patienten aufgrund einer verminderten Umwandlung von T4 in T3 normal sein. Weitere mögliche Anomalien sind die folgenden:
Hyperglykämie wahrscheinlich aufgrund von Katecholamin-vermittelten Wirkungen auf die Insulinfreisetzung und den Stoffwechsel sowie einer erhöhten Glykogenolyse, die sich zu Hypoglykämie entwickelt, wenn die Glykogenspeicher erschöpft sind
Erhöhte Aspartat-Aminotransferase (AST), Bilirubin und Laktatdehydrogenase (LDH)
Hyperkalzämie und erhöhte alkalische Phosphatase aufgrund erhöhter Knochenresorption
Erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen
Behandlung
Die wichtigsten Strategien zur Bewältigung eines Schilddrüsensturms sind die Verringerung der Produktion und Freisetzung von Schilddrüsenhormon, die Verringerung der Auswirkungen des Schilddrüsenhormons auf das Gewebe, der Ersatz von Flüssigkeitsverlusten und die Kontrolle der Temperatur. Ein Schilddrüsensturm erfordert eine sofortige Behandlung und einen Krankenhausaufenthalt. Häufig ist eine Einweisung auf die Intensivstation erforderlich.
Jod
Richtlinien empfehlen die Verabreichung von anorganischem Jodid (Kaliumjodid oder Lugol-Jodid), um die Synthese und Freisetzung von Schilddrüsenhormon zu reduzieren. Jod reduziert die Synthese von Schilddrüsenhormon über den Wolf-Chaikoff-Effekt. Einige Richtlinien empfehlen die Verabreichung von Jod nach Beginn der Behandlung mit antithyreoiden Medikamenten, da Jod auch ein Substrat für die Synthese von Schilddrüsenhormon ist und die Hyperthyreose verschlimmern kann, wenn es ohne antithyreoide Medikamente verabreicht wird.
Medikamente gegen die Schilddrüse
Schilddrüsenmedikamente (Propylthiouracil oder Methimazol) werden eingesetzt, um die Synthese und Freisetzung von Schilddrüsenhormon zu reduzieren. Propylthiouracil wird wegen seiner zusätzlichen Wirkung auf die Verringerung der peripheren Umwandlung von T4 in T3 gegenüber Methimazol bevorzugt, jedoch werden beide häufig eingesetzt.
Betablocker
Die Gabe von Beta-1-selektiven Betablockern (z.B. Metoprolol) wird empfohlen, um die Wirkung des zirkulierenden Schilddrüsenhormons auf die Endorgane zu reduzieren. Darüber hinaus reduziert Propanolol in hohen Dosen auch die periphere Umwandlung von T4 in T3, die aktivere Form des Schilddrüsenhormons. Obwohl bisher unselektive Betablocker (z.B. Propranolol) aufgrund ihrer hemmenden Wirkung auf periphere Deiodinasen als vorteilhaft erachtet wurden, lassen neuere Forschungen vermuten, dass sie mit einer erhöhten Mortalität verbunden sind. Daher könnten kardioselektive Betablocker vorteilhaft sein.
Kortikosteroide
Hohe Schilddrüsenhormonspiegel führen zu einem hypermetabolischen Zustand, der zu einem erhöhten Abbau von Cortisol, einem Hormon, das von der Nebenniere produziert wird, führen kann. Dies führt zu einem Zustand relativer Nebenniereninsuffizienz, in dem die Menge an Cortisol nicht ausreicht. In den Leitlinien wird empfohlen, bei allen Patienten mit Schilddrüsensturm Kortikosteroide (Hydrokortison und Dexamethason sind Prednisolon oder Methylprednisolon vorzuziehen) zu verabreichen. Die Dosen sollten jedoch für jeden einzelnen Patienten angepasst werden, um sicherzustellen, dass die relative Nebenniereninsuffizienz angemessen behandelt und gleichzeitig das Risiko von Nebenwirkungen minimiert wird.
Unterstützende Maßnahmen
Bei hohem Fieber wird die Temperaturkontrolle mit Fiebersenkern wie Paracetamol/Acetaminophen und externen Kühlmaßnahmen (Kühldecken, Eisbeutel) erreicht. Dehydrierung, die aufgrund von Flüssigkeitsverlust durch Schwitzen, Durchfall und Erbrechen auftritt, wird mit häufigem Flüssigkeitsersatz behandelt. In schweren Fällen kann eine mechanische Beatmung erforderlich sein. Jede vermutete zugrunde liegende Ursache wird ebenfalls behandelt.
