Während Anzahl und Schweregrad der Symptome von Person zu Person variieren, ist das wiederholte Wiederkäuen unverdauter Nahrung (bekannt als Wiederkäuen) nach Beginn einer Mahlzeit immer vorhanden. Bei einigen Personen ist das Wiederkäuen klein und tritt über einen langen Zeitraum nach der Einnahme auf und kann wieder aufgefressen und verschluckt werden. Bei anderen kann die Menge gallehaltig und von kurzer Dauer sein und muss ausgeschieden werden. Während bei einigen nur nach einigen Mahlzeiten Symptome auftreten, kommt es bei den meisten nach jeder Einnahme zu Episoden, die von einem einzigen Bissen bis zu einem großen Festmahl reichen. Einige Langzeitpatienten finden jedoch ein paar ausgewählte Speisen oder Getränke vor, die keine Reaktion auslösen.
Im Gegensatz zum typischen Erbrechen wird das Erbrechen typischerweise als mühelos und ungezwungen beschrieben. Selten kommt es vor der Austreibung zu Übelkeit, und der unverdauten Nahrung fehlt der bittere Geschmack und Geruch von Magensäure und Galle.
Die Symptome können sich zu jedem Zeitpunkt von der Einnahme der Mahlzeit bis 120 Minuten danach manifestieren. Der häufigere Bereich liegt jedoch zwischen 30 Sekunden und 1 Stunde nach Beendigung einer Mahlzeit. Die Symptome hören auf, wenn der wiederkäuende Inhalt sauer wird.
Bauchschmerzen (38,1%), mangelnde Stuhlproduktion oder Verstopfung (21,1%), Übelkeit (17,0%), Durchfall (8,2%), Blähungen (4,1%) und Karies (3,4%) werden ebenfalls als häufige Symptome im Alltag beschrieben. Diese Symptome treten nicht unbedingt während Regurgitationsepisoden auf und können jederzeit auftreten. Eine Gewichtsabnahme wird häufig (42,2%) bei einem durchschnittlichen Verlust von 9,6 Kilogramm beobachtet und kommt häufiger in Fällen vor, in denen die Erkrankung über einen längeren Zeitraum undiagnostiziert geblieben ist, obwohl dies aufgrund der Ernährungsmängel zu erwarten ist, die die Erkrankung als Folge ihrer Symptome häufig begleiten. Depressionen wurden auch mit dem Wiederkäuen-Syndrom in Verbindung gebracht, obwohl ihre Auswirkungen auf das Wiederkäuen-Syndrom unbekannt sind.
Säureerosion der Zähne kann ein Merkmal des Wiederkäuens sein, ebenso wie Halitosis (Mundgeruch).
Ursachen
Die Ursache des Wiederkäu-Syndroms ist unbekannt. Studien haben jedoch eine Korrelation zwischen den hypothetischen Ursachen und der Vorgeschichte der Patienten mit der Erkrankung gezogen. Bei Säuglingen und kognitiv Beeinträchtigten wurde die Krankheit normalerweise auf Über- und Unterstimulation durch Eltern und Betreuer zurückgeführt, was dazu führte, dass das Individuum aufgrund fehlender oder reichlich vorhandener externer Reize nach Selbstbefriedigung und Selbststimulation suchte. Die Erkrankung wurde auch häufig auf einen Krankheitsschub, eine Stressphase in der jüngsten Vergangenheit der Person und auf Änderungen der Medikation zurückgeführt.
Bei Erwachsenen und Jugendlichen fallen die hypothetischen Ursachen im Allgemeinen in eine der beiden Kategorien: Gewohnheits- und traumainduzierte Ursachen. Gewohnheitsbedingte Personen haben im Allgemeinen eine Vorgeschichte von Bulimia nervosa oder von absichtlicher Regurgitation (z.B. Magier und professionelle Regurgitatoren), die zwar anfänglich selbst induziert ist, aber eine unbewusste Gewohnheit bildet, die sich außerhalb der Kontrolle der betroffenen Person weiter manifestieren kann. Trauma-induzierte Personen beschreiben eine emotionale oder physische Verletzung (wie z.B. eine kürzlich erfolgte Operation, psychische Belastung, Gehirnerschütterungen, Todesfälle in der Familie usw.), die dem Beginn des Wiederkäuens, oft um mehrere Monate, vorausging.
Pathophysiologie
Das Ruminationssyndrom ist eine schlecht verstandene Erkrankung, und eine Reihe von Theorien haben über die Mechanismen spekuliert, die das Wiederkäuen verursachen, das ein einzigartiges Symptom dieser Erkrankung ist. Zwar hat keine Theorie einen Konsens erreicht, aber einige sind bemerkenswerter und weiter verbreitet als andere.
Der am weitesten verbreitete Mechanismus ist, dass die Nahrungsaufnahme eine Aufblähung des Magens verursacht, gefolgt von einer Kompression des Abdomens und der gleichzeitigen Entspannung des unteren Ösophagussphinkters (LES). Dadurch entsteht ein gemeinsamer Hohlraum zwischen dem Magen und dem Oropharynx, der es dem teilweise verdauten Material ermöglicht, in den Mund zurückzukehren. Es gibt mehrere angebotene Erklärungen für die plötzliche Entspannung des LES. Eine dieser Erklärungen ist, dass es sich um eine erlernte freiwillige Entspannung handelt, die bei Personen mit oder nach einer Bulimie häufig vorkommt. Diese Entspannung mag zwar freiwillig sein, aber der gesamte Prozess des Wiederkäuens ist im Allgemeinen immer noch unfreiwillig. Eine weitere vorgeschlagene Erklärung ist die Entspannung aufgrund von intra-abdominalem Druck, wodurch die abdominale Kompression zum primären Mechanismus gemacht würde. Die dritte ist eine Anpassung des Rülpsreflexes, der der am häufigsten beschriebene Mechanismus ist. Das Schlucken von Luft unmittelbar vor der Regurgitation bewirkt die Aktivierung des Aufstoßreflexes, der die Entspannung der LES auslöst. Patienten beschreiben oft ein Gefühl, das dem Einsetzen eines Rülpsreflexes vor dem Wiederkäuen ähnelt.
Diagnose
Das Ruminationssyndrom wird auf der Grundlage einer vollständigen Anamnese der Person diagnostiziert. Kostspielige und invasive Studien wie gastroduodenale Manometrie und Ph-Testung der Speiseröhre sind unnötig und helfen oft bei Fehldiagnosen. Auf der Grundlage typischer beobachteter Merkmale wurden mehrere Kriterien für die Diagnose des Wiederkäu-Syndroms vorgeschlagen. Das Primärsymptom, das Wiederkäuen von kürzlich aufgenommener Nahrung, muss konsistent sein und mindestens sechs Wochen der letzten zwölf Monate auftreten. Das Wiederkäuen muss innerhalb von 30 Minuten nach Beendigung einer Mahlzeit beginnen. Die Patienten können die hochgewürgte Substanz entweder kauen oder sie ausstoßen. Die Symptome müssen innerhalb von 90 Minuten aufhören, oder wenn die erbrochene Substanz sauer wird. Die Symptome dürfen nicht das Ergebnis einer mechanischen Obstruktion sein und sollten nicht auf die Standardbehandlung der gastro-ösophagealen Refluxkrankheit ansprechen.
Bei Erwachsenen wird die Diagnose durch das Fehlen klassischer oder struktureller Erkrankungen des Gastrointestinaltraktes unterstützt. Zu den unterstützenden Kriterien gehört ein Regurgitant, das weder sauer noch sauer schmeckt, im Allgemeinen geruchlos und mühelos ist oder dem höchstens ein Aufstoßen vorausgeht, dass vor dem Regurgitieren kein Würgen vorliegt und dass der Akt nicht mit Übelkeit oder Sodbrennen verbunden ist.
Die Patienten suchen im Durchschnitt fünf Ärzte über 2,75 Jahre auf, bevor das Wiederkäuen-Syndrom korrekt diagnostiziert wird.
Differentialdiagnose
Das Ruminationssyndrom bei Erwachsenen ist eine komplizierte Erkrankung, deren Symptome die mehrerer anderer gastroösophobischer Störungen und Erkrankungen nachahmen können. Bulimia nervosa und Gastroparese sind unter den Fehldiagnosen beim Wiederkäuen besonders weit verbreitet.
Bulimia nervosa ist bei Erwachsenen und insbesondere bei Jugendlichen bei weitem die häufigste Fehldiagnose, die Patienten während ihrer Erfahrungen mit dem Wiederkäuen-Syndrom hören. Dies ist auf die Ähnlichkeit der Symptome mit denen eines außenstehenden Beobachters - "Erbrechen" nach der Nahrungsaufnahme - zurückzuführen, was bei Langzeitpatienten dazu führen kann, dass sie große Mengen davon zu sich nehmen, um die Mangelernährung auszugleichen, sowie auf die mangelnde Bereitschaft, ihren Zustand und seine Symptome offenzulegen. Es wurde zwar angedeutet, dass es einen Zusammenhang zwischen Wiederkäuen und Bulimie gibt, doch im Gegensatz zur Bulimie ist das Wiederkäuen nicht selbst verschuldet. Erwachsene und Jugendliche mit Wiederkäu-Syndrom sind sich im Allgemeinen ihrer allmählich zunehmenden Unterernährung wohl bewusst, können den Reflex jedoch nicht kontrollieren. Im Gegensatz dazu lösen Bulimiekranke absichtlich Erbrechen aus und schlucken nur selten Nahrungsmittel erneut.
Eine weitere häufige Fehldiagnose ist die Gastroparese. Wie beim Wiederkäuen-Syndrom bringen Patienten mit Gastroparese nach der Einnahme einer Mahlzeit häufig Nahrung zu sich. Anders als beim Wiederkäuen kommt es bei der Gastroparese (im Gegensatz zum Regurgitieren) zum Erbrechen von Nahrung, die nicht weiter verdaut wird, aus dem Magen. Dieses Erbrechen tritt mehrere Stunden nach der Einnahme einer Mahlzeit auf, geht mit Übelkeit und Würgereiz einher und hat den für Erbrechen typischen bitteren oder sauren Geschmack.
Klassifizierung
Das Ruminationssyndrom ist eine Erkrankung, die die Funktion des Magens und der Speiseröhre beeinträchtigt, auch bekannt als funktionelle gastroduodenale Störung. Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Essstörungen wird das Ruminationssyndrom neben Essstörungen wie Bulimie und Pica gruppiert, die ihrerseits zu den nicht-psychotischen psychischen Störungen gezählt werden. Bei den meisten gesunden Jugendlichen und Erwachsenen, die keine geistige Behinderung haben, wird das Ruminationssyndrom als eine Motilitätsstörung und nicht als eine Essstörung betrachtet, da die Patienten in der Regel keine Kontrolle über ihr Auftreten hatten und in der Vergangenheit keine Essstörungen auftraten.
Behandlung und Prognose
Gegenwärtig ist kein Heilmittel für das Wiederkäuen bekannt. Protonenpumpenhemmer und andere Medikamente wurden bisher nur mit geringer oder gar keiner Wirkung eingesetzt. Die Behandlung ist bei Säuglingen und geistig Behinderten anders als bei Erwachsenen und Jugendlichen mit normaler Intelligenz. Bei Erwachsenen und Jugendlichen haben sich Biofeedback- und Entspannungstechniken, die nach dem Essen oder bei jedem Wiederkäuen geübt werden, als am wirksamsten erwiesen. Bei Säuglingen und geistig Behinderten hat sich gezeigt, dass Verhaltenstraining und leichtes aversives Training in den meisten Fällen eine Verbesserung bewirkt. Beim aversiven Training wird das Wiederkäuverhalten mit negativen Ergebnissen in Verbindung gebracht und gutes Verhalten und Essen belohnt. Einen sauren oder bitteren Geschmack auf die Zunge zu geben, wenn die Person mit den für ihr Wiederkäuverhalten typischen Bewegungen oder Atemmustern beginnt, ist die allgemein akzeptierte Methode für das aversive Training, obwohl einige ältere Studien den Einsatz von Zwicken befürworten. Bei Patienten mit normaler Intelligenz ist das Wiederkäuen kein absichtliches Verhalten und wird gewohnheitsmässig durch Zwerchfellatmung umgekehrt, um dem Drang zum Wiederkäuen entgegenzuwirken. Neben der Beruhigung, Erklärung und Umkehrung der Gewohnheit wird den Patienten vor und während der normalen Wiederkäuzeit gezeigt, wie sie vor und während der normalen Wiederkäuzeit mit dem Zwerchfell atmen. Ein ähnliches Atemmuster kann verwendet werden, um normales Erbrechen zu verhindern. Die Atmung bei dieser Methode funktioniert, indem die zum Ausstossen des Mageninhalts erforderlichen Bauchkontraktionen physisch verhindert werden.
Unterstützende Therapie und Zwerchfellatmung haben in einer Studie mit 54 jugendlichen Patienten, die 10 Monate nach der Erstbehandlung nachbeobachtet wurden, in 56% der Fälle eine Verbesserung und in weiteren 30% das völlige Verschwinden der Symptome bewirkt. Patienten, die die Technik erfolgreich anwenden, bemerken oft eine sofortige Veränderung des Gesundheitszustands zum Besseren. Personen, die in der Vergangenheit an Bulimie gelitten haben oder die in der Vergangenheit absichtlich Erbrechen herbeigeführt haben, haben aufgrund des verstärkten Verhaltens eine geringere Chance auf Besserung. Die Technik wird bei Säuglingen und Kleinkindern nicht angewendet, da sie aufgrund des komplexen Timings und der Konzentration, die für einen Erfolg erforderlich sind, nicht angewendet wird. Die meisten Säuglinge wachsen innerhalb eines Jahres oder mit aversivem Training aus der Erkrankung heraus.
Epidemiologie
Ursprünglich wurde dokumentiert, dass Ruminationsstörungen Neugeborene, Säuglinge, Kinder und Personen mit geistigen und funktionellen Behinderungen (die kognitiv Behinderten) betreffen. Inzwischen wurde erkannt, dass sie sowohl bei Männern als auch bei Frauen aller Altersgruppen und kognitiven Fähigkeiten auftritt.
Unter den letzteren wird sie mit fast gleicher Prävalenz bei Säuglingen (6-10% der Bevölkerung) und institutionalisierten Erwachsenen (8-10%) beschrieben. Bei Säuglingen tritt sie typischerweise in den ersten 3-12 Monaten des Lebensalters auf.
Das Auftreten des Wiederkäu-Syndroms in der Allgemeinbevölkerung ist nicht definiert. Das Wiederkäuen wird manchmal als selten beschrieben, wurde aber auch als nicht selten beschrieben, sondern eher selten erkannt. Die Erkrankung hat eine weibliche Dominanz. Das typische Erkrankungsalter bei Jugendlichen liegt bei 12,9, plus/minus 0,4 Jahre (±), wobei Männer früher betroffen sind als Frauen (11,0 ± 0,8 bei Männern gegenüber 13,8 ± 0,5 bei Frauen).
Es gibt nur wenige Belege für die Auswirkungen des erblichen Einflusses beim Wiederkäuen-Syndrom. Es liegen jedoch Fallberichte vor, die ganze Familien mit Wiederkäuen betreffen.
Geschichte
Der Begriff Wiederkäuen leitet sich vom lateinischen Wort ruminare ab, was Wiederkäuen bedeutet. Erstmals in der Antike beschrieben und in den Schriften des Aristoteles erwähnt, wurde das Wiederkäuen-Syndrom 1618 vom italienischen Anatomen Fabricus ab Aquapendende klinisch dokumentiert, der über die Symptome bei einem seiner Patienten schrieb.
Einer der frühesten Fälle von Wiederkäuen war der eines Arztes im 19. Jahrhundert, Charles-Édouard Brown-Séquard, der die Krankheit als Ergebnis von Experimenten an sich selbst erworben hatte. Um die saure Reaktion des Magens auf verschiedene Nahrungsmittel zu bewerten und zu testen, schluckte der Arzt Schwämme, die an einer Schnur festgebunden waren, und kotzte sie dann absichtlich wieder aus, um den Inhalt zu analysieren. Als Ergebnis dieser Experimente würgte der Arzt schließlich reflexartig und gewohnheitsmäßig seine Mahlzeiten wieder aus.
Es gibt zahlreiche Fallberichte aus der Zeit vor dem zwanzigsten Jahrhundert, die jedoch stark von den damals angewandten Methoden und Denkweisen beeinflusst wurden. Zu Beginn des zwanzigsten Jahrhunderts wurde es immer offensichtlicher, dass sich das Wiederkäuen als Reaktion auf eine Vielzahl von Bedingungen auf unterschiedliche Weise darstellte. Obwohl es zu dieser Zeit noch als Störung des Säuglingsalters und als kognitive Behinderung angesehen wurde, war der Unterschied in der Präsentation zwischen Säuglingen und Erwachsenen gut etabliert.
Studien über das Wiederkäuen bei ansonsten gesunden Erwachsenen wurden ab den 1900er Jahren immer seltener, und die Mehrzahl der veröffentlichten Berichte, die das Syndrom bei geistig gesunden Patienten analysierten, erschienen danach. Zuerst wurde das Wiederkäuen bei Erwachsenen als gutartige Erkrankung beschrieben und behandelt. Heute wird sie als andersartig beschrieben. Während die Zahl der zu untersuchenden Patienten allmählich zugenommen hat, da immer mehr Menschen mit ihren Symptomen vorgebracht werden, ist das Bewusstsein der medizinischen Fachwelt und der breiten Öffentlichkeit für die Krankheit noch immer begrenzt.
Bei anderen Tieren
Das Wiederkäuen von Tieren wie Kühen, Ziegen und Giraffen gilt als normales Verhalten. Diese Tiere werden als Wiederkäuer bezeichnet. Ein solches Verhalten wird zwar als Wiederkäuen bezeichnet, hat aber nichts mit dem menschlichen Wiederkäuen-Syndrom zu tun, sondern ist normal. Unwillkürliches Wiederkäuen, ähnlich wie es beim Menschen auftritt, wurde bei Gorillas und anderen Primaten beschrieben. Echter Merykismus, im Gegensatz zum Wiederkauvorgang bei Wiederkäuern, ist auch bei einigen anderen Tieren, wie zum Beispiel Kängurus, ein normaler Teil des Verdauungsprozesses.
