Die Anzeichen und Symptome einer akuten Pyelonephritis entwickeln sich im Allgemeinen rasch über einige Stunden oder einen Tag. Sie kann hohes Fieber, Schmerzen beim Wasserlassen und Bauchschmerzen verursachen, die entlang der Flanke in Richtung Rücken ausstrahlen. Häufig kommt es zu Erbrechen.
Die chronische Pyelonephritis verursacht anhaltende Flanken- oder Bauchschmerzen, Anzeichen einer Infektion (Fieber, unbeabsichtigter Gewichtsverlust, Unwohlsein, verminderter Appetit), geringere Symptome der Harnwege und Blut im Urin. Chronische Pyelonephritis kann darüber hinaus Fieber unbekannter Herkunft verursachen. Darüber hinaus können sich entzündungsbedingte Proteine in den Organen ansammeln und den Zustand AA-Amyloidose verursachen.
Die körperliche Untersuchung kann Fieber und Empfindlichkeit im Kostovertebralwinkel auf der betroffenen Seite zeigen.
Eine Pyelonephritis, die zur Urosepsis fortgeschritten ist, kann von Anzeichen eines septischen Schocks begleitet sein, einschließlich schneller Atmung, Blutdruckabfall, Zittern und gelegentlich Delirium.
Ursachen
Die meisten Fälle von "ambulant erworbener" Pyelonephritis sind auf Darmorganismen zurückzuführen, die in die Harnwege gelangen. Häufig vorkommende Organismen sind E. coli (70-80%) und Enterococcus faecalis. Im Krankenhaus erworbene Infektionen können auf coliforme Bakterien und Enterokokken sowie auf andere Organismen zurückzuführen sein, die in der Gemeinschaft selten sind (z.B. Pseudomonas aeruginosa und verschiedene Klebsiella-Arten). Die meisten Fälle von Pyelonephritis beginnen mit Infektionen der unteren Harnwege, hauptsächlich Blasenentzündung und Prostatitis. E. coli können in die oberflächlichen Schirmzellen der Blase eindringen und intrazelluläre bakterielle Gemeinschaften (IBCs) bilden, die zu Biofilmen heranreifen können. Diese Biofilm-produzierenden E. coli sind resistent gegen Antibiotikatherapie und Reaktionen des Immunsystems und stellen eine mögliche Erklärung für wiederkehrende Harnwegsinfektionen, einschließlich Pyelonephritis, dar. Das Risiko ist in den folgenden Situationen erhöht:
Mechanisch: alle strukturellen Anomalien in den Harnwegen, vesiko-ureteraler Reflux (Urin aus der Blase, der in den Harnleiter zurückfließt), Nierensteine, Katheterisierung der Harnwege, Harnleiterstents oder Drainageverfahren (z.B. Nephrostomie), Schwangerschaft, neurogene Blase (z.B. durch Rückenmarkschädigung, Spina bifida oder Multiple Sklerose) und Prostataerkrankungen (z.B. benigne Prostatahyperplasie) bei Männern
Verhalten: Wechsel des Sexualpartners innerhalb des letzten Jahres, Verwendung von Spermiziden
Positive Familienanamnese (enge Familienmitglieder mit häufigen Harnwegsinfektionen)
Diagnose
Laboruntersuchung
Die Analyse des Urins kann Anzeichen einer Harnwegsinfektion zeigen. Insbesondere das Vorhandensein von Nitrit und weissen Blutkörperchen auf einem Urinteststreifen bei Patienten mit typischen Symptomen reicht für die Diagnose einer Pyelonephritis aus und ist eine Indikation für eine empirische Behandlung. Blutuntersuchungen, wie z.B. ein vollständiges Blutbild, können Neutrophilie zeigen. Mikrobiologische Kulturen des Urins mit oder ohne Blutkulturen und Antibiotika-Empfindlichkeitstests sind für die Erstellung einer formalen Diagnose nützlich und werden als obligatorisch angesehen.
Bildgebende Studien
Bei Verdacht auf einen Nierenstein (z.B. aufgrund charakteristischer kolikartiger Schmerzen oder des Vorhandenseins einer unverhältnismäßig hohen Blutmenge im Urin) können Nieren, Harnleiter und Blasenröntgen (KUB-Film) helfen, radioopake Steine zu identifizieren. Sofern verfügbar, ist eine kontrastfreie Spiral-CT-Untersuchung mit 5-Millimeter-Schnitten die diagnostische Modalität der Wahl bei der röntgenologischen Beurteilung des Verdachts auf Nephrolithiasis. Alle Steine sind auf CT-Scans nachweisbar, mit Ausnahme sehr seltener Steine, die aus bestimmten Drogenrückständen im Urin bestehen. Bei Patienten mit rezidivierenden aufsteigenden Harnwegsinfektionen kann es notwendig sein, eine anatomische Anomalie, wie z.B. einen vesiko-ureteralen Reflux oder eine polyzystische Nierenerkrankung, auszuschliessen. Zu den in diesem Zusammenhang angewandten Untersuchungen gehören die Nieren-Sonographie oder die Entleerungszystourethrographie. Eine CT-Untersuchung oder Nieren-Sonographie ist nützlich bei der Diagnose der xanthogranulomatösen Pyelonephritis; eine Reihenaufnahme kann zur Unterscheidung dieser Erkrankung von Nierenkrebs">Nierenkrebs nützlich sein.
Ultraschallbefunde, die auf eine Pyelonephritis hindeuten, sind eine Vergrößerung der Niere, ein Ödem in der Nierennebenhöhle oder im Nierenparenchym, Blutungen, Verlust der kortikomedullären Differenzierung, Abszessbildung oder ein Bereich mit schlechter Durchblutung im Doppler-Ultraschall. Ultraschallbefunde werden jedoch nur bei 20% bis 24% der Menschen mit Pyelonephritis gesehen.
Eine DMSA-Untersuchung ist eine Radionukliduntersuchung, bei der Dimercaptobernsteinsäure zur Beurteilung der Nierenmorphologie verwendet wird. Sie ist heute der zuverlässigste Test für die Diagnose einer akuten Pyelonephritis.
Klassifizierung
Akute Pyelonephritis
Die akute Pyelonephritis ist eine exsudative eitrige lokalisierte Entzündung des Nierenbeckens (Sammelbecken) und der Niere. Das Nierenparenchym zeigt sich in den Interstitiumabszessen (eitrige Nekrose), die aus eitrigem Exsudat (Eiter) bestehen: Neutrophile, Fibrin, Zelltrümmer und zentrale Keimkolonien (Hämatoxylinophile). Die Tubuli werden durch das Exsudat beschädigt und können neutrophile Abgüsse enthalten. Im Frühstadium sind der Glomerulus und die Gefäße normal. Die Grobpathologie zeigt häufig pathognomonische Ausstrahlungen von Blutungen und Eiterungen durch das Nierenbecken in die Nierenrinde.
Chronische Pyelonephritis
Chronische Pyelonephritis impliziert rezidivierende Niereninfektionen und kann zu einer Vernarbung des Nierenparenchyms und zu Funktionsbeeinträchtigungen führen, insbesondere in der Umgebung der Obstruktion. Bei schweren Fällen von Pyelonephritis kann sich ein perinephrischer Abszess (Infektion um die Niere) und/oder eine Pyonephrose entwickeln.
Xanthogranulomatöse Pyelonephritis
Die Xanthogranulomatöse Pyelonephritis ist eine ungewöhnliche Form der chronischen Pyelonephritis, die durch granulomatöse Abszessbildung, schwere Nierenzerstörung und ein klinisches Bild gekennzeichnet ist, das dem Nierenzellkarzinom und anderen entzündlichen Nierenparenchymerkrankungen ähneln kann. Bei den meisten Betroffenen treten rezidivierendes Fieber und Urosepsis, Anämie und eine schmerzhafte Nierenmasse auf. Weitere häufige Manifestationen sind Nierensteine und Funktionsverlust der betroffenen Niere. Bakterielle Kulturen von Nierengewebe sind fast immer positiv. Mikroskopisch gesehen gibt es Granulome und lipidbeladene Makrophagen (daher der Begriff Xantho-, was im Altgriechischen gelb bedeutet). Es wird in etwa 20% der Proben von chirurgisch behandelten Fällen von Pyelonephritis gefunden.
Behandlung
Bei Personen mit Verdacht auf Pyelonephritis wird eine Urinkultur und ein Antibiotika-Empfindlichkeitstest durchgeführt, so dass die Therapie schließlich auf den infizierenden Organismus zugeschnitten werden kann. Da die meisten Fälle von Pyelonephritis auf bakterielle Infektionen zurückzuführen sind, sind Antibiotika die Hauptstütze der Behandlung. Die Wahl des Antibiotikums hängt von der Spezies und dem Antibiotika-Empfindlichkeitsprofil des infizierenden Organismus ab und kann Fluorchinolone, Cephalosporine, Aminoglykoside oder Trimethoprim/Sulfamethoxazol, entweder allein oder in Kombination, umfassen.
Einfach
Bei Menschen, die keinen Krankenhausaufenthalt benötigen und in einem Gebiet leben, in dem die Prävalenz antibiotikaresistenter Bakterien gering ist, ist ein Fluorchinolon über den Mund wie Ciprofloxacin oder Levofloxacin eine geeignete erste Wahl für die Therapie. In Gebieten, in denen eine höhere Prävalenz von Fluorchinolon-Resistenzen besteht, ist es sinnvoll, die Behandlung mit einer einzigen intravenösen Dosis eines lang wirksamen Antibiotikums wie Ceftriaxon oder eines Aminoglykosids einzuleiten und dann die Behandlung mit einem Fluorchinolon fortzusetzen. Orales Trimethoprim/Sulfamethoxazol ist eine geeignete Wahl für die Therapie, wenn die Bakterien bekanntermaßen anfällig sind. Wenn Trimethoprim/Sulfamethoxazol verwendet wird, wenn die Anfälligkeit nicht bekannt ist, ist es sinnvoll, die Behandlung mit einer einzigen intravenösen Dosis eines lang wirkenden Antibiotikums wie Ceftriaxon oder eines Aminoglykosids einzuleiten. Orale Beta-Laktam-Antibiotika sind weniger wirksam als andere verfügbare Mittel zur Behandlung von Pyelonephritis. Eine Besserung wird in 48 bis 72 Stunden erwartet.
Komplizierte
Menschen mit akuter Pyelonephritis, die mit hohem Fieber und Leukozytose einhergeht, werden in der Regel zur intravenösen Hydratation und intravenösen Antibiotikabehandlung ins Krankenhaus eingeliefert. Die Behandlung wird in der Regel mit einem intravenösen Fluorchinolon, einem Aminoglykosid, einem Penicillin oder Cephalosporin mit erweitertem Spektrum oder einem Carbapenem eingeleitet. In solchen Situationen wird häufig eine Antibiotika-Kombinationstherapie eingesetzt. Das Behandlungsschema wird auf der Grundlage lokaler Resistenzdaten und des Suszeptibilitätsprofils des/der spezifischen infizierenden Organismus/Organismen ausgewählt.
Während des Verlaufs der Antibiotikabehandlung werden die Anzahl der weißen Blutkörperchen und die Temperatur in der Serie genau überwacht. Typischerweise werden die intravenösen Antibiotika so lange verabreicht, bis die Person mindestens 24 bis 48 Stunden lang kein Fieber mehr hat, dann können äquivalente Antibiotika über den Mund für eine Behandlungsdauer von insgesamt 2 Wochen verabreicht werden. Intravenöse Flüssigkeiten können verabreicht werden, um die verringerte orale Aufnahme, unsensible Verluste (aufgrund der erhöhten Temperatur) und Vasodilatation auszugleichen und die Urinabgabe zu optimieren. Eine perkutane Nephrostomie oder die Platzierung eines Ureterstents kann indiziert sein, um eine durch einen Stein verursachte Obstruktion zu beseitigen. Kinder mit akuter Pyelonephritis können wirksam mit oralen Antibiotika (Cefixim, Ceftibuten und Amoxicillin/Clavulansäure) oder mit kurzen Verabreichungen (2 bis 4 Tage) einer intravenösen Therapie mit anschliessender oraler Therapie behandelt werden. Wenn eine intravenöse Therapie gewählt wird, ist eine einmalige tägliche Dosierung mit Aminoglykosiden sicher und wirksam.
Die Behandlung der xanthogranulomatösen Pyelonephritis umfasst sowohl Antibiotika als auch eine Operation. Die Entfernung der Niere ist in der überwältigenden Mehrheit der Fälle die beste chirurgische Behandlung, obwohl sich die polare Resektion (partielle Nephrektomie) bei einigen Menschen mit lokalisierter Erkrankung als wirksam erwiesen hat. Vorsichtiges Abwarten mit serieller Bildgebung kann unter seltenen Umständen angebracht sein.
Prävention
Bei Menschen mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen können zusätzliche Untersuchungen eine zugrunde liegende Anomalie identifizieren. Gelegentlich ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs zu verringern. Wenn keine Anomalie festgestellt wird, schlagen einige Studien eine langfristige präventive Behandlung mit Antibiotika vor, entweder täglich oder nach sexueller Aktivität. Bei Kindern mit einem Risiko für rezidivierende Harnwegsinfektionen wurden nicht genügend Studien durchgeführt, um zu dem Schluss zu kommen, dass die Verschreibung von Langzeitantibiotika einen positiven Nutzen hat. Das Trinken von Preiselbeersaft scheint, wenn überhaupt, keinen großen Nutzen bei der Verringerung von Harnwegsinfektionen zu bringen.
Epidemiologie
Jährlich gibt es etwa 12-13 Fälle pro 10.000 Einwohner bei Frauen in ambulanter Behandlung und 3-4 einweisungspflichtige Fälle. Bei Männern werden 2-3 Fälle pro 10.000 Einwohner ambulant behandelt und 1 Fall/10.000 Fälle müssen eingewiesen werden. Am häufigsten sind junge Frauen betroffen, was wahrscheinlich auf sexuelle Aktivitäten in dieser Altersgruppe zurückzuführen ist. Kleinkinder und ältere Menschen sind ebenfalls einem erhöhten Risiko ausgesetzt, was auf anatomische Veränderungen und den hormonellen Status zurückzuführen ist. Die Xanthogranulomatöse Pyelonephritis tritt am häufigsten bei Frauen mittleren Alters auf. Sie kann sich bei Kindern etwas anders darstellen, bei denen sie mit einem Wilms-Tumor verwechselt werden kann.
Terminologie
Der Begriff stammt aus dem Griechischen πύελο|ς pýelo|s, "Becken" + νεφρ|ός nepʰrós, "Niere". + Suffix -itis, was auf eine "Entzündung" hindeutet.
Ein ähnlicher Begriff ist "Pyelitis", was eine Entzündung des Nierenbeckens und der Nierenkelche bedeutet. Mit anderen Worten, die Pyelitis zusammen mit der Nephritis wird kollektiv als Pyelonephritis bezeichnet.
