Pulpitis

Anzeichen und Symptome

Eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber Reizen, insbesondere gegenüber Hitze und Kälte, ist ein häufiges Symptom der Pulpitis. Ein lang anhaltender pochender Schmerz kann mit der Erkrankung assoziiert sein. Die Pulpitis kann aber auch schmerzfrei verlaufen.

Ursachen

Pulpitis kann durch Karies verursacht werden, die durch den Zahnschmelz und das Dentin bis zur Pulpa vordringt, oder sie kann die Folge eines Traumas sein, wie z.B. physische Misshandlung des Zahnes oder thermische Beanspruchung, einschließlich Überhitzung durch unzureichend gekühlte Zahnbohrer und die Verwendung von zahnärztlichen Aushärtungslampen. Häufiger ist es eher auf ein physisches Trauma als auf Zahnbehandlungen zurückzuführen. Eine Entzündung wird häufig mit einer bakteriellen Infektion in Verbindung gebracht, kann aber auch auf andere Beleidigungen wie wiederholte Traumata oder in seltenen Fällen auf Parodontitis zurückzuführen sein. Bei penetrierendem Zerfall ist die Pulpakammer nicht mehr von der Umgebung der Mundhöhle abgeschlossen.

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Wenn sich die Pulpa entzündet, beginnt sich in der Pulpahöhle ein Druck aufzubauen, der Druck auf den Zahnnerv und das umliegende Gewebe ausübt. Der Entzündungsdruck kann je nach der Schwere der Entzündung und der Reaktion des Körpers leichte bis extreme Schmerzen verursachen. Im Gegensatz zu anderen Körperteilen, in denen sich der Druck durch das umgebende Weichgewebe auflösen kann, ist die Pulpahöhle ganz anders. Sie ist von Dentin umgeben, einem Hartgewebe, das keine Druckableitung zulässt, so dass ein erhöhter Blutfluss, ein Kennzeichen der Entzündung, Schmerzen verursacht. Eine Pulpitis kann oft so viel Druck auf den Zahnnerv ausüben, dass die Person Schwierigkeiten hat, die Schmerzquelle zu lokalisieren und sie mit den Nachbarzähnen zu verwechseln, was als überwiesener Schmerz bezeichnet wird. Die Pulpahöhle stellt von Natur aus eine Herausforderung für das Immunsystem dar, so dass es sehr schwierig ist, eine bakterielle Infektion zu beseitigen.

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Wenn die Zähne denerviert sind, kann dies je nach Gebiet, Infektionsrate und Länge der Verletzung zu einer irreversiblen Pulpitis führen. Aus diesem Grund haben Menschen, die ihre Zahninnervation verloren haben, eine verminderte Heilungsfähigkeit und eine erhöhte Verletzungsrate der Zähne. Mit zunehmendem Alter führt daher der allmähliche Verlust der Innervation zu einer Pulpitis.

Antworten

Entzündungsreaktion

In der Pulpa, wie auch in anderen Bereichen des Körpers, kann eine Entzündung vorliegen. Eine Entzündung der Pulpa findet nicht erst dann statt, wenn die Bakterien im Zerfall die Pulpa erreicht haben. Bakterienprodukte können die Pulpa viel früher erreichen und die Entzündungsreaktion beginnen. Die Entzündung kann akut oder chronisch sein, da das Fruchtfleisch wie andere Gewebe im Körper auf Reizstoffe mit einer angeborenen und/oder adaptiven Immunantwort reagiert. Die angeborene Immunität im Fruchtfleisch ist nicht spezifisch, sondern verwendet Rezeptoren zur Erkennung von molekularen Mustern, die Mikroben gemeinsam haben, um die Abtötung der Bakterien (Phagozytose) einzuleiten. Zu den Komponenten der angeborenen Reaktion des Dentin/Pulp-Komplexes auf Karies gehören mindestens die folgenden sechs: (1) Auswärtsfluss der Dentinflüssigkeit; (2) Odontoblasten; (3) Neuropeptide und neurogene Entzündungen; (4) angeborene Immunzellen, einschließlich unreifer dendritischer Zellen (DCs), natürlicher Killerzellen (NK) und T-Zellen, sowie (5) deren Zytokine und (6) Chemokine. Obwohl die ersten beiden Punkte keine klassischen Bestandteile der angeborenen Immunität sind, sind sie doch in einzigartiger Weise an der ersten Entzündungsreaktion auf Karies beteiligt. Odontoblasten (die Zellen, die das Dentin bilden) haben zelluläre Prozesse, die sich in die Dentintubuli ausdehnen und als erste auf die Antigene des Kariesbakteriums treffen. Sie exprimieren niedrige Konzentrationen von Interleukin 8 (IL-8) und Genen, die mit Chemokinen und Chemokinrezeptoren verwandt sind. Es hat sich gezeigt, dass die Odontoblasten unreife dendritische Zellen anziehen. Dendritische Zellen (DCs) sind eine heterogene Leukozytenpopulation (weiße Blutkörperchen). DCs in gesunden peripheren Geweben (stationärer Zustand) befinden sich in einem unreifen Zustand. Die Zellen sind in der Lage, Mikroben sowie Antigeneinfang- und Verarbeitungsfähigkeiten zu erkennen. Es wurde eine rasche Anhäufung von pulpalen DCs unter Hohlraumpräparaten und eine erhöhte Anzahl von DCs unter Karies beobachtet. Unreife DCs werden daher als Teil der angeborenen Phase der pulpalen Immunantwort betrachtet. Eine anhaltende Infektion führt zur Aktivierung der adaptiven Immunität. Ein Übergang zu einer adaptiven Immunantwort findet in der Zahnpulpa statt, wenn sich die Karies und Bakterien der Pulpa nähern. Antigene werden einzeln erkannt und Lymphozytenlinien werden entwickelt, um spezifische Antikörper zu produzieren, die sich an die erkannten Zellen anlagern und ihre Zerstörung einleiten. Phagozyten entfernen die Überreste. B-Zellen und T-Zellen sind die wichtigsten beteiligten Lymphozyten. In der Pulpa wurde eine Vielzahl von Zytokinen beobachtet. Bei Patienten mit symptomatischer und asymptomatischer irreversibler Pulpitis wurde ein fast 23-facher Anstieg des Zytokins IL-8 im Zahnmark beobachtet. Die Zytokine in der Pulpa interagieren miteinander. Die letztendliche Wirkung auf die Entzündung und Heilung der Pulpa hängt von der integrierten Wirkung dieser Entzündungsmediatoren ab. Neben den Lymphozyten sorgen auch Makrophagen für die Abwehr bestimmter intrazellulärer Krankheitserreger. Aktivierte Makrophagen können als antigenpräsentierende Zellen der Klasse II fungieren, ähnlich wie pulpale dendritische und B-Zellen. Darüber hinaus sezernieren aktivierte Makrophagen viele Entzündungsmediatoren. Makrophagen in der Pulpa werden aktiviert, nachdem sie zwei Signale empfangen haben. Das erste ist ein vorbereitender Stimulus und das zweite ein aktivierendes Signal. Der primierende Reiz wird von aktivierten T-Helferzellen ausgeschüttet. Der Aktivierungsreiz kann bakterielle Lipopolysaccharide, Muramyldipeptid und andere chemische Mediatoren umfassen. Makrophagen sind professionelle Phagozyten bei angeborenen Immunreaktionen. Aktivierte Makrophagen sind wirksame Killer, die Krankheitserreger sowohl bei angeborenen als auch bei adaptiven Immunreaktionen eliminieren. Sie sind auch wichtig für die Gewebehomöostase, durch die Räumung von Seneszenzzellen sowie für den Umbau und die Reparatur von Gewebe nach Entzündungen. Die Anzahl der Makrophagen nimmt mit dem Fortschreiten der Karies zu und ist in allen Stadien der Kariesinvasion stets höher als die der DCs.

Neurologische Reaktionen

Nach der hydrodynamischen Theorie des Brännström führen aktivierte Nozizeptoren durch Flüssigkeitsbewegung und andere Reizstoffe durch die Patentdentintubuli zu Pulpenschmerzen. Nicht myelinisierte, langsam leitende C-Fasern unterstützen das Gefühl eines verlangsamten, brennenden Schmerzes. Neuronalen Studien zufolge sind 70-80% der pulpalen Axone nicht myelinisiert. Stark myelinisierte Aδ-Fasern, die eine schnelle Leitung ermöglichen, sind für den scharfen, stechenden Schmerz verantwortlich. Die Reizintensitäten basieren also auf verschiedenen Fasern. Schnell leitende Aβ und Aδ-Fasern liefern die niedrigsten Stimulusintensitäten (typischerweise als Prä-Schmerzempfindungen bezeichnet), und diese Empfindungen erhalten schließlich höhere Stimulationsniveaus. Die dumpfen Schmerzen sind mit C-Fasern und langsamen Aδ-Fasern assoziiert. Wenn sich die Entzündung verstärkt, werden die A-Fasern zunehmend aktiviert. Die Innervation der C-Fasern und die Aδ-Fasern sind polymodale Rezeptoren, die empfindlich auf Capsaicin und Entzündungsmediatoren reagieren. Die Schmerzmechanismen, die mit der Pulpitis assoziiert sind, ähneln denen des übrigen Körpers (d.h. Rezeptoren, intrazelluläre Signalübertragung, Botenstoffe usw.). Die Entzündungsmediatoren wirken auf spezifische Rezeptoren in Verbindung mit nozizeptiven Neuronen, was zur Produktion von Botenstoffen und zur Aktivierung von Phospholipasen und Proteinkinasen führt. Die Botenstoffe regulieren die Ionenkanäle der Rezeptoren, die für die Sensibilisierung zuständig sind. Die Ionenkanäle öffnen sich aufgrund von Schmerzreizen, die Aktionspotentiale in sensorischen Neuronen propagieren. Damit Erregbarkeit und Reizleitung stattfinden können, müssen spannungsgesteuerte Natriumkanäle aktiviert werden. Veränderungen in der Expression der Natriumkanäle (NaCH) treten nach entzündlichen Läsionen auf, was zu unterschiedlichen Schmerzzuständen führen kann, wie sie bei der Aktivierung neuronaler Fasern auftreten. Zur Untersuchung der Expressionsmuster wurden Studien zu den wichtigsten NaCh-Isoformen durchgeführt. Nav1.6-Knoten-Akkumulationen variieren nicht in der Grösse oder der Immunfluoreszenz-Färbeaktivität in typischen oder atypischen Knotenpunkten; jedoch nimmt der Anteil typischer Knotenpunkte ab und der Anteil atypischer Knotenpunkte in schmerzhaften Zahnproben im Vergleich zu normalen Zahnproben zu. Nav1.7 weist eine erhöhte Expression in typischen und atypischen Knotenpunkten in schmerzhaften Proben auf. Infolgedessen kommt es zu einer erhöhten Koexpression mehrerer Isoformen an demyelinisierenden Knotenpunkten in schmerzhafter Zahnpulpa. Diese Isoformen der Natriumkanäle könnten aufgrund ihrer Produktion axonaler Erregbarkeitseigenschaften ein Hauptfaktor für Schmerzempfindungen sein. Neuropeptide werden zunehmend daraufhin erforscht, ob sie eine Rolle bei den molekularen Mechanismen spielen, die mit Schmerzen zu tun haben, einschließlich Ionenkanäle und Entzündungen. Die Substanz P (SP) ist ein Neuropeptid, das von Capsaicin-Neuronenzellkörpern (lokalisiert in Trigeminusganglien und Dorsalwurzel) produziert wird und eine wichtige Rolle bei Zahnschmerzen und Entzündungen spielt. Andere Peptide sind cGRP, Galanin, Somatostatin und Neurokinin A-B. Die biologischen Wirkungen von SP werden durch die Bindung spezifischer G-Protein-gekoppelter NK-Rezeptoren exprimiert. Die Interaktion mit SP-Rezeptoren induziert eine Vasodilatation und ermöglicht eine Plasmaextravasation und Mastozytendegranulation. SP werden in Zahnpulpa und Dentin stark exprimiert. Bei Schmerzen, thermischer und/oder chemischer Stimulation steigt die Produktion und Freisetzung von SP. Aktuelle Studien konzentrieren sich darauf, ob die Kontrolle der Expression der Substanz P den Zahnschmerz kontrollieren kann. Darüber hinaus ist es bei Zahnkaries wahrscheinlicher, dass sich eine Pulpitis entwickelt, da das Zahnmark weniger Zeit hat, zu reagieren und sich durch den Verschluss der Dentintubuli zu schützen. Basierend auf der Zahnverletzung reagieren sensorische Nervenfasern auf Pulpitis, indem sie terminale Äste in die benachbarte überlebende Pulpa wachsen lassen, was ebenfalls den zytochemischen Phänotyp verändert. Dieses neurale Wachstum dauert typischerweise nur wenige Tage, wobei Funktion und Form erhalten bleiben. Daher sind die Schmerzen schlecht lokalisiert, und das Ausmaß der von der Pulpitis ausgehenden Schmerzen variiert je nach Schweregrad, Qualität, Dauer, Beginn und Auslöser. Da Karies in das Dentin eindringt, korreliert die Anzahl der durchlässigen Dentintubuli mit dem Schmerzgrad. Intrapulpendruck wirkt sich auf die sensorischen Nerven mit unterschiedlichem Durchmesser aus: Blockierung von Aδ-Fasern mit grösserem Durchmesser und Aktivierung von kleineren C-Fasern. Unter hypoxischen Bedingungen und bei Pulpendegeneration (Symptom der Pulpitis) können die C-Fasern noch funktionieren. Sobald sich reparatives Dentin bildet, verändern sich die mit dem Dentin assoziierten Odontoblasten, und die pulpalen Fibroblasten verlieren die Expression von p75, einem Neurotrophinrezeptor.

Zellstoffsensitivitätstests

Pulpensensitivitätstests werden routinemäßig bei der Diagnose von Zahnerkrankungen eingesetzt. Es gibt 2 allgemeine Arten:

• Thermische-- Meistens wird Ethylchlorid auf ein kleines Wattebällchen gesprüht, was intensive Kälte erzeugt. Alternativ kann Guttapercha erwärmt werden, um Wärme zu erzeugen.
• Elektrischer Pulpentest - der elektrische Pulpentest (EPT) ist seit über einem Jahrhundert verfügbar und wird von Zahnärzten weltweit eingesetzt. Er wird verwendet, um den Gesundheitszustand des Zahnmarks und die mit dem Zahnmark verbundenen Schmerzen zu bestimmen. Er liefert keine Informationen über die vaskuläre Versorgung der Pulpa. Die EPT erzeugt elektrische Stimuli, die eine Ionenveränderung über die Neuralmembran verursachen, wodurch ein Aktionspotential in myelinisierten Nerven induziert wird. Die Schmerzschwelle wird durch Erhöhung der Spannung bestimmt. Die Voraussetzungen für eine EPT sind eine geeignete Applikationsmethode, eine sorgfältige Interpretation der Ergebnisse und ein geeigneter Stimulus. Die Tests müssen mit Zahnisolierung und Leitungsmedien durchgeführt werden. Eine EPT wird für Patienten mit kieferorthopädischen Bändern oder überkronten Zähnen nicht empfohlen. Schlüsselfaktoren bei der Prüfung sind die Schmelz- und Dentindicke sowie die Anzahl der Nervenfasern, die der Pulpa zugrunde liegen. Nervenfasern in der Pulpa reagieren auf niedrigere Stromstärken und eine geringe Anzahl von pulpalen Afferenzen und erzeugen neurale Reaktionen, wenn elektrische Stimulation angewendet wird. EPTs können unzuverlässig sein und zu falsch-positiven und falsch-negativen Ergebnissen führen. Falsch-positive Reaktionen in Zähnen können auf eine pulpale Nekrose zurückgeführt werden. Da sich die Schwellenwerte der Pulpa und des Parodontalnervs überlappen können, können die Parodontalnerven auch falsche Hinweise auf eine Zahnempfindlichkeit geben.

Mögliche Erklärungen für Falsch-Positive sind

• Reaktion, die durch Stromleitung aufgrund von Parodontal- oder Zahnfleischproblemen verursacht wird
• Abbauprodukte im Zusammenhang mit Zellstoffnekrose können möglicherweise elektrischen Strom neben infiziertem und überempfindlichem Zellstoffgewebe leiten
• Entzündetes Pulpagewebe kann immer noch vorhanden sein
• Metallische Restaurationen oder kieferorthopädische Zahnräder sind immer noch vorhanden

Studien haben gezeigt, dass es nur eine geringe Korrelation zwischen dem histopathologischen Status der Pulpa und klinischen Informationen gibt. Eine negative EPT-Antwort zeigte in 25,7% der Fälle und 72% der Fälle eine lokalisierte Nekrose. Somit gaben 97,7% der Fälle mit einer negativen EPT-Reaktion an, dass eine Wurzelkanalbehandlung durchgeführt werden sollte.

Behandlung

Sobald sich das Zahnmark entzündet hat, kann der Zahn diagnostisch in zwei Kategorien eingeteilt werden: reversible Pulpitis und irreversible Pulpitis

Umkehrbar

Dies ist der Zustand, bei dem die Pulpa entzündet ist und aktiv auf einen Reizstoff reagiert. Dazu kann eine kariöse Läsion gehören, die das Zahnmark nicht erreicht hat. Zu den Symptomen gehören vorübergehende Schmerzen oder Empfindlichkeit infolge vieler Reize, insbesondere heiß, kalt, süß, Wasser und Berührung. Das Zahnmark wird nach wie vor als vital betrachtet. Das bedeutet, dass die Pulpa nach Beseitigung des Reizes, in der Regel durch Entfernung des Zerfalls und Einsetzen einer Restauration, in ihren normalen, gesunden Zustand zurückkehren wird. Wenn es schmerzhaft und kariös wird, kann der Zahn als "heißer Zahn" bekannt werden, und eine lokale Anästhesie kann ebenfalls funktionieren.

Irreversibel

Dies ist der Zustand, bei dem der Zellstoff irreversibel geschädigt ist. Die Pulpa kann sich von der Beleidigung und Schädigung nicht mehr erholen. Zum Beispiel führt Karies, die die Pulpa des Zahnes erreicht hat, Bakterien in die Pulpa ein. Die Pulpa ist noch am Leben, aber das Einbringen von Bakterien in die Pulpa lässt die Pulpa nicht heilen und führt letztendlich zur Nekrose oder zum Absterben des Pulpengewebes. Zu den Symptomen, die mit einer irreversiblen Pulpaentzündung verbunden sind, können dumpfe Schmerzen, Schmerzen durch Hitze oder Kälte (obwohl Kälte tatsächlich Linderung verschaffen kann), anhaltende Schmerzen nach Entfernung eines Reizes, spontane Schmerzen oder überwiesene Schmerzen gehören. Zu den klinischen Symptomen können eine verminderte Reaktion auf elektronische Pulpastests und schmerzhafte Reaktion auf thermische Reize gehören. Heutzutage werden elektronische Pulpa-Tester aufgrund ihrer unzuverlässigen Natur selten zur Diagnose der Reversibilität einer Pulpitis eingesetzt. Stattdessen sollten sie nur zur Prüfung der Vitalität der Zähne eingesetzt werden. Das Zahnmark eines Zahnes mit irreversibler Pulpaentzündung darf nicht allein gelassen werden, um zu heilen. Das ist zumindest der allgemeine Standpunkt der Zahnärzteschaft, und nicht jeder Zahnarzt würde zustimmen, dass ein toter Zahn behandelt werden muss. Es sind keine Statistiken bekannt, aber es ist möglich, nach einer irreversiblen Pulpaentzündung einen problemlosen Zahn zu haben, wenn auch einen toten Zahn. Der Zahn kann endodontisch behandelt werden, wobei das Zahnmark entfernt und durch Guttapercha ersetzt wird. Eine Alternative ist die Extraktion des Zahnes. Dies kann erforderlich sein, wenn nach Abschluss der Wurzelkanalbehandlung nicht genügend koronales Gewebe zur Restauration verbleibt.

Quellen

• "Tooth Pain - Likely causes and what can be done". www.deardoctor.com. 
• Nusstein, JM; Reader, A; Drum, M (April 2010). "Local anesthesia strategies for the patient with a "hot" tooth". Dental clinics of North America. 54 (2): 237–47. doi:10.1016/j.cden.2009.12.003. PMID 20433976.