Anzeichen und Symptome
Bauchschmerzen
Die Hauptmanifestationen der Bauchfellentzündung sind akute Bauchschmerzen, Bauchschmerzen und Bauchschmerzen, die z.B. durch die Bewegung des Bauchfells verschlimmert werden,
Husten (als Test kann erzwungener Husten verwendet werden), Beugen der Hüften oder Auslösen des Blumbergzeichens (auch bekannt als Rebound-Empfindlichkeit, was bedeutet, dass das Drücken einer Hand auf den Bauch weniger Schmerzen auslöst als das abrupte Loslassen der Hand, was die Schmerzen noch verstärkt, da das Bauchfell wieder einrastet). Rigidität (unwillkürliche Kontraktion der Bauchmuskeln) ist der spezifischste Untersuchungsbefund zur Diagnose einer Bauchfellentzündung (+ Wahrscheinlichkeitsverhältnis: 3,9). Das Vorhandensein dieser Zeichen bei einem Patienten wird manchmal als Peritonismus bezeichnet. Die Lokalisation dieser Manifestationen hängt davon ab, ob die
Peritonitis lokalisiert (z.B.
Appendizitis oder
Divertikulitis vor der Perforation) oder auf den gesamten Bauchraum generalisiert ist. In beiden Fällen beginnt der Schmerz typischerweise als generalisierter
Bauchschmerz (mit Beteiligung einer schlecht lokalisierenden Innervation der viszeralen Peritonealschicht) und kann später lokalisiert werden (mit Beteiligung der somatisch innervierten parietalen Peritonealschicht). Die Peritonitis ist ein Beispiel für ein akutes Abdomen.
Andere Symptome
- Eine diffuse abdominale Rigidität ("abdominales Guarding") ist häufig vorhanden, insbesondere bei generalisierter Peritonitis
- Fieber
- Sinus-Tachykardie
- Entwicklung eines Ileus paralyticus (d.h. einer Darmlähmung), der auch Übelkeit, Erbrechen und Blähungen verursacht.
Komplikationen
- Die Sequestrierung von Flüssigkeit und Elektrolyten, die sich durch einen verminderten zentralen Venendruck zeigt, kann Elektrolytstörungen sowie eine signifikante Hypovolämie verursachen, die möglicherweise zu einem Schock und akutem Nierenversagen führen kann.
- Es kann sich ein Peritonealabszess bilden (z.B. oberhalb oder unterhalb der Leber oder im unteren Omentum).
- Es kann sich eine Sepsis entwickeln, daher sollten Blutkulturen angelegt werden.
- Eine komplizierte Peritonitis betrifft in der Regel mehrere Organe.
Verursacht
Infektion
- Die Perforation eines Teils des Gastrointestinaltraktes ist die häufigste Ursache einer Peritonitis. Beispiele sind die Perforation des distalen Oesophagus (Boerhaave-Syndrom), des Magens (Magengeschwür, Magenkarzinom), des Zwölffingerdarms (Magengeschwür), des Restdarms (z.B, Appendizitis, Divertikulitis, Meckeldivertikel, chronisch entzündliche Darmerkrankungen (IBD), Darminfarkt, Darmverstopfung, Kolorektalkarzinom, Mekoniumperitonitis) oder der Gallenblase (Cholezystitis). Weitere mögliche Gründe für eine Perforation sind ein Bauchtrauma, die Einnahme eines scharfen Fremdkörpers (z.B. Fischknochen, Zahnstocher oder Glassplitter), eine Perforation durch ein Endoskop oder einen Katheter sowie ein anastomotischer Austritt. Letzteres ist besonders schwierig frühzeitig zu diagnostizieren, da Bauchschmerzen und Ileus paralyticus bei Patienten, die sich gerade einer abdominalen Operation unterzogen haben, als normal angesehen werden. In den meisten Fällen der Perforation eines Hohlviskus werden Mischbakterien isoliert; zu den häufigsten Erregern gehören gramnegative Bazillen (z.B. Escherichia coli) und anaerobe Bakterien (z.B. Bacteroides fragilis). Die fäkale Peritonitis entsteht durch das Vorhandensein von Fäkalien in der Bauchhöhle. Sie kann durch ein Bauchtrauma entstehen und tritt auf, wenn der Dickdarm während der Operation perforiert wird.
- Eine Zertrümmerung des Peritoneums kann auch ohne Perforation eines hohlen Viscus eine Infektion verursachen, indem Mikroorganismen in die Bauchhöhle eindringen. Beispiele hierfür sind Trauma, Operationswunde, kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse und intraperitoneale Chemotherapie. Auch hier werden in den meisten Fällen Mischbakterien isoliert; zu den häufigsten Erregern gehören kutane Arten wie Staphylococcus aureus und koagulasenegative Staphylokokken, aber auch viele andere, darunter Pilze wie Candida, sind möglich.
- Die spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist eine eigentümliche Form der Bauchfellentzündung, die in Abwesenheit einer offensichtlichen Kontaminationsquelle auftritt. Sie tritt bei Patienten mit Aszites auf, insbesondere bei Kindern.
- Die intraperitoneale Dialyse ist prädisponiert für eine Peritonealinfektion (in diesem Zusammenhang manchmal auch als "primäre Peritonitis" bezeichnet).
- Systemische Infektionen (wie z.B. Tuberkulose) können selten eine peritoneale Lokalisation aufweisen.
- Entzündliche Erkrankung des kleinen Beckens
Nicht-Infektion
- Austritt von sterilen Körperflüssigkeiten in das Bauchfell, wie z.B. Blut (z.B. Endometriose, stumpfes Bauchtrauma), Magensaft (z.B. Magengeschwür, Magenkarzinom), Galle (z.B. Leberbiopsie), Urin (Beckentrauma), Menstruum (z.B. Salpingitis), Pankreassaft (Pankreatitis) oder auch der Inhalt einer gerissenen Dermoidzyste. Es ist wichtig zu beachten, dass diese Körperflüssigkeiten zunächst zwar steril sind, sich aber häufig infizieren, sobald sie aus ihrem Organ austreten, was innerhalb von 24 bis 48 Stunden zu einer infektiösen Peritonitis führt.
- Eine sterile Bauchoperation verursacht unter normalen Umständen eine lokalisierte oder minimale generalisierte Bauchfellentzündung, die eine Fremdkörperreaktion oder fibrotische Verwachsungen hinterlassen kann. Eine Bauchfellentzündung kann aber auch durch den seltenen Fall eines sterilen Fremdkörpers verursacht werden, der nach der Operation versehentlich im Bauchraum zurückgelassen wurde (z.B. Mull, Schwamm).
- Sehr viel seltenere nichtinfektiöse Ursachen können familiäres Mittelmeerfieber, TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom, Porphyrie und systemischer Lupus erythematodes">Lupus erythematodes sein.
Risikofaktoren
- Vorgeschichte einer Peritonitis
- Geschichte des Alkoholismus
- Leberkrankheit
- Flüssigkeitsansammlung im Abdomen
- Geschwächtes Immunsystem
- Entzündliche Unterleibserkrankung
Diagnose
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Die Diagnose einer Peritonitis basiert hauptsächlich auf den oben beschriebenen klinischen Manifestationen. Die Rigidität (unwillkürliche Kontraktion der Bauchmuskulatur) ist der spezifischste Untersuchungsbefund zur Diagnose einer Peritonitis (+ Wahrscheinlichkeitsverhältnis: 3,9). Besteht ein starker Verdacht auf eine Peritonitis, so wird ohne weitere Verzögerung eine Operation für andere Untersuchungen durchgeführt. Leukozytose,
Hypokaliämie, Hypernatriämie und Azidose können vorhanden sein, sind aber keine spezifischen Befunde. Bauchröntgenaufnahmen können einen dilatierten, ödematösen Darm zeigen, obwohl solche Röntgenaufnahmen vor allem nützlich sind, um nach
Pneumoperitoneum, einem Indikator für eine Magen-Darm-Perforation, zu suchen. Die Rolle der Ganzkörper-Ultraschalluntersuchung des Abdomens wird derzeit untersucht und wird sich in Zukunft wahrscheinlich noch ausweiten. Die Computertomographie (CT oder CAT-Scanning) kann bei der Differenzierung von Ursachen für Bauchschmerzen nützlich sein. Wenn immer noch begründete Zweifel bestehen, kann eine explorative Peritoneallavage oder Laparoskopie durchgeführt werden. Bei Patienten mit Aszites wird die Diagnose einer Bauchfellentzündung über eine Parazentese (Bauchdeckenpunktion) gestellt: Mehr als 250 Polymorphonukleat-Zellen pro μL gelten als diagnostisch. Darüber hinaus ist die Gram-Färbung fast immer negativ, während die Kultur der Peritonealflüssigkeit die verantwortlichen Mikroorganismen bestimmen und ihre Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln bestimmen kann.
Pathologie
Unter normalen Bedingungen erscheint das Bauchfell gräulich und schimmernd; es wird 2-4 Stunden nach Beginn der Bauchfellentzündung stumpf, zunächst mit spärlicher seröser oder leicht trüber Flüssigkeit. Später wird das Exsudat cremig und offensichtlich eitrig; bei dehydrierten Patienten wird es auch sehr inspiziert. Die Menge des angesammelten Exsudats variiert stark. Es kann sich auf das gesamte Peritoneum verteilen oder durch das Omentum und die Eingeweide abgegrenzt werden. Die
Entzündung zeichnet sich durch die Infiltration von Neutrophilen mit fibrinoeurulenter Exsudation aus.
Behandlung
Je nach Schweregrad des Zustandes des Patienten kann die Behandlung der Bauchfellentzündung beinhalten:
- Allgemeine unterstützende Maßnahmen wie kräftige intravenöse Rehydrierung und Korrektur von Elektrolytstörungen.
- Antibiotika werden in der Regel intravenös verabreicht, sie können aber auch direkt in das Bauchfell infundiert werden. Die empirische Auswahl von Breitbandantibiotika besteht oft aus mehreren Medikamenten und sollte je nach Ursache der Bauchfellentzündung (siehe oben) gegen die wahrscheinlichsten Erreger gerichtet sein; sobald ein oder mehrere Erreger in isolierten Kulturen heranwachsen, wird die Therapie gegen sie gerichtet sein.
- Gram-positive und gram-negative Organismen müssen abgedeckt werden. Von den Cephalosporinen können Cefoxitin und Cefotetan verwendet werden, um grampositive Bakterien, gramnegative Bakterien und anaerobe Bakterien abzudecken. Beta-Lactame mit Beta-Lactamase-Hemmern können ebenfalls verwendet werden, Beispiele sind Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin/Tazobactam und Ticarcillin/Clavulanat. Carbapeneme sind auch eine Option bei der Behandlung der primären Peritonitis, da alle Carbapeneme außer Ertapenem grampositive, gramnegative und Anaerobier umfassen. Das einzige Fluorchinolon, das verwendet werden kann, ist Moxifloxacin, da dies das einzige Fluorchinolon ist, das die Anaeroben abdeckt. Schließlich ist Tigecyclin ein Tetracyclin, das aufgrund seiner Abdeckung von Gramm-Positiven und Gramm-Negativen verwendet werden kann. Für die empirische Therapie werden oft mehrere Medikamente aus verschiedenen Klassen benötigt.
- Ein chirurgischer Eingriff (Laparotomie) ist erforderlich, um eine vollständige Untersuchung und Spülung des Bauchfells durchzuführen und um alle groben anatomischen Schäden zu korrigieren, die eine Bauchfellentzündung verursacht haben könnten. Eine Ausnahme bildet die spontane bakterielle Peritonitis, die nicht immer von einer Operation profitiert und in erster Linie mit Antibiotika behandelt werden kann.
Prognose
Typische Fälle von chirurgisch korrigierbarer Bauchfellentzündung (z.B. perforiertes Magengeschwür, Blinddarmentzündung und Divertikulitis) haben bei richtiger Behandlung eine Sterblichkeitsrate von etwa <10% bei ansonsten gesunden Patienten. Die Mortalitätsrate steigt auf etwa 40% bei älteren Menschen oder bei Personen mit einer signifikanten Grunderkrankung sowie bei Fällen, die erst spät (nach 48 Stunden) auftreten.
Ohne Behandlung führt die generalisierte Peritonitis fast immer zum Tod. Der Bühnenzauberer Harry Houdini starb auf diese Weise, da er sich nach einem Blinddarmdurchbruch eine Streptokokkenperitonitis zugezogen hatte, die zu spät entfernt wurde, um eine Ausbreitung der Infektion zu verhindern.
Etymologie
Der Begriff "Bauchfellentzündung" stammt aus dem Griechischen περιτόναιον
peritonaion "Bauchfell, Bauchfellmembran" und -itis "Entzündung".
