Perikarditis

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Anzeichen und Symptome

Charakteristisch für die Perikarditis sind Schmerzen in der Brust mit Ausstrahlung in den Trapeziuskamm (unterer Teil des Schulterblattes am Rücken), die durch Aufsetzen und Vorbeugen nach vorne gelindert und durch Liegen (liegende oder liegende Position) oder Einatmen (Einatmen) verschlimmert werden. Der Schmerz kann dem Schmerz einer Angina pectoris oder eines Herzinfarktes ähneln, unterscheidet sich aber dadurch, dass sich der Schmerz mit der Körperposition verändert, im Gegensatz zum Herzinfarkt-Schmerz, der druckartig und konstant mit der Ausstrahlung in den linken Arm und/oder in den Kiefer ist. Andere Symptome einer Perikarditis können trockener Husten, Fieber, Müdigkeit und Angstzustände sein. Aufgrund der Ähnlichkeit mit den Schmerzen eines Myokardinfarkts (Herzinfarkts) kann die Perikarditis allein aufgrund der klinischen Daten als akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) fehldiagnostiziert werden, so dass ein extremes Misstrauen seitens des Diagnostikers erforderlich ist. Ein akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) kann ebenfalls eine Perikarditis auslösen, aber die auftretenden Symptome unterscheiden sich oft genug, um eine Diagnose zu rechtfertigen. Die folgende Tabelle ordnet die klinische Präsentation der Perikarditis:
Charakteristisch Perikarditis Myokardinfarkt
Beschreibung des Schmerzes Scharfer, pleuritischer, retrosternaler (unter dem Brustbein) oder linker präkordialer (linker Brustkorb) Schmerz Quetschender, druckartiger, starker Schmerz. Beschrieben als "Elefant auf der Brust".
Ausstrahlung Der Schmerz strahlt bis zum Trapeziuskamm aus (bis zum untersten Teil des Schulterblattes am Rücken) oder keine Strahlung. Der Schmerz strahlt in den Kiefer oder den linken Arm aus oder strahlt nicht aus.
Anstrengung Verändert den Schmerz nicht Kann den Schmerz verstärken
Standpunkt Der Schmerz ist in Rückenlage oder bei Einatmung (Einatmen) stärker Nicht positionell
Beginnde/Dauer Plötzliche Schmerzen, die stunden- oder manchmal tagelang andauern, bevor ein Patient in die Notaufnahme kommt Plötzliche oder chronisch sich verschlimmernde Schmerzen, die in Paroxysmen kommen und gehen können oder stundenlang anhalten können, bevor sich der Patient entscheidet, in die Notaufnahme zu kommen

Körperliche Untersuchungen

Das klassische Anzeichen einer Perikarditis ist ein Reiben mit dem Stethoskop bei der Herz-Kreislauf-Untersuchung meist am unteren linken Sternumrand. Weitere körperliche Anzeichen sind ein Patient in Not, positionsbedingte Brustschmerzen, Diaphorese (übermäßiges Schwitzen) und die Möglichkeit einer Herzinsuffizienz in Form einer Herzbeuteltamponade, die zu einem Pulsusparadoxus führt, sowie die Beck'sche Trias aus niedrigem Blutdruck (aufgrund verminderter Herzleistung), entfernten (gedämpften) Herztönen und Dehnung der Jugularvene (JVD).

Komplikationen

Die Perikarditis kann bis zum Perikarderguss und schließlich zur Herztamponade fortschreiten. Dies kann bei Patienten beobachtet werden, die die klassischen Anzeichen einer Perikarditis aufweisen, dann aber Anzeichen einer Linderung und ein Fortschreiten zu Anzeichen einer Herztamponade zeigen, zu denen eine verminderte Wachsamkeit und Lethargie, ein Pulsusparadoxus (Senkung des systolischen Blutdrucks um mindestens 10 mmHg bei Einatmung) gehören, niedriger Blutdruck (aufgrund eines erniedrigten Herzindexes), (Distension der Jugularvenen bei rechtsseitiger Herzinsuffizienz und Flüssigkeitsüberlastung), Fernherztöne bei Auskultation und Ausgleich aller diastolischen Blutdrücke bei Herzkatheterisierung aufgrund der Verengung des Herzbeutels durch die Flüssigkeit. In solchen Fällen einer Herztamponade werden dann auf dem EKG- oder Holter-Monitor elektrische Alternans dargestellt, die ein Wackeln des Herzens im flüssigkeitsgefüllten Herzbeutel anzeigen, und die Kapillarfüllung kann abnehmen, ebenso wie ein schwerer vaskulärer Kollaps und ein veränderter Geisteszustand aufgrund einer Hypoperfusion der Körperorgane durch ein Herz, das das Blut nicht effektiv auspumpen kann. Die Diagnose einer Tamponade kann mit einer transthorakalen Echokardiographie (TTE) bestätigt werden, die einen grossen Perikarderguss und einen diastolischen Kollaps der rechten Herzkammer und des rechten Vorhofs zeigen sollte. Das Thoraxröntgenbild zeigt in der Regel eine vergrösserte Herzsilhouette ("Wasserflaschen"-Erscheinung) und klare Lungen. Eine pulmonale Stauung wird typischerweise nicht gesehen, weil der Ausgleich der diastolischen Drücke den pulmonalen Kapillarkeildruck auf den intraperikardialen Druck (und alle anderen diastolischen Drücke) beschränkt.

Verursacht

Infektiöse

Perikarditis kann durch eine virale, bakterielle oder Pilzinfektion verursacht werden. In der entwickelten Welt wird angenommen, dass Viren in etwa 85 % der Fälle die Ursache sind. In den Entwicklungsländern ist Tuberkulose eine häufige Ursache, in den Industrieländern ist sie jedoch selten. Zu den viralen Ursachen gehören unter anderem das Coxsackievirus, das Herpesvirus, das Mumpsvirus und HIV. Pneumokokken oder tuberkulöse Perikarditis sind die häufigsten bakteriellen Formen. Anaerobe Bakterien können ebenfalls eine seltene Ursache sein. Pilzperikarditis ist gewöhnlich auf Histoplasmose oder bei immungeschwächten Wirten auf Aspergillus, Candida und Kokzidioide zurückzuführen. Die weltweit häufigste Ursache einer Perikarditis ist die infektiöse Perikarditis mit Tuberkulose.

Andere

  • Idiopathisch: Keine erkennbare Ursache nach Routineuntersuchung gefunden.
  • Autoimmunkrankheit: systemischer Lupus erythematodes">Lupus erythematodes, rheumatisches Fieber, IgG4-bezogene Krankheit
  • Myokardinfarkt (Dressler-Syndrom)
  • Trauma des Herzens
  • Urämie (urämische Perikarditis)
  • Krebs
  • Nebenwirkung einiger Medikamente, z.B. Isoniazid, Cyclosporin, Hydralazin, Warfarin und Heparin
  • Strahlung induziert
  • Aortendissektion
  • Postperikardiotomie-Syndrom - z.B. nach CABG-Operation

Diagnose

Laboruntersuchungen

Laborwerte können einen erhöhten Harnstoffgehalt (BUN) oder einen erhöhten Kreatininwert im Blut bei urämischer Perikarditis zeigen. Im Allgemeinen sind die Laborwerte jedoch normal, aber bei gleichzeitigem Myokardinfarkt (Herzinfarkt) oder starker Belastung des Herzens können die Laborwerte erhöhte Herzmarker wie Troponin (I, T), CK-MB, Myoglobin und LDH1 (Laktase-Dehydrogenase-Isotyp 1) zeigen. Die bevorzugte Erstdiagnostik ist das EKG, das ein 12-Kanal-Elektrokardiogramm mit diffuser, unspezifischer, konkaver ("sattelförmiger"), ST-Strecken-Erhöhung in allen Ableitungen mit Ausnahme der aVR und V1 und PR-Strecken-Senkung in jeder Ableitung mit Ausnahme der aVR; Sinustachykardie und Niedervolt-QRS-Komplexe können auch bei subsymptomatischen Werten eines Perikardergusses gesehen werden. Die PR-Depression wird oft schon früh im Prozess gesehen, da die dünnen Vorhöfe durch den entzündlichen Prozess des Perikards leichter betroffen sind als die Ventrikel. Seit Mitte des 19. Jahrhunderts wird die retrospektive Diagnose einer Perikarditis gestellt, wenn Verwachsungen des Herzbeutels festgestellt werden. Wenn eine Perikarditis klinisch diagnostiziert wird, ist die zugrunde liegende Ursache oft nicht bekannt; sie kann nur bei 16-22 Prozent der Patienten mit akuter Perikarditis entdeckt werden.

Bildgebung

Klassifizierung

Die Perikarditis kann nach der Zusammensetzung der Flüssigkeit klassifiziert werden, die sich um das Herz herum ansammelt. Zu den Arten von Perikarditis gehören die folgenden:
  • serös
  • eitrig
  • fibrinös
  • caseous
  • hämorrhagisch

Akut vs. chronisch

Je nach Zeitpunkt der Präsentation und Dauer wird die Perikarditis in "akute" und "chronische" Formen unterteilt. Die akute Perikarditis ist häufiger als die chronische Perikarditis und kann als Komplikation von Infektionen, immunologischen Erkrankungen oder sogar als Folge eines Herzinfarkts (Myokardinfarkts), wie das Dressler-Syndrom, auftreten. Die chronische Perikarditis ist jedoch seltener, eine Form davon ist die konstriktive Perikarditis (Herzbeutelentzündung). Im Folgenden wird die klinische Einteilung in akut und chronisch vorgenommen:
  • Klinisch: Akut (<6 Wochen), subakut (6 Wochen bis 6 Monate) und chronisch (>6 Monate)

Behandlung

Die Behandlung bei viraler oder idiopathischer Perikarditis erfolgt mit Aspirin oder nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR wie Ibuprofen). Colchizin kann zu den oben genannten Medikamenten hinzugefügt werden, da es das Risiko weiterer Episoden von Perikarditis verringert. Schwere Fälle können einen oder mehrere der folgenden Punkte erfordern:
  • Perikardpunktion zur Behandlung von Perikarderguss/-tamponade
  • Antibiotika zur Behandlung von Tuberkulose oder anderen bakteriellen Ursachen.
  • Steroide werden bei akuter Herzbeutelentzündung eingesetzt, werden aber nicht bevorzugt, da sie das Risiko einer rezidivierenden Perikarditis erhöhen.
  • In seltenen Fällen ist eine Operation
  • bei Fällen von konstriktiver Perikarditis, Perikardiektomie

Epidemiologie

Etwa 30% der Menschen mit viraler Perikarditis oder einer Perikarditis unbekannter Ursache haben einen oder mehrere wiederkehrende Episoden.

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