Pankreatitis

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Anzeichen und Symptome

Die häufigsten Symptome einer Pankreatitis sind starke Schmerzen im Oberbauch oder im linken oberen Quadranten, die auf den Rücken ausstrahlen, Übelkeit und Erbrechen, das beim Essen schlimmer ist. Die körperliche Untersuchung variiert je nach Schwere und Vorhandensein von inneren Blutungen. Der Blutdruck kann durch Schmerzen erhöht oder durch Austrocknung oder Blutung gesenkt werden. Herz- und Atemfrequenz sind oft erhöht. Der Bauch ist in der Regel zart, aber in geringerem Maße als der Schmerz selbst. Wie bei Baucherkrankungen üblich, können Darmgeräusche durch eine Reflexdarmlähmung reduziert werden. Fieber oder Gelbsucht können vorhanden sein. Chronische Pankreatitis kann zu Diabetes oder Bauchspeicheldrüsenkrebs führen. Unerklärlicher Gewichtsverlust kann durch einen Mangel an Pankreasenzymen entstehen, die die Verdauung behindern.

Komplikationen

Zu den frühen Komplikationen gehören Schock, Infektion, systemisches Entzündungsreaktionssyndrom, niedriger Blutkalziumspiegel, hoher Blutzuckerspiegel und Dehydrierung. Blutverlust, Dehydrierung und Flüssigkeitsaustritt in die Bauchhöhle (Aszites) können zu Nierenversagen führen. Atemwegskomplikationen sind oft schwerwiegend. Pleuraerguss ist in der Regel vorhanden. Flaches Atmen durch Schmerzen kann zum Zusammenbruch der Lunge führen. Pankreasenzyme können die Lunge angreifen und Entzündungen verursachen. Schwere Entzündungen können zu intraabdominaler Hypertonie und abdominalem Kompartmentsyndrom führen, was die Nieren- und Atmungsfunktion weiter beeinträchtigt und möglicherweise eine Behandlung mit offenem Bauch erfordert, um den Druck zu verringern. Zu den Spätkomplikationen gehören die rezidivierende Pankreatitis und die Entwicklung von Pankreas-Pseudozysten-Sammlungen von Pankreassekreten, die durch Narbengewebe abgemauert wurden. Diese können Schmerzen verursachen, sich entzünden, reißen und bluten, den Gallengang verstopfen und Gelbsucht verursachen oder um den Bauch wandern. Eine akute nekrotisierende Pankreatitis kann zu einem Bauchspeicheldrüsenabszess, einer Ansammlung von Eiter durch Nekrose, Verflüssigung und Infektion führen. Dies geschieht in ca. 3% der Fälle, oder fast 60% der Fälle mit mehr als zwei Pseudozysten und Gas in der Bauchspeicheldrüse.

Ursachen

Achtzig Prozent der Fälle von Pankreatitis werden durch Alkohol oder Gallensteine verursacht. Gallensteine sind die häufigste Ursache einer akuten Pankreatitis. Alkohol ist die häufigste Ursache einer chronischen Pankreatitis.

Medikamente

Es gibt sieben Klassen von Medikamenten im Zusammenhang mit akuter Pankreatitis: Statine, ACE-Hemmer, orale Kontrazeptiva/Hormonersatztherapie (HRT), Diuretika, antiretrovirale Therapie, Valproinsäure und orale Hypoglykämie. Die Mechanismen dieser Medikamente, die eine Pankreatitis verursachen, sind nicht genau bekannt, aber es ist möglich, dass Statine eine direkte toxische Wirkung auf die Bauchspeicheldrüse haben oder durch die langfristige Anreicherung von toxischen Metaboliten. Inzwischen verursachen ACE-Hemmer ein Angioödem der Bauchspeicheldrüse durch die Ansammlung von Bradykinin. Orale Kontrazeptiva/HRT verursachen eine arterielle Thrombose der Bauchspeicheldrüse durch Fettansammlung (Hypertriglyceridämie). Diuretika wie Furosemid haben eine direkte toxische Wirkung auf die Bauchspeicheldrüse. Thiaziddiuretika verursachen Hypertriglyceridämie und Hyperkalzämie, wobei letztere der Risikofaktor für Pankreassteine ist. HIV-Infektion selbst kann dazu führen, dass eine Person häufiger Pankreatitis bekommt. Inzwischen können antiretrovirale Medikamente Stoffwechselstörungen wie Hyperglykämie und Hypercholesterinämie verursachen, die zur Pankreatitis neigen. Valproinsäure kann eine direkte toxische Wirkung auf die Bauchspeicheldrüse haben. Es gibt verschiedene orale Hypoglykämie-Agenten, die zur Pankreatitis einschließlich Metformin beitragen. Aber Glucagon-ähnliches Peptid-1 (GLP-1) ist stärker mit Pankreatitis assoziiert, indem es die Entzündung fördert. Atypische Antipsychotika wie Clozapin, Risperidon und Olanzapin können ebenfalls Pankreatitis verursachen.

Infektion

Eine Reihe von Infektionserregern wurden als Ursachen der Pankreatitis erkannt:
  • Viren
    • Coxsackie-Virus
    • Zytomegalie-Virus
    • Hepatitis B
    • Herpes-simplex-Virus
    • Mumps
    • Varizellen-Zoster-Virus
  • Bakterien
    • Legionellen
    • Leptospira
    • Mykoplasma
    • Salmonellen
  • Pilze
    • Aspergillus
  • Parasiten
    • Ascaris
    • Cryptosporidium
    • Toxoplasma

Andere

Weitere häufige Ursachen sind Traumata, Autoimmunerkrankungen, hohe Blutkalziumwerte, Hypothermie und endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP). Pankreas divisum ist eine häufige angeborene Fehlbildung der Bauchspeicheldrüse, die einigen wiederkehrenden Fällen zugrunde liegen kann. Diabetes mellitus Typ 2 ist mit einem 2,8-fach höheren Risiko verbunden. Weniger häufige Ursachen sind Bauchspeicheldrüsenkrebs, Bauchspeicheldrüsengangssteine, Vaskulitis (Entzündung der kleinen Blutgefäße in der Bauchspeicheldrüse) und Porphyrie - insbesondere akute intermittierende Porphyrie und erythropoetische Protoporphyrie. Es gibt eine vererbte Form, die zur Aktivierung von Trypsinogen in der Bauchspeicheldrüse führt, was zu einer Autodigestion führt. Beteiligte Gene können Trypsin 1, das für Trypsinogen kodiert, SPINK1, das für einen Trypsin-Inhibitor kodiert, oder Mukoviszidose-Transmembran-Leitwertregler sein. Die Gedächtnisstütze GETSMASHED wird oft verwendet, um sich an die häufigen Ursachen der Pankreatitis zu erinnern: G-Gallensteine, E-Ethanol, T-Trauma, S-Steroide, M-Mumps, A-Autoimmun-Pankreatitis, S-Skorpionstich, H-Hyperlipidämie, Hypothermie, Hyperparathyreoidismus, E-endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie, D-Drogen (häufig Azathioprin, Valproinsäure, Liraglutid)

Diagnose

Die Differentialdiagnose bei Pankreatitis umfasst unter anderem Cholezystitis, Choledocholithiasis, perforiertes Magengeschwür, Darminfarkt, Dünndarmobstruktion, Hepatitis und mesenteriale Ischämie. Die Diagnose erfordert 2 der 3 folgenden Kriterien:
  • Charakteristische akute epigastrische oder vage Bauchschmerzen, die nach hinten ausstrahlen können (siehe Zeichen und Symptome oben).
  • Serum-Amylase oder Lipase-Spiegel ≥ 3 mal die Obergrenze der normalen
  • Eine bildgebende Studie mit charakteristischen Veränderungen. CT, MRT, abdominaler Ultraschall oder endoskopischer Ultraschall können zur Diagnose verwendet werden.
Amylase und Lipase sind 2 Enzyme, die von der Bauchspeicheldrüse produziert werden. Erhöhungen der Lipase werden allgemein als ein besserer Indikator für Pankreatitis angesehen, da sie eine höhere Spezifität und eine längere Halbwertszeit hat. Beide Enzyme können jedoch in anderen Krankheitszuständen erhöht sein. Bei chronischer Pankreatitis ist der fäkale Pankreas-Elastase-1 (FPE-1)-Test ein Marker für die exokrine Pankreasfunktion. Weitere Tests, die bei der Beurteilung der chronischen Pankreatitis nützlich sein können, sind Hämoglobin A1C, Immunglobulin G4, Rheumafaktor und Anti-Nuklear-Antikörper. Für die Bildgebung ist der abdominale Ultraschall bequem, einfach, nicht invasiv und kostengünstig. Es ist empfindlicher und spezifischer für Pankreatitis aus Gallensteinen als andere bildgebende Verfahren. Bei 25-35% der Patienten kann jedoch die Sicht auf die Bauchspeicheldrüse durch Darmgas behindert werden, was die Beurteilung erschwert. Eine kontrastverstärkte CT-Untersuchung wird in der Regel mehr als 48 Stunden nach Beginn der Schmerzen durchgeführt, um die Pankreasnekrose und die extrapankreatische Flüssigkeit zu beurteilen und die Schwere der Erkrankung vorherzusagen. Eine frühere Computertomographie kann fälschlicherweise beruhigend sein. ERCP oder ein endoskopischer Ultraschall kann auch eingesetzt werden, wenn eine biliäre Ursache für eine Pankreatitis vermutet wird.

Behandlung

Die Behandlung der Pankreatitis ist unterstützend und hängt vom Schweregrad ab. Morphium ist generell zur Schmerzkontrolle geeignet. Es gibt keine klinischen Studien, die darauf hindeuten, dass Morphin die Pankreatitis oder Cholezystitis verschlimmern oder verursachen kann. Die Behandlung der akuten Pankreatitis hängt davon ab, ob es sich um die milde Form der Erkrankung handelt, die keine Komplikationen verursacht, oder um die schwere Form, die zu schweren Komplikationen führen kann.

Milde akute Pankreatitis

Die Behandlung der leichten akuten Pankreatitis wird durch die Aufnahme in eine allgemeine Spitalabteilung erfolgreich durchgeführt. Traditionell durften die Menschen nicht essen, bis die Entzündung verschwunden war, aber neuere Erkenntnisse deuten darauf hin, dass eine frühzeitige Fütterung sicher ist und die Ergebnisse verbessert. Da Pankreatitis Lungenschäden verursachen und die normale Lungenfunktion beeinträchtigen kann, wird gelegentlich Sauerstoff über Atemschläuche zugeführt, die über die Nase verbunden sind. Die Schläuche können dann nach ein paar Tagen entfernt werden, sobald sich der Zustand verbessert hat. Während einer akuten Pankreatitis kann es zu einer Dehydrierung kommen, so dass Flüssigkeiten intravenös zugeführt werden. Opioide können für die Schmerzen verwendet werden. Eine frühzeitige Fütterung scheint keine Probleme zu verursachen und kann dazu führen, dass das Krankenhaus früher verlassen werden kann.

Schwere akute Pankreatitis

Schwere Pankreatitis kann zu Organversagen, Nekrose, infizierter Nekrose, Pseudozyste und Abszess führen. Wenn eine schwere akute Pankreatitis diagnostiziert wird, müssen Menschen auf eine Intensivstation oder eine Station mit hoher Abhängigkeit aufgenommen werden. Es ist wahrscheinlich, dass der Flüssigkeitsspiegel im Körper deutlich gesunken ist, da er Körperflüssigkeiten und Nährstoffe ableitet, um die Bauchspeicheldrüse zu reparieren. Der Rückgang des Flüssigkeitsspiegels kann zu einer Verringerung des Blutvolumens im Körper führen, was als hypovolämischer Schock bezeichnet wird. Hypovolämischer Schock kann lebensbedrohlich sein, da er den Körper des sauerstoffreichen Blutes, das er zum Überleben braucht, sehr schnell aushungern kann. Um einen hypovolämischen Schock zu vermeiden, werden Flüssigkeiten intravenös gepumpt. Der Sauerstoff wird über Schläuche an der Nase zugeführt und die Beatmungsgeräte können zur Unterstützung der Atmung verwendet werden. Fütterungsschläuche können verwendet werden, um Nährstoffe zu liefern, kombiniert mit entsprechender Analgesie. Wie bei einer leichten akuten Pankreatitis ist es notwendig, die zugrunde liegenden Ursache-Gallensteine zu behandeln, Medikamente abzusetzen, den Alkoholkonsum einzustellen, etc. Wenn die Ursache Gallensteine sind, ist es wahrscheinlich, dass ein ERCP-Verfahren oder die Entfernung der Gallenblase empfohlen wird. Die Gallenblase sollte während der gleichen Krankenhausaufnahme oder innerhalb von zwei Wochen nach Beginn der Pankreatitis entfernt werden, um das Risiko einer wiederkehrenden Pankreatitis zu begrenzen. Wenn die Ursache der Pankreatitis Alkohol ist, kann die Einstellung des Alkoholkonsums und die Behandlung der Alkoholabhängigkeit die Pankreatitis verbessern. Auch wenn die zugrundeliegende Ursache nicht mit dem Alkoholkonsum zusammenhängt, empfehlen die Ärzte, diese für mindestens sechs Monate zu vermeiden, da dies weitere Schäden an der Bauchspeicheldrüse während des Genesungsprozesses verursachen kann. Die orale Einnahme, vor allem von Fetten, ist anfänglich eingeschränkt, aber eine frühe enterale Ernährung innerhalb von 48 Stunden verbessert nachweislich die klinischen Ergebnisse. Flüssigkeiten und Elektrolyte werden intravenös ersetzt. Die Ernährungsunterstützung wird über die Sondenernährung eingeleitet, um den Anteil des Verdauungstraktes zu übertreffen, der am stärksten von sekretierten Pankreasenzymen betroffen ist, wenn es in den ersten 72-96 Stunden der Behandlung keine Besserung gibt.

Prognose

Schwere akute Pankreatitis hat Sterblichkeitsraten um 2-9%, höher, wenn eine Nekrose der Bauchspeicheldrüse aufgetreten ist. Mehrere Scoring-Systeme werden verwendet, um die Schwere eines Pankreatitis-Angriffs vorherzusagen. Sie kombinieren jeweils demographische und Labordaten, um die Schwere oder die Wahrscheinlichkeit des Todes abzuschätzen. Beispiele sind APACHE II, Ranson, BISAP und Glasgow. Die modifizierten Glasgow-Kriterien legen nahe, dass ein Fall als schwerwiegend eingestuft wird, wenn mindestens drei der folgenden Kriterien zutreffen:
  • Alter > 55 Jahre
  • Blutwerte:
    • PO2 Sauerstoff < 60 mmHg oder 7,9 kPa
    • Weiße Blutkörperchen > 15
    • Calcium < 2 mmol/Liter
    • Harnstoff > 16 mmol/Liter
    • Laktatdehydrogenase (LDH) > 600iu/Liter
    • Aspartat-Transaminase (AST) > 200iu/Liter
    • Albumin < 32g/Liter
    • Glukose > 10 mmol/Liter
Dies kann man sich mit der Gedächtnisstütze PANCREAS merken:
  • PO2 Sauerstoff < 60 mmHg oder 7,9 kPa
  • Alter > 55
  • Neutrophile weiße Blutkörperchen > 15
  • Calcium < 2 mmol/Liter
  • Nierenharnstoff > 16 mmol/Liter
  • Enzyme Laktatdehydrogenase (LDH) > 600iu/Liter Aspartat-Transaminase (AST) > 200iu/Liter
  • Albumin < 32g/Liter
  • Zucker Glukose > 10 mmol/Liter
Der BISAP-Score (Blut-Harnstoff-Stickstoffgehalt >25 mg/dl, gestörter psychischer Zustand, systemisches Entzündungsreaktionssyndrom, Alter über 60 Jahre, Pleuraerguss) wurde als ähnlich zu anderen prognostischen Scoring-Systemen validiert.

Epidemiologie

Weltweit liegt die Inzidenz der akuten Pankreatitis bei 5 bis 35 Fällen pro 100.000 Menschen. Die Inzidenz der chronischen Pankreatitis ist 4-8 pro 100.000 mit einer Prävalenz von 26-42 Fällen pro 100.000. Im Jahr 2013 führte Pankreatitis zu 123.000 Todesfällen gegenüber 83.000 Todesfällen im Jahr 1990.

Gesellschaft und Kultur

Wirtschaft

Bei Erwachsenen im Vereinigten Königreich belaufen sich die geschätzten durchschnittlichen direkten und indirekten Gesamtkosten der chronischen Pankreatitis auf etwa 79.000 £ pro Person und Jahr. Akute rezidivierende Pankreatitis und chronische Pankreatitis treten bei Kindern selten auf, sind aber mit hohen Gesundheitskosten aufgrund erheblicher Krankheitsbelastung verbunden. Weltweit liegen die geschätzten durchschnittlichen Gesamtkosten für die Behandlung von Kindern mit diesen Erkrankungen bei etwa 40.500 $ pro Jahr.

Andere Tiere

Fettes Futter kann bei Hunden zu Pankreatitis führen.

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