Einer rhegmatogenen Netzhautablösung geht häufig eine hintere Glaskörperablösung voraus, die diese Symptome hervorruft:
Lichtblitze (Photopsien) - sehr kurz im äußersten peripheren (außerhalb des Zentrums) Teil des Sehens
ein plötzlicher dramatischer Anstieg der Zahl der Floater
einen Ring aus Schwimmern oder Haaren, der sich genau auf der Schläfenseite (Schädelseite) des zentralen Sehens befindet
Obwohl die meisten hinteren Glaskörperabhebungen nicht zu Netzhautablösungen fortschreiten, verursachen sie folgende Symptome
ein dichter Schatten, der in der peripheren Sicht beginnt und langsam in Richtung der zentralen Sicht fortschreitet
der Eindruck, dass ein Schleier oder Vorhang über das Gesichtsfeld gezogen wurde
Geraden (Maßstab, Kante der Wand, Straße usw.), die plötzlich gekrümmt erscheinen (positiver Amsler-Gittertest)
zentraler Sehverlust
Beim Auftreten von plötzlichen Lichtblitzen oder Schwimmern muss sofort ein Augenarzt konsultiert werden. Auch ein Schwimmerschauer oder ein Sehverlust ist ein medizinischer Notfall.
Risikofaktoren
Zu den Risikofaktoren für eine Netzhautablösung gehören schwere Myopie, Netzhautrisse, Trauma, Familienanamnese sowie Komplikationen bei der Kataraktoperation.
Die Netzhautablösung kann in einigen Fällen gemildert werden, wenn die Warnzeichen frühzeitig erkannt werden. Das wirksamste Mittel zur Vorbeugung und Risikominderung ist die Aufklärung über die ersten Anzeichen und die Ermutigung der Betroffenen, einen Augenarzt aufzusuchen, wenn sie Symptome haben, die auf eine hintere Glaskörperablösung hindeuten. Eine frühzeitige Untersuchung ermöglicht die Erkennung von Netzhautrissen, die mit Laser oder Kryotherapie behandelt werden können. Dies reduziert das Risiko einer Netzhautablösung bei Personen mit Rissen von etwa 1:3 auf 1:20. Aus diesem Grund verlangen die Führungsgremien in einigen Sportarten eine regelmässige Augenuntersuchung.
Traumatisch bedingte Fälle von Netzhautablösung können bei Sportarten mit hoher Belastung oder bei Hochgeschwindigkeitssportarten auftreten. Obwohl einige empfehlen, Aktivitäten zu vermeiden, die den Druck im Auge erhöhen, einschließlich Tauchen und Fallschirmspringen, gibt es kaum Belege für diese Empfehlung, insbesondere in der Allgemeinbevölkerung. Dennoch raten Augenärzte Menschen mit hoher Kurzsichtigkeit im Allgemeinen dazu, zu versuchen, Aktivitäten zu vermeiden, die das Potenzial für ein Trauma haben, den Druck auf oder im Auge selbst erhöhen oder eine schnelle Beschleunigung und Verlangsamung beinhalten, wie z.B. Bungee-Springen oder Achterbahnfahrten.
Intraokulare Druckspitzen treten bei allen Aktivitäten auf, die mit dem Valsalva-Manöver einhergehen, einschließlich Gewichtheben. Eine epidemiologische Studie deutet darauf hin, dass schweres manuelles Heben bei der Arbeit mit einem erhöhten Risiko einer rhegmatogenen Netzhautablösung verbunden sein könnte, aber diese Beziehung ist nicht stark ausgeprägt. In dieser Studie schien die Adipositas auch das Risiko einer Netzhautablösung zu erhöhen. Ein hoher Body-Mass-Index (BMI) und ein erhöhter Blutdruck wurden als Risikofaktor bei nicht-myopen Personen identifiziert.
Genetische Faktoren, die lokale Entzündungen und die Degeneration von Photorezeptoren fördern, können ebenfalls an der Entstehung der Krankheit beteiligt sein.
Weitere Risikofaktoren sind unter anderem die folgenden:
Medien abspielen
Die Netzhautablösung kann mittels Fundusfotografie oder Ophthalmoskopie untersucht werden. Die Fundusfotografie erfordert in der Regel ein wesentlich größeres Instrument als das Ophthalmoskop, hat aber den Vorteil, dass das Bild von einem Spezialisten an einem anderen Ort und/oder zu einer anderen Zeit untersucht werden kann und eine Fotodokumentation zur späteren Verwendung zur Verfügung steht. Moderne Fundusfotografien stellen in der Regel wesentlich größere Bereiche des Fundus nach, als sie mit Hand-Augenmikroskopen zu einem bestimmten Zeitpunkt zu sehen sind.
Ultraschall hat eine ähnliche diagnostische Genauigkeit wie die Untersuchung durch einen Augenarzt. Die jüngste Metaanalyse zeigt, dass die diagnostische Genauigkeit der Augenultraschalluntersuchung der Notaufnahme (ED) hoch ist. Die Sensitivität und Spezifität reichten von 97% bis 100% und 83% bis 100%. Das typische Merkmal einer Netzhautablösung bei der Betrachtung im Ultraschall ist das "fliegende Engelszeichen". Es zeigt, wie sich die abgelöste Netzhaut mit einem Fixpunkt unter dem B-Modus, Linearsonde 10 MHz, bewegt.
Typen
Rhegmatogene Netzhautablösung - Eine rhegmatogene Netzhautablösung entsteht durch einen Bruch in der Netzhaut (als Netzhautriss bezeichnet), durch den Flüssigkeit aus dem Glaskörperraum in den subretinalen Raum zwischen der sensorischen Netzhaut und dem retinalen Pigmentepithel gelangen kann. Netzhautrisse werden in drei Typen unterteilt - Löcher, Risse und Dialysen. Löcher entstehen aufgrund einer Netzhautatrophie vor allem in einem Gebiet mit Gitterdegeneration. Risse sind auf vitreoretinale Traktion zurückzuführen. Dialysen sind sehr peripher und umlaufend und können entweder traktionell oder atrophisch sein. Die atrophische Form tritt am häufigsten als idiopathische Dialyse bei Jugendlichen auf.
Exsudative, seröse oder sekundäre Netzhautablösung - Eine exsudative Netzhautablösung tritt aufgrund von Entzündungen, Verletzungen oder vaskulären Anomalien auf, die zu einer Flüssigkeitsansammlung unter der Netzhaut führt, ohne dass ein Loch, Riss oder Bruch vorhanden ist. Bei der Beurteilung einer Netzhautablösung ist es entscheidend, eine exsudative Ablösung auszuschliessen, da ein chirurgischer Eingriff die Situation nicht verbessert, sondern verschlimmert. Obwohl selten, kann eine exsudative Ablösung durch das Wachstum eines Tumors auf den Gewebeschichten unter der Netzhaut, nämlich der Aderhaut, verursacht werden. Dieser Krebs wird als Aderhautmelanom bezeichnet.
Traktive Netzhautablösung - Eine traktive Netzhautablösung tritt auf, wenn fibröses oder fibrovaskuläres Gewebe, verursacht durch eine Verletzung, Entzündung oder Neovaskularisierung, die sensorische Netzhaut aus dem retinalen Pigmentepithel herauszieht.
Eine Minderheit der Netzhautablösungen resultiert aus Traumata, darunter stumpfe Schläge in die Augenhöhle, penetrierende Traumata und Gehirnerschütterungen am Kopf. Eine retrospektive indische Studie von mehr als 500 Fällen rhegmatogener Ablösungen ergab, dass 11% auf ein Trauma zurückzuführen waren und dass ein allmählicher Beginn die Norm war, wobei über 50% mehr als einen Monat nach der auslösenden Verletzung auftraten.
Behandlung
Es gibt verschiedene Methoden zur Behandlung einer Netzhautablösung, wobei jede davon davon abhängt, ob die in der Netzhaut entstandenen Risse gefunden und geschlossen werden können. Alle drei Verfahren folgen den gleichen drei allgemeinen Prinzipien:
Alle Netzhautrisse finden
Alle Netzhautrisse versiegeln
Erleichterung der gegenwärtigen (und zukünftigen) vitreoretinalen Traktion
Kryopexie und Laser-Fotokoagulation
Kryotherapie (Einfrieren) oder Laser-Photokoagulation werden gelegentlich allein eingesetzt, um einen kleinen Bereich der Netzhautablösung abzuschotten, damit sich die Ablösung nicht ausbreitet.
Skleralschnallenchirurgie
Die Skleraschnallenchirurgie ist eine etablierte Behandlungsmethode, bei der der Augenchirurg ein oder mehrere Silikonbänder (oder Reifen) an die Sklera (die weisse äussere Schicht des Augapfels) näht. Die Bänder drücken die Augenwand nach innen gegen das Netzhautloch, wodurch der Riss geschlossen oder der Flüssigkeitsstrom durch den Riss reduziert wird und die Wirkung des Glaskörperzuges verringert wird, so dass sich die Netzhaut wieder annähen kann. Kryotherapie (Einfrieren) wird um Netzhautrisse herum angewendet, bevor die Schnalle platziert wird. Häufig wird subretinale Flüssigkeit als Teil des Knickvorgangs abgelassen. Der Knick bleibt in situ. Die häufigste Nebenwirkung einer Skleraloperation ist die Myopieverschiebung. Das heisst, das operierte Auge wird nach der Operation kurzsichtiger sein. Die radiale Skleraschnalle ist bei U-förmigen Tränen oder Fischmaultränen sowie bei posterioren Brüchen indiziert. Die zirkumferentielle Skleraschnalle ist bei multiplen Brüchen, anterioren Brüchen und breiten Brüchen indiziert. Zirkulierende Schnallen sind indiziert bei Brüchen, die mehr als 2 Quadranten der Netzhautfläche bedecken, bei Gitterdegeneration, die sich auf mehr als 2 Quadranten der Netzhautfläche befindet, bei nicht erkennbaren Brüchen und bei proliferativer Glaskörperretinopathie.
Pneumatische Retinopexie
Diese Operation wird in der Regel in der Arztpraxis in Lokalanästhesie durchgeführt. Es handelt sich um eine weitere Methode zur Reparatur einer Netzhautablösung, bei der eine Gasblase (SF6- oder C3F8-Gas) in das Auge injiziert wird, woraufhin eine Laser- oder Gefrierbehandlung des Netzhautlochs durchgeführt wird. Der Kopf des Patienten wird dann so positioniert, dass die Blase an dem Netzhautloch anliegt. Unter Umständen müssen die Patienten den Kopf mehrere Tage lang geneigt halten, damit die Gasblase in Kontakt mit dem Netzhautloch bleibt. Die Oberflächenspannung der Gas-Wasser-Grenzfläche dichtet das Loch in der Netzhaut ab und ermöglicht es dem retinalen Pigmentepithel, den subretinalen Raum trocken zu pumpen und "die Netzhaut wieder an ihren Platz zu saugen". Diese strenge Positionierungsanforderung macht die Behandlung der Netzhautlöcher und Netzhautablösungen, die im unteren Teil des Augapfels auftreten, unpraktisch. Dieses Verfahren wird normalerweise mit Kryopexie oder Laser-Photokoagulation kombiniert. Die pneumatische Retinopexie hat im Vergleich zur Skleraschnallenchirurgie und Vitrektomie deutlich geringere Erfolgsraten. Einige anfänglich erfolgreiche Fälle werden in den Wochen und Monaten nach der Operation scheitern. In einigen der gescheiterten Fälle entwickelt ein Bereich der Netzhaut, der vor der anfänglichen pneumatischen Retinopexie-Reparatur gesund und befestigt war, neue Risse und/oder löst sich ab. In einem kürzlich erschienenen Cochrane-Review wurden die Ergebnisse von Patienten, bei denen die Netzhaut nach einer pneumatischen Retinopexie neu befestigt wurde, mit der Skleraschnalle verglichen. Obwohl die Qualität der Evidenz aus zwei randomisierten kontrollierten Studien gering war, war bei Augen, die die pneumatische Retinopexie erhalten hatten, die Wahrscheinlichkeit eines Wiederauftretens der Netzhautablösung bei der Nachbeobachtung höher und die Wahrscheinlichkeit, eine Netzhautablösung zu erreichen, um 11% geringer als bei Augen mit Skleraschnalle.
Vitrektomie
Die Vitrektomie ist eine zunehmend angewandte Behandlung bei Netzhautablösung. Sie beinhaltet die Entfernung des Glaskörpergels und wird normalerweise mit der Füllung des Auges entweder mit einer Gasblase (SF6- oder C3F8-Gas) oder Silikonöl (PDMS) kombiniert. Ein Vorteil der Verwendung von Gas bei dieser Operation besteht darin, dass es nach der Operation zu keiner Kurzsichtigkeitsverschiebung kommt und das Gas innerhalb weniger Wochen resorbiert wird. PDMS muss, falls sie verwendet wird, je nach Präferenz des Chirurgen nach einem Zeitraum von 2-8 Monaten entfernt werden. Silikonöl wird häufiger in Fällen im Zusammenhang mit proliferativer Vitreoretinopathie (PVR) verwendet. Ein Nachteil ist, dass eine Vitrektomie immer zu einem schnelleren Fortschreiten einer Katarakt am operierten Auge führt. Vielerorts ist die Vitrektomie die am häufigsten durchgeführte Operation zur Behandlung einer Netzhautablösung. Ein kürzlich veröffentlichter Cochrane-Review, in dem verschiedene Tamponademittel für Patienten mit Netzhautablösung im Zusammenhang mit PVR untersucht wurden, ergab, dass Patienten, die mit C3F8-Gas und Standard-Silikonöl behandelt wurden, visuelle und anatomische Vorteile gegenüber Patienten mit SF6 hatten. Schweres Silikonöl zeigte keine Vorteile gegenüber normalem Silikonöl.
Prognose
85 Prozent der Fälle werden mit einer Operation erfolgreich behandelt, die restlichen 15 Prozent erfordern zwei oder mehr Operationen. Nach der Behandlung erlangen die Patienten über einen Zeitraum von einigen Wochen allmählich ihr Sehvermögen zurück, auch wenn die Sehschärfe möglicherweise nicht mehr so gut ist wie vor der Ablösung, insbesondere wenn die Makula im Bereich der Ablösung betroffen war.
Bis Anfang des 20. Jahrhunderts war die Prognose für eine rhegmatogene Netzhautablösung sehr schlecht, und es gab keine wirksamen Behandlungen. Gegenwärtig können etwa 95 Prozent der Fälle von Netzhautablösungen erfolgreich repariert werden. Behandlungsfehler sind in der Regel entweder das Nicht-Erkennen aller Ablösungsherde, die Bildung neuer Netzhautrisse oder eine proliferative Vitreoretinopathie.
Eine Beteiligung der Makula weist auf eine schlechtere Prognose hin. In den Fällen, in denen die Makula nicht betroffen ist (Ablösung), haben 90 Prozent der Patienten nach einer Wiederanlage-Operation eine Sehkraft von 20/40 oder besser. Eine gewisse Schädigung des Sehvermögens kann während der Wiederanheftungsoperation auftreten, und 10 Prozent der Patienten mit normalem Sehvermögen erleiden nach einer erfolgreichen Wiederanheftungsoperation einen gewissen Sehverlust.
Es ist nicht klar, ob die Operation bei asymptomatischen Netzhautrissen oder einer Gitterdegeneration vorteilhaft ist.
Epidemiologie
Die Inzidenz einer Netzhautablösung bei ansonsten normalen Augen beträgt etwa 5 neue Fälle bei 100.000 Personen pro Jahr. Die Ablösung tritt häufiger bei Menschen mittleren oder älteren Alters auf, mit Raten von etwa 20 von 100.000 pro Jahr. Das Lebenszeitrisiko bei normalen Personen liegt bei etwa 1 von 300. Asymptomatische Netzhautrisse treten bei etwa 6% der Augen sowohl in klinischen als auch in Autopsiestudien auf.
Eine Netzhautablösung kommt häufiger bei Menschen mit schwerer Kurzsichtigkeit (über 5-6 Dioptrien) vor, bei denen die Netzhaut dünner gedehnt ist. Bei solchen Patienten steigt das Lebenszeitrisiko auf 1 zu 20. Etwa zwei Drittel der Fälle von Netzhautablösung treten bei Kurzsichtigen auf. Kurzsichtige Patienten mit Netzhautablösung sind tendenziell jünger als nicht kurzsichtige.
Die Netzhautablösung tritt nach der Operation des Grauen Stars häufiger auf. Die geschätzte Langzeit-Prävalenz der Netzhautablösung nach Kataraktoperationen liegt im Bereich von 5 bis 16 pro 1000 Kataraktoperationen, ist aber bei Patienten, die stark kurzsichtig sind, viel höher, wobei in einer Studie eine Prävalenz von bis zu 7% berichtet wurde. In einer Studie wurde festgestellt, dass die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von 10 Jahren nach einer Kataraktoperation eine Netzhautablösung zu erfahren, etwa 5-mal höher sein kann als ohne Behandlung.
Traktionsbedingte Netzhautablösungen können auch bei Patienten mit proliferativer diabetischer Retinopathie oder bei Patienten mit proliferativer Retinopathie der Sichelzellanämie auftreten. Bei der proliferativen Retinopathie wachsen abnorme Blutgefässe (Neovaskularisation) innerhalb der Netzhaut und reichen bis in den Glaskörper. Bei fortgeschrittener Erkrankung können die Gefäße die Netzhaut von der Augenhinterwand wegziehen, was zu einer traktiven Netzhautablösung führt.
Obwohl eine Netzhautablösung in der Regel nur bei einem Auge auftritt, besteht eine 15-prozentige Wahrscheinlichkeit, dass sie sich beim anderen Auge entwickelt, und dieses Risiko erhöht sich auf 25-30% bei Patienten, bei denen eine Netzhautablösung und Grauer Star von beiden Augen extrahiert wurde.
