Es gibt drei Haupttypen der Nebennierenrindeninsuffizienz.
Die primäre Nebenniereninsuffizienz ist auf eine Beeinträchtigung der Nebennieren zurückzuführen.
80% sind auf eine Autoimmunerkrankung namens Addison-Krankheit oder Autoimmun-Adrenalitis zurückzuführen.
Ein Subtyp wird als idiopathisch bezeichnet, was soviel bedeutet wie "unbekannte Ursache".
Andere Fälle sind auf eine kongenitale adrenale Hyperplasie oder ein Adenom (Tumor) der Nebenniere zurückzuführen.
Die sekundäre Nebenniereninsuffizienz wird durch eine Beeinträchtigung der Hypophyse oder des Hypothalamus verursacht. Zu ihren Hauptursachen gehören das Hypophysenadenom (das die Produktion des adrenokortikotropen Hormons (ACTH) unterdrücken und zu einem Nebennierenmangel führen kann, wenn die körpereigenen Hormone nicht ersetzt werden) und das Sheehan-Syndrom, das mit einer Beeinträchtigung nur der Hypophyse einhergeht.
Die tertiäre Nebenniereninsuffizienz ist auf eine Erkrankung des Hypothalamus und eine Abnahme der Freisetzung des Corticotropin-Releasing-Hormons (CRH) zurückzuführen. Zu den Ursachen können Hirntumore und der plötzliche Entzug der langfristigen exogenen Steroideinnahme (die insgesamt die häufigste Ursache ist) gehören.
Anzeichen und Symptome
Zu den Anzeichen und Symptomen gehören: Hypoglykämie, Dehydrierung, Gewichtsverlust und Orientierungslosigkeit. Weitere Anzeichen und Symptome sind: Schwäche, Müdigkeit, Schwindel, niedriger Blutdruck, der im Stehen weiter sinkt (orthostatische Hypotonie), Herz-Kreislauf-Kollaps, Muskelschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und Durchfall. Diese Probleme können sich allmählich und schleichend entwickeln. Die Addison-Krankheit kann mit einer Hautbräunung einhergehen, die fleckig oder sogar am ganzen Körper auftreten kann. Charakteristische Stellen der Bräunung sind Hautfalten (z.B. an den Händen) und die Innenseite der Wange (Wangenschleimhaut). Auch Kropf und Vitiligo können vorhanden sein. Es kann auch Eosinophilie auftreten.
Ursachen
Ursachen für eine akute Nebenniereninsuffizienz sind vor allem der plötzliche Entzug einer langfristigen Kortikosteroidtherapie, das Waterhouse-Friderichsen-Syndrom und Stress bei Menschen mit zugrunde liegender chronischer Nebenniereninsuffizienz. Letzteres wird als kritisch krankheitsbedingte Kortikosteroidinsuffizienz bezeichnet.
Bei der chronischen Nebenniereninsuffizienz sind Autoimmun-Adrenalitis (Addison-Krankheit), Tuberkulose, AIDS und metastatische Erkrankungen die Hauptursachen. Kleinere Ursachen der chronischen Nebenniereninsuffizienz sind systemische Amyloidose, Pilzinfektionen, Hämochromatose und Sarkoidose.
Die autoimmune Adrenalitis kann Teil des polyglandulären Autoimmunsyndroms vom Typ 2 sein, das Typ-1-Diabetes, Hyperthyreose und autoimmune Schilddrüsenerkrankungen (auch bekannt als autoimmune Thyreoiditis, Hashimoto-Thyreoiditis und Hashimoto-Krankheit) umfassen kann. Auch Hypogonadismus kann bei diesem Syndrom auftreten. Andere Krankheiten, die bei Menschen mit autoimmuner Adrenalitis häufiger auftreten, sind vorzeitige Ovarialinsuffizienz, Zöliakie und autoimmune Gastritis mit perniziöser Anämie.
Adrenoleukodystrophie kann auch eine Nebenniereninsuffizienz verursachen.
Eine Nebenniereninsuffizienz kann auch dann entstehen, wenn eine Patientin ein Kraniopharyngiom hat, d.h. einen histologisch gutartigen Tumor, der die Hypophyse schädigen und dadurch die Nebennieren nicht mehr funktionsfähig machen kann. Dies wäre ein Beispiel für ein sekundäres Nebenniereninsuffizienzsyndrom.
Die Ursachen der Nebenniereninsuffizienz können nach dem Mechanismus kategorisiert werden, durch den sie bewirken, dass die Nebennieren nicht genügend Cortisol produzieren. Dies sind die Nebennieren-Dysgenese (die Drüse hat sich während der Entwicklung nicht ausreichend gebildet), die gestörte Steroidogenese (die Drüse ist vorhanden, aber biochemisch nicht in der Lage, Cortisol zu produzieren) oder die Zerstörung der Nebenniere (Krankheitsprozesse, die zu einer Schädigung der Drüsen führen).
Kortikoid-Entnahme
Bei Verwendung hochdosierter Steroide über mehr als eine Woche beginnt eine Unterdrückung der Nebennieren der Person, weil die exogenen Glukokortikoide das hypothalamische Corticotropin-Releasing-Hormon (CRH) und das hypophysäre adrenocorticotrope Hormon (ACTH) unterdrücken. Bei längerer Suppression kommt es zu einer Atrophie (physische Schrumpfung) der Nebennieren, und es kann Monate dauern, bis die Nebennieren nach Absetzen des exogenen Glukokortikoids wieder voll funktionsfähig sind. Während dieser Erholungszeit ist die Person anfällig für eine Nebenniereninsuffizienz in Zeiten von Stress, wie z.B. Krankheit, sowohl aufgrund einer Nebennierenatrophie als auch aufgrund der Unterdrückung der CRH- und ACTH-Freisetzung. Auch die Verwendung von Steroid-Gelenkinjektionen kann nach Absetzen der Injektion zu einer Unterdrückung der Nebennierenrindenfunktion führen.
Adrenale Dysgenese
Alle Ursachen in dieser Kategorie sind genetisch bedingt und im Allgemeinen sehr selten. Dazu gehören Mutationen des Transkriptionsfaktors SF1, kongenitale adrenale Hypoplasie aufgrund von DAX-1-Genmutationen und Mutationen des ACTH-Rezeptor-Gens (oder verwandter Gene, wie z.B. beim Triple-A- oder Allgrove-Syndrom). DAX-1-Mutationen können zu einem Syndrom mit Glycerinkinase-Mangel mit einer Reihe anderer Symptome führen, wenn DAX-1 zusammen mit einer Reihe anderer Gene deletiert wird.
Beeinträchtigte Steroidogenese
Zur Bildung von Cortisol benötigt die Nebenniere Cholesterin, das dann biochemisch in Steroidhormone umgewandelt wird. Zu den Unterbrechungen in der Cholesterinabgabe gehören das Smith-Lemli-Opitz-Syndrom und die Abetalipoproteinämie.
Von den Syntheseproblemen ist die kongenitale adrenale Hyperplasie am häufigsten (in verschiedenen Formen: 21-Hydroxylase, 17α-Hydroxylase, 11β-Hydroxylase und 3β-Hydroxysteroiddehydrogenase), lipoide CAH aufgrund eines Mangels an StAR und mitochondriale DNA-Mutationen. Einige Medikamente greifen in die Enzyme der Steroidsynthese ein (z.B. Ketoconazol), während andere den normalen Abbau von Hormonen durch die Leber beschleunigen (z.B. Rifampicin, Phenytoin).
Nebennierenzerstörung
Autoimmun-Adrenalitis ist die häufigste Ursache der Addison-Krankheit in der industrialisierten Welt. Die Autoimmunzerstörung der Nebennierenrinde wird durch eine Immunreaktion gegen das Enzym 21-Hydroxylase verursacht (ein Phänomen, das erstmals 1992 beschrieben wurde). Dies kann isoliert auftreten oder im Zusammenhang mit dem autoimmunen polyendokrinen Syndrom (APS Typ 1 oder 2), bei dem auch andere hormonproduzierende Organe, wie Schilddrüse und Bauchspeicheldrüse, betroffen sein können.
Die Zerstörung der Nebenniere ist ebenfalls ein Merkmal der Adrenoleukodystrophie (ALD), und wenn die Nebennieren an der Metastasierung (Aussaat von Krebszellen aus anderen Teilen des Körpers, insbesondere aus der Lunge), an Blutungen (z.B. beim Waterhouse-Friderichsen-Syndrom oder Antiphospholipid-Syndrom), an bestimmten Infektionen (Tuberkulose, Histoplasmose, Kokzidioidomykose) oder an der Ablagerung von abnormalem Protein bei der Amyloidose beteiligt sind.
Pathophysiologie
Hyponatriämie kann durch einen Glukokortikoidmangel verursacht werden. Niedrige Glukokortikoidspiegel führen zu einer systemischen Hypotonie (eine der Wirkungen von Kortisol ist die Erhöhung des peripheren Widerstandes), die eine Abnahme der Dehnung der arteriellen Barorezeptoren der Halsschlagader (Sinus carotis) und des Aortenbogens zur Folge hat. Dadurch wird die tonische vagale und glossopharyngeale Hemmung der zentralen Freisetzung von ADH aufgehoben: es kommt zu hohen ADH-Spiegeln, die in der Folge zu einer Zunahme der Wasserretention und Hyponatriämie führen.
Anders als ein Mineralokortikoidmangel führt ein Glukokortikoidmangel nicht zu einer negativen Natriumbilanz (tatsächlich kann eine positive Natriumbilanz auftreten).
Diagnose
Das beste diagnostische Instrument zur Bestätigung einer Nebenniereninsuffizienz ist der ACTH-Stimulationstest. Wenn jedoch bei einem Patienten der Verdacht besteht, dass er an einer akuten Nebennierenkrise leidet, ist eine sofortige Behandlung mit IV-Kortikosteroiden unerlässlich und sollte nicht für einen Test hinausgezögert werden, da sich der Gesundheitszustand des Patienten rasch verschlechtern und zum Tod führen kann, ohne dass die Kortikosteroide ersetzt werden.
Dexamethason sollte als Kortikosteroid verwendet werden, wenn geplant ist, den ACTH-Stimulationstest zu einem späteren Zeitpunkt durchzuführen, da es das einzige Kortikosteroid ist, das die Testergebnisse nicht beeinflusst.
Wenn der Test nicht während einer Krise durchgeführt wird, sollten folgende Labors durchgeführt werden: Cortisol nach dem Zufallsprinzip, Serum-ACTH, Aldosteron, Renin, Kalium und Natrium. Ein CT der Nebennieren kann zur Untersuchung auf strukturelle Anomalien der Nebennieren verwendet werden. Ein MRT der Hypophyse kann zur Untersuchung auf strukturelle Anomalien der Hypophyse verwendet werden. Um die Funktionalität der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-(HPA-)Achse zu überprüfen, muss jedoch die gesamte Achse mittels ACTH-Stimulationstest, CRH-Stimulationstest und eventuell einem Insulin-Toleranztest (ITT) getestet werden. Um auf Morbus Addison, den Autoimmuntyp der primären Nebenniereninsuffizienz, zu prüfen, sollten Labore zur Überprüfung der 21-Hydroxylase-Autoantikörper herangezogen werden.
