Etwa 10% der Fälle der Moyamoya-Krankheit sind familiär bedingt, und einige Fälle sind auf spezifische genetische Mutationen zurückzuführen. Die Anfälligkeit für die Moyamoya-Krankheit 2 (MYMY2; 607151) wird durch eine Variation im RNF213-Gen (613768) auf dem Chromosom 17q25 verursacht. Die Moyamoya-Krankheit 5 (MYMY5; 614042) wird durch eine Mutation im ACTA2-Gen (102620) auf Chromosom 10q23.3 verursacht; und die Moyamoya-Krankheit 6 mit Achalasie (MYMY6; 615750) wird durch eine Mutation im GUCY1A3-Gen (139396) auf Chromosom 4q32 verursacht. Loci für die Erkrankung wurden auf Chromosom 3p (MYMY1) und Chromosom 8q23 (MYMY3; 608796) kartiert. Siehe auch MYMY4 (300845), eine X-chromosomal-rezessiv-rezessive Syndromstörung, die durch die Moyamoya-Krankheit, Minderwuchs, hypergonadotropen Hypogonadismus und Gesichtsdysmorphismus gekennzeichnet ist und mit q25,3 auf Chromosom 17" verbunden ist. (Online Mendelsche Vererbung beim Menschen, omim.org/Eintrag/252350).
In Japan ist die Gesamtinzidenz höher (0,35 pro 100.000). In Nordamerika sind Frauen im dritten oder vierten Lebensjahrzehnt am häufigsten betroffen, aber die Erkrankung kann auch im Säuglings- oder Kindesalter auftreten. Bei diesen Frauen treten häufig vorübergehende ischämische Attacken (TIA), Hirnblutungen oder gar keine Symptome auf. Sie haben ein höheres Risiko eines rezidivierenden Schlaganfalls und weisen im Vergleich zu Patienten aus Japan möglicherweise eine ausgeprägte zugrunde liegende Pathophysiologie auf.
Die Moyamoya-Krankheit kann entweder angeboren oder erworben sein. Patienten mit Down-Syndrom, Sichelzellanämie, Neurofibromatose Typ 1, angeborener Herzerkrankung, fibromuskulärer Dysplasie, aktivierter Protein-C-Resistenz oder Kopftrauma können Moyamoya-Fehlbildungen entwickeln. Sie tritt bei Frauen häufiger auf als bei Männern, obwohl etwa ein Drittel der Betroffenen männlich ist.
Pathophysiologie
Die Krankheit moyamoya, ein japanisches mimetisches Wort, erhält ihren charakteristischen Namen aufgrund des Auftretens von Rauch auf einschlägigen Angiographien, der durch das Gewirr winziger Gefäße als Reaktion auf eine Stenose entsteht. Dadurch tritt das Blut aus den Arterien aus, wodurch Druck auf das Gehirn ausgeübt wird, was zu Kopfschmerzen führt. Die Pathogenese der Moyamoya-Krankheit ist unbekannt, obwohl das Gen Ringfingerprotein 213 (RNF213) beteiligt ist.
Wenn sie einmal begonnen hat, setzt sich der Gefässverschluss trotz jeder bekannten medizinischen Behandlung tendenziell fort. Bei einigen Menschen führt dies zu vorübergehenden ischämischen Attacken oder wiederholten Schlaganfällen mit schweren funktionellen Beeinträchtigungen oder sogar zum Tod. Bei anderen verursacht die Blockade möglicherweise keine Symptome.
Die Erkrankung verursacht Verengungen vor allem in der A. carotis interna und erstreckt sich häufig auf die mittleren und vorderen Hirnarterien, Äste der A. carotis interna im Schädel. Wenn die Arteria carotis interna vollständig verstopft ist, wird der feine Kollateralkreislauf, den sie versorgt, verödet. Patienten überleben oft von der Kollateralzirkulation aus dem hinteren (posterioren) Bereich des Williskreises, die von der Arteria basilaris ausgeht.
Die Arterienverengungen bei der Moyamoya-Krankheit unterscheiden sich von den Verengungen bei der Atherosklerose. Bei der Atherosklerose werden die Arterienwände geschädigt, was zur Ablagerung von Fett- und Immunzellen und schließlich zur Ansammlung von mit Fett beladenen Immunzellen führt. Bei der Moyamoya proliferiert die innere Schicht der Halsschlagader innerhalb des Arterienlumens. Die Arterie füllt sich auch mit Blutgerinnseln, was zu Schlaganfällen führen kann.
Die Moyamoya-Krankheit betrifft tendenziell Erwachsene im dritten bis vierten Lebensjahrzehnt. Bei Kindern neigt sie dazu, Schlaganfälle oder Anfälle zu verursachen. Bei Erwachsenen neigt sie zu Schlaganfällen oder Blutungen. Die klinischen Merkmale sind Schlaganfälle, rezidivierende transiente ischämische Attacken (TIAs), sensomotorische Lähmungen (Taubheit und Lähmung der Extremitäten), Krämpfe und/oder migräneartige Kopfschmerzen. Zudem kann es nach einem Schlaganfall zu Nachblutungen kommen. Solche Blutungen, hämorrhagische Schlaganfälle genannt, können auch aus der Ruptur der schwachen neovaskulären Gefässwände resultieren.
Diagnose
Die Diagnose der Moyamoya wird durch CT-, MRT- oder Angiogramm-Befunde gestellt. Kontrastverstärkte T1-gewichtete Bilder sind besser als FLAIR-Bilder zur Darstellung des leptomeningealen Efeu-Zeichens bei der Moyamoya-Krankheit. MRT und MRA sollten für die Diagnose und Verlaufskontrolle der Moyamoya-Krankheit durchgeführt werden. Die diffusionsgewichtete Bildgebung kann auch zur Verfolgung des klinischen Verlaufs von Kindern mit Moyamoya-Krankheit eingesetzt werden, bei denen neue fokale Defizite hochgradig verdächtig für neue Infarkte sind.
Die Proliferation von glatten Muskelzellen in den Wänden der von der Moyamoya-Krankheit betroffenen Arterien hat sich als repräsentativ für die Erkrankung erwiesen. Eine Studie von sechs Autopsien von sechs Patienten, die an der Moyamoya-Krankheit gestorben sind, führte zu dem Ergebnis, dass es Beweise gibt, die die Theorie einer Verdickung oder Proliferation der innersten Schicht der von der Moyamoya-Krankheit betroffenen Gefäße unterstützen. Diese Gefäße sind die ACA (vordere Hirnarterie), MCA (mittlere Hirnarterie) und ICA (innere Halsschlagader). Der Verschluss der ICA führt zu einer gleichzeitigen Verminderung der "Puff-of-Smoke"-Kollateralen, wie sie von der ICA versorgt werden.
Häufig werden nuklearmedizinische Studien wie SPECT (Single-Photon-Emission-Computertomographie) verwendet, um die verminderte Blut- und Sauerstoffversorgung der an der Moyamoya-Erkrankung beteiligten Hirnareale nachzuweisen. Die konventionelle Angiographie lieferte in den meisten Fällen die schlüssige Diagnose der Moyamoya-Krankheit und sollte vor jeglichen chirurgischen Überlegungen durchgeführt werden.
Dr. Darren B. Orbach, MD, PhD erklärt in einem kurzen Video, wie die Krankheit fortschreitet und welche Rolle die Angiographie bei der Feststellung des Fortschreitens der Moyamoya-Krankheit spielt
Assoziierte Biomarker
Smith (2015) führte eine Studie durch, die spezifische biologische Marker untersuchte, die mit der Moyamoya-Krankheit korrelieren. Einige der Kategorien dieser Biomarker umfassen Phänotypen - Bedingungen, die üblicherweise mit der Moyamoya-Krankheit in Zusammenhang stehen, röntgenologische Marker für die Diagnose der Moyamoya-Krankheit und Proteine sowie zelluläre Veränderungen, die bei Moyamoya auftreten.
Ähnlich wie bei der Moyamoya-Krankheit gibt es Erkrankungen, die eng mit dem Moyamoya-Syndrom assoziiert sind. Zu den häufigeren Erkrankungen, die eng mit dem Moyamoya-Syndrom verbunden sind, gehören die Trisomie 21 (Down-Syndrom), die Sichelzellkrankheit und die Neurofibromatose Typ 1. Es gibt auch Belege dafür, dass Hyperthyreose und angeborene Zwergsyndrome als zwei der eher locker assoziierten Syndrome identifiziert werden, die mit der Möglichkeit korrelieren, später im Leben mit der Moyamoya-Krankheit diagnostiziert zu werden.
Es gibt auch Forschungsarbeiten, die gezeigt haben, dass bestimmte radiographische Biomarker identifiziert wurden, die zur Diagnose der Moyamoya-Krankheit führen. Die spezifischen radiographischen Marker gelten jetzt als akzeptable Schlüsselkomponente der Moyamoya-Krankheit und wurden in die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD) aufgenommen. Diese Biomarker der Moyamoya sind "Stenose der distalen ICA's bis einschließlich der Bifurkation, zusammen mit Segmenten der proximalen ACA und MCA...es müssen dilatierte basale Kollateralgefäße vorhanden sein". Einige andere häufige Befunde, die nicht in den Klassifikationsindex der Moyamoya-Erkrankten aufgenommen wurden und die mit Hilfe von Röntgenaufnahmen gefunden werden, betreffen sehr deutliche Veränderungen in den Gefäßen des Gehirns. Zu diesen Veränderungen gehören neu gebildete Gefäße, die zur Kompensation einer anderen festgestellten Veränderung, der Ischämie und der zerebrovaskulären Reserve, gebildet wurden, die beide im MRT gefunden wurden. Zu den funktionellen Veränderungen gehören auch Hinweise auf eine Ischämie in den Gefäßen des Gehirns (insbesondere ICA, ACA, MCA). Es ist auch wichtig zu beachten, dass die radiologischen Biomarker, um als moyamoya-Krankheit klassifiziert zu werden, alle Befunde bilateral sein müssen. Ist dies nicht der Fall und sind die Befunde unilateral, wird die Diagnose Moyamoya-Syndrom gestellt.
Es gibt auch mehrere Protein-Biomarker, die mit der Diagnose der Moyamoya-Krankheit in Verbindung gebracht wurden. Obwohl die Stichprobengröße der durchgeführten Studien aufgrund der Seltenheit der Krankheit klein ist, deuten die Ergebnisse auf eine Korrelation zwischen der Krankheit und mehreren spezifischen Protein-Biomarkern hin. Andere Studien haben bestätigt, dass die Korrelation von Moyamoya und Adhäsionsmolekül 1 (ICAM-1) im Vergleich zu den Gegenstücken mit normaler Gefäßfunktion erhöht ist. Darüber hinaus wurde der Schluss gezogen, dass die Lokalisierung von Entzündungszellen darauf hindeutet, dass der Entzündungsreiz selbst für die Proliferation und den Verschluss in der ICA, ACA und MCA verantwortlich sein könnte, die bei Menschen mit Moyamoya-Krankheit gefunden wurden.
Behandlung
Es gibt keine Heilung für diese Krankheit. Medikamente wie Thrombozytenaggregationshemmer (einschließlich Aspirin) werden in der Regel zur Verhinderung von Gerinnseln verabreicht, doch wird in der Regel eine Operation empfohlen. Da die Moyamoya tendenziell nur die Arteria carotis interna und nahegelegene Abschnitte der angrenzenden vorderen und mittleren Hirnarterien befällt, können Chirurgen andere Arterien, wie z.B. die Arteria carotis externa oder die oberflächliche Arteria temporalis, als Ersatz für ihre Zirkulation anordnen. Die Arterien werden entweder direkt in die Hirndurchblutung eingenäht oder auf die Hirnoberfläche gelegt, um nach einigen Wochen wieder eine neue Durchblutung herzustellen.
Es gibt viele Operationen, die für diese Erkrankung entwickelt wurden, aber die derzeit am meisten bevorzugten sind die indirekten Verfahren EDAS, EMS und multiple Bohrlöcher sowie das direkte Verfahren STA-MCA. Der direkte Bypass von der oberflächlichen Arteria temporalis (STA) zur mittleren Hirnarterie (MCA) gilt als die Behandlung der Wahl, obwohl ihre Wirksamkeit, insbesondere bei hämorrhagischen Erkrankungen, ungewiss bleibt. Es wurden mehrere Bohrlöcher in Frontal- und Parietallappen verwendet, wobei eine gute Neovaskularisierung erreicht wurde.
Das EDAS-Verfahren (Encephaloduroarteriosynangiose) ist ein Synangioseverfahren, bei dem eine Kopfhautarterie über mehrere Zentimeter durchtrennt und dann eine kleine vorübergehende Öffnung im Schädel direkt unter der Arterie angelegt wird. Die Arterie wird dann an einen Zweig der mittleren Hirnarterie auf der Oberfläche des Gehirns genäht und der Knochen wird ersetzt.
Beim EMS-Verfahren (Enzephalomyosynangiose) wird der Musculus temporalis, der sich im Schläfenbereich der Stirn befindet, durchtrennt und durch eine Öffnung im Schädel auf die Hirnoberfläche gelegt.
Bei dem Verfahren mit mehreren Bohrlöchern werden mehrere kleine Löcher (Gratlöcher) in den Schädel gesetzt, um das Einwachsen neuer Gefäße in das Gehirn von der Kopfhaut aus zu ermöglichen.
Beim STA-MCA-Verfahren wird die Kopfhautarterie (oberflächliche Schläfenarterie oder STA) direkt an eine Arterie auf der Hirnoberfläche (mittlere Hirnarterie oder MCA) genäht. Dieses Verfahren wird allgemein auch als EC-IC-Bypass (External Carotid-Internal Carotid) bezeichnet.
Allen diesen Operationen gemeinsam ist das Konzept eines blut- und sauerstoffarmen" Gehirns, das nach neuen und effizienteren Methoden greift, um Blut zum Gehirn zu bringen und die blockierten Bereiche zu umgehen. Die modifizierte direkte Anastomose und die Encephalo-myo-arterio-Synangiose spielen bei dieser Verbesserung eine Rolle, indem sie den zerebralen Blutfluss (CBF) nach der Operation erhöhen. Es besteht eine signifikante Korrelation zwischen dem postoperativen Effekt und den Stadien der präoperativen Angiogramme. Für die Operation ist es von entscheidender Bedeutung, dass der Anästhesiologe Erfahrung im Umgang mit Kindern hat, die wegen Moyamoya behandelt werden, da die Art der Anästhesie, die sie benötigen, sich sehr von der Standardanästhesie unterscheidet, die Kinder bei fast jeder anderen Art von neurochirurgischen Eingriffen erhalten.
Einige der modernsten Behandlungsmethoden für Moyamoya werden von hochrangigen Chirurgen des Boston Children's Hospital in Massachusetts in diesen
Prognose
Der natürliche Verlauf dieser Erkrankung ist nicht gut bekannt. Die langfristigen Aussichten für Patienten mit behandelter Moyamoya scheinen gut zu sein. Zwar scheinen sich die Symptome fast unmittelbar nach den indirekten EDAS-, EMS- und multiplen Bohrlochoperationen zu bessern, doch wird es wahrscheinlich 6-12 Monate dauern, bis sich neue Gefäße entwickeln können, um eine ausreichende Blutversorgung zu gewährleisten. Bei der direkten STA-MCA-Operation wird die Blutversorgung sofort erhöht.
Sobald ein schwerer Schlaganfall oder eine Blutung eintritt, kann es auch nach der Behandlung zu einem dauerhaften Funktionsverlust des Patienten kommen, weshalb es sehr wichtig ist, diesen Zustand umgehend zu behandeln.
Forschung
Neuere Untersuchungen haben ergeben, dass sowohl die Moyamoya-Krankheit als auch arteriovenöse Fisteln (AVF) der Hirnhaut, der Dura, mit der Duralangiogenese assoziiert sind. Diese Faktoren könnten einen Mechanismus für eine Ischämie darstellen, die zur Bildung duraler AVFs beiträgt. Am Neurologischen Institut von Barrow wurde mindestens ein Fall von gleichzeitigem unilateralem Moyamoya-Syndrom und ipsilateraler duraler arteriovenöser Fistel gemeldet. In diesem Fall stellte sich ein 44-jähriger Mann mit Kopfschmerzen, Tinnitus und einer intraventrikulären Blutung vor, wie auf computertomographischen Scans zu erkennen war. Die zerebrale Angiographie zeigte ein Muster der rechten Moyamoya und eine ipsilaterale durale AVF, die durch Äste der Arteria carotis externa gespeist wurde und in den Sinus transversus drainierte. Diese äußerst seltene zufällige Darstellung kann tiefere pathogene Auswirkungen haben.
