Morbus Whipple

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Anzeichen und Symptome

Die häufigsten Symptome sind Durchfall, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und Gelenkschmerzen. Die Gelenkschmerzen können auf eine wandernde, nicht deformierende Arthritis zurückzuführen sein, die viele Jahre vor der Entstehung von Symptomen des Verdauungstraktes auftreten kann; sie neigen dazu, die großen Gelenke einzubeziehen, können aber in jedem beliebigen Muster auftreten und neigen dazu, die Gelenkoberfläche nicht bis zu dem Punkt zu beschädigen, an dem das Gelenk deformiert wird. Fieber und Schüttelfrost treten bei einem kleinen Teil der Menschen auf. In seiner fortgeschritteneren Form führt die Malabsorption (unzureichende Aufnahme von Nährstoffen aus der Nahrung) zur Verschwendung und Vergrößerung der Lymphknoten im Bauchraum. Neurologische Symptome (siehe unten) sind häufiger bei denjenigen mit der schweren Form der abdominalen Erkrankung. Chronische malabsorptive Diarrhöe führt zu einer schlechten Aufnahme von Fett, was zu Steatorrhö (fettiger, offensiv riechender Stuhl), Blähungen und abdominaler Dehnung führt. Proteinverlierende Enteropathie kann ebenfalls auftreten und zu einem Abbau von Albumin, einem Blutprotein, führen, was zu einem peripheren Ödem führen kann, das durch den gesenkten onkotischen Druck verursacht wird. Hyperpigmentierung der Haut tritt fast zur Hälfte auf; einige haben auch Hautknötchen. Verschiedene Augenprobleme, wie z.B. Uveitis, können auftreten; dies ist typischerweise mit einer Verschlechterung des Sehvermögens und Schmerzen im betroffenen Auge verbunden. Endokarditis (Infektion der Herzklappe) wurde in einer kleinen Anzahl von Fällen berichtet, manchmal bei Menschen ohne andere Symptome von Morbus Whipple; dies wird typischerweise als Atemnot und Beinschwellung aufgrund von Flüssigkeitsansammlungen wahrgenommen, da das Herz nicht in der Lage ist, Flüssigkeit durch den Körper zu pumpen. Von den Betroffenen der Morbus Whipple haben 10-40% der Menschen Probleme mit der Beteiligung des Gehirns; die Symptome beziehen sich auf den betroffenen Teil des Gehirns. Die häufigsten Probleme sind Demenz, Gedächtnisverlust, Verwirrung und Bewusstseinsverlust. Augenbewegungsstörungen und Myorhythmie (schnell wiederkehrende Bewegungen der Muskeln) des Gesichts, zusammen als okulomastische Myorhythmie bezeichnet, sind sehr charakteristisch für die Morbus Whipple. Schwäche und schlechte Koordination von Körperteilen, Kopfschmerzen, Krampfanfällen sowie eine Reihe ungewöhnlicher neurologischer Merkmale sind in einigen Fällen vorhanden.

Mechanismus

T. whipplei ist einer der Actinomyceten und ist ein entfernter Verwandter von Mycobacterium avium-intracellulare und Mycobacterium paratuberculosis, der zum Teil erklärt, warum die Morbus Whipple den durch diese Bakterien verursachten Krankheiten ähnlich ist. Die Krankheit ist bei Landwirten und solchen, die Boden und Tieren ausgesetzt sind, weit verbreitet, was darauf hindeutet, dass die Infektion aus diesen Quellen stammt. Am anfälligsten für die Krankheit sind Personen mit verminderter Fähigkeit zum intrazellulären Abbau von aufgenommenen Krankheitserregern oder Partikeln, insbesondere in den Makrophagen. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass eine defekte T-Lymphozytenfunktion (insbesondere TH1-Population) ein wichtiger prädisponierender Faktor für die Erkrankung sein kann. Insbesondere zirkulierende Zellen, die CD11b (auch bekannt als Integrin alpha) expressiv sind, werden bei anfälligen Personen reduziert. CD11b spielt eine wichtige Rolle bei der Aktivierung von Makrophagen, um intrazellulär aufgenommene T. whipplei Bakterien zu zerstören.

Diagnose

Häufige klinische Anzeichen und Symptome der Morbus Whipple sind Durchfall, Steatorrhoe, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Wanderarthropathie, Fieber und neurologische Symptome. Gewichtsverlust und Durchfall sind die häufigsten Symptome, die zur Identifizierung des Prozesses führen, können aber durch chronische, unerklärliche, rezidivierende Episoden einer nicht-destruktiven seronegativen Arthritis, oft von großen Gelenken, eingeleitet werden. Die Diagnose erfolgt durch Biopsie, in der Regel durch eine Duodenalendoskopie, die PAS-positive Makrophagen in der Lamina propria mit nicht säurefesten grampositiven Bazillen zeigt. Immunhistochemische Färbung von Antikörpern gegen T. whipplei wurde verwendet, um den Organismus in einer Vielzahl von Geweben nachzuweisen, und ein PCR-basierter Test ist ebenfalls verfügbar. Die PCR kann bestätigend sein, wenn sie an Blut, Glaskörperflüssigkeit, Synovialflüssigkeit, Herzklappen oder Liquor durchgeführt wird. Die PCR von Speichel, Magen- oder Darmflüssigkeit und Stuhlproben ist hochempfindlich, aber nicht spezifisch genug, was darauf hindeutet, dass auch gesunde Personen das verursachende Bakterium ohne die Manifestation der Morbus Whipple beherbergen können, aber dass eine negative PCR höchstwahrscheinlich ein Hinweis auf eine gesunde Person ist. Die Endoskopie von Zwölffingerdarm und Jejunum kann bei Patienten mit der klassischen Darmerkrankung Whipple's disease blassgelbe zottelige Schleimhäute mit erythematös erodierten Stellen zeigen, und Dünndarmröntgenstrahlen können einige verdickte Falten aufweisen. Weitere pathologische Befunde können vergrößerte mesenteriale Lymphknoten, Hyperzellularität der Lamina propria mit "schaumigen Makrophagen" und eine gleichzeitig verringerte Anzahl von Lymphozyten und Plasmazellen pro Hochleistungsfeldansicht der Biopsie sein. Ein D-Xylose-Test kann durchgeführt werden, bei dem der Patient 4,5 g D-Xylose, einen Zucker, über den Mund verzehrt. Die Urinausscheidung von D-Xylose wird dann nach 5 Stunden gemessen. Der Großteil der D-Xylose wird normal aufgenommen und sollte im Urin gefunden werden. Wenn die D-Xylose im Urin niedrig ist, deutet dies auf ein intestinales Malabsorptionsproblem wie bakterielles Überwachsen des proximalen Dünndarms, Morbus Whipple oder eine Autoimmunkrankheit mit Erkrankungen wie Zöliakie (Glutenallergie) oder Morbus Crohn (Autoimmunerkrankung des Dünndarms) hin. Bei einer empirischen Antibiotikabehandlung nach einem ersten positiven D-Xylose-Test und wenn ein nachfolgender D-Xylose-Test nach einer Antibiotikabehandlung positiv ist (verminderte Urinausscheidung), würde dies bedeuten, dass es sich nicht um eine bakterielle Überwucherung des proximalen Dünndarms handelt. Da Morbus Whipple so selten ist, deutet ein positiver D-Xylose-Test eher auf eine nicht-infektiöse Ätiologie und eher auf eine Autoimmun-Ätiologie hin. Klinische Korrelationen werden empfohlen, um Morbus Whipple auszuschließen.

Behandlung

Die Behandlung erfolgt mit Penicillin, Ampicillin, Tetracyclin oder Co-Trimoxazol für ein bis zwei Jahre. Jede Behandlung, die weniger als ein Jahr dauert, hat eine Rückfallrate von ca. 40%. Jüngste Expertenmeinung ist, dass Morbus Whipple 12 bis 18 Monate lang mit Doxycyclin mit Hydroxychloroquin behandelt werden sollte. Sulfonamide (Sulfadiazin oder Sulfamethoxazol) können zur Behandlung neurologischer Symptome zugesetzt werden.

Epidemiologie

Die Krankheit gilt als äußerst selten, mit einer Inzidenz (neue Fallzahlen pro Jahr) von einem Fall pro Million Menschen. Die Patienten sind überwiegend männlich (86% in einer Umfrage unter amerikanischen Patienten), obwohl in einigen Ländern die Rate der Frauen, die eine Diagnose der Morbus Whipple erhalten, in den letzten Jahren gestiegen ist. Es kommt vor allem in denen der kaukasischen Ethnie vor, was auf eine genetische Veranlagung in dieser Population hindeutet. T. whipplei scheint ein Umweltorganismus zu sein, der häufig im Gastrointestinaltrakt vorhanden ist, aber asymptomatisch bleibt. Mehrere Beweislinien deuten darauf hin, dass eine defektvererbte oder erworbene Immunität erforderlich ist, um pathogen zu werden. Der mögliche immunologische Defekt kann spezifisch für T. whipplei sein, da die Krankheit nicht mit einem wesentlich erhöhten Risiko für andere Infektionen verbunden ist. Die Krankheit wird in der Regel im mittleren Alter (Median 49 Jahre) diagnostiziert. Studien aus Deutschland haben gezeigt, dass das Alter bei der Diagnose seit den 1960er Jahren steigt.

Geschichte

Whipple beschrieb die Krankheit im Jahre 1907 in einem Papier in der jetzt nicht mehr existierenden Zeitschrift des Johns Hopkins Hospital. Der Patient war ein 35-jähriger medizinischer Missionar. Whipple bezeichnete die Krankheit als "intestinale Lipodystrophie". Lange Zeit galt sie als Infektionskrankheit, doch der Erreger wurde erst 1992 vollständig identifiziert. Im Jahr 2003 wendeten Ärzte des Johns Hopkins Hospital zusammen mit einem französischen Experten für diese Krankheit neue diagnostische Methoden an, um Gewebeproben von Whipples ursprünglichem Patienten zu lagern, und demonstrierten T. whipplei in diesen Geweben.

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