Die häufigsten Symptome sind Durchfall, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust und Gelenkschmerzen. Die Gelenkschmerzen können auf eine wandernde, nicht deformierende Arthritis zurückzuführen sein, die viele Jahre vor der Entwicklung von Symptomen im Verdauungstrakt auftreten kann; sie betreffen in der Regel die großen Gelenke, können aber in jedem beliebigen Muster auftreten und neigen dazu, die Gelenkoberfläche nicht so weit zu beschädigen, dass das Gelenk deformiert wird. Fieber und Schüttelfrost treten bei einem kleinen Anteil der Menschen auf.
In ihrer fortgeschritteneren Form führt die Malabsorption (ungenügende Aufnahme von Nährstoffen aus der Nahrung) zu Verschwendung und zur Vergrößerung der Lymphknoten im Bauchraum. Neurologische Symptome (siehe unten) treten bei der schweren Form der Bauchkrankheit häufiger auf. Chronische malabsorptive Diarrhoe führt zu einer schlechten Fettresorption, was zu Steatorrhoe (fetthaltiger, übel riechender Stuhl), Blähungen und abdominaler Distension führt. Es kann auch eine Enteropathie mit Proteinverlust auftreten, die eine Depletion von Albumin, einem Blutprotein, verursacht, was zu peripheren Ödemen führen kann, die durch die Senkung des onkotischen Drucks verursacht werden.
Eine Hyperpigmentierung der Haut tritt bei fast der Hälfte der Patienten auf; einige haben auch Hautknötchen. Es können verschiedene Augenprobleme, wie z.B. Uveitis, auftreten; dies ist typischerweise mit einer Verschlechterung des Sehvermögens und Schmerzen im betroffenen Auge verbunden. Endokarditis (Infektion der Herzklappe) wurde in einer kleinen Anzahl von Fällen berichtet, manchmal auch bei Menschen, die keine anderen Symptome der Whipple-Krankheit aufweisen; dies macht sich typischerweise durch Atemlosigkeit und Schwellung der Beine aufgrund von Flüssigkeitsansammlungen bemerkbar, da das Herz nicht in der Lage ist, Flüssigkeit durch den Körper zu pumpen.
Von den an Morbus Whipple Erkrankten haben 10-40% der Menschen Probleme im Zusammenhang mit der Beteiligung des Gehirns; die Symptome beziehen sich auf den betroffenen Teil des Gehirns. Die häufigsten Probleme sind Demenz, Gedächtnisverlust, Verwirrung und vermindertes Bewusstsein. Augenbewegungsstörungen und Myorhythmie (sich schnell wiederholende Bewegungen der Muskeln) im Gesicht, die zusammen als okulomastische Myorhythmie bezeichnet werden, sind sehr charakteristisch für die Whipple-Krankheit. Schwäche und schlechte Koordination von Körperteilen, Kopfschmerzen, Krampfanfälle sowie eine Reihe von ungewöhnlicheren neurologischen Merkmalen sind in einigen Fällen vorhanden.
Mechanismus
T. whipplei gehört zu den Actinomyceten und ist ein entfernter Verwandter von Mycobacterium avium-intracellulare und Mycobacterium paratuberculosis, was zum Teil erklärt, warum die Whipple-Krankheit den durch diese Bakterien verursachten Krankheiten ähnlich ist. Die Krankheit kommt häufig bei Landwirten und Personen vor, die Boden und Tieren ausgesetzt sind, was darauf hindeutet, dass die Infektion aus diesen Quellen stammt.
Am anfälligsten für die Krankheit sind Personen mit verminderter Fähigkeit zum intrazellulären Abbau von aufgenommenen Krankheitserregern oder Partikeln, insbesondere in den Makrophagen. Mehrere Studien deuten darauf hin, dass eine defekte Funktion der T-Lymphozyten (insbesondere der TH1-Population) ein wichtiger prädisponierender Faktor für die Krankheit sein könnte. Insbesondere zirkulierende Zellen, die CD11b (auch bekannt als Integrin Alpha) expressiv sind, sind bei anfälligen Personen reduziert. CD11b spielt eine entscheidende Rolle bei der Aktivierung von Makrophagen zur Zerstörung intrazellulär aufgenommener T. whipplei-Bakterien.
Diagnose
Zu den häufigen klinischen Zeichen und Symptomen der Whipple-Krankheit gehören Durchfall, Steatorrhoe, Bauchschmerzen, Gewichtsverlust, Migrationsarthropathie, Fieber und neurologische Symptome. Gewichtsabnahme und Durchfall sind die häufigsten Symptome, die zu einer Identifizierung des Prozesses führen, denen jedoch chronische, unerklärliche, schubweise auftretende Episoden von nicht-destruktiver seronegativer Arthritis, häufig von großen Gelenken, vorausgehen können.
Die Diagnose wird durch eine Biopsie gestellt, in der Regel durch eine Duodenalendoskopie, bei der PAS-positive Makrophagen in der Lamina propria gefunden werden, die nicht säurefeste grampositive Bazillen enthalten. Immunhistochemische Färbungen für Antikörper gegen T. whipplei wurden verwendet, um den Organismus in einer Vielzahl von Geweben nachzuweisen, und es steht auch ein PCR-basierter Test zur Verfügung. Die PCR kann bestätigt werden, wenn sie an Blut, Glaskörperflüssigkeit, Synovialflüssigkeit, Herzklappen oder Gehirn- und Rückenmarksflüssigkeit durchgeführt wird. Die PCR von Speichel-, Magen- oder Darmflüssigkeit und Stuhlproben ist hochempfindlich, aber nicht spezifisch genug, was darauf hinweist, dass gesunde Personen das verursachende Bakterium auch ohne Manifestation der Whipple-Krankheit beherbergen können, dass aber eine negative PCR höchstwahrscheinlich auf eine gesunde Person hinweist.
Die Endoskopie von Duodenum und Jejunum kann bei Patienten mit klassischem Morbus Whipple im Darm hellgelbe zottige Schleimhaut mit erythematösen erodierten Flecken zeigen, und Dünndarm-Röntgenaufnahmen können einige verdickte Falten zeigen. Andere pathologische Befunde können vergrößerte mesenteriale Lymphknoten, eine Hyperzellularität der Lamina propria mit "schaumigen Makrophagen" und eine gleichzeitig verringerte Anzahl von Lymphozyten und Plasmazellen pro Hochleistungsfeldansicht der Biopsie umfassen.
Es kann ein D-Xylose-Test durchgeführt werden, bei dem der Patient 4,5 g D-Xylose, einen Zucker, mit dem Mund zu sich nimmt. Die Urinausscheidung von D-Xylose wird dann nach 5 Stunden gemessen. Der Großteil der D-Xylose wird normal absorbiert und sollte im Urin gefunden werden. Wird festgestellt, dass die D-Xylose im Urin niedrig ist, deutet dies auf ein intestinales Malabsorptionsproblem hin, wie z.B. eine bakterielle Überbesiedelung des proximalen Dünndarms, Morbus Whipple oder eine Autoimmunerkrankung mit Krankheiten wie Zöliakie (Glutenallergie) oder Morbus Crohn (Autoimmunerkrankung des Dünndarms). Bei einer empirischen Antibiotikabehandlung nach einem anfänglich positiven D-Xylose-Test und bei einem positiven D-Xylose-Folgetest (verminderte Urinausscheidung) nach einer Antibiotikatherapie würde dies bedeuten, dass es sich nicht um eine bakterielle Überbesiedelung des proximalen Dünndarms handelt. Da die Whipple-Krankheit so selten ist, weist ein positiver D-Xylose-Nachfolgetest eher auf eine nichtinfektiöse Ätiologie und eher auf eine Autoimmun-Ätiologie hin. Eine klinische Korrelation wird empfohlen, um die Whipple-Krankheit auszuschließen.
Behandlung
Die Behandlung erfolgt mit Penicillin, Ampicillin, Tetracyclin oder Cotrimoxazol über einen Zeitraum von ein bis zwei Jahren. Jede Behandlung, die weniger als ein Jahr dauert, hat eine ungefähre Rezidivrate von 40%. Jüngste Expertenmeinungen besagen, dass die Whipple-Krankheit mit Doxycyclin mit Hydroxychloroquin über 12 bis 18 Monate behandelt werden sollte. Zur Behandlung der neurologischen Symptome können Sulfonamide (Sulfadiazin oder Sulfamethoxazol) zugesetzt werden.
Epidemiologie
Die Krankheit gilt als extrem selten, mit einer Inzidenz (neue Fallzahlen pro Jahr) von einem Fall pro Million Menschen. Die Patienten sind überwiegend männlich (86% in einer Umfrage unter amerikanischen Patienten), obwohl in einigen Ländern die Rate der Frauen, die eine Diagnose der Whipple-Krankheit erhalten, in den letzten Jahren gestiegen ist. Sie tritt vorwiegend bei Menschen kaukasischer Ethnizität auf, was auf eine genetische Veranlagung in dieser Bevölkerung hindeutet.
T. whipplei scheint ein Umweltorganismus zu sein, der häufig im Magen-Darm-Trakt vorkommt, jedoch asymptomatisch bleibt. Mehrere Indizien deuten darauf hin, dass eine defektvererbte oder erworbene Immunität erforderlich ist, damit er pathogen wird. Der mögliche immunologische Defekt kann spezifisch für T. whipplei sein, da die Krankheit nicht mit einem wesentlich erhöhten Risiko für andere Infektionen verbunden ist.
Die Erkrankung wird in der Regel im mittleren Alter (Median 49 Jahre) diagnostiziert. Studien aus Deutschland haben gezeigt, dass das Alter bei der Diagnose seit den 1960er Jahren zunimmt.
Geschichte
Whipple beschrieb die Krankheit 1907 in einem Artikel im heute nicht mehr existierenden Bulletin des Johns Hopkins Hospital. Der Patient war ein 35-jähriger medizinischer Missionar. Whipple bezeichnete die Krankheit als "intestinale Lipodystrophie". Es wurde lange Zeit vermutet, dass es sich um eine Infektionskrankheit handelte, aber der Erreger wurde erst 1992 vollständig identifiziert. Im Jahr 2003 wendeten Ärzte des Johns Hopkins Hospital zusammen mit einem französischen Experten für die Krankheit neue diagnostische Methoden auf eingelagerte Gewebeproben von Whipples ursprünglichem Patienten an und wiesen T. whipplei in diesen Geweben nach.
