Megaloblastische Anämie

Ursachen

• Vitamin B12-Mangel, der zu Folatmangel führt:
  • Achlorhydrien-induzierte Malabsorption
  • Mangelnde Einnahme
  • Defizienter intrinsischer Faktor, ein von Zellen im Magen produziertes Molekül, das für die B12-Absorption benötigt wird (perniziöse Anämie oder Gastrektomie)
  • Zöliakie
  • Biologische Konkurrenz um Vitamin B12 durch Divertikulose, Fistel, intestinale Anastomose oder Infektion durch den Meeresparasiten Diphyllobothrium latum (Fischbandwurm)
  • Selektive Vitamin-B12-Malabsorption (kongenital-juvenile megaloblastische Anämie 1- und medikamenteninduzierte)
  • Chronische Pankreatitis
  • Ileale Resektion und Bypass
  • Distickstoffoxid-Anästhesie (erfordert in der Regel wiederholte Anästhesien).
• Folsäure-Mangel:
  • Alkoholismus
  • Mangelnde Einnahme
  • Erhöhter Bedarf: Schwangerschaft, Säugling, schnelle Zellproliferation und Zirrhose
  • Malabsorption (angeboren und medikamenteninduziert)
  • Intestinale und jejunale Resektion
  • (indirekt) Mangel an Thiamin und Faktoren (z.B. Enzyme), die für den Folatstoffwechsel verantwortlich sind.
• Kombinierter Mangel: Vitamin B12 & Folat.
• Vererbte Pyrimidin-Synthesestörungen: Orotische Azidurie
• Vererbte Störungen der DNA-Synthese
• Toxine und Drogen:
  • Folsäure-Antagonisten (Methotrexat)
  • Purin-Synthese-Antagonisten (6-Mercaptopurin)
  • Pyrimidin-Antagonisten (Cytarabin)
  • Phenytoin
  • Distickstoffoxid
• Erythroleukämie
• Angeborene genetische Mutationen des Methionin-Synthase-Gens

Hämatologische Befunde

Der Blutfilm kann auf Vitaminmangel hinweisen:

• Verminderte Anzahl roter Blutkörperchen (RBC) und Hämoglobinspiegel
• Erhöhtes mittleres korpuskuläres Volumen (MCV, >100 fL) und mittleres korpuskuläres Hämoglobin (MCH)
• Normale mittlere korpuskuläre Hämoglobinkonzentration (MCHC, 32-36 g/dL)
• Die Retikulozytenzahl ist aufgrund der Zerstörung der fragilen und abnormalen megaloblastischen Erythroidvorläufer vermindert.
• Die Thrombozytenzahl kann reduziert sein.
• Neutrophile Granulozyten können multisegmentierte Kerne aufweisen ("senile Neutrophile"). Es wird angenommen, dass dies auf eine verminderte Produktion und eine kompensatorisch verlängerte Lebensdauer der zirkulierenden Neutrophilen zurückzuführen ist, die mit zunehmendem Alter die Anzahl der Kernsegmente erhöht.
• Anisozytose (erhöhte Variation der RBC-Größe) und Poikilozytose (abnormal geformte RBCs).
• Makrozyten (größer als normale Erythrozyten) sind vorhanden.
• Ovalozyten (ovalförmige RBCs) sind vorhanden.
• Howell-Jolly-Körperchen (chromosomaler Rest) sind ebenfalls vorhanden.

Auch die Blutchemie wird zu sehen sein:

• Ein erhöhter Spiegel von Milchsäure-Dehydrogenase (LDH) ist vorhanden. Das Isoenzym ist LDH-2, das typisch für das Serum und die hämatopoetischen Zellen ist.
• Erhöhter Homocystein- und Methylmalonsäurenspiegel bei Vitamin B12-Mangel
• Erhöhtes Homocystein bei Folatmangel

Normale Konzentrationen sowohl von Methylmalonsäure als auch von Gesamthomocystein schließen einen klinisch signifikanten Cobalaminmangel mit virtueller Sicherheit aus. Das Knochenmark (bei einem Patienten mit Verdacht auf eine megaloblastische Anämie normalerweise nicht untersucht) zeigt eine megaloblastische Hyperplasie.

Diagnose

Der Goldstandard für die Diagnose eines Vitamin B12-Mangels ist ein niedriger Vitamin B12-Spiegel im Blut. Ein niedriger Vitamin-B12-Spiegel im Blut ist ein Befund, der normalerweise durch Injektionen, Nahrungsergänzung, Ernährungs- oder Lebensstilberatung behandelt werden kann und sollte, aber es ist keine Diagnose. Die Hypovitaminose B12 kann aus einer Reihe von Mechanismen resultieren, einschließlich der oben aufgeführten. Zur Bestimmung der Ursache können weitere Anamnese, Tests und empirische Therapie klinisch indiziert sein. Eine Messung von Methylmalonsäure (Methylmalonat) kann eine indirekte Methode zur teilweisen Differenzierung von Vitamin B12 und Folatmangel darstellen. Der Methylmalonsäurespiegel ist bei Folsäuremangel nicht erhöht. Die direkte Messung von Cobalamin im Blut bleibt der Goldstandard, da der Test auf erhöhte Methylmalonsäure nicht spezifisch genug ist. Vitamin B12 ist eine notwendige prosthetische Gruppe für das Enzym Methylmalonyl-Coenzym A-Mutase. Vitamin-B12-Mangel ist nur eine der Bedingungen, die zu einer Funktionsstörung dieses Enzyms und zu einer Anhäufung seines Substrats, der Methylmalonsäure, führen kann, deren erhöhte Konzentration im Urin und im Blut nachgewiesen werden kann. Aufgrund des Mangels an verfügbarem radioaktivem Vitamin B12 ist der Schilling-Test heute weitgehend ein historisches Artefakt. Der Schilling-Test wurde in der Vergangenheit durchgeführt, um die Art des Vitamin-B12-Mangels zu bestimmen. Ein Vorteil des Schilling-Tests war, dass er häufig Vitamin B12 mit einem intrinsischen Faktor enthielt.

Quellen

• Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH (1994). "Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies". Am. J. Med. 96 (3): 239–46. doi:10.1016/0002-9343(94)90149-X. PMID 8154512. 
• Hoffbrand, A. Victor (2012). "Chapter 105. Megaloblastic Anemias". In Longo, D. L.; Fauci, A. S.; Kasper, D. L.; Hauser SL, S. L.; et al. Harrison's Principles of Internal Medicine (18th ed.). New York: McGraw-Hill. Retrieved October 23, 2015. (Subscription required (help)). 
• "Megaloblastic Anemia". MedlinePlus. 2012. Archived from the original on 30 November 2012. Retrieved 21 June 2015. Megaloblastic anemia is a blood disorder in which there is anemia with larger-than-normal red blood cells. Anemia is a condition in which the body does not have enough healthy red blood cells. Red blood cells provide oxygen to body tissues.