Obere G, UGI-Blutung, Blutung des oberen Magen-Darm-Trakts, Gastrorrhagie
Endoskopisches Bild eines Zwölffingerdarmgeschwürs der hinteren Wand mit einer sauberen Basis, das eine häufige Ursache für eine Blutung des oberen GI ist.
Spezialgebiet
Gastroenterologie
Eine obere Magen-Darm-Blutung ist eine gastrointestinale Blutung im oberen Magen-Darm-Trakt, die allgemein als Blutung aus der Speiseröhre, dem Magen oder dem Zwölffingerdarm definiert wird. Blut kann in Erbrochenem (Hämatemesis) oder in veränderter Form im Stuhl (Melena) beobachtet werden. Je nach Schwere des Blutverlusts können Symptome eines unzureichenden zirkulierenden Blutvolumens und eines Schocks auftreten. Infolgedessen gelten Blutungen im oberen Magen-Darm-Trakt als medizinischer Notfall und erfordern in der Regel eine Krankenhausbehandlung zur dringenden Diagnose und Behandlung. Blutungen im oberen Gastrointestinalbereich können durch Magengeschwüre, Magenerosionen, Ösophagusvarizen und einige seltenere Ursachen wie Magenkrebs verursacht werden.
Die Erstuntersuchung umfasst die Messung des Blutdrucks und der Herzfrequenz sowie Bluttests zur Bestimmung der Hämoglobinkonzentration. Bei signifikanten Blutungen ist häufig ein Flüssigkeitsersatz sowie eine Bluttransfusion erforderlich, bevor die Blutungsquelle durch eine Endoskopie des oberen Verdauungstraktes mit einer Ösophagogastroduodenoskopie bestimmt werden kann. Je nach Quelle kann eine endoskopische Therapie zur Verringerung des Nachblutungsrisikos eingesetzt werden. Spezifische medizinische Behandlungen (z.B. Protonenpumpenhemmer bei Magengeschwüren) oder Verfahren (z.B. TIPS bei Varizenblutungen) können eingesetzt werden. Wiederkehrende oder therapierefraktäre Blutungen können dazu führen, dass ein chirurgischer Eingriff erforderlich wird, obwohl dies aufgrund der verbesserten endoskopischen und medizinischen Behandlung selten geworden ist.
Von den oberen Magen-Darm-Blutungen sind etwa 50 bis 150 Menschen pro 100.000 jährlich betroffen. Je nach Schwere der Blutung besteht ein geschätztes Sterblichkeitsrisiko von 11%.
Anzeichen und Symptome
Personen mit einer Blutung des oberen GI weisen häufig Hämatemesis, kaffeesatzartiges Erbrechen, Melena oder Hämatochezie (kastanienbrauner Stuhl) auf, wenn die Blutung schwer ist. Das Auftreten von Blutungen hängt von der Menge und der Lokalisation der Blutung ab.
Bei einer Person mit einer Blutung im oberen GI können auch Komplikationen einer Anämie auftreten, darunter Brustschmerzen, Synkopen, Müdigkeit und Kurzatmigkeit.
Die vom Arzt durchgeführte körperliche Untersuchung konzentriert sich auf die folgenden Punkte:
Lebenszeichen, um die Schwere der Blutung und den Zeitpunkt des Eingriffs zu bestimmen
Abdominale und rektale Untersuchung, um mögliche Ursachen einer Blutung festzustellen
Untersuchung auf portale Hypertonie und Stigmata einer chronischen Lebererkrankung, um festzustellen, ob die Blutung aus einer Varizenquelle stammt.
Zu den Laborbefunden gehören Anämie, Koagulopathie und ein erhöhtes BUN-Kreatinin-Verhältnis.
Ursachen
Eine Reihe von Medikamenten, darunter NSAR und SSRI, erhöhen das Blutungsrisiko. SSRIs verdoppeln die Rate der oberen gastrointestinalen Blutungen.
Es gibt viele Ursachen für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt. Die Ursachen sind in der Regel anatomisch nach ihrer Lokalisation im oberen Gastrointestinaltrakt eingeteilt.
Die Menschen sind in der Regel entweder nach varikalen oder nicht-varikalen Ursachen für Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt stratifiziert, da beide unterschiedliche Behandlungsalgorithmen und Prognosen haben.
Zu den Ursachen für eine Blutung im oberen GI gehören die folgenden:
Vaskuläre Missbildung, einschließlich aorto-enterischer Fisteln. Fisteln sind in der Regel sekundär nach vorangegangener Gefässchirurgie und treten in der Regel an der proximalen Anastomose am dritten oder vierten Teil des Duodenums auf, wo sie retroperitoneal und nahe der Aorta liegt.
Hämatobilia, oder Blutungen aus dem Gallenbaum
Hämosuccus pankreaticus oder Blutung aus dem Bauchspeicheldrüsengang
Die Diagnose einer Blutung im oberen GI wird angenommen, wenn die Hämatemesis dokumentiert ist. Wenn keine Hämatemesis vorliegt, ist eine obere Quelle für GI-Blutungen wahrscheinlich bei Vorhandensein von mindestens zwei Faktoren unter: schwarzer Stuhl, Alter < 50 Jahre und Blut-Harnstoff-Stickstoff/Kreatinin-Verhältnis von 30 oder mehr. Liegen diese Befunde nicht vor, sollte ein nasogastrisches Aspirat in Betracht gezogen werden, um die Blutungsquelle zu bestimmen. Wenn das Aspirat positiv ist, ist eine Blutung im oberen GI größer als 50%, aber nicht hoch genug, um sicher zu sein. Wenn das Aspirieren negativ ist, ist die Quelle einer GI-Blutung wahrscheinlich niedriger. Die Genauigkeit des Aspirats wird durch die Verwendung des Gastroccult-Tests verbessert.
Diagnostische Tests
Laut einer Studie von Witting waren die stärksten Prädiktoren für eine Blutung im oberen GI-Bereich schwarzer Stuhl, Alter <50 Jahre und ein Blut-Harnstoff-Stickstoff/Kreatinin-Verhältnis von 30 oder mehr. Von 325 untersuchten Personen wiesen sieben (5%) von 151 mit keinem dieser Faktoren eine Blutung im oberen GI-Trakt auf, gegenüber 63 (93%) von 68 mit 2 oder 3 Faktoren.
Das nasogastrische Aspirieren kann helfen, den Ort der Blutung zu bestimmen und damit erste Diagnose- und Behandlungspläne zu leiten. Witting stellte fest, dass das nasogastrische Aspirat eine Sensitivität von 42%, eine Spezifität von 91%, einen negativen Vorhersagewert von 64%, einen positiven Vorhersagewert von 92% und eine Gesamtgenauigkeit von 66% bei der Unterscheidung zwischen Blutungen im oberen GI-Trakt und Blutungen distal des Ligamentums von Treitz aufweist. Daher ist in dieser Studie ein positives Aspirat hilfreicher als ein negatives Aspirat. In einer kleineren Studie fand Cuellar eine Sensitivität von 79% und eine Spezifität von 55%, also etwas entgegengesetzte Ergebnisse von Witting.
Es ist schwierig zu bestimmen, ob sich Blut im Mageninhalt befindet, entweder in erbrochenen oder aspirierten Proben. Objektträgertests basieren auf Orthotolidin (Hematest Reagenztabletten und Bili-Labstix) oder Guajak (Hemoccult und Gastroccult). Rosenthal fand Tests auf Orthotolidin-Basis empfindlicher als spezifisch; die Empfindlichkeit des Hemoccult-Tests wurde durch das saure Milieu reduziert; und der Gastroccult-Test ist der genaueste
. Cuellar fand die folgenden Ergebnisse:
Bestimmen, ob sich Blut im Magenaspirat befindet
Finden
Empfindlichkeit
Spezifität
Positiver Vorhersagewert (Prävalenz von 39%)
Negativer Vorhersagewert (Prävalenz von 39%)
Gastrokult
95%
82%
77%
96%
Ärztliche Beurteilung
79%
55%
53%
20%
Holman verwendete simulierte Magenproben und stellte fest, dass der Hemoccult-Test erhebliche Probleme mit der Nichtspezifität und falsch-positiven Ergebnissen hatte, während der Gastroccult-Test sehr genau war.
Holman fand heraus, dass 120 Sekunden nach der Anwendung des Entwicklers der Hemoccult-Test bei allen Kontrollproben positiv war.
In einer am 3. Januar 2009 veröffentlichten Studie über ein neues Bewertungssystem namens Glasgow-Blatchford Bleeding Score in Lancet hatten 16% der Patienten mit Blutungen im oberen GI einen GBS-Score von "0", der als niedrig angesehen wurde. Bei diesen Patienten waren keine Todesfälle oder Interventionen erforderlich, und die Patienten konnten ambulant wirksam behandelt werden.
Die Punktzahl ist gleich "0", wenn die folgenden Personen alle anwesend sind:
Hämoglobinspiegel >12,9 g/dL (Männer) oder >11,9 g/dL (Frauen)
Systolischer Blutdruck >109 mm Hg
Puls <100/Minute
Harnstoff-Stickstoffgehalt im Blut <18,2 mg/dL
Keine Melena oder Synkope
Keine frühere oder gegenwärtige Lebererkrankung oder Herzinsuffizienz
Bayes'sche Berechnungen
Die genannten prädiktiven Werte basieren auf den Prävalenzen von Blutungen im oberen GI in den entsprechenden Studien. Ein klinischer Rechner kann verwendet werden, um Prädiktionswerte für andere Prävalenzen zu generieren.
Behandlung
Der anfängliche Schwerpunkt liegt auf der Reanimation, beginnend mit dem Atemwegsmanagement und der Flüssigkeitsreanimation entweder mit intravenösen Flüssigkeiten und/oder Blut. Je nach Quelle der Blutung kann eine Reihe von Medikamenten die Ergebnisse verbessern. Obwohl Protonenpumpenhemmer häufig in der Notaufnahme verabreicht werden, gibt es keine Belege dafür, dass diese Medikamente die Sterblichkeitsrate, Wiederblutungsereignisse oder den Bedarf an chirurgischen Eingriffen verringern. Nachdem die erste Wiederbelebung abgeschlossen ist, wird eine Behandlung eingeleitet, um die Wahrscheinlichkeit von Nachblutungen zu begrenzen und eine durch die Blutung möglicherweise verursachte Anämie zu korrigieren.
Magengeschwüre
Basierend auf Erkenntnissen von Menschen mit anderen Gesundheitsproblemen wird angenommen, dass Kristalloide und Kolloide bei Blutungen von Magengeschwüren gleichwertig sind. Bei Menschen mit einem bestätigten Magengeschwür gibt es widersprüchliche Evidenz, wenn Protonenpumpenhemmer die Sterblichkeitsrate senken, aber PPIs verringern bei dieser Gruppe das Risiko von Nachblutungen und die Notwendigkeit einer Operation. Bei Menschen mit einer weniger schweren Erkrankung und bei denen die Endoskopie schnell verfügbar ist, sind sie von geringerer unmittelbarer klinischer Bedeutung. Tranexamsäure könnte wirksam sein, um die Mortalität zu senken, aber die Evidenz dafür ist schwach. Aber die Evidenz ist vielversprechend. Somatostatin und Octreotid werden zwar für Varizenblutungen empfohlen, haben sich jedoch nicht als allgemein nützlich für nicht-varikale Blutungen erwiesen.
Varizenblutung
Für den initialen Flüssigkeitsersatz werden Kolloide oder Albumin bei Menschen mit Zirrhose bevorzugt. Zu den Medikamenten gehören in der Regel Octreotid oder, falls nicht verfügbar, Vasopressin und Nitroglycerin, um den Pfortadruck zu reduzieren. Dies erfolgt in der Regel zusätzlich zur endoskopischen Band- oder Sklerosierungstherapie für die Varizen. Wenn dies ausreichend ist, können Betablocker und Nitrate zur Verhinderung von Nachblutungen eingesetzt werden. Wenn die Blutung weitergeht, kann eine Ballon-Tamponade mit einem Sengstaken-Blakemore-Tubus oder einem Minnesota-Tubus verwendet werden, um die Varizen mechanisch zu komprimieren. Darauf kann dann ein transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Shunt folgen.
Blutprodukte
Wenn große Mengen roter Blutkörperchen in Packungen verwendet werden, sollten zusätzliche Thrombozyten und frisches gefrorenes Plasma verabreicht werden, um Koagulopathien zu verhindern. Einige Belege sprechen dafür, bei Personen mit einem Hämoglobinwert von mehr als 7 bis 8 g/dl und nur mäßigen Blutungen auf Bluttransfusionen zu verzichten. Wenn der INR-Wert mit gefrorenem Frischplasma größer als 1,5 bis 1,8 ist, kann der Prothrombinkomplex die Mortalität senken.
Prozeduren
Nutzen und Risiken der Platzierung einer nasogastrischen Sonde bei Patienten mit Blutungen im oberen Gastrointestinaltrakt werden nicht bestimmt. Eine Endoskopie innerhalb von 24 Stunden wird empfohlen. Prokinetische Mittel wie Erythromycin vor der Endokopie können die Blutmenge im Magen verringern und damit die Sicht des Operateurs verbessern. Eine frühe Endoskopie verringert die Krankenhauszeit und die Menge der erforderlichen Bluttransfusionen. Protonenpumpenhemmer werden, wenn sie nicht früher begonnen wurden, bei Personen empfohlen, bei denen ein hohes Blutungsrisiko besteht. Es wird auch empfohlen, Personen mit Hochrisikozeichen für mindestens 72 Stunden im Krankenhaus zu behalten.
Blut wird zur Korrektur einer Anämie nicht empfohlen, es sei denn, der Patient ist kardiovaskulär instabil, da dies die Ergebnisse verschlechtern kann. Orales Eisen kann verwendet werden, doch kann dies zu Problemen mit der Compliance, der Toleranz und der Stuhlverdunkelung führen, die den Nachweis von Nachblutungen verdecken können und tendenziell langsam sind, insbesondere wenn sie in Verbindung mit PPIs verwendet werden. Parenterales Eisen wird in diesen Fällen zunehmend eingesetzt, um die Ergebnisse der Patienten zu verbessern und die Verwendung von Leerblut zu verhindern.
Epidemiologie
Etwa 75% der Patienten, die sich mit GI-Blutungen in der Notaufnahme vorstellen, haben eine obere Quelle
. Die Diagnose ist einfacher, wenn der Patient eine Hämatemesis hat. Wenn keine Hämatemesis vorliegt, haben 40% bis 50% der Patienten in der Notaufnahme mit GI-Blutungen eine obere Quelle
