Lungenödem

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Anzeichen und Symptome

Das häufigste Symptom eines Lungenödems ist Atembeschwerden, kann aber auch andere Symptome beinhalten, wie z.B. das Aushusten von Blut (klassischerweise als rosa, schaumiger Auswurf), übermäßiges Schwitzen, Angst und blasse Haut. Kurzatmigkeit kann sich als Orthopnoe (Unfähigkeit, sich aufgrund von Atemnot flach hinzulegen) und/oder paroxysmale nächtliche Dyspnoe (Episoden schwerer plötzlicher Atemnot in der Nacht) manifestieren. Dies sind häufig auftretende Symptome eines chronischen Lungenödems aufgrund von linksventrikulärem Versagen. Die Entwicklung des Lungenödems kann mit Symptomen und Anzeichen einer "Flüssigkeitsüberlastung" verbunden sein; dies ist ein unspezifischer Begriff, der die Manifestationen des rechtsventrikulären Versagens am Rest des Körpers beschreibt und periphere Ödeme (Schwellungen der Beine, im Allgemeinen der Sorte "Pitting", bei der die Haut langsam zur Normalität zurückkehrt, wenn sie angedrückt wird), erhöhter jugulärer Venendruck und Hepatomegalie, bei denen die Leber vergrößert ist und zart oder sogar pulsatil ist, einschließt. Andere Anzeichen sind das Knistern am Ende eines tiefen Atems und das Vorhandensein eines dritten Herzgeräusches.

Typen

Klassischerweise ist es kardiogen (linksventrikulär), aber auch Flüssigkeit kann sich aufgrund von Schäden an der Lunge ansammeln. Diese Schäden können direkte oder durch hohe Drücke im Lungenkreislauf verursachte Verletzungen sein. Wenn direkt oder indirekt durch erhöhten linksventrikulären Druck verursacht, kann sich ein Lungenödem bilden, wenn der mittlere Lungendruck von normal 15 mmHg auf über 25 mmHg ansteigt. Generell lassen sich die Ursachen des Lungenödems in kardiogene und nicht-kardiogene unterscheiden. Konventionell bezieht sich kardiogen auf linksventrikuläre Ursachen.

Kardiogenes

  • Kongestive Herzinsuffizienz, die darauf zurückzuführen ist, dass das Herz nicht in der Lage ist, das Blut mit ausreichender Geschwindigkeit aus dem Lungenkreislauf zu pumpen, was zu einer Erhöhung des Keildrucks und des Lungenödems führt - dies kann auf Linksherzinsuffizienz, Arrhythmien oder Flüssigkeitsüberlastung, z.B. durch Nierenversagen oder intravenöse Therapie, zurückzuführen sein.
  • Eine hypertensive Krise kann zu einem Lungenödem führen, da die Erhöhung des Blutdrucks und die erhöhte Nachbelastung der linken Herzkammer den Vorwärtsfluss behindern und die Erhöhung des Keildrucks und das anschließende Lungenödem verursachen.

Nicht kardiogene

  • Unterdruck-Lungenödem, bei dem ein signifikanter Unterdruck in der Brust (z.B. durch Einatmen gegen eine obere Atemwegsobstruktion) Kapillaren bricht und die Alveolen überflutet.
  • Neurogene Ursachen (Anfälle, Kopftrauma, Strangulierung, Stromschlag).
  • Akutes Atemnotsyndrom

Andere

Eine Verletzung der Lunge kann auch zu einem Lungenödem durch Verletzung des Gefäßsystems und des Lungenparenchyms führen. Das akute Lungenschaden-akute Atemnotsyndrom (ALI-ARDS) deckt viele dieser Ursachen ab:
  • Einatmen von heißen oder giftigen Gasen
  • Lungenprellung, d.h. hochenergetisches Trauma (z.B. Fahrzeugunfälle)
  • Aspiration, z.B. Magenflüssigkeit
  • Reexpansion, d.h. nach großvolumiger Thorakozentese, Auflösung des Pneumothorax, Postdekortikation, Entfernung der endobronchialen Obstruktion, effektiv eine Form des Unterdruck-Lungenödems.
  • Reperfusionsschäden, d.h. postpulmonale Thromboendartektomie oder Lungentransplantation
  • Schwimminduziertes Lungenödem, auch Immersions-Lungenödem genannt
  • Transfusion Associated Circulatory Overload (TACO) tritt auf, wenn mehrere Bluttransfusionen oder Blutprodukte (Plasma, Blutplättchen, etc.) über einen kurzen Zeitraum übertragen werden.
  • Transfusionsassoziierte akute Lungenverletzung (TRALI) ist eine spezifische Art von Bluttransfusionsverletzung, die auftritt, wenn das Spenderplasma Antikörper gegen den Spender enthält, wie z.B. Anti-HLA- oder Anti-Neutrophil-Antikörper.
  • Schwere Infektion oder Entzündung, die lokal oder systemisch sein kann. Dies ist die klassische Form von ALI-ARDS.
Einige Ursachen des Lungenödems sind weniger gut charakterisiert und stellen wohl spezifische Fälle der weiter oben genannten Klassifikationen dar.
  • Arteriovenöse Missbildung
  • Hantavirus-Lungensyndrom
  • Lungenödem in großer Höhe (HAPE)
  • Envenomation, z.B. mit dem Gift von Atrax robustus

Flash Lungenödem

Flash Lungenödem (FPE), ist ein schnell auftretendes Lungenödem. Sie wird meist durch einen akuten Myokardinfarkt oder Mitralinsuffizienz ausgelöst, kann aber auch durch Aorteninsuffizienz, Herzinsuffizienz oder fast jede andere Ursache eines erhöhten linksventrikulären Fülldrucks verursacht werden. Die Behandlung von FPE sollte auf die zugrundeliegende Ursache ausgerichtet sein, aber die Hauptstützen sind die Sicherstellung einer ausreichenden Oxygenierung, Diurese und Senkung des Lungenkreislaufdrucks. Das Wiederauftreten von FPE wird mit Bluthochdruck assoziiert und kann eine Nierenarterienstenose bedeuten. Die Prävention von Rezidiven basiert auf der Behandlung von Bluthochdruck, koronarer Herzkrankheit, renovaskulärer Hypertonie und Herzinsuffizienz.

Diagnose

Es gibt keinen einzigen Test, der bestätigt, dass Atemnot durch ein Lungenödem verursacht wird; in vielen Fällen ist die Ursache für Atemnot wahrscheinlich multifaktoriell. Geringe Sauerstoffsättigung und gestörte arterielle Blutgaswerte unterstützen die vorgeschlagene Diagnose durch einen Lungen-Shunt. Das Röntgenbild der Brust zeigt Flüssigkeit in den Alveolarwänden, Kerley-B-Linien, erhöhte Gefäßverschattung in einem klassischen Batwing-Peri-Hilum-Muster, Ablenkung des Oberlappens (erhöhte Durchblutung der oberen Lungenteile) und möglicherweise Pleuraergüsse. Im Gegensatz dazu sind lückenhafte alveoläre Infiltrate eher mit nicht-kardiogenen Ödemen assoziiert. Der Lungenultraschall, der von einem Gesundheitsversorger am Ort der Behandlung eingesetzt wird, ist auch ein nützliches Instrument zur Diagnose eines Lungenödems; er ist nicht nur genau, sondern kann auch den Grad des Lungenwassers quantifizieren, Veränderungen im Laufe der Zeit verfolgen und zwischen kardiogenen und nicht-kardiogenen Ödemen unterscheiden. Insbesondere bei kardiogenem Lungenödem kann eine dringende Echokardiographie die Diagnose verstärken, indem sie eine Beeinträchtigung der linksventrikulären Funktion, hohe zentralvenöse Drücke und hohe Lungenarteriendrücke nachweist. Bluttests werden für Elektrolyte (Natrium, Kalium) und Marker der Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff) durchgeführt. Auch Leberenzyme, Entzündungsmarker (meist C-reaktives Protein) und ein vollständiges Blutbild sowie Gerinnungsstudien (PT, aPTT) sind typischerweise gefragt. B-Typ natriuretisches Peptid (BNP) ist in vielen Krankenhäusern erhältlich, manchmal sogar als Point-of-Care-Test. Niedrige BNP-Werte (<100 pg/ml) deuten darauf hin, dass eine kardiale Ursache unwahrscheinlich ist.

Prävention

Bei Patienten mit einer zugrundeliegenden Herzkrankheit verhindert eine wirksame Kontrolle der kongestiven Symptome ein Lungenödem. Dexamethason ist weit verbreitet für die Prävention von Lungenödemen in großer Höhe. Sildenafil wird als vorbeugende Behandlung bei höheninduziertem Lungenödem und pulmonaler Hypertonie eingesetzt, der Wirkmechanismus ist die Phosphodiesterasehemmung, die die cGMP erhöht, was zur pulmonalen arteriellen Vasodilatation und Hemmung der Proliferation glatter Muskelzellen führt. Während dieser Effekt erst vor kurzem entdeckt wurde, ist Sildenafil bereits eine akzeptierte Behandlung für diesen Zustand, insbesondere in Situationen, in denen die Standardbehandlung des schnellen Abstiegs aus irgendeinem Grund verzögert wurde.

Behandlung

Die anfängliche Behandlung des Lungenödems, unabhängig von der Art und Ursache, unterstützt lebenswichtige Funktionen. Daher kann es erforderlich sein, bei vermindertem Bewusstsein eine Trachealintubation und eine mechanische Beatmung durchzuführen, um eine Beeinträchtigung der Atemwege zu verhindern. Hypoxie (abnormal niedriger Sauerstoffgehalt) kann zusätzlichen Sauerstoff erfordern, aber wenn dies nicht ausreicht, kann eine mechanische Beatmung erforderlich sein, um Komplikationen zu vermeiden. Die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache ist die nächste Priorität; ein Lungenödem nach einer Infektion würde beispielsweise die Gabe geeigneter Antibiotika erfordern.

Kardiogenes Lungenödem

Ein akutes kardiogenes Lungenödem reagiert oft schnell auf eine medizinische Behandlung. Eine aufrechte Haltung kann die Symptome lindern. Schleifendiuretika wie Furosemid oder Bumetanid werden oft zusammen mit Morphin oder Diamorphin verabreicht, um die Atemwege zu entlasten. Sowohl Diuretika als auch Morphin können vasodilatatorische Wirkungen haben, aber auch spezifische Vasodilatatoren (insbesondere intravenöses Glyceryltrinitrat oder ISDN) können verwendet werden, sofern der Blutdruck ausreichend ist. Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck und bilevel positiver Atemwegsdruck (BIPAP/NIPPV) reduzieren nachweislich den Bedarf an mechanischer Beatmung bei Menschen mit schwerem kardiogenem Lungenödem und können die Sterblichkeit verringern. Ein kardiogenes Lungenödem kann zusammen mit einem kardiogenen Schock auftreten, bei dem das Herzzeitvolumen nicht ausreicht, um einen ausreichenden Blutdruck aufrechtzuerhalten. Dies kann mit inotropen Mitteln oder mit einer intraaortalen Ballonpumpe behandelt werden, aber dies wird als vorübergehende Behandlung betrachtet, während die zugrunde liegende Ursache angegangen wird.

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