Das häufigste Symptom eines Lungenödems sind Atembeschwerden, kann aber auch andere Symptome wie Bluthusten (klassischerweise als rosa, schaumiges Sputum gesehen), übermäßiges Schwitzen, Angstzustände und blasse Haut umfassen. Kurzatmigkeit kann sich als Orthopnoe (Unfähigkeit, sich aufgrund von Atemnot flach hinzulegen) und/oder paroxysmale nächtliche Dyspnoe (Episoden von schwerer plötzlicher nächtlicher Atemnot) manifestieren. Dies sind häufige Symptome eines chronischen Lungenödems aufgrund einer linksventrikulären Insuffizienz. Die Entwicklung eines Lungenödems kann mit Symptomen und Anzeichen einer "Flüssigkeitsüberlastung" verbunden sein; dies ist ein unspezifischer Begriff zur Beschreibung der Manifestationen einer rechtsventrikulären Insuffizienz am übrigen Körper und umfasst periphere Ödeme (Schwellung der Beine, im Allgemeinen der "Lochfraß"-Variante, bei der die Haut bei Druck auf die Beine langsam wieder normal wird), erhöhten jugulären Venendruck und Hepatomegalie, bei der die Leber vergrössert ist und empfindlich oder sogar pulsatil sein kann. Weitere Anzeichen sind endinspiratorische Knistern (Geräusche, die am Ende eines tiefen Atemzuges zu hören sind) bei der Auskultation und das Vorhandensein eines dritten Herztons.
Typen
Klassischerweise ist sie kardiogen (linksventrikulär), aber Flüssigkeit kann sich auch aufgrund einer Schädigung der Lunge ansammeln. Diese Schädigung kann eine direkte Verletzung oder eine durch hohe Drücke im Lungenkreislauf vermittelte Verletzung sein. Bei direkter oder indirekter Verursachung durch erhöhten linksventrikulären Druck kann sich ein Lungenödem bilden, wenn der mittlere Lungendruck vom Normalwert von 15 mmHg auf über 25 mmHg ansteigt. Die Ursachen für ein Lungenödem lassen sich grob in kardiogen und nicht-kardiogen einteilen. Konventionell bezieht sich kardiogen auf linksventrikuläre Ursachen.
Kardiogenes
Kongestive Herzinsuffizienz, die darauf zurückzuführen ist, dass das Herz nicht in der Lage ist, das Blut mit ausreichender Geschwindigkeit aus dem Lungenkreislauf zu pumpen, was zu einem Anstieg des Keildrucks und zu einem Lungenödem führt - dies kann auf eine linksventrikuläre Insuffizienz, Arrhythmien oder Flüssigkeitsüberlastung, z.B. durch Nierenversagen oder intravenöse Therapie, zurückzuführen sein.
Eine hypertensive Krise kann ein Lungenödem verursachen, da die Erhöhung des Blutdrucks und die erhöhte Nachlast auf die linke Herzkammer den Vorwärtsfluss behindert und die Erhöhung des Keildrucks und das nachfolgende Lungenödem verursacht.
Nicht kardiogene
Unterdruck-Lungenödem, bei dem ein signifikanter Unterdruck im Brustkorb (z.B. durch eine Inhalation gegen eine Obstruktion der oberen Atemwege) Kapillaren reißt und die Lungenbläschen überflutet.
Eine Verletzung der Lunge kann auch ein Lungenödem durch Verletzung der Gefäße und des Parenchyms der Lunge verursachen. Das akute Lungenverletzungs-Acute Lung Injury-acute Respiratory Distress Syndrome (ALI-ARDS) deckt viele dieser Ursachen ab, kann aber auch andere Ursachen umfassen:
Reexpansion, d.h. nach großvolumiger Thorakozentese, Auflösung des Pneumothorax, Postdekortikation, Entfernung der endobronchialen Obstruktion, effektiv eine Form des Unterdruck-Lungenödems.
Reperfusionsverletzung, d.h. postpulmonale Thromboendartektomie oder Lungentransplantation
Schwimm-induziertes Lungenödem, auch bekannt als Immersions-Pulmonalödem
Transfusionsassoziierte Kreislaufüberlastung (TACO) tritt auf, wenn mehrere Bluttransfusionen oder Blutprodukte (Plasma, Thrombozyten usw.) über einen kurzen Zeitraum transfundiert werden.
Transfusionsassoziierte akute Lungenverletzung (TRALI) ist eine spezifische Art der Transfusionsverletzung von Blutprodukten, die auftritt, wenn das Spenderplasma Antikörper gegen den Spender enthält, wie z.B. anti-HLA oder anti-neutrophile Antikörper.
Schwere Infektion oder Entzündung, die lokal oder systemisch sein kann. Dies ist die klassische Form des ALI-ARDS.
Einige Ursachen des Lungenödems sind weniger gut charakterisiert und stellen wohl spezifische Fälle der oben genannten breiteren Klassifikationen dar.
Envenomation, zum Beispiel mit dem Gift von Atrax robustus
Flash Lungenödem
Das Flash-Pulmonalödem(FPE) ist ein schnell einsetzendes Lungenödem. Es wird am häufigsten durch einen akuten Myokardinfarkt oder eine Mitralinsuffizienz ausgelöst, kann aber auch durch eine Aorteninsuffizienz, eine Herzinsuffizienz oder fast jede andere Ursache eines erhöhten linksventrikulären Füllungsdrucks verursacht werden. Die Behandlung des FPE sollte auf die zugrundeliegende Ursache gerichtet sein, aber die Hauptpfeiler sind die Sicherstellung einer adäquaten Oxygenierung, die Diurese und die Senkung der pulmonalen Zirkulationsdrücke.
Es wird angenommen, dass ein Rezidiv der FPE mit Bluthochdruck assoziiert ist und eine Nierenarterienstenose bedeuten kann. Die Prävention eines Rezidivs basiert auf der Behandlung von Bluthochdruck, koronarer Herzkrankheit, renovaskulärer Hypertonie und Herzinsuffizienz.
Diagnose
Es gibt keinen einzigen Test, um zu bestätigen, dass Atemnot durch ein Lungenödem verursacht wird; in der Tat ist die Ursache der Atemnot in vielen Fällen wahrscheinlich multifaktoriell bedingt.
Eine niedrige Sauerstoffsättigung und gestörte arterielle Blutgaswerte unterstützen die vorgeschlagene Diagnose, indem sie einen pulmonalen Shunt nahelegen. Das Thoraxröntgenbild zeigt Flüssigkeit in den Alveolarwänden, Kerley-B-Linien, eine verstärkte Gefässverschattung in einem klassischen Fledermaus-Peri-Hilum-Muster, eine Umleitung der Oberlappen (erhöhter Blutfluss zu den oberen Teilen der Lunge) und möglicherweise Pleuraergüsse. Im Gegensatz dazu sind lückenhafte alveoläre Infiltrate typischerweise eher mit nichtkardiogenen Ödemen assoziiert.
Der Lungenultraschall, der von einem medizinischen Betreuer am Behandlungsort eingesetzt wird, ist auch ein nützliches Instrument zur Diagnose eines Lungenödems; er ist nicht nur genau, sondern kann auch den Grad des Lungenwassers quantifizieren, Veränderungen im Laufe der Zeit verfolgen und zwischen kardiogenen und nicht-kardiogenen Ödemen unterscheiden.
Insbesondere bei einem kardiogenen Lungenödem kann eine dringende Echokardiographie die Diagnose durch den Nachweis einer gestörten linksventrikulären Funktion, hoher zentralvenöser Drücke und hoher pulmonalarterieller Drücke unterstützen.
Blutuntersuchungen werden auf Elektrolyte (Natrium, Kalium) und Marker der Nierenfunktion (Kreatinin, Harnstoff) durchgeführt. Typischerweise werden auch Leberenzyme, Entzündungsmarker (meist C-reaktives Protein) und ein Vollblutbild sowie Gerinnungsstudien (PT, aPTT) verlangt. B-Typ natriuretisches Peptid (BNP) ist in vielen Krankenhäusern verfügbar, manchmal sogar als Point-of-Care-Test. Niedrige BNP-Konzentrationen (<100 pg/ml) deuten darauf hin, dass eine kardiale Ursache unwahrscheinlich ist.
Prävention
Bei Menschen mit einer zugrunde liegenden Herzerkrankung verhindert eine wirksame Kontrolle der kongestiven Symptome ein Lungenödem.
Dexamethason ist zur Prävention von Lungenödemen in großer Höhe weit verbreitet. Sildenafil wird zur präventiven Behandlung von höheninduzierten Lungenödemen und pulmonaler Hypertonie eingesetzt. Der Wirkmechanismus beruht auf der Hemmung der Phosphodiesterase, die das cGMP erhöht, was zu einer pulmonalarteriellen Vasodilatation und zur Hemmung der Proliferation glatter Muskelzellen führt. Obwohl dieser Effekt erst vor kurzem entdeckt wurde, entwickelt sich Sildenafil bereits zu einer akzeptierten Behandlung dieser Erkrankung, insbesondere in Situationen, in denen die Standardbehandlung des Schnellabstiegs aus irgendeinem Grund verzögert wurde.
Behandlung
Die Erstbehandlung eines Lungenödems, unabhängig von der Art oder Ursache, unterstützt die Vitalfunktionen. Daher kann es bei einer Verminderung des Bewusstseinsniveaus erforderlich sein, eine Trachealintubation und mechanische Beatmung durchzuführen, um eine Beeinträchtigung der Atemwege zu verhindern. Bei Hypoxie (abnormal niedrige Sauerstoffwerte) kann zusätzlicher Sauerstoff erforderlich sein, aber wenn dieser nicht ausreicht, kann wiederum eine mechanische Beatmung erforderlich sein, um Komplikationen zu vermeiden. Die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache ist die nächste Priorität; ein Lungenödem als Folge einer Infektion würde beispielsweise die Verabreichung geeigneter Antibiotika erfordern.
Kardiogenes Lungenödem
Ein akutes kardiogenes Lungenödem spricht häufig rasch auf eine medizinische Behandlung an. Eine aufrechte Lagerung kann die Symptome lindern. Schleifendiuretika wie Furosemid oder Bumetanid werden verabreicht, oft zusammen mit Morphin oder Diamorphin, um die Atemnot zu lindern. Sowohl Diuretika als auch Morphin können gefässerweiternde Wirkungen haben, es können jedoch auch spezifische Vasodilatatoren verwendet werden (insbesondere intravenöses Glyceryltrinitrat oder ISDN), sofern der Blutdruck ausreichend ist.
Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck und bilevel positiver Atemwegsdruck (BIPAP/NIPPV) reduzieren nachweislich die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung bei Menschen mit schwerem kardiogenen Lungenödem und können die Mortalität senken.
Es ist möglich, dass ein kardiogenes Lungenödem zusammen mit einem kardiogenen Schock auftritt, bei dem das Herzzeitvolumen nicht ausreicht, um einen adäquaten Blutdruck aufrechtzuerhalten. Dies kann mit inotropen Mitteln oder mit einer intraaortalen Ballonpumpe behandelt werden, doch wird dies als vorübergehende Behandlung angesehen, solange die zugrunde liegende Ursache bekämpft wird.
