Die Ludwigs-Angina ist eine Form der schweren diffusen Zellulitis mit beidseitiger Beteiligung vor allem des Submandibularraumes, wobei auch die sublingualen und submentalen Räume betroffen sind. Sie tritt akut auf und breitet sich sehr schnell aus, was bedeutet, dass eine frühe Diagnose und sofortige Behandlungsplanung der Schlüssel zur Rettung von Leben ist. Zu den äußeren Anzeichen können bilaterale Ödeme im unteren Gesichtsbereich um den Unterkiefer und den oberen Hals gehören. Zu den intraoralen Anzeichen können eine Anhebung des Mundbodens aufgrund einer Beteiligung des sublingualen Raums und eine posteriore Verschiebung der Zunge gehören, was zu einer Beeinträchtigung der Atemwege führen kann. Weitere Symptome können schmerzhafte Halsschwellungen, Zahnschmerzen, Dysphagie, Kurzatmigkeit, Fieber und allgemeines Unwohlsein sein. Stridor, Trismus und Zyanose können ebenfalls auftreten, wenn sich eine drohende Atemwegskrise abzeichnet.
Ursache
Die häufigste Ursache für Ludwigs Angina pectoris ist odontogenetisch und macht etwa 75% bis 90% der Fälle aus. Infektionen des unteren zweiten und dritten Molaren sind in der Regel dadurch impliziert, dass ihre Wurzeln nach unten unter den mylohyoiden Muskel reichen. Periapikale Abszesse dieser Zähne führen auch zu einer lingualen Kortikalpenpenpenetration, was zu einer submandibulären Infektion führt.
Es wurde jedoch auch über orale Ulzerationen, Infektionen der oralen Malignität, Unterkieferfrakturen, bilaterale sialolithiasisbedingte Infektionen der Submandibulärdrüse und penetrierende Verletzungen des Mundbodens als mögliche Ursachen der Ludwigs-Angina berichtet. Tatsächlich werden dieselben Mikroorganismen, die für weniger morbide Kopf- und Hals-Infektionen verantwortlich sind, bei der kritischen Betrachtung der Ludwig-Angina als Ursache einer ausgedehnten Infektion des gesamten Mund- und Halsbodens gefunden. Patienten mit systemischen Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Unterernährung, geschwächtem Immunsystem und Organtransplantationen sind ebenfalls häufig für eine Ludwig-Angina prädisponiert.
Es wird festgestellt, dass ein Drittel der Fälle von Ludwigs Angina pectoris mit einer systemischen Erkrankung assoziiert ist. In einem Bericht über die Häufigkeit von Erkrankungen im Zusammenhang mit der Ludwig-Angina wurde festgestellt, dass 18% der Fälle mit Diabetes mellitus, 9% mit dem erworbenen Immundefektsyndrom und weitere 5% mit dem Human Immunodeficiency Virus (HIV) positiv waren.
Diagnose
Infektionen, die ihren Ursprung in den Zahnwurzeln haben, können mit einem Zahnröntgenbild identifiziert werden. Eine CT-Aufnahme des Halses mit Kontrastmittel wird zur Identifizierung von Infektionen des tiefen Halsraumes verwendet. Bei Verdacht auf eine Infektion der Brusthöhle wird manchmal eine Thoraxaufnahme gemacht.
Angioneurotisches Ödem, Zungenkarzinom und sublinguale Hämatombildung nach Antikoagulation sollten als mögliche Diagnosen ausgeschlossen werden.
Mikrobiologie
Es gibt einige Methoden, die zur Bestimmung der Mikrobiologie der Ludwigs-Angina eingesetzt werden können. Eine der traditionell angewandten Methoden ist die Entnahme von Kulturproben, obwohl sie einige Einschränkungen hat. Bei der Entnahme von Eiterproben bei einem Patienten mit Ludwigs Angina pectoris wurde festgestellt, dass die Mikrobiologie häufig polymikrobiell und anaerob ist. Einige der häufig vorkommenden Mikroben sind Viridans Streptokokken, Staphylokokken, Peptostreptokokken, Prevotella, Porphyromonas und Fusobacterium.
Behandlung
Für jeden Patienten sollte der Behandlungsplan unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Faktoren des einzelnen Patienten erstellt werden. Diese sind namentlich das Krankheitsstadium und komorbide Zustände zum Zeitpunkt der Präsentation, die Erfahrung des Arztes, die verfügbaren Ressourcen und das Personal sind entscheidende Faktoren bei der Formulierung eines Behandlungsplans. Es gibt vier Prinzipien, die die Behandlung der Ludwigs-Angina leiten: Ausreichendes Atemwegsmanagement, frühzeitige und aggressive Antibiotika-Therapie, Inzision und Drainage für alle, die beim medizinischen Management versagen oder lokalisierte Abszesse bilden, sowie angemessene Ernährung und Unterstützung bei der Flüssigkeitszufuhr. Jedes dieser Themen wird im Folgenden ausführlich erläutert.
Ausreichendes Atemwegsmanagement
Es hat sich herausgestellt, dass das Atemwegsmanagement der wichtigste Faktor bei der Behandlung von Patienten mit Ludwigs Angina pectoris ist, d.h. es ist das "primäre therapeutische Anliegen". Es ist bekannt, dass Atemwegskompromisse die häufigste Todesursache bei Ludwigs Angina pectoris sind.
Die grundlegende Methode, um dies zu erreichen, besteht darin, den Patienten in einer aufrechten Position sitzen zu lassen, wobei zusätzlicher Sauerstoff durch Masken oder Nasenprongs zugeführt wird. Die Patienten sollten nie unbeaufsichtigt gelassen werden, insbesondere dann nicht, wenn keine Intubation oder ein chirurgischer Atemweg vorhanden ist.
Die Methoden des Atemwegmanagements reichen vom konservativen Atemwegmanagement - bestehend aus genauer Beobachtung und intravenösen Antibiotika - bis hin zur Atemwegsintervention mit endotrachealer Intubation oder Tracheostomie.
Wenn die Sauerstoffsättigungswerte ausreichend sind und antimikrobielle Mittel verabreicht wurden, kann eine einfache Beobachtung der Atemwege durchgeführt werden. Dies ist eine geeignete Methode für die Behandlung von Kindern, da in einer retrospektiven Studie beschrieben wurde, dass nur 10% der Kinder eine Atemwegskontrolle benötigten. Eine Tracheotomie wurde jedoch bei 52% der Betroffenen mit Ludwigs Angina pectoris im Alter von über 15 Jahren durchgeführt.
Die Kontrolle der Atemwege ist obligatorisch, wenn ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist.
Die flexible nasotracheale Intubation erfordert Fähigkeiten und Erfahrung.
Wenn eine nasotracheale Intubation nicht möglich ist, kann eine Krikothyreotomie und Tracheostomie unter Lokalanästhesie durchgeführt werden. Dieses Verfahren wird bei Patienten mit fortgeschrittenem Stadium der Ludwigs-Angina durchgeführt.
Es hat sich gezeigt, dass die endotracheale Intubation in Verbindung mit einer hohen Ausfallrate mit einer akuten Verschlechterung des respiratorischen Status einhergeht.
Die elektive Tracheostomie wird als sicherere und logischere Methode der Atemwegsbehandlung bei Patienten mit voll entwickelter Ludwigs-Angina beschrieben.
Die faseroptische Nasoendoskopie kann ebenfalls eingesetzt werden, insbesondere bei Patienten mit Schwellungen des Mundbodens.
Es ist wichtig, dass vor der Inzision und Drainage der Anästhesist über mögliche Atemwegsprobleme bei der Intubation konsultiert wird. Ein Tracheostomie-Set sollte immer im Operationssaal vorhanden sein, falls eine lokale Tracheotomie oder eine Notfall-Krikothyreotomie erforderlich ist.
Frühe und aggressive Antibiotikatherapie
Die Antibiotika-Therapie ist empirisch, sie wird so lange verabreicht, bis Kultur- und Sensitivitätsergebnisse vorliegen. Die empirische Therapie sollte sowohl gegen aerobe als auch gegen anaerobe Bakterienspezies wirksam sein, die häufig an der Ludwigs Angina pectoris beteiligt sind. Erst wenn Kultur- und Sensitivitätsergebnisse vorliegen, sollte die Therapie auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten werden.
Die empirische Abdeckung sollte entweder aus einem Penicillin mit einem B-Laktamase-Inhibitor wie Amoxicillin/Cticarcillin mit Clavulansäure oder einem Beta-Laktamase-resistenten Antibiotikum wie Cefoxitin, Cefuroxim, Imipenumm oder Meropenem bestehen. Dies sollte in Kombination mit einem gegen Anaerobier wirksamen Medikament wie Clindamycin oder Metronidazol gegeben werden.
Parenterale Antibiotika werden empfohlen, bis der Patient mindestens 48 Stunden lang nicht mehr fiebrig ist. Danach kann eine orale Therapie mit Amoxicillin mit Clavulansäure, Clindamycin, Ciprofloxacin, Trimethoprim-Sulfamethoxazol oder Metronidazol begonnen werden, die 2 Wochen lang anhält.
Inzision und Drainage für alle, die in der medizinischen Behandlung versagen oder lokalisierte Abszesse bilden
Die chirurgische Inzision und Drainage sind die Hauptmethoden zur Behandlung schwerer und komplizierter Infektionen des tiefen Halses, die nicht innerhalb von 48 Stunden auf die medizinische Behandlung ansprechen.
Sie ist in Fällen von:
Atemwegs-Kompromiss
Septikämie
Verschlechterter Zustand
Absteigende Infektion
Diabetes mellitus
Tastbare oder röntgenographische Anzeichen von Abszessbildung
Bilaterale submandibuläre Inzisionen sollten zusätzlich zu einer submentalen Mittellinieninzision durchgeführt werden. Der Zugang zu den supramylohyoiden Räumen kann durch stumpfe Dissektion durch den mylohyoiden Muskel von unten erfolgen.
Penrose-Drainagen werden sowohl in supramylohyoiden als auch in inframylohyoiden Räumen bilateral empfohlen. Zusätzlich sollten beidseitig Durchgangsdrainagen vom Submandibularraum zum Submentalraum gelegt werden.
Der Inzisions- und Drainageprozess wird mit dem Débridement des nekrotischen Gewebes und einer gründlichen Spülung abgeschlossen.
Es ist notwendig, die Drainagen zu markieren, um ihre Lage zu identifizieren. Sie sollten ebenfalls mit Schlaufen genäht werden, damit sie ohne erneute Betäubung des Patienten vorgeschoben werden können, während die Drainagen wieder an die Haut genäht werden.
Danach wird ein absorbierender Verband angelegt. Ein Bandnetzverbandshalter kann so konstruiert werden, dass die Verwendung von Tape vermieden wird.
Ernährungsunterstützung
Eine angemessene Ernährung und Unterstützung der Flüssigkeitszufuhr ist für die Entscheidung über die Ergebnisse bei jedem Patienten nach der Operation, insbesondere bei Kleinkindern, von entscheidender Bedeutung. In diesem Fall würden Schmerzen und Schwellungen im Halsbereich in der Regel zu Schwierigkeiten beim Essen oder Schlucken führen und somit die Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme des Patienten reduzieren. Infolgedessen leiden die Patienten zunächst unter Gewichtsverlust durch Verlust von Fett, Muskeln und Haut, gefolgt von Knochen und inneren Organen in der Spätphase. In der Zwischenzeit wären die Zellen auf zellulärer Ebene weniger in der Lage, die Homöostase in Gegenwart von Stressfaktoren wie Infektionen und Operationen aufrechtzuerhalten. Die Patienten müssen daher gut ernährt und hydratisiert werden, um die Wundheilung zu fördern und Infektionen abzuwehren.
Nachsorge
Die Extubation, d.h. die Entfernung des Endotrachealtubus, um den Patienten von der mechanischen Beatmung zu befreien, sollte nur dann durchgeführt werden, wenn der Atemweg des Patienten nachweislich patentiert ist und eine adäquate Atmung ermöglicht. Dies ist durch eine Abnahme der Schwellung und die Fähigkeit des Patienten angezeigt, um einen ungemanschten Endotrachealtubus mit blockiertem Lumen adäquat zu atmen.
Während des Krankenhausaufenthalts wird der Zustand des Patienten genau überwacht:
Durchführung von Kulturen und Sensitivitätstests, um zu entscheiden, ob Änderungen am Antibiotikakurs des Patienten vorgenommen werden müssen
Beobachtung der Körpertemperatur des Patienten - ein Anstieg bedeutet eine weitere Infektion
Überwachung der Anzahl der weissen Blutkörperchen des Patienten - eine Abnahme setzt eine wirksame und ausreichende Drainage voraus
Wiederholung von CT-Scans zum Nachweis des wiederhergestellten Gesundheitszustands des Patienten oder, falls sich die Infektion ausbreitet, der betroffenen anatomischen Bereiche.
Darüber hinaus ist es ratsam, kleine Kinder mit erheblichen Nackenschwellungen nie unbeaufsichtigt zu lassen und sie sollten immer sitzen, um Ersticken zu verhindern.
