Die gemeinsame Halsschlagader ist die große Arterie, deren Puls auf beiden Seiten des Halses unter dem Kiefer gefühlt werden kann. Auf der rechten Seite geht sie von der Brachiozephalie-Arterie (einem Zweig der Hauptschlagader) aus, und auf der linken Seite kommt die Arterie direkt vom Aortenbogen. Am Hals gabelt sie sich in die innere Halsschlagader und die äußere Halsschlagader. Die innere Halsschlagader versorgt das Gehirn, und die äußere Halsschlagader versorgt das Gesicht. Diese Gabelung ist eine häufige Stelle für Atherosklerose, eine entzündliche Ansammlung von atheromatösem Zahnbelag in der gewöhnlichen Halsschlagader oder den inneren Halsschlagadern, die diese verengen.
Die Plaque kann stabil und asymptomatisch sein, oder sie kann eine Quelle für eine Embolisation sein. Embolien lösen sich von der Plaque und wandern durch den Kreislauf zu den Blutgefäßen im Gehirn. Wenn die Gefäße kleiner werden, kann sich ein Embolus in der Gefäßwand festsetzen und den Blutfluss zu Teilen des Gehirns einschränken. Diese Ischämie kann entweder vorübergehend sein, was zu einem vorübergehenden ischämischen Anfall führt, oder dauerhaft, was zu einem thromboembolischen Schlaganfall führt.
Klinisch wird das Risiko eines Schlaganfalls durch eine Verengung der Halsschlagader anhand des Vorhandenseins oder Nichtvorhandenseins von Symptomen und dem Grad der Verengung auf der Bildgebung beurteilt.
Vorübergehende ischämische Attacken (TIAs) sind ein Warnzeichen und können vor allem in den ersten zwei Tagen zu schweren permanenten Schlaganfällen führen. TIAs dauern per definitionem weniger als 24 Stunden und äußern sich häufig in einer Schwäche oder Gefühllosigkeit einer Gliedmaße oder des Rumpfes auf einer Körperseite oder dem Verlust der Sehkraft (Amaurosis fugax) auf einem Auge. Weniger häufige Symptome sind Arteriengeräusche (blaue Flecken) oder Ohrgeräusche (Tinnitus).
Pathophysiologie
Die gemeinsame Halsschlagader ist die große vertikale Arterie in rot. Die Blutversorgung der Halsschlagader beginnt am Bogen der Aorta (unten). Die Halsschlagader teilt sich in die innere Halsschlagader und die äußere Halsschlagader. Die innere Halsschlagader versorgt das Gehirn. An dieser Teilung bildet sich oft Plaque, die eine Verengung (Stenose) verursacht. Plaquestücke können abreißen und die kleinen Arterien oben im Gehirn blockieren, was einen Schlaganfall verursacht. Plaque kann sich auch am Ursprung der Halsschlagader (Carotis) an der Aorta ansammeln.
Diagnose
Die Stenose der Halsschlagader wird normalerweise durch eine Farbfluss-Duplex-Ultraschalluntersuchung der Halsschlagadern im Nacken diagnostiziert. Dabei gibt es keine Strahlung, keine Nadeln und keine Kontrastmittel, die allergische Reaktionen hervorrufen können. Dieser Test hat eine gute Sensitivität und Spezifität.
Normalerweise ist die Duplex-Ultraschalluntersuchung die einzige Untersuchung, die für die Entscheidungsfindung bei einer Karotisstenose erforderlich ist, da sie weit verbreitet ist und schnell durchgeführt werden kann. Eine weitere Untersuchung kann jedoch erforderlich sein, wenn die Stenose nicht in der Nähe der Bifurkation der Karotisarterie liegt.
Eine von mehreren verschiedenen Bildgebungsmodalitäten, wie z. B. ein Computertomographie-Angiogramm (CTA) oder ein Magnetresonanz-Angiogramm (MRA) kann nützlich sein. Jede bildgebende Methode hat ihre Vor- und Nachteile - Magnetresonanzangiographie und CT-Angiographie mit Kontrast ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz kontraindiziert, die Katheterangiographie birgt ein Risiko von 0,5% bis 1,0% für Schlaganfall, MI, arterielle Verletzungen oder retroperitoneale Blutungen. Welche Untersuchung gewählt wird, hängt von der klinischen Fragestellung und dem bildgebenden Fachwissen, der Erfahrung und der verfügbaren Ausrüstung ab.
Screening
Die U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) rät davon ab, bei Personen ohne Symptome auf eine Karotisstenose zu testen.
Behandlung
Optionen enthalten:
Medikamente allein (ein Thrombozytenaggregationshemmer (oder Drogen) und Kontrolle der Risikofaktoren für Arteriosklerose).
Medizinisches Management plus Karotis-Endarterektomie oder Karotis-Stenting, das bei Patienten mit hohem Operationsrisiko und bei jüngeren Patienten bevorzugt wird.
Kontrolle des Rauchens, hohen Blutdrucks und hoher Blutfettwerte.
Das Ziel der Behandlung ist es, das Risiko eines Schlaganfalls (zerebrovaskulärer Unfall) zu verringern. Ein Eingriff (Karotisendarteriektomie oder Karotisstenting) kann einen Schlaganfall verursachen; wenn jedoch das Schlaganfallrisiko allein durch die medizinische Behandlung hoch ist, kann ein Eingriff vorteilhaft sein. Bei ausgewählten Studienteilnehmern mit asymptomatischer schwerer Karotisstenose reduziert die Karotisendarterektomie das Risiko eines Schlaganfalls in den nächsten 5 Jahren um 50%, obwohl dies eine Reduzierung der absoluten Inzidenz aller Schlaganfälle oder des perioperativen Todes um ca. 6% bedeutet. In den meisten Zentren ist die Karotisendarterektomie mit einer 30-tägigen Schlaganfall- oder Sterblichkeitsrate von < 3% verbunden; in einigen Gebieten ist die Rate höher.
Klinische Richtlinien (z. B. die des National Institute for Clinical Excellence (NICE)) empfehlen, dass alle Patienten mit Karotisstenose Medikamente erhalten, in der Regel blutdrucksenkende Medikamente, gerinnungshemmende Medikamente, blutplättchenhemmende Medikamente (wie Aspirin oder Clopidogrel) und vor allem Statine (die ursprünglich wegen ihrer cholesterinsenkenden Wirkung verschrieben wurden, aber auch Entzündungen reduzieren und Plaque stabilisieren).
NICE und andere Richtlinien empfehlen auch, Patienten mit symptomatischer Karotisstenose dringend eine Karotisendarterektomie zu verordnen, da das größte Risiko eines Schlaganfalls innerhalb von Tagen besteht. Eine Karotisendarterektomie reduziert das Risiko eines Schlaganfalls oder Todes durch Karotisembolien um etwa die Hälfte.
Für Menschen mit Stenose, aber ohne Symptome, sind die Interventionsempfehlungen weniger klar. Solche Patienten haben ein historisches Schlaganfallrisiko von etwa 1-2% pro Jahr. Eine Karotisendarteriektomie hat in den meisten Einrichtungen ein chirurgisches Risiko für Schlaganfall oder Tod von etwa 2-4%. In der großen Studie Asymptomatic Carotid Surgery Trial (ACST) reduzierte die Endarterektomie einen schweren Schlaganfall und den Tod um etwa die Hälfte, selbst nachdem der chirurgische Tod und der Schlaganfall berücksichtigt wurden. Nach Angaben der Cochrane Collaboration ist der absolute Nutzen der Operation gering. Für Eingriffe mit Stents gibt es keine ausreichenden Beweise, um eine Stent- statt einer offenen Operation zu unterstützen, und mehrere Studien, darunter die ACST-2, vergleichen diese beiden Verfahren.
Chirurgie und Stenting
Die größte durchgeführte klinische Studie, CREST, randomisierte Patienten mit Schlaganfallrisiko, die von einer Verstopfung der Halsschlagader bis zu einer offenen Operation (Karotisendarteriektomie) oder der Platzierung eines Karotisstents mit embolischem Schutz reichen. Diese Studie verfolgte die Patienten 4 Jahre lang und fand keinen Gesamtunterschied im primären Endpunkt beider Behandlungsarme (Myokardinfarkte, alle perioperativen Schlaganfälle oder ipsilateralen Schlaganfälle innerhalb von 4 Jahren oder Tod während des Eingriffs). Die Patienten, die dem chirurgischen Arm zugewiesen wurden, erlitten mehr perioperative Myokardinfarkte im Vergleich zur Stenting-Gruppe; der Unterschied war jedoch statistisch nicht signifikant (6,8% vs. 7,2% HR für Stenting ist 1,1 CI 0,81-1,51 P-Wert 0,51), während die Patienten, die dem Karotis-Stent-Arm zugewiesen wurden, mehr periprozedurale Schlaganfälle im Vergleich zur Endarteretomie erlitten (6,4% vs. 4,7% HR für Stenting 1,5 P-0,03). Es gab keinen Unterschied in der Sterblichkeit und keinen Unterschied bei größeren (behindernden) Schlaganfällen zwischen Operation und Stenting. Es wurde angemerkt, dass es einen Altersgrenzwert zu geben schien, bei dem die Endarterektomie bei unter 75-Jährigen zu positiveren Ergebnissen und das Stenting bei über 75-Jährigen zu einem besseren Risikoprofil führte. Die CREST-Studie war nicht für die Analyse von Untergruppen konzipiert und daher nicht stark genug, um statistisch signifikante Schlussfolgerungen zu ziehen. In einer späteren, 2013 veröffentlichten Studie wurde untersucht, wie sich diese perioperativen Komplikationen auf das Langzeitüberleben auswirken. Diese Studie zeigte, dass das Erleben eines Schlaganfalls innerhalb des ersten Jahres eine zweifach niedrigere Überlebensrate (Hazard Ratio(HR) 6,6 [CI 3,7-12]) zur Folge hatte als diejenigen, die zwei Jahre nach der Intervention einen perioperativen Myokardinfarkt erlebten (HR 3,6 [CI 2-6,8]). Dieser Unterschied in der Sterblichkeit konvergiert jedoch und wird nach 5 Jahren vernachlässigbar (HR 2,7 [CI 1,7-4,3] vs. HR 2,8 [CI 1,8-4,3]). In einer Studie aus dem Jahr 2010 wurde festgestellt, dass eine Karotisendarteriektomie bei Personen ohne Symptome, die unter 75 Jahre alt sind, Vorteile (weniger Schlaganfälle) bringt.
