Insulinom

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Anzeichen und Symptome

Patienten mit Insulinomen entwickeln meist neuroglykopenische Symptome. Dazu gehören wiederkehrende Kopfschmerzen, Lethargie, Diplopie und verschwommenes Sehen, insbesondere beim Sport oder Fasten. Schwere Hypoglykämie kann zu Anfällen, Koma und bleibenden neurologischen Schäden führen. Symptome, die aus der katecholaminergen Reaktion auf Hypoglykämie resultieren (z.B. Zittern, Herzklopfen, Tachykardie, Schwitzen, Hunger, Angst, Übelkeit) sind nicht so häufig. Plötzliche Gewichtszunahme ist manchmal zu beobachten.

Diagnose

Die Diagnose Insulinom wird bei einem Patienten mit symptomatischer Fastenunterzuckerung vermutet. Die Bedingungen von Whipples Trias müssen erfüllt sein, damit die Diagnose "wahre Hypoglykämie" gestellt werden kann:
  1. Symptome und Anzeichen von Hypoglykämie,
  2. gleichzeitiger Plasmaglukosewert von 45 mg/dL (2,5 mmol/L) oder weniger und
  3. Reversibilität der Symptome bei Verabreichung von Glukose.

Bluttests

Diese Bluttests werden zur Diagnose des Insulinoms benötigt:
  • Traubenzucker
  • Insulin
  • C-Peptid
Falls vorhanden, kann auch ein Proinsulinspiegel sinnvoll sein. Andere Bluttests können helfen, andere Zustände auszuschließen, die eine Hypoglykämie verursachen können.

Unterdrückungstests

Normalerweise wird die körpereigene Insulinproduktion im Rahmen der Hypoglykämie unterdrückt. Eine 72-Stunden-Fasten, in der Regel in einem Krankenhaus überwacht, kann getan werden, um zu sehen, wenn der Insulinspiegel nicht zu unterdrücken, die ein starker Indikator für die Anwesenheit eines Insulin-sekretierenden Tumors ist. Während des Tests kann der Patient kalorien- und koffeinfreie Flüssigkeiten erhalten. Der Kapillarblutzucker wird alle 4 Stunden mit einem Reflexionsmessgerät gemessen, bis die Werte < 60 mg/dL (3,3 mmol/L) erreicht sind. Dann wird die Häufigkeit der Blutzuckermessung auf jede Stunde erhöht, bis die Werte < 49 mg/dL (2,7 mmol/L) betragen. An diesem Punkt oder wenn der Patient Symptome von Hypoglykämie hat, wird eine Blutprobe für Serumglukose, Insulin, Proinsulin und C-Peptidstufen gezeichnet. Das Fasten wird dann gestoppt und die Hypoglykämie mit intravenöser Dextrose oder kohlenhydrathaltiger Nahrung oder Getränk behandelt.

Diagnostische Bildgebung

Das Insulinom kann mit nicht-invasiven Mitteln lokalisiert werden, mit Ultraschall, CT-Scan oder MRT-Techniken. Ein Indium-111-Pentetreotid-Scan ist empfindlicher als Ultraschall, CT oder MRT zum Nachweis von Somatostatinrezeptor-positiven Tumoren, aber kein gutes Diagnosewerkzeug für Insulinome. Ein endoskopischer Ultraschall hat eine Empfindlichkeit von 40-93% (abhängig von der Lage des Tumors) für den Nachweis von Insulinomen. Manchmal ist eine Angiographie mit perkutaner transhepatischer Pankreasvenenkatheterisierung erforderlich, um das Blut auf den Insulinspiegel zu untersuchen. Calcium kann in ausgewählte Arterien injiziert werden, um die Insulinfreisetzung aus verschiedenen Teilen der Bauchspeicheldrüse zu stimulieren, die durch Entnahme von Blut aus ihren jeweiligen Venen gemessen werden kann. Die Verwendung von Calcium-Stimulation verbessert die Spezifität dieses Tests. Während der Operation, um ein Insulinom zu entfernen, kann ein intraoperativer Ultraschall manchmal den Tumor lokalisieren, was dem Chirurgen bei der Operation hilft und eine höhere Empfindlichkeit als nicht-invasive Bildgebungstests hat.

Behandlung

Das endgültige Management ist die operative Entfernung des Insulinoms. Dabei kann auch ein Teil der Bauchspeicheldrüse entfernt werden (Whipple-Verfahren und distale Pankreatektomie). Medikamente wie Diazoxid und Somatostatin können verwendet werden, um die Freisetzung von Insulin für Patienten zu blockieren, die keine chirurgischen Kandidaten sind oder anderweitig inoperable Tumore haben. Streptozotocin wird bei Inselzellkarzinomen eingesetzt, die übermäßiges Insulin produzieren. Kombinationschemotherapie wird entweder mit Doxorubicin und Streptozotocin oder mit Fluorouracil und Streptotozocin bei Patienten eingesetzt, bei denen Doxorubicin kontraindiziert ist. Bei metastasierenden Tumoren mit intrahepatischem Wachstum kann der hepatische arterielle Verschluss oder die Embolisation eingesetzt werden.

Prognose

Die meisten Patienten mit gutartigen Insulinomen können mit einer Operation geheilt werden. Persistierende oder rezidivierende Hypoglykämie nach der Operation tritt tendenziell bei Patienten mit mehreren Tumoren auf. Etwa 2% der Patienten entwickeln nach der Operation Diabetes mellitus.

Vorkommen

Insulinome sind seltene neuroendokrine Tumoren mit einer Inzidenz von schätzungsweise ein bis vier neuen Fällen pro Million Menschen pro Jahr. Das Insulinom ist eine der häufigsten Tumorarten, die von den Inselchen der Langerhans-Zellen (pankreatische endokrine Tumoren) ausgehen. Schätzungen der Malignität (Metastasen) reichen von 5 bis 30%. Über 99% der Insulinome stammen aus der Bauchspeicheldrüse, in seltenen Fällen aus ektopischem Pankreasgewebe. Etwa 5% der Fälle sind mit Tumoren der Nebenschilddrüsen und der Hypophyse (multiple endokrine Neoplasie Typ 1) assoziiert und sind eher multipel und bösartig. Die meisten Insulinome sind klein, weniger als 2 cm.

Geschichte

Hypoglykämie wurde erstmals im 19. Jahrhundert erkannt. In den 1920er Jahren, nach der Entdeckung des Insulins und seiner Verwendung bei der Behandlung von Diabetikern, wurde Hyperinsulinismus als Ursache für Hypoglykämie bei Nichtdiabetikern vermutet. Eine bahnbrechende Beschreibung des Hyperinsulinismus als Ursache der Hypoglykämie wurde 1924 von Seale Harris veröffentlicht. Der erste Bericht über eine chirurgische Heilung der Hypoglykämie durch die Entfernung eines Inselzelltumors stammt aus dem Jahr 1929. Ein Insulinom, das einer Frau in München entnommen wurde, lieferte Insulin mRNA, die im ersten Klonierungsexperiment des Menschen verwendet wurde. 1979 klonte Axel Ulrich dieses Gen in E. coli. Das meiste heute verwendete therapeutische Insulin stammt aus dem Tumor dieser Frau.

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