Menschen mit Schilddrüsenunterfunktion haben oft keine oder nur leichte Symptome. Zahlreiche Symptome und Anzeichen werden mit einer Schilddrüsenunterfunktion in Verbindung gebracht und können mit der zugrundeliegenden Ursache oder einem direkten Effekt einer zu geringen Schilddrüsenhormonausschüttung zusammenhängen. Hashimotos Schilddrüsenentzündung kann mit dem Masseneffekt eines Struma (vergrößerte Schilddrüse) auftreten.
Symptome
Schilder
Müdigkeit
Trockene, raue Haut
Fühlt sich kalt an
Coole Extremitäten
Schlechtes Gedächtnis und Konzentration
Myxödem (Mukopolysaccharidablagerungen in der Haut)
Verzögerte Entspannung nach dem Testen des Sprunggelenk-Rucksreflexes ist ein charakteristisches Zeichen für eine Schilddrüsenunterfunktion und wird mit der Schwere des Hormondefizits in Verbindung gebracht.
Myxödem Koma
Das Myxödem-Koma ist ein seltener, aber lebensbedrohlicher Zustand mit extremer Hypothyreose. Es kann bei Personen auftreten, von denen bekannt ist, dass sie eine Hypothyreose haben, wenn sie eine andere Krankheit entwickeln, aber es kann das erste Auftreten einer Hypothyreose sein. Die Krankheit ist gekennzeichnet durch eine sehr niedrige Körpertemperatur ohne Zittern, Verwirrung, einen langsamen Herzschlag und eine verminderte Atemanstrengung. Es kann körperliche Anzeichen geben, die auf eine Hypothyreose hindeuten, wie z.B. Hautveränderungen oder eine Vergrößerung der Zunge.
Schwangerschaft
Selbst eine leichte oder subklinische Hypothyreose führt zu möglicher Unfruchtbarkeit und erhöhtem Risiko einer Fehlgeburt. Eine Schilddrüsenunterfunktion in der Frühschwangerschaft, selbst wenn nur geringe oder gar keine Symptome auftreten, kann das Risiko einer Präeklampsie, von Nachkommen mit geringerer Intelligenz und das Risiko eines Säuglingstodes um den Zeitpunkt der Geburt herum erhöhen. Frauen sind in 0,3-0,5% der Schwangerschaften von einer Hypothyreose betroffen. Eine subklinische Hypothyreose während der Schwangerschaft wird auch mit Schwangerschaftsdiabetes und der Geburt des Babys vor der 37. Schwangerschaftswoche in Verbindung gebracht.
Kinder
Neugeborene Kinder mit Schilddrüsenunterfunktion können ein normales Geburtsgewicht und eine normale Größe haben (obwohl der Kopf größer als erwartet und die hintere Fontanelle geöffnet sein kann). Einige können Schläfrigkeit, verringerten Muskeltonus, einen heiser klingenden Schrei, Fütterungsprobleme, Verstopfung, eine vergrößerte Zunge, Nabelbruch, trockene Haut, eine verringerte Körpertemperatur und Gelbsucht haben. Ein Kropf ist selten, obwohl er sich später bei Kindern entwickeln kann, die eine Schilddrüse haben, die kein funktionierendes Schilddrüsenhormon produziert. Ein Kropf kann sich auch bei Kindern entwickeln, die in Gegenden mit Jodmangel aufwachsen. Ein normales Wachstum und eine normale Entwicklung können sich verzögern, und die Nichtbehandlung von Säuglingen kann zu einer intellektuellen Beeinträchtigung führen (IQ in schweren Fällen 6-15 Punkte niedriger). Weitere Probleme können sein: Groß- und Feinmotorik und Koordination, reduzierter Muskeltonus, Schielen, verminderte Aufmerksamkeitsspanne und verzögertes Sprechen. Der Zahnausbruch kann verzögert sein.
Bei älteren Kindern und Jugendlichen können die Symptome einer Schilddrüsenunterfunktion Müdigkeit, Kälteunverträglichkeit, Schläfrigkeit, Muskelschwäche, Verstopfung, Wachstumsverzögerung, Übergewicht aufgrund der Größe, Blässe, grobe und dicke Haut, vermehrte Körperbehaarung, unregelmäßige Menstruationszyklen bei Mädchen und verzögerte Pubertät sein. Anzeichen können eine verzögerte Entspannung des Knöchelreflexes und ein langsamer Herzschlag sein. Ein Kropf kann mit einer komplett vergrößerten Schilddrüse vorhanden sein; manchmal ist nur ein Teil der Schilddrüse vergrößert und sie kann knubbeligen Charakter haben.
Ursachen
Die Hypothyreose wird durch eine unzureichende Funktion der Drüse selbst (primäre Hypothyreose), eine unzureichende Stimulation durch das schilddrüsenstimulierende Hormon aus der Hypophyse (sekundäre Hypothyreose) oder eine unzureichende Freisetzung des Thyreotropin-freisetzenden Hormons aus dem Hypothalamus des Gehirns (tertiäre Hypothyreose) verursacht. Die primäre Hypothyreose ist etwa tausendmal häufiger als die zentrale Hypothyreose.
Jodmangel ist weltweit die häufigste Ursache der primären Hypothyreose und des endemischen Struma. In Gegenden der Welt mit ausreichend Jod in der Nahrung wird die Hypothyreose am häufigsten durch die Autoimmunkrankheit Hashimoto-Thyreoiditis (chronische Autoimmun-Thyreoiditis) verursacht. Die Hashimoto-Krankheit kann mit einem Kropf in Verbindung gebracht werden. Sie zeichnet sich durch die Infiltration der Schilddrüse mit T-Lymphozyten und Autoantikörpern gegen spezifische Schilddrüsenantigene wie Schilddrüsenperoxidase, Thyreoglobulin und den TSH-Rezeptor aus.
Nach der Geburt entwickeln etwa 5 % der Frauen eine postpartale Schilddrüsenentzündung, die bis zu neun Monate nach der Geburt auftreten kann. Diese ist gekennzeichnet durch eine kurze Periode der Überfunktion der Schilddrüse, gefolgt von einer Periode der Unterfunktion der Schilddrüse; 20-40% bleiben dauerhaft unter der Schilddrüse.
Die autoimmune Schilddrüsenentzündung wird mit anderen immunvermittelten Krankheiten wie Diabetes mellitus Typ 1, perniziöser Anämie, Myasthenia gravis, Zöliakie, rheumatoider Arthritis und systemischem Lupus erythematodes">Lupus erythematodes in Verbindung gebracht. Er kann als Teil des autoimmunen polyendokrinen Syndroms (Typ 1 und Typ 2) auftreten.
Schilddrüsendysgenese (75%), Schilddrüsendyshormonogenese (20%), mütterliche Antikörper oder Radiojodtransfer
Syndrome: Mutationen (im GNAS-Komplex-Locus, PAX8, TTF-1/NKX2-1, TTF-2/FOXE1), Pendred-Syndrom (verbunden mit sensorineuralem Hörverlust)
Vorübergehend: aufgrund von mütterlichem Jodmangel oder -überschuss, Anti-TSH-Rezeptor-Antikörpern, bestimmten angeborenen Störungen, Neugeborenenkrankheiten
Zentral: Dysfunktion der Hypophyse (idiopathische, septo-optische Dysplasie, PIT1-Mangel, isolierter TSH-Mangel)
Bei einer verbrauchenden Hypothyreose werden durch hohe Werte an Typ-3-Deiodinase die Schilddrüsenhormone inaktiviert, was zu einer Hypothyreose führt. Hohe Werte von Typ-3-Deiodinase treten im Allgemeinen als Folge eines Hämangioms auf. Der Zustand ist sehr selten.
Pathophysiologie
Das Schilddrüsenhormon wird für das normale Funktionieren zahlreicher Gewebe im Körper benötigt. Bei gesunden Menschen sondert die Schilddrüse vorwiegend Thyroxin (T4) ab, das in anderen Organen durch das selenabhängige Enzym Jodthyronin-Deiodinase in Trijodthyronin (T3) umgewandelt wird. Triiodothyronin bindet an den Schilddrüsenhormonrezeptor im Zellkern, wo es das Einschalten bestimmter Gene und die Produktion bestimmter Proteine stimuliert. Zusätzlich bindet das Hormon an das Integrin αvβ3 auf der Zellmembran, wodurch der Natrium-Wasserstoff-Antiporter und Prozesse wie die Bildung von Blutgefäßen und das Zellwachstum stimuliert werden. Im Blut ist fast das gesamte Schilddrüsenhormon (99,97%) an Plasmaproteine wie das thyroxinbindende Globulin gebunden; nur das freie ungebundene Schilddrüsenhormon ist biologisch aktiv. Eine Überexpression von Deiodinase kann daher zu einer verbrauchenden Hypothyreose führen.
Die Schilddrüse ist die einzige Quelle des Schilddrüsenhormons im Körper; der Prozess benötigt Jod und die Aminosäure Tyrosin. Das Jod im Blutkreislauf wird von der Drüse aufgenommen und in die Schilddrüsenglobulinmoleküle eingebaut. Dieser Prozess wird durch das schilddrüsenstimulierende Hormon (TSH, Thyrotropin) gesteuert, das von der Hypophyse ausgeschüttet wird. Zu wenig Jod oder zu wenig TSH kann zu einer verminderten Produktion von Schilddrüsenhormonen führen.
Die Hypothalamus-Hypophysen-Schilddrüsen-Achse spielt eine Schlüsselrolle bei der Aufrechterhaltung des Schilddrüsenhormonspiegels in normalen Grenzen. Die Produktion von TSH durch die vordere Hirnanhangsdrüse wird wiederum durch das Thyrotropin-Releasing-Hormon (TRH) angeregt, das aus dem Hypothalamus freigesetzt wird. Die Produktion von TSH und TRH wird von Thyroxin durch einen negativen Rückkopplungsprozess vermindert. Zu wenig TRH, was ungewöhnlich ist, kann dazu führen, dass nicht genügend TSH und damit auch nicht genügend Schilddrüsenhormon produziert wird.
Eine Schwangerschaft führt zu deutlichen Veränderungen in der Schilddrüsenhormonphysiologie. Die Drüse wird um 10% vergrößert, die Schilddrüsenproduktion wird um 50% erhöht und der Jodbedarf steigt. Viele Frauen haben eine normale Schilddrüsenfunktion, haben aber immunologische Anzeichen einer Schilddrüsen-Autoimmunität (die durch Autoantikörper nachgewiesen wird) oder leiden an Jodmangel und entwickeln vor oder nach der Geburt Anzeichen einer Schilddrüsenunterfunktion.
Diagnose
Labortests der schilddrüsenstimulierenden Hormonspiegel im Blut gelten als der beste erste Test für eine Schilddrüsenunterfunktion; ein zweiter TSH-Spiegel wird oft mehrere Wochen später zur Bestätigung erhalten. Die Werte können im Zusammenhang mit anderen Krankheiten abnormal sein, und von einem TSH-Test bei hospitalisierten Personen wird abgeraten, es sei denn, es besteht ein starker Verdacht auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung. Ein erhöhter TSH-Spiegel deutet darauf hin, dass die Schilddrüse nicht genügend Schilddrüsenhormone produziert, und dann werden oft freie T4-Spiegel erhalten. Von der Messung von T3 rät das AACE bei der Beurteilung einer Schilddrüsenunterfunktion ab. Es gibt eine Reihe von Symptombewertungsskalen für Hypothyreose; sie bieten ein gewisses Maß an Objektivität, haben aber nur begrenzten Nutzen für die Diagnose.
TSH
T4
Auslegung
Normal
Normal
Normale Schilddrüsenfunktion
Erhöht
Niedrig
Offensichtliche Hypothyreose
Normal/niedrig
Niedrig
Zentrale Hypothyreose
Erhöht
Normal
Subklinische Hypothyreose
Viele Fälle von Schilddrüsenunterfunktion sind mit leichten Erhöhungen der Kreatinkinase und der Leber-Enzyme im Blut verbunden. Sie normalisieren sich normalerweise wieder, wenn die Schilddrüsenunterfunktion vollständig behandelt wurde. Die Cholesterin-, Low-Density-Lipoprotein- und Lipoproteinwerte (a) können erhöht sein; die Auswirkungen einer subklinischen Hypothyreose auf die Lipidparameter sind weniger gut definiert.
Eine sehr starke Hypothyreose und ein Myxödemkoma sind charakteristisch für niedrige Natriumwerte im Blut, zusammen mit einem erhöhten Gehalt an antidiuretischen Hormonen, sowie einer akuten Verschlechterung der Nierenfunktion, die auf verschiedene Ursachen zurückzuführen ist.
Für die Diagnose einer Schilddrüsenunterfunktion, bei der keine Knoten oder Ansammlungen in der Schilddrüse zu spüren sind, ist keine Schilddrüsenspiegelung erforderlich; wenn sich die Schilddrüse jedoch abnormal anfühlt, wird eine diagnostische Bildgebung empfohlen. Das Vorhandensein von Antikörpern gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO) macht es wahrscheinlicher, dass Schilddrüsenknoten durch eine autoimmune Schilddrüsenentzündung verursacht werden, aber im Zweifelsfall kann eine Nadelbiopsie erforderlich sein.
Zentrale
Wenn der TSH-Spiegel normal oder niedrig ist und der serumfreie T4-Spiegel niedrig ist, deutet dies auf eine zentrale Hypothyreose hin (nicht genügend TSH- oder TRH-Sekretion durch die Hypophyse oder den Hypothalamus). Es kann noch andere Merkmale der Hypophyse geben, wie z.B. Anomalien des Menstruationszyklus und Nebenniereninsuffizienz. Es kann auch Symptome einer Hypophysenmasse wie Kopfschmerzen und Sehstörungen geben. Die zentrale Hypothyreose sollte weiter untersucht werden, um die zugrunde liegende Ursache zu ermitteln.
Offene
Bei offensichtlicher primärer Hypothyreose sind die TSH-Werte hoch und die T4- und T3-Werte niedrig. Eine offenkundige Hypothyreose kann auch bei denjenigen diagnostiziert werden, die mehrfach ein TSH von mehr als 5mIU/L, entsprechende Symptome und nur einen grenzwertig niedrigen T4-Wert haben. Sie kann auch bei Personen mit einem TSH-Wert von mehr als 10mIU/L diagnostiziert werden.
Subklinisch
Die subklinische Hypothyreose ist eine mildere Form der Hypothyreose, die durch einen erhöhten TSH-Spiegel im Serum gekennzeichnet ist, aber mit einem normalen serumfreien Thyroxinspiegel. Diese mildere Form der Hypothyreose wird am häufigsten durch die Hashimoto-Thyreoiditis verursacht. Bei Erwachsenen wird sie diagnostiziert, wenn der TSH-Spiegel über 5 mIU/L und unter 10mIU/L liegt. Das Erscheinungsbild einer subklinischen Hypothyreose ist variabel und klassische Anzeichen und Symptome einer Hypothyreose können nicht beobachtet werden. Bei Menschen mit subklinischer Hypothyreose entwickelt sich jedes Jahr ein Teil davon zu einer offensichtlichen Hypothyreose. Bei Menschen mit nachweisbaren Antikörpern gegen Schilddrüsenperoxidase (TPO) tritt diese bei 4,3 % auf, während sie bei Menschen ohne nachweisbare Antikörper bei 2,6 % auftritt. Diejenigen mit subklinischer Hypothyreose und nachweisbaren Anti-TPO-Antikörpern, die keine Behandlung benötigen, sollten häufiger (z. B. jährlich) wiederholte Schilddrüsenfunktionstests durchführen lassen als diejenigen, die keine Antikörper haben.
Schwangerschaft
Während der Schwangerschaft muss die Schilddrüse 50 % mehr Schilddrüsenhormon produzieren, damit genügend Schilddrüsenhormon für den sich entwickelnden Fötus und die werdende Mutter zur Verfügung steht. In der Schwangerschaft kann der freie Thyroxinspiegel aufgrund der erhöhten Bindung an das Schilddrüsenbindungsglobulin und der verminderten Bindung an das Albumin niedriger sein als erwartet. Sie sollten entweder für das Stadium der Schwangerschaft korrigiert werden, oder der Gesamtthyroxinspiegel sollte stattdessen für die Diagnose verwendet werden. Die TSH-Werte können auch niedriger als normal sein (besonders im ersten Trimester) und der Normalbereich sollte für das Schwangerschaftsstadium korrigiert werden.
In der Schwangerschaft ist eine subklinische Hypothyreose definiert als ein TSH zwischen 2,5 und 10 mIU/l mit einem normalen Thyroxinspiegel, während diejenigen mit TSH über 10 mIU/l als offensichtliche Hypothyreose betrachtet werden, auch wenn der Thyroxinspiegel normal ist. Antikörper gegen TPO können wichtig sein, um Entscheidungen über die Behandlung zu treffen, und sollten daher bei Frauen mit abnormalen Schilddrüsenfunktionstests bestimmt werden.
Die Bestimmung von TPO-Antikörpern kann als Teil der Beurteilung von rezidivierenden Fehlgeburten in Betracht gezogen werden, da eine subtile Schilddrüsenfunktionsstörung mit dem Verlust der Schwangerschaft in Verbindung gebracht werden kann, aber diese Empfehlung ist nicht allgemein gültig, und das Vorhandensein von Schilddrüsenantikörpern kann das zukünftige Ergebnis nicht vorhersagen.
Prävention
Schilddrüsenunterfunktion kann in einer Bevölkerung durch den Zusatz von Jod zu allgemein verwendeten Lebensmitteln verhindert werden. Diese Maßnahme der öffentlichen Gesundheit hat die endemische Schilddrüsenunterfunktion bei Kindern in Ländern, in denen sie früher häufig vorkam, beseitigt. Zusätzlich zur Förderung des Verzehrs von jodhaltigen Lebensmitteln wie Milchprodukten und Fisch haben viele Länder mit mäßigem Jodmangel die universelle Salzjodierung (USI) eingeführt. Ermutigt durch die Weltgesundheitsorganisation haben mittlerweile 130 Länder USI eingeführt, und 70% der Weltbevölkerung erhalten jodiertes Salz. In einigen Ländern wird Jodsalz dem Brot hinzugefügt. Trotzdem ist in einigen westlichen Ländern aufgrund von Versuchen, die Salzzufuhr zu reduzieren, erneut Jodmangel aufgetreten.
Schwangere und stillende Frauen, die 66 % mehr Jod pro Tag benötigen als nicht schwangere Frauen, bekommen möglicherweise immer noch nicht genug Jod. Die Weltgesundheitsorganisation empfiehlt schwangeren und stillenden Frauen eine tägliche Zufuhr von 250 µg. Da viele Frauen dies nicht allein über die Ernährung erreichen werden, empfiehlt die American Thyroid Association eine tägliche Zufuhr von 150 Œg über den Mund.
Screening
Das Screening auf Hypothyreose wird in vielen Ländern in der Neugeborenenperiode durchgeführt, im Allgemeinen unter Verwendung von TSH. Dies hat zur Früherkennung vieler Fälle und damit zur Verhinderung von Entwicklungsverzögerungen geführt. Es ist der weltweit am weitesten verbreitete Neugeborenen-Screeningtest. Während das TSH-basierte Screening die häufigsten Ursachen identifiziert, ist der zusätzliche T4-Test erforderlich, um die selteneren zentralen Ursachen der neonatalen Hypothyreose aufzudecken. Wenn die T4-Bestimmung in das bei der Geburt durchgeführte Screening einbezogen wird, werden dadurch Fälle von angeborener Hypothyreose zentralen Ursprungs bei 1:16.000 bis 1:160.000 Kindern identifiziert. Wenn man bedenkt, dass diese Kinder in der Regel andere Hypophysenhormondefizite haben, kann eine frühzeitige Erkennung dieser Fälle Komplikationen verhindern.
Bei Erwachsenen ist eine weit verbreitete Vorsorgeuntersuchung der Allgemeinbevölkerung ein Diskussionsthema. Einige Organisationen (wie die United States Preventive Services Task Force) geben an, dass die Beweise nicht ausreichen, um ein Routine-Screening zu unterstützen, während andere (wie die American Thyroid Association) entweder intermittierende Tests ab einem bestimmten Alter bei beiden Geschlechtern oder nur bei Frauen empfehlen. Gezielte Vorsorgeuntersuchungen können in einer Reihe von Situationen angebracht sein, in denen eine Unterfunktion der Schilddrüse häufig vorkommt: andere Autoimmunkrankheiten, eine starke Familienanamnese von Schilddrüsenerkrankungen, Personen, die Radiojod oder eine andere Strahlentherapie am Hals erhalten haben, Personen, die sich zuvor einer Schilddrüsenoperation unterzogen haben, Personen mit einer anormalen Schilddrüsenuntersuchung, Personen mit psychiatrischen Störungen, Personen, die Amiodaron oder Lithium einnehmen, und Personen mit einer Reihe von Gesundheitsproblemen (wie bestimmte Herz- und Hautkrankheiten). Jährliche Schilddrüsenfunktionstests werden bei Menschen mit Down-Syndrom empfohlen, da sie ein höheres Risiko für Schilddrüsenerkrankungen haben.
Behandlung
Hormonersatz
Die meisten Menschen mit Hypothyreose-Symptomen und bestätigtem Thyroxinmangel werden mit einer synthetischen langwirkenden Form von Thyroxin, bekannt als Levothyroxin (L-Thyroxin), behandelt. Bei jungen und anderweitig gesunden Menschen mit offensichtlicher Schilddrüsenunterfunktion kann sofort mit einer vollen (gewichtsangepassten) Ersatzdosis begonnen werden; bei älteren Menschen und Menschen mit Herzkrankheiten wird eine niedrigere Startdosis empfohlen, um eine Überdosierung und das Risiko von Komplikationen zu vermeiden. Niedrigere Dosen können bei Personen mit subklinischer Hypothyreose ausreichen, während Personen mit zentraler Hypothyreose eine höhere als die durchschnittliche Dosis benötigen können.
Blutfreie Thyroxin- und TSH-Werte werden überwacht, um festzustellen, ob die Dosis ausreichend ist. Dies geschieht 4-8 Wochen nach Beginn der Behandlung oder einer Änderung der Levothyroxin-Dosis. Sobald die angemessene Ersatzdosis festgelegt wurde, können die Tests nach 6 und dann nach 12 Monaten wiederholt werden, es sei denn, es gibt eine Veränderung der Symptome. Bei Menschen mit zentraler/sekundärer Hypothyreose ist TSH kein zuverlässiger Marker für Hormonersatz und Entscheidungen basieren hauptsächlich auf dem freien T4-Niveau. Levothyroxin wird am besten 30-60 Minuten vor dem Frühstück oder vier Stunden nach dem Essen eingenommen, da bestimmte Substanzen wie Nahrung und Kalzium die Aufnahme von Levothyroxin hemmen können. Es gibt keinen direkten Weg, die Schilddrüsenhormonausschüttung durch die Schilddrüse zu erhöhen.
Liothyronin
Der Zusatz von Liothyronin (synthetisches T3) zu Levothyroxin wurde als Maßnahme vorgeschlagen, um eine bessere Kontrolle der Symptome zu erreichen, aber dies wurde durch Studien nicht bestätigt. Im Jahr 2007 stellte die British Thyroid Association fest, dass die kombinierte T4- und T3-Therapie eine höhere Nebenwirkungsrate hat und keinen Vorteil gegenüber T4 allein bringt. In ähnlicher Weise raten amerikanische Richtlinien aufgrund fehlender Beweise von einer Kombinationstherapie ab, obwohl sie einräumen, dass sich manche Menschen besser fühlen, wenn sie eine Kombinationstherapie erhalten. Die Behandlung mit Liothyronin allein ist nicht ausreichend untersucht worden, um eine Empfehlung für seine Anwendung auszusprechen; aufgrund seiner kürzeren Halbwertszeit muss es öfter eingenommen werden.
Personen mit Schilddrüsenunterfunktion, die sich trotz optimaler Levothyroxin-Dosierung nicht wohl fühlen, können eine Zusatzbehandlung mit Liothyronin beantragen. Ein Leitfaden der Europäischen Schilddrüsenvereinigung aus dem Jahr 2012 empfiehlt, dass Unterstützung im Hinblick auf die chronische Natur der Krankheit angeboten werden sollte und dass andere Ursachen der Symptome ausgeschlossen werden sollten. Die Zugabe von Liothyronin sollte als experimentell angesehen werden, zunächst nur für einen Versuchszeitraum von 3 Monaten und in einem festen Verhältnis zur aktuellen Dosis Levothyroxin. Die Leitlinie zielt ausdrücklich darauf ab, die Sicherheit dieses Ansatzes zu erhöhen und seiner wahllosen Anwendung entgegenzuwirken.
Trockene tierische Schilddrüse
Ausgetrockneter Schilddrüsenextrakt ist ein tierischer Schilddrüsenextrakt, meistens von Schweinen. Es ist eine Kombinationstherapie, die Formen von T4 und T3 enthält. Er enthält außerdem Calcitonin (ein in der Schilddrüse produziertes Hormon, das an der Regulierung des Kalziumspiegels beteiligt ist), T1 und T2; diese sind in synthetischen Hormonpräparaten nicht enthalten. Dieser Extrakt war einst ein gängiges Mittel gegen Schilddrüsenunterfunktion, aber seine Verwendung wird heute nicht mehr durch Beweise belegt; die British Thyroid Association und die amerikanischen Berufsrichtlinien raten von seiner Verwendung ab.
Subklinische Hypothyreose
Es gibt kaum Hinweise darauf, ob die Behandlung der subklinischen Hypothyreose einen Nutzen bringt und ob dies die Risiken einer Überbehandlung ausgleicht. Eine unbehandelte subklinische Hypothyreose kann das Risiko einer koronaren Herzkrankheit geringfügig erhöhen. In einem Bericht aus dem Jahr 2007 wurde kein Nutzen einer Schilddrüsenhormon-Substitution festgestellt, außer "einigen Parametern des Lipidprofils und der linksventrikulären Funktion". Es gibt keinen Zusammenhang zwischen einer subklinischen Hypothyreose und einem erhöhten Risiko für Knochenbrüche, noch gibt es einen Zusammenhang mit einem kognitiven Rückgang.
Seit 2008 sind sich die Amerikaner und Briten einig, dass Menschen mit TSH unter 10 mIU/l im Allgemeinen keine Behandlung benötigen. Amerikanische Richtlinien empfehlen, dass eine Behandlung bei Menschen mit Symptomen einer Schilddrüsenunterfunktion, nachweisbaren Antikörpern gegen Schilddrüsenperoxidase, einer Vorgeschichte von Herzkrankheiten oder einem erhöhten Risiko für Herzkrankheiten in Betracht gezogen werden sollte, wenn das TSH erhöht ist, aber unter 10 mIU/l liegt.
Myxödem Koma
Ein Myxödem-Koma oder eine schwere dekompensierte Schilddrüsenunterfunktion erfordert in der Regel die Einweisung auf die Intensivstation, genaue Beobachtung und Behandlung von Anomalien bei Atmung, Temperaturkontrolle, Blutdruck und Natriumgehalt. Mechanische Beatmung kann erforderlich sein, ebenso wie Flüssigkeitsersatz, gefäßerweiternde Mittel, vorsichtiges Wiederaufwärmen und Kortikosteroide (für eine mögliche Nebenniereninsuffizienz, die zusammen mit einer Hypothyreose auftreten kann). Eine vorsichtige Korrektur niedriger Natriumwerte kann mit hypertoner Kochsalzlösung oder Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten erreicht werden. Zur schnellen Behandlung der Schilddrüsenunterfunktion kann Levothyroxin oder Liothyronin intravenös verabreicht werden, insbesondere wenn der Bewusstseinsstand zu niedrig ist, um Medikamente sicher schlucken zu können. Die Verabreichung durch eine nasogastrische Sonde ist zwar möglich, kann aber unsicher sein und wird davon abgeraten.
Schwangerschaft
Bei Frauen mit bekannter Hypothyreose, die schwanger werden, wird empfohlen, den TSH-Spiegel im Serum genau zu überwachen. Levothyroxin sollte verwendet werden, um den TSH-Spiegel für dieses Trimester im normalen Bereich zu halten. Der normale Bereich des ersten Trimesters liegt unter 2,5 mIU/L und der normale Bereich des zweiten und dritten Trimesters liegt unter 3,0 mIU/L. Die Behandlung sollte sich am Gesamtthyroxin (und nicht am freien Thyroxin) oder am freien T4-Index orientieren. Ähnlich wie beim TSH sollten die Thyroxinwerte nach dem entsprechenden Referenzbereich für dieses Schwangerschaftsstadium interpretiert werden. Die Levothyroxin-Dosis muss oft erhöht werden, nachdem die Schwangerschaft bestätigt wurde, obwohl dies auf begrenzten Beweisen beruht und einige empfehlen, dass dies nicht immer erforderlich ist; Entscheidungen müssen möglicherweise auf der Grundlage der TSH-Werte getroffen werden.
Frauen mit Anti-TPO-Antikörpern, die versuchen, schwanger zu werden (natürlich oder durch assistierte Mittel), benötigen möglicherweise eine Schilddrüsenhormon-Supplementierung, auch wenn der TSH-Spiegel normal ist. Dies gilt insbesondere dann, wenn sie in der Vergangenheit Fehlgeburten hatten oder in der Vergangenheit unter einer Schilddrüsenunterfunktion litten. Eine zusätzliche Levothyroxin-Supplementierung kann das Risiko einer Frühgeburt und möglicherweise einer Fehlgeburt verringern. Bei Schwangeren mit subklinischer Hypothyreose (definiert als TSH 2,5-10 mIU/l), die anti-TPO-positiv sind, ist die Empfehlung angesichts des Risikos einer offenkundigen Hypothyreose stärker. Wenn eine Entscheidung gegen die Behandlung getroffen wird, wird eine genaue Überwachung der Schilddrüsenfunktion (alle 4 Wochen in den ersten 20 Schwangerschaftswochen) empfohlen. Wenn anti-TPO nicht positiv ist, wird derzeit keine Behandlung für eine subklinische Hypothyreose empfohlen. Es wurde angedeutet, dass viele der oben genannten Empfehlungen zu einer unnötigen Behandlung führen könnten, in dem Sinne, dass die TSH-Grenzwerte in einigen ethnischen Gruppen zu restriktiv sein könnten; in bestimmten Fällen kann die Behandlung einer subklinischen Hypothyreose wenig Nutzen bringen.
Epidemiologie
Es wird geschätzt, dass weltweit etwa eine Milliarde Menschen an Jodmangel leiden; es ist jedoch nicht bekannt, wie oft dies zu einer Unterfunktion der Schilddrüse führt. In großen bevölkerungsbezogenen Studien in den westlichen Ländern mit ausreichend Jod in der Nahrung haben 0,3-0,4% der Bevölkerung eine offenkundige Unterfunktion der Schilddrüse (Hypothyreose). Ein größerer Anteil, 4,3-8,5%, hat eine subklinische Hypothyreose. Von den Personen mit subklinischer Hypothyreose haben 80 % einen TSH-Spiegel unter der Marke von 10 mIU/l, die als Schwellenwert für eine Behandlung gilt. Kinder mit subklinischer Hypothyreose kehren oft zur normalen Schilddrüsenfunktion zurück, und ein kleiner Teil entwickelt eine offene Hypothyreose (wie durch die Entwicklung der Antikörper- und TSH-Spiegel, das Vorhandensein von Zöliakie und das Vorhandensein eines Kropfs vorhergesagt).
Bei Frauen ist die Wahrscheinlichkeit einer Schilddrüsenunterfunktion größer als bei Männern. In bevölkerungsbezogenen Studien war die Wahrscheinlichkeit, dass Frauen TSH-Werte über 10 mU/l haben, siebenmal höher als Männer. 2-4% der Menschen mit subklinischer Hypothyreose entwickeln jedes Jahr eine offene Hypothyreose. Das Risiko ist bei Personen mit Antikörpern gegen Schilddrüsenperoxidase höher. Die subklinische Hypothyreose betrifft schätzungsweise etwa 2% der Kinder; bei Erwachsenen ist die subklinische Hypothyreose bei älteren Menschen und bei Weißen häufiger. Es gibt eine viel höhere Rate von Schilddrüsenerkrankungen, von denen die häufigste Hypothyreose ist, bei Personen mit Down-Syndrom und Turner-Syndrom.
Sehr schwere Schilddrüsenunterfunktion und Myxödemkoma sind selten, man schätzt, dass sie bei 0,22 pro Million Menschen pro Jahr auftreten. Die meisten Fälle treten bei Frauen über 60 Jahren auf, obwohl es in allen Altersgruppen vorkommen kann.
Die meisten Fälle von Hypothyreose sind primärer Natur. Die zentrale/sekundäre Hypothyreose betrifft 1:20.000 bis 1:80.000 der Bevölkerung, also etwa einen von tausend Menschen mit Hypothyreose.
Geschichte
1811 entdeckte Bernard Courtois, dass Jod in Seetang enthalten ist, und 1820 wurde die Jodaufnahme von Jean-Francois Coindet mit der Kropfgröße in Verbindung gebracht. Gaspard Adolphe Chatin schlug 1852 vor, dass der endemische Kropf das Ergebnis einer zu geringen Jodzufuhr sei, und Eugen Baumann wies 1896 Jod im Schilddrüsengewebe nach.
Die ersten Fälle von Myxödem wurden Mitte des 19. Jahrhunderts (in den 1870er Jahren) erkannt, aber der Zusammenhang mit der Schilddrüse wurde erst in den 1880er Jahren entdeckt, als das Myxödem bei Menschen nach der Entfernung der Schilddrüse (Thyreoidektomie) beobachtet wurde. Die Verbindung wurde im späten 19. Jahrhundert weiter bestätigt, als Menschen und Tiere, denen die Schilddrüse entfernt worden war, durch die Transplantation von tierischem Schilddrüsengewebe eine Verbesserung der Symptome zeigten. Die Schwere des Myxödems und das damit verbundene Sterblichkeits- und Komplikationsrisiko weckten das Interesse an der Entdeckung wirksamer Behandlungsmethoden für die Schilddrüsenunterfunktion. Die Transplantation von Schilddrüsengewebe zeigte eine gewisse Wirksamkeit, aber ein Wiederauftreten der Hypothyreose war relativ häufig und erforderte manchmal mehrere wiederholte Transplantationen von Schilddrüsengewebe.
1891 führte der englische Arzt George Redmayne Murray einen subkutan injizierten Schilddrüsenextrakt von Schafen ein, dem kurz darauf eine orale Formulierung folgte. Gereinigtes Thyroxin wurde 1914 eingeführt und in den 1930er Jahren wurde synthetisches Thyroxin verfügbar, obwohl ausgetrockneter tierischer Schilddrüsenextrakt weiterhin weit verbreitet war. Liothyronin wurde 1952 identifiziert.
Frühe Versuche, die Therapie der Hypothyreose zu titrieren, erwiesen sich als schwierig. Nachdem man herausgefunden hatte, dass eine Hypothyreose einen niedrigeren Grundumsatz verursacht, wurde dies zu Beginn des 20. Jahrhunderts (um 1915) als Marker verwendet, um die Therapieanpassung zu steuern. Es war jedoch bekannt, dass ein niedriger Grundumsatz unspezifisch ist und auch bei Unterernährung auftritt. Der erste Labortest, der bei der Beurteilung des Schilddrüsenstatus hilfreich war, war das serumproteingebundene Jod, das um die 1950er Jahre in Gebrauch kam.
Im Jahr 1971 wurde der Radioimmunoassay für das schilddrüsenstimulierende Hormon (TSH) entwickelt, der der spezifischste Marker zur Beurteilung des Schilddrüsenstatus bei Patienten war. Bei vielen Menschen, die auf der Grundlage des Grundumsatzes, der Minimierung von Schilddrüsenunterfunktionssymptomen oder auf der Grundlage von serumproteingebundenem Jod behandelt wurden, wurde festgestellt, dass sie übermäßig viel Schilddrüsenhormon hatten. Im folgenden Jahr, 1972, wurde ein T3-Radioimmunoassay entwickelt und 1974 ein T4-Radioimmunoassay.
Andere Tiere
In der tierärztlichen Praxis sind Hunde die am häufigsten von Schilddrüsenunterfunktion betroffene Spezies. Die meisten Fälle treten als Folge einer primären Hypothyreose auf, von der zwei Arten anerkannt werden: die lymphozytäre Schilddrüsenentzündung, die wahrscheinlich immunbedingt ist und zur Zerstörung und Fibrose der Schilddrüse führt, und die idiopathische Atrophie, die zu einer allmählichen Ersetzung der Drüse durch Fettgewebe führt. Oft kommt es zu Lethargie, Kälteunverträglichkeit, Bewegungsunverträglichkeit und Gewichtszunahme. Außerdem treten bei Hunden mit Schilddrüsenunterfunktion Hautveränderungen und Fruchtbarkeitsstörungen sowie eine Reihe anderer Symptome auf. Die Anzeichen eines Myxödems sind bei Hunden zu sehen, wobei Hautfalten auf der Stirn hervortreten und Fälle von Myxödemkoma auftreten. Die Diagnose kann durch einen Bluttest bestätigt werden, da allein der klinische Eindruck zu einer Überdiagnose führen kann. Die lymphozytäre Schilddrüsenentzündung wird mit nachweisbaren Antikörpern gegen Thyreoglobulin in Verbindung gebracht, obwohl sie bei fortgeschrittener Krankheit normalerweise nicht mehr nachweisbar sind. Die Behandlung erfolgt durch Schilddrüsenhormonersatz.
Andere Arten, die weniger häufig betroffen sind, sind Katzen und Pferde sowie andere große Haustiere. Bei Katzen ist die Schilddrüsenunterfunktion normalerweise das Ergebnis anderer medizinischer Behandlungen wie Operationen oder Bestrahlung. Bei jungen Pferden wurde eine angeborene Schilddrüsenunterfunktion vor allem in Westkanada festgestellt und mit der Ernährung der Mutter in Verbindung gebracht.
