Hypertensive Krise

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Anzeichen und Symptome

Die Augen können Blutungen in der Netzhaut oder ein Exsudat aufweisen. Vor der Diagnose einer malignen Hypertonie muss ein Papillenödem vorliegen. Das Gehirn zeigt Manifestationen von erhöhtem Druck im Schädel, wie Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen und/oder Subarachnoidal- oder Hirnblutung. Brustschmerzen können durch eine erhöhte Arbeitsbelastung des Herzens entstehen, was zu einer Fehlanpassung des Sauerstoffbedarfs und der Versorgung des Herzmuskels führt, was zu einer unzureichenden Sauerstoffzufuhr führt, um den metabolischen Bedarf des Herzmuskels zu decken. Menschen mit hypertensiven Krisen haben oft Brustschmerzen als Folge dieser Fehlanpassung und können an einer linksventrikulären Dysfunktion leiden. Die Nieren sind betroffen, was zu Blut und/oder Eiweiß im Urin und akutem Nierenversagen führt. Sie unterscheidet sich von anderen Komplikationen des Bluthochdrucks dadurch, dass sie von einer Schwellung der Bandscheibe begleitet wird. Dies kann mit einer hypertensiven Retinopathie einhergehen. Andere Anzeichen und Symptome können sein:
  • Brustschmerzen
  • Abnormale Herzrhythmen
  • Kopfschmerzen
  • Nasenbluten, die schwer zu stoppen sind
  • Dyspnoe
  • Ohnmacht oder das Gefühl, dass sich die Welt um sie herum dreht.
  • Schwere Ängste
  • Aufregung
  • Geänderter Geisteszustand
  • Abnormale Empfindungen
Brustschmerzen erfordern eine sofortige Senkung des Blutdrucks (z.B. mit Natrium-Nitroprussid-Infusionen), während Dringlichkeiten mit oralen Mitteln behandelt werden können, mit dem Ziel, den mittleren arteriellen Druck (MAP) innerhalb von 1-2 Tagen um 20% zu senken und in Wochen oder Monaten weiter auf "normale" Werte zu reduzieren. Die frühere Verwendung von oralem Nifedipin, einem Kalziumkanalblocker, wurde stark abgeschreckt, da es zu übermäßigen Blutdruckabfällen mit schwerwiegenden und tödlichen Folgen geführt hat. Manchmal wird der Begriff hypertensiver Notfall auch als Oberbegriff verwendet, der sowohl den hypertensiven Notfall als einen spezifischen Begriff für eine schwere und dringende Erkrankung des erhöhten Blutdrucks als auch die hypertensive Dringlichkeit als einen spezifischen Begriff für eine weniger schwere und weniger dringende Erkrankung umfasst (in diesem Sinne wird in der Regel die Terminologie hypertensive Krise verwendet). Hypertensive Krisen müssen sorgfältig unterschieden werden, um Risiken zu vermeiden, da sie sich im Management unterscheiden. Während intravenöse Medikamente zur Behandlung des hypertensiven Notfalls empfohlen werden, sind sie nicht für die hypertensive Dringlichkeit indiziert, da eine aggressive Senkung des Blutdrucks ein Risiko darstellt.

Definition

Terminologie Systolischer Druck Diastolischer Druck
Hypertensive Krise - Notfall ≥ 180 mm Hg ≥ 120 mm Hg
Der Begriff hypertensiver Notfall wird in erster Linie als spezifischer Begriff für eine hypertensive Krise mit einem diastolischen Blutdruck größer oder gleich 120 mmHg oder einem systolischen Blutdruck größer oder gleich 180 mmHg verwendet. Der hypertensive Notfall unterscheidet sich von der hypertensiven Krise dadurch, dass es im ersten Fall Hinweise auf akute Organschäden gibt.

Ursachen

Viele Faktoren und Ursachen sind bei hypertensiven Krisen mitverantwortlich. Eine der Hauptursachen ist der Wegfall der blutdrucksenkenden Medikamente. Weitere häufige Ursachen für hypertensive Krisen sind autonome Hyperaktivität, Kollagen-Kreislauferkrankungen, Drogenkonsum (insbesondere Stimulanzien, insbesondere Kokain und Amphetamine und ihre substituierten Analoga), Glomerulonephritis, Kopftrauma, Neoplasien, Präeklampsie und Eklampsie sowie renovaskuläre Hypertonie.

Konsequenzen

Bei einem hypertensiven Notfall führt unkontrollierter Blutdruck zu einer fortschreitenden oder drohenden Dysfunktion des Endorgans. Deshalb ist es wichtig, den Blutdruck aggressiv zu senken. Akute Endorganschäden können auftreten, die das neurologische, kardiovaskuläre, renale oder andere Organsysteme betreffen. Einige Beispiele für neurologische Schäden sind hypertensive Enzephalopathie, zerebraler Gefäßunfall/zerebraler Infarkt, Subarachnoidalblutung und intrakranielle Blutungen. Herz-Kreislauf-Schäden können Myokardischämie/Infarkt, akute linksventrikuläre Dysfunktion, akutes Lungenödem und Aortendissektion umfassen. Andere Endorganschäden können akutes Nierenversagen oder -insuffizienz, Retinopathie, Eklampsie und mikroangiopathische hämolytische Anämie sein. Extremer Blutdruck kann zu Problemen im Auge führen, wie z.B. Retinopathie oder Schädigung der Blutgefäße im Auge.

Pathophysiologie

Die Pathophysiologie des hypertensiven Notfalls ist nicht gut verstanden. Ein Versagen der normalen Autoregulation und ein abrupter Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes sind typische Ausgangskomponenten des Krankheitsprozesses. Hypertensive Notfall-Pathophysiologie beinhaltet:
  • Abrupter Anstieg des systemischen Gefäßwiderstandes, wahrscheinlich im Zusammenhang mit humoralen Vasokonstriktoren.
  • Endotheliale Verletzung
  • Fibrinoidnekrose der Arteriolen
  • Ablagerung von Thrombozyten und Fibrin
  • Ausfall der normalen Autoregulationsfunktion
Die daraus resultierende Ischämie führt zu einer weiteren Freisetzung vasoaktiver Substanzen und schließt einen Teufelskreis. Wenn der Prozess nicht gestoppt wird, beginnt ein Teufelskreis des homöostatischen Versagens, der zum Verlust der zerebralen und lokalen Autoregulation, zur Ischämie und Dysfunktion des Organsystems und zum Myokardinfarkt führt. Es wird geschätzt, dass bei ca. 83% der Patienten, bei ca. 14% der Patienten eine Einzelorganbeteiligung und bei ca. 3% der Patienten ein Multiorganversagen (Versagen von mindestens 3 Organsystemen) festgestellt wird. Die häufigsten klinischen Symptome bei hypertensiven Notfällen sind Hirninfarkt (24,5%), Lungenödem (22,5%), hypertensive Enzephalopathie (16,3%) und kongestive Herzinsuffizienz (12%). Weniger verbreitet sind intrakranielle Blutungen, Aortendissektion und Eklampsie. Die zerebrale Autoregulation ist die Fähigkeit der Blutgefäße im Gehirn, einen konstanten Blutfluss aufrechtzuerhalten. Es hat sich gezeigt, dass Menschen, die an chronischer Hypertonie leiden, einen höheren arteriellen Druck tolerieren können, bevor ihr Autoregulationssystem gestört wird. Hypertensiva haben auch einen erhöhten zerebrovaskulären Widerstand, der sie einem größeren Risiko der Entwicklung einer zerebralen Ischämie aussetzt, wenn der Blutfluss in einen normotensiven Bereich sinkt. Andererseits kann ein plötzlicher oder schneller Anstieg des Blutdrucks eine Hyperperfusion und einen erhöhten zerebralen Blutfluss verursachen, was zu einem erhöhten intrakraniellen Druck und einem zerebralen Ödem führen kann. Hypertensive Enzephalopathie - gekennzeichnet durch Bluthochdruck, veränderte Mentalität und Schwellung der Bandscheibe - ist eine der klinischen Manifestationen des zerebralen Ödems und kleiner Blutungen mit Dysfunktion der zerebralen Autoregulation. Erhöhte arterielle Steifigkeit, erhöhter systolischer Blutdruck und erweiterter Pulsdruck, die alle aus chronischer Hypertonie resultieren, können zu Herzschäden führen. Der koronare Perfusionsdruck wird durch diese Faktoren verringert, was auch den Sauerstoffverbrauch des Herzmuskels erhöht und möglicherweise zu einer linksventrikulären Hypertrophie führt. Da die linke Herzkammer nicht mehr in der Lage ist, einen akuten Anstieg des systemischen Gefäßwiderstands zu kompensieren, kann es zu Linksherzinsuffizienz und Lungenödem oder Myokardischämie kommen. Chronische Hypertonie hat einen großen Einfluss auf das Nierengefäßsystem und führt zu pathologischen Veränderungen in den kleinen Arterien der Niere. Betroffene Arterien entwickeln eine endotheliale Dysfunktion und eine Beeinträchtigung der normalen Vasodilatation, die die renale Autoregulation verändert. Wenn das Nierenautoregulationssystem gestört ist, beginnt der intraglomeruläre Druck direkt mit dem systemischen arteriellen Druck zu variieren und bietet somit keinen Schutz für die Niere bei Blutdruckschwankungen. Während einer hypertensiven Krise kann dies zu einer akuten renalen Ischämie führen. Eine Endothelverletzung kann als Folge schwerer Blutdruckerhöhungen auftreten, mit anschließender Fibrinoidnekrose der Arteriolen. Die Gefäßverletzung führt zur Ablagerung von Blutplättchen und Fibrin und zum Abbau der normalen Autoregulationsfunktion. Dadurch kommt es zu einer Ischämie, die zu einer weiteren Freisetzung von vasoaktiven Substanzen führt. Dieser Prozess schließt den Teufelskreis.

Behandlung

Mehrere Klassen von Antihypertensiva werden empfohlen, wobei die Wahl abhängig von der Ursache der hypertensiven Krise, der Schwere der Blutdruckerhöhung und dem üblichen Blutdruck der Person vor der hypertensiven Krise ist. In den meisten Fällen ist die Verabreichung einer intravenösen Natrium-Nitroprussid-Injektion, die eine fast sofortige blutdrucksenkende Wirkung hat, geeignet (aber in vielen Fällen nicht ohne weiteres verfügbar). Andere intravenöse Mittel wie Nitroglyzerin, Nicardipin, Labetalol, Fenoldopam oder Phentolamin können ebenfalls verwendet werden, aber alle haben einen verzögerten Wirkungseintritt (um mehrere Minuten) im Vergleich zu Natriumnitroprussid. Darüber hinaus könnte eine nicht-pharmakologische Behandlung bei resistenter maligner Hypertonie aufgrund von Nierenversagen im Endstadium in Betracht gezogen werden, wie z.B. chirurgische Nephrektomie, laparoskopische Nephrektomie und Nierenarterienembolisation bei Anästhesierisiko. Wichtig ist auch, dass der Blutdruck sanft und nicht zu abrupt gesenkt wird. Das erste Ziel bei hypertensiven Notfällen ist es, den Druck um nicht mehr als 25% zu reduzieren (innerhalb von Minuten auf 1 oder 2 Stunden), und dann auf ein Niveau von 160/100 mm Hg innerhalb von insgesamt 2-6 Stunden. Eine übermäßige Senkung des Blutdrucks kann eine koronare, zerebrale oder renale Ischämie und möglicherweise einen Infarkt auslösen. Die Diagnose eines hypertensiven Notfalls basiert nicht nur auf einem absoluten Blutdruckniveau, sondern auch auf dem typischen Blutdruckniveau des Patienten vor Auftreten der hypertensiven Krise. Personen mit chronischer Hypertonie können einen "normalen" Blutdruck nicht vertragen.

Epidemiologie

Obwohl schätzungsweise 50 Millionen oder mehr erwachsene Amerikaner an Bluthochdruck leiden, ist die relative Inzidenz der hypertensiven Krise relativ gering (weniger als 1% jährlich). Nichtsdestotrotz betrifft diese Erkrankung jedes Jahr mehr als 500.000 Amerikaner und ist daher eine wichtige Ursache für schwere Morbidität in den USA. Etwa 14% der Erwachsenen, die in Notaufnahmen in Krankenhäusern in den Vereinigten Staaten gesehen werden, haben einen systolischen Blutdruck von ≥ mmHg. Als Folge der Verwendung von Antihypertensiva ist die Rate der hypertensiven Notfälle von 7% auf 1% der Menschen mit hohem Blutdruck gesunken. Die 1-Jahres-Überlebensrate ist ebenfalls gestiegen. Vor 1950 lag diese Überlebensrate bei 20 %, bei richtiger medizinischer Behandlung liegt sie heute bei über 90 %. Schätzungen zufolge entwickeln etwa 1% bis 2% der Menschen mit Bluthochdruck irgendwann in ihrem Leben eine hypertensive Krise. Männer sind häufiger von hypertensiven Krisen betroffen als Frauen. Die Rate der hypertensiven Krisen ist gestiegen und die Zahl der Krankenhauseinweisungen hat sich zwischen 1983 und 1990 von 23.000 auf 73.000 pro Jahr in den Vereinigten Staaten verdreifacht. Die Häufigkeit der postoperativen hypertensiven Krise ist unterschiedlich und hängt von der untersuchten Bevölkerung ab. Die meisten Studien berichten von einer Inzidenz zwischen 4% und 35%.

Prognose

Schwere Hypertonie ist eine ernste und potenziell lebensbedrohliche Erkrankung. Es wird geschätzt, dass Menschen, die keine angemessene Behandlung erhalten, nur etwa drei Jahre nach dem Ereignis leben. Die Morbidität und Mortalität bei hypertensiven Notfällen hängt vom Ausmaß der Endorganfunktionsstörung zum Zeitpunkt der Präsentation und dem Grad der Blutdruckkontrolle ab. Bei guter Blutdruckkontrolle und Medikamenteneinhaltung liegt die 10-Jahres-Überlebensrate von Patienten mit hypertensiven Krisen bei 70%. Das Risiko einer lebensbedrohlichen Erkrankung des Herzens oder des Gehirns steigt mit zunehmender Durchblutung. Häufig sind ischämischer Herzinfarkt und Schlaganfall die Ursachen, die bei Patienten mit schwerer Hypertonie zum Tode führen. Es wird geschätzt, dass für jede 20 mm Hg systolischen oder 10 mm Hg diastolischen Anstieg des Blutdrucks über 115/75 mm Hg, die Sterblichkeitsrate für beide ischämischen Herzkrankheiten und Schlaganfall verdoppelt. Mehrere Studien haben ergeben, dass Afroamerikaner eine höhere Inzidenz von Bluthochdruck und eine höhere Morbidität und Mortalität durch Bluthochdruck haben als nicht-hispanische Weiße. Es scheint, dass hypertensive Krise ist auch häufiger bei Afroamerikanern im Vergleich zu anderen Rassen. Obwohl schwerer Bluthochdruck bei älteren Menschen häufiger auftritt, kann er bei Kindern auftreten (wenn auch sehr selten). Außerdem haben Frauen ein leicht erhöhtes Risiko, an einer Hypertonie-Krise zu erkranken, als Männer. Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung von Bluthochdruck beträgt 86-90% bei Frauen und 81-83% bei Männern.

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