Die Symptome hängen davon ab, ob der Hyperparathyreoidismus die Folge einer Überaktivität der Nebenschilddrüse oder sekundär ist.
Beim primären Hyperparathyreoidismus haben etwa 75% der Menschen keine Symptome. Häufig wird das Problem bei der Blutuntersuchung aus anderen Gründen über einen erhöhten Kalziumspiegel erkannt. Viele andere Menschen haben nur unspezifische Symptome. Symptome, die direkt auf eine Hyperkalzämie zurückzuführen sind, sind relativ selten und treten häufiger bei Patienten mit maligner Hyperkalzämie auf. Falls vorhanden, sind häufige Manifestationen einer Hyperkalzämie Schwäche und Müdigkeit, Depression, Knochenschmerzen, Muskelkater (Myalgien), verminderter Appetit, Übelkeit und Erbrechen, Verstopfung, Polyurie, Polydipsie, kognitive Beeinträchtigung, Nierensteine (siehe Fußnote) und Osteoporose. Eine Anamnese erworbener Schlägernägel (Brachyonychie) kann ein Hinweis auf Knochenresorption sein. Adenome der Nebenschilddrüse sind bei der klinischen Untersuchung nur sehr selten nachweisbar. Durch die chirurgische Entfernung eines Nebenschilddrüsentumors werden die Symptome bei den meisten Patienten beseitigt.
Beim sekundären Hyperparathyreoidismus verhält sich die Nebenschilddrüse normal; die klinischen Probleme sind auf Knochenresorption zurückzuführen und manifestieren sich als Knochensyndrome wie Rachitis, Osteomalazie und renale Osteodystrophie.
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Ursache
Strahlenexposition erhöht das Risiko eines primären Hyperparathyreoidismus. Eine Reihe von genetischen Erkrankungen einschließlich multipler endokriner Neoplasiesyndrome erhöhen ebenfalls das Risiko.
Mechanismus
Normale Nebenschilddrüsen messen die Konzentration an ionisiertem Kalzium (Ca2+) im Blut und sezernieren dementsprechend Parathormon: Steigt das ionisierte Kalzium über den Normalwert an, wird die Sekretion von PTH vermindert, während bei sinkendem Ca2+-Spiegel die Sekretion von Parathormon erhöht wird.
Ein sekundärer Hyperparathyreoidismus tritt auf, wenn der Kalziumspiegel abnormal niedrig ist. Die normalen Drüsen reagieren mit einer anhaltend hohen Sekretion von Parathormon. Dies tritt typischerweise dann auf, wenn die 1,25-Dihydroxyvitamin-D3-Spiegel im Blut niedrig sind und eine Hypokalzämie vorliegt. Ein Mangel an 1,25-Dihydroxyvitamin D3 kann durch eine unzureichende Aufnahme von Vitamin D über die Nahrung oder durch mangelnde Sonnenbestrahlung der Haut entstehen, so dass der Körper Vitamin D nicht selbst aus Cholesterin herstellen kann. Die daraus resultierende Hypovitaminose D ist in der Regel auf eine teilweise Kombination beider Faktoren zurückzuführen. Vitamin D3 (oder Cholecalciferol) wird von der Leber in 25-Hydroxyvitamin D (oder Calcidiol) umgewandelt, von wo es über den Kreislauf zu den Nieren transportiert wird, wo es in das aktive Hormon 1,25 Dihydroxyvitamin D3 umgewandelt wird. Eine dritte Ursache des sekundären Hyperparathyreoidismus ist also die chronische Nierenerkrankung. Hier ist die Fähigkeit zur Herstellung von 1,25-Dihydroxyvitamin D3 beeinträchtigt, was zu Hypokalzämie führt.
Diagnose
Der Goldstandard der Diagnose ist der Parathyreoidale Immunoassay. Sobald ein erhöhtes Nebenschilddrüsenhormon bestätigt wurde, besteht das Ziel der Diagnose darin festzustellen, ob der Hyperparathyreoidismus primären oder sekundären Ursprungs ist, indem ein Kalziumspiegel im Serum ermittelt wird:
Serum-Kalzium
Phosphat
ALP
PTH
Wahrscheinlicher Typ
↑
↓
↑
↑
Primärer Hyperparathyreoidismus
↓
↑
↑
↑
Sekundärer Hyperparathyreoidismus
Der tertiäre Hyperparathyreoidismus weist einen hohen PTH-Wert und einen hohen Serumkalziumgehalt auf. Er unterscheidet sich vom primären Hyperparathyreoidismus durch eine Anamnese von chronischem Nierenversagen und sekundärem Hyperparathyreoidismus.
Differentialdiagnose
Eine familiäre gutartige Hypokalziurie kann mit ähnlichen Laborveränderungen einhergehen. In diesem Zustand liegt das Kalzium-Kreatinin-Clearance-Verhältnis jedoch typischerweise unter 0,01.
Bluttests
Intakter PTH
Beim primären Hyperparathyreoidismus sind die Parathormonspiegel (PTH) entweder erhöht oder "unangemessen normal" in Gegenwart von erhöhtem Kalzium. Typischerweise schwanken die PTH-Spiegel bei den betroffenen Patienten im Laufe der Zeit stark und müssen (wie bei den Ca- und Ca++-Spiegeln) mehrmals neu getestet werden, um das Muster zu erkennen. Der derzeit akzeptierte Test für PTH ist Intaktes PTH, der nur relativ intakte und biologisch aktive PTH-Moleküle nachweist. Ältere Tests wiesen häufig andere, inaktive Fragmente nach. Selbst "Intaktes PTH" kann bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen ungenau sein.
Kalziumspiegel
In Fällen von primärem Hyperparathyreoidismus oder tertiärem Hyperparathyreoidismus führt erhöhtes PTH zu einem erhöhten Serumkalziumspiegel (Hyperkalzämie):
erhöhte Knochenresorption, die den Fluss von Kalzium vom Knochen ins Blut ermöglicht
reduzierte Nieren-Clearance von Kalzium
erhöhte intestinale Kalziumabsorption
Serumphosphat
Beim primären Hyperparathyreoidismus sind die Serumphosphatspiegel infolge einer verminderten Resorption von Phosphat in den Nierentubuli abnorm niedrig. Dies ist jedoch nur in etwa 50% der Fälle vorhanden. Dies steht im Gegensatz zum sekundären Hyperparathyreoidismus, bei dem der Serumphosphatspiegel aufgrund einer Nierenerkrankung im Allgemeinen erhöht ist.
Alkalische Phosphatase
Der Gehalt an alkalischer Phosphatase ist bei Hyperparathyreoidismus in der Regel erhöht. Bei primärem Hyperparathyreoidismus können die Werte im Normbereich bleiben, was jedoch angesichts der erhöhten Plasmakalziumspiegel "unangemessen normal" ist.
Nuklearmedizin
Ein Technetium sestamibi-Scan ist ein nuklearmedizinisches Verfahren, das Hyperparathyreoidismus (oder Parathyreoidadenom) identifiziert. Es wird von Chirurgen verwendet, um ektopische Adenome der Nebenschilddrüse zu lokalisieren, die am häufigsten im vorderen Mediastinum zu finden sind.
Klassifizierung
Primär
Der primäre Hyperparathyreoidismus resultiert aus einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen selbst. Es kommt zu einer Übersekretion von PTH aufgrund eines Adenoms der Nebenschilddrüse, einer Hyperplasie der Nebenschilddrüse oder, seltener, eines Nebenschilddrüsenkarzinoms. Diese Erkrankung ist häufig durch Quartettsteine, Knochen, Stöhnen und psychiatrische Obertöne gekennzeichnet, die sich auf das Vorhandensein von Nierensteinen, Hyperkalzämie, Verstopfung und Magengeschwüren bzw. Depressionen beziehen.
In einer Minderheit der Fälle tritt dies als Teil eines Syndroms der multiplen endokrinen Neoplasie (MEN) auf, entweder Typ 1 (verursacht durch eine Mutation im Gen MEN1) oder Typ 2a (verursacht durch eine Mutation im Gen RET). Andere Mutationen, die mit der Neoplasie der Nebenschilddrüse in Verbindung gebracht wurden, sind Mutationen in den Genen HRPT2 und CASR.
Patienten mit einer bipolaren Störung, die eine langfristige Lithium-Behandlung erhalten, haben ein erhöhtes Risiko für einen Hyperparathyreoidismus. Erhöhte Kalziumspiegel werden bei 15% bis 20% der Patienten gefunden, die Lithium über einen längeren Zeitraum eingenommen haben. Allerdings haben nur wenige dieser Patienten signifikant erhöhte Spiegel des Parathormons und klinische Symptome eines Hyperparathyreoidismus. Lithium-assoziierter Hyperparathyreoidismus wird in der Regel durch ein einzelnes Adenom der Nebenschilddrüse verursacht.
Sekundär
Der sekundäre Hyperparathyreoidismus ist auf die physiologische (d.h. angemessene) Sekretion von Parathormon (PTH) durch die Nebenschilddrüsen als Reaktion auf eine Hypokalzämie (niedriger Kalziumspiegel im Blut) zurückzuführen. Die häufigsten Ursachen sind Vitamin-D-Mangel (verursacht durch Mangel an Sonnenlicht, Diät oder Malabsorption) und chronisches Nierenversagen.
Ein Mangel an Vitamin D führt zu einer verminderten Kalziumabsorption durch den Darm, was zu Hypokalzämie und erhöhter Sekretion von Parathormonen führt. Dies erhöht die Knochenresorption.
Bei chronischem Nierenversagen besteht das Problem genauer gesagt darin, dass Vitamin D in der Niere nicht in seine aktive Form umgewandelt wird. Die durch Nierenversagen verursachte Knochenerkrankung bei sekundärem Hyperparathyreoidismus wird als renale Osteodystrophie bezeichnet.
Tertiär
Tertiärer Hyperparathyreoidismus wird bei Patienten mit langfristigem sekundärem Hyperparathyreoidismus beobachtet, der schließlich zu einer Hyperplasie der Nebenschilddrüsen und einem Verlust der Reaktion auf den Kalziumspiegel im Serum führt. Diese Erkrankung tritt am häufigsten bei Patienten mit einer Nierenerkrankung im Endstadium auf und stellt eine autonome Aktivität dar.
Behandlung
Die Behandlung hängt ganz von der Art des angetroffenen Hyperparathyreoidismus ab.
Primär
Menschen mit primärem Hyperparathyreoidismus, die symptomatisch sind, profitieren von einer Operation zur Entfernung des Nebenschilddrüsentumors (Parathyreoid-Adenom). Die Indikationen für eine Operation sind wie folgt:
Symptomatischer Hyperparathyreoidismus
Asymptomatischer Hyperparathyreoidismus mit einem der folgenden Symptome:
24-Stunden-Kalzium im Urin > 400 mg (siehe Fußnote, unten)
Serum-Kalzium > 1 mg/dL über der oberen Grenze von normal
Kreatinin-Clearance > 30% unter dem Normalwert für das Alter des Patienten
Knochendichte > 2,5 Standardabweichungen für unter dem Peak (d.h. ein T-Score von -2,5)
Menschen altern < 50
Eine Operation kann selten zu einer Hypoparathyreose führen.
Sekundär
Bei Menschen mit sekundärem Hyperparathyreoidismus sind die hohen PTH-Spiegel eine angemessene Reaktion auf niedrigen Kalziumspiegel, und die Behandlung muss auf die zugrunde liegende Ursache gerichtet sein (in der Regel Vitamin-D-Mangel oder chronisches Nierenversagen). Wenn dies erfolgreich ist, sollten die PTH-Spiegel auf natürliche Weise auf normale Werte zurückkehren, es sei denn, die PTH-Sekretion ist autonom geworden (tertiärer Hyperparathyreoidismus).
Calcimimetics
Ein Kalzimimetikum (wie Cinacalcet) ist eine potenzielle Therapie für einige Menschen mit schwerer Hyperkalzämie und primärem Hyperparathyreoidismus, die sich keiner Parathyreoidektomie unterziehen können, sowie für sekundären Hyperparathyreoidismus bei Dialyse.
Bei der Behandlung des sekundären Hyperparathyreoidismus aufgrund einer chronischen Nierenerkrankung in der Dialyse scheinen Kalzimimetika das Risiko eines frühen Todes nicht zu beeinflussen. Sie verringern zwar die Notwendigkeit einer Parathyreoidektomie, verursachen jedoch mehr Probleme mit niedrigen Kalziumwerten im Blut und Erbrechen.
Geschichte
Der älteste bekannte Fall wurde in einem Kadaver aus einem frühneolithischen Friedhof in Südwestdeutschland gefunden.
