Hepatitis

(Hepatitis)

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Anzeichen und Symptome

Hepatitis hat ein breites Spektrum an Darstellungen, die von einem völligen Fehlen von Symptomen bis hin zu schwerem Leberversagen reichen. Die akute Form der Hepatitis, die im Allgemeinen durch eine Virusinfektion hervorgerufen wird, ist durch konstitutionelle Symptome gekennzeichnet, die in der Regel selbstlimitierend sind. Die chronische Hepatitis stellt sich ähnlich dar, kann aber Anzeichen und Symptome aufweisen, die spezifisch für eine Leberfunktionsstörung mit lang anhaltender Entzündung und Organschädigung sind.

Akute Hepatitis

Die akute virale Hepatitis folgt drei verschiedenen Phasen:
  1. Die anfängliche Prodromalphase (vorhergehende Symptome) umfasst unspezifische und grippeähnliche Symptome, die bei vielen akuten Virusinfektionen auftreten. Dazu gehören Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gelenkschmerzen und Kopfschmerzen. Fieber, wenn vorhanden, tritt am häufigsten bei Hepatitis A und E auf. Spät in dieser Phase können leberspezifische Symptome auftreten, darunter Cholurie (dunkler Urin) und lehmfarbener Stuhl.
  2. Gelbfärbung der Haut und Weißwerden der Augen folgen dem Prodrom nach etwa 1-2 Wochen und können bis zu 4 Wochen andauern. Die unspezifischen Symptome, die beim Prodromal auftreten, verschwinden normalerweise bis zu diesem Zeitpunkt, aber die Leute entwickeln eine vergrößerte Leber und Schmerzen oder Beschwerden im rechten Oberbauch. 10-20% der Menschen werden auch eine vergrößerte Milz haben, während einige Menschen auch einen leichten unbeabsichtigten Gewichtsverlust erleiden.
  3. Die Genesungsphase ist gekennzeichnet durch die Auflösung der klinischen Symptome der Hepatitis mit anhaltend erhöhten Leberwerten und möglicherweise einer anhaltend vergrößerten Leber. Es wird erwartet, dass alle Fälle von Hepatitis A und E nach 1-2 Monaten vollständig verschwunden sind. Die meisten Fälle von Hepatitis B sind auch selbstlimitierend und werden in 3-4 Monaten verschwinden. Wenige Fälle von Hepatitis C werden vollständig verschwinden.
Sowohl die drogeninduzierte Hepatitis als auch die Autoimmunhepatitis können sehr ähnlich wie eine akute Virushepatitis auftreten, wobei die Symptome je nach Ursache leicht variieren. Fälle von drogeninduzierter Hepatitis können sich mit systemischen Anzeichen einer allergischen Reaktion manifestieren, darunter Hautausschlag, Fieber, Serositis (Entzündung der Membranen, die bestimmte Organe auskleiden), erhöhte Eosinophile (eine Art von weißen Blutkörperchen) und Unterdrückung der Knochenmarkaktivität.

Fulminante Hepatitis

Fulminante Hepatitis oder massiver Leberzelltod ist eine seltene und lebensbedrohliche Komplikation der akuten Hepatitis, die in Fällen von Hepatitis B, D und E zusätzlich zu drogeninduzierter und autoimmuner Hepatitis auftreten kann. Die Komplikation tritt häufiger bei Koinfektionen mit Hepatitis B und D mit einer Rate von 2-20 % und bei schwangeren Frauen mit Hepatitis E mit einer Rate von 15-20 % der Fälle auf. Zusätzlich zu den Anzeichen einer akuten Hepatitis kann man auch Anzeichen von Koagulopathie (abnormale Gerinnungsstudien mit leichten Blutergüssen und Blutungen) und Enzephalopathie (Verwirrung, Desorientierung und Schläfrigkeit) feststellen. Die Sterblichkeit aufgrund einer fulminanten Hepatitis ist normalerweise die Folge verschiedener Komplikationen wie Hirnödem, Magen-Darm-Blutungen, Sepsis, Atem- oder Nierenversagen.

Chronische Hepatitis

Akute Fälle von Hepatitis werden innerhalb von sechs Monaten gut gelöst. Wenn die Hepatitis länger als sechs Monate anhält, spricht man von chronischer Hepatitis. Die chronische Hepatitis verläuft oft schon früh asymptomatisch und wird nur durch Leberlaboruntersuchungen zu Screening-Zwecken oder zur Beurteilung unspezifischer Symptome festgestellt. Mit fortschreitender Entzündung können die Patienten konstitutionelle Symptome entwickeln, die einer akuten Hepatitis ähneln, darunter Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Gelenkschmerzen. Auch Gelbsucht kann auftreten, allerdings viel später im Krankheitsverlauf und ist typischerweise ein Zeichen für eine fortgeschrittene Krankheit. Chronische Hepatitis beeinträchtigt die hormonellen Funktionen der Leber, was bei Frauen zu Akne, Hirsutismus (abnormer Haarwuchs) und Amenorrhoe (Ausbleiben der Regelblutung) führen kann. Umfangreiche Schäden und Vernarbungen der Leber im Laufe der Zeit definieren Zirrhose, einen Zustand, in dem die Funktionsfähigkeit der Leber dauerhaft beeinträchtigt ist. Dies führt zu Gelbsucht, Gewichtsverlust, Koagulopathie, Aszites (Ansammlung von Bauchwasser) und peripheren Ödemen (Schwellung der Beine). Die Zirrhose kann zu anderen lebensbedrohlichen Komplikationen führen, wie hepatische Enzephalopathie, Ösophagusvarizen, hepatorenales Syndrom und Leberkrebs.

Ursachen

Die Ursachen von Hepatitis können in folgende Hauptkategorien eingeteilt werden: infektiös, metabolisch, ischämisch, autoimmun, genetisch und andere. Zu den Infektionserregern gehören Viren, Bakterien und Parasiten. Giftstoffe, Drogen, Alkohol und nichtalkoholische Fettleberkrankheiten sind metabolische Ursachen für Leberschäden und Entzündungen. Autoimmunerkrankungen und genetische Ursachen von Hepatitis sind genetisch bedingt und beeinflussen charakteristische Populationen.

Infektiöse

Virale Hepatitis

Virale Hepatitis ist die weltweit häufigste Form der Hepatitis. Die Virushepatitis wird durch fünf verschiedene Viren verursacht (Hepatitis A, B, C, D und E). Hepatitis A und Hepatitis E verhalten sich ähnlich: Sie werden beide auf fäkal-oralem Wege übertragen, sind in den Entwicklungsländern häufiger anzutreffen und sind selbstlimitierende Krankheiten, die nicht zu chronischer Hepatitis führen. Hepatitis B, Hepatitis C und Hepatitis D werden übertragen, wenn Blut oder Schleimhäute infiziertem Blut und Körperflüssigkeiten wie Sperma und Vaginalsekreten ausgesetzt sind. Viruspartikel wurden auch im Speichel und in der Muttermilch gefunden. Das Küssen, das Teilen von Utensilien und das Stillen führen jedoch nicht zur Übertragung, es sei denn, diese Flüssigkeiten werden in offene Wunden oder Schnitte eingeführt. Hepatitis B und C können entweder akut oder chronisch auftreten. Hepatitis D ist ein defektes Virus, das die Vermehrung von Hepatitis B erfordert und nur bei einer Hepatitis-B-Koinfektion auftritt. Bei Erwachsenen ist eine Hepatitis-B-Infektion meist selbstlimitierend, wobei weniger als 5 % in einen chronischen Zustand übergehen und 20 bis 30 % der chronisch Infizierten eine Leberzirrhose oder Leberkrebs entwickeln. Bei Säuglingen und Kindern führt die Infektion jedoch häufig zu einer chronischen Infektion. Im Gegensatz zu Hepatitis B führen die meisten Fälle von Hepatitis C zu einer chronischen Infektion. Hepatitis C ist die zweithäufigste Ursache für Leberzirrhose in den USA (nach der Alkoholhepatitis). In den 1970er und 1980er Jahren waren Bluttransfusionen ein wichtiger Faktor bei der Verbreitung des Hepatitis-C-Virus. Seitdem 1992 damit begonnen wurde, Blutprodukte auf Hepatitis C zu untersuchen, ist das Risiko, sich bei einer Bluttransfusion mit Hepatitis C zu infizieren, von etwa 10 % in den 1970er Jahren auf derzeit 1 zu 2 Millionen gesunken.

Parasitäre Hepatitis

Parasiten können auch die Leber infizieren und die Immunantwort aktivieren, was zu Symptomen einer akuten Hepatitis mit erhöhtem Serum-IgE führt (obwohl chronische Hepatitis bei chronischen Infektionen möglich ist). Von den Protozoen können Trypanosoma cruzi, Leishmania-Arten und die Malaria verursachenden Plasmodium-Arten alle eine Leberentzündung verursachen. Ein weiterer Einzeller, Entamoeba histolytica, verursacht Hepatitis mit ausgeprägten Leberabszessen. Von den Würmern infiziert der zestoide Echinococcus granulosus, auch als Hundebandwurm bekannt, die Leber und bildet charakteristische Leberhydatidenzysten. Die Leberegelungen Fasciola hepatica und Clonorchis sinensis leben in den Gallengängen und verursachen fortschreitende Hepatitis und Leberfibrose.

Bakterielle Hepatitis

Eine bakterielle Infektion der Leber führt häufig zu pyogenen Leberabszessen, akuter Hepatitis oder granulomatöser (oder chronischer) Lebererkrankung. Eiternde Abszesse sind häufig mit Darmbakterien wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae verbunden und bestehen in bis zu 50 % der Fälle aus mehreren Bakterien. Akute Hepatitis wird durch Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, Salmonella-, Brucella- und Campylobacter-Arten verursacht. Chronische oder granulomatöse Hepatitis wird bei Infektionen mit Mykobakterienarten, Tropheryma whipplei, Treponema pallidum, Coxiella burnetii und Rickettsien-Arten beobachtet.

Metabolisch

Alkoholische Hepatitis

Übermäßiger Alkoholkonsum ist eine bedeutende Ursache für Hepatitis und ist die häufigste Ursache für Leberzirrhose in den USA. Dieses reicht in der Reihenfolge der Schwere und der Reversibilität von alkoholischer Steatose (am wenigsten schwer, am wenigsten reversibel), alkoholischer Hepatitis, Zirrhose und Leberkrebs (am wenigsten schwer, am wenigsten reversibel). Hepatitis entwickelt sich in der Regel im Laufe eines jahrelangen Alkoholkonsums und tritt bei 10 bis 20% der Alkoholiker auf. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entwicklung einer alkoholischen Hepatitis sind Menge und Dauer des Alkoholkonsums. Ein langfristiger Alkoholkonsum von mehr als 80 Gramm Alkohol pro Tag bei Männern und 40 Gramm pro Tag bei Frauen ist mit der Entwicklung einer alkoholischen Hepatitis verbunden (1 Bier oder 4 Unzen Wein entsprechen 12 g Alkohol). Die alkoholische Hepatitis kann von asymptomatischer Hepatomegalie (vergrößerte Leber) über Symptome einer akuten oder chronischen Hepatitis bis hin zu Leberversagen reichen.

Giftige und drogeninduzierte Hepatitis

Viele chemische Stoffe, darunter Medikamente, Industriegifte, Kräuter- und Nahrungsergänzungsmittel, können Hepatitis verursachen. Das Spektrum der durch Drogen verursachten Leberschäden reicht von akuter Hepatitis über chronische Hepatitis bis hin zu akutem Leberversagen. Giftstoffe und Medikamente können durch eine Vielzahl von Mechanismen Leberschäden verursachen, darunter direkte Zellschäden, Störungen des Zellstoffwechsels und strukturelle Veränderungen. Einige Medikamente wie Paracetamol weisen vorhersehbare, dosisabhängige Leberschäden auf, während andere wie Isoniazid eigenwillige und unvorhersehbare Reaktionen hervorrufen, die von Person zu Person variieren. Es gibt große Unterschiede in den Mechanismen der Leberschädigung und der Latenzzeit von der Exposition bis zur Entwicklung einer klinischen Krankheit. Viele Arten von Medikamenten können Leberschäden verursachen, darunter das schmerzstillende Paracetamol; Antibiotika wie Isoniazid, Nitrofurantoin, Amoxicillin-Clavulanat, Erythromycin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol; Antikonvulsiva wie Valproat und Phenytoin; cholesterinsenkende Statine; Steroide wie orale Verhütungsmittel und anabole Steroide; und hochaktive antiretrovirale Therapie, die bei der Behandlung von HIV/AIDS eingesetzt wird. Von diesen ist Amoxicillin-Clavulanat die häufigste Ursache für drogenbedingte Leberschäden und Paracetamol-Toxizität die häufigste Ursache für akutes Leberversagen in den Vereinigten Staaten und Europa. Pflanzliche Heilmittel und Nahrungsergänzungsmittel sind eine weitere wichtige Ursache für Hepatitis; sie sind die häufigste Ursache für drogeninduzierte Hepatitis in Korea. Das in den Vereinigten Staaten ansässige Drug Induced Liver Injury Network (Netzwerk für drogeninduzierte Leberschäden) brachte mehr als 16 % der Fälle von Hepatotoxizität mit pflanzlichen Mitteln und Nahrungsergänzungsmitteln in Verbindung. In den Vereinigten Staaten werden Kräuter- und Nahrungsergänzungsmittel - im Gegensatz zu Arzneimitteln - nicht von der Food and Drug Administration reguliert. Die National Institutes of Health unterhält jedoch die LiverTox-Datenbank, damit die Verbraucher alle bekannten verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Verbindungen im Zusammenhang mit Leberschäden nachverfolgen können. Die Exposition gegenüber anderen Hepatotoxinen kann versehentlich oder absichtlich durch Einnahme, Inhalation und Hautabsorption erfolgen. Das Industriegift Tetrachlorkohlenstoff und der Wildpilz Amanita phalloides sind weitere bekannte Hepatotoxine.

Alkoholfreie Fettleberkrankheit

Die nicht-alkoholische Hepatitis liegt innerhalb des Spektrums der nicht-alkoholischen Leberkrankheit (NALD), die in ihrer Schwere und Umkehrbarkeit von der nicht-alkoholischen Fettleberkrankheit (NAFLD) über die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) bis hin zu Zirrhose und Leberkrebs reicht, ähnlich wie das Spektrum der alkoholischen Leberkrankheit. Die nichtalkoholische Leberkrankheit tritt bei Menschen auf, die in der Vergangenheit wenig oder keinen Alkohol konsumiert haben, und wird stattdessen stark mit dem metabolischen Syndrom, Fettleibigkeit, Insulinresistenz und Diabetes sowie Hypertriglyceridämie in Verbindung gebracht. Im Laufe der Zeit kann die nicht-alkoholische Fettleberkrankheit zu einer nicht-alkoholischen Steatohepatitis fortschreiten, die zusätzlich mit Leberzellsterben, Leberentzündung und möglicher Fibrose einhergeht. Faktoren, die das Fortschreiten von NAFLD zu NASH beschleunigen, sind Fettleibigkeit, höheres Alter, nicht afroamerikanische Ethnizität, weibliches Geschlecht, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, höheres ALT- oder AST-Niveau, höheres AST/ALT-Verhältnis, niedrige Thrombozytenzahl und ein Ultraschall-Steatose-Wert. In den frühen Stadien (wie bei NAFLD und frühem NASH) sind die meisten Patienten asymptomatisch oder haben leichte Schmerzen im rechten oberen Quadranten, und die Diagnose wird auf der Grundlage anormaler Leberfunktionstests vermutet. Mit fortschreitender Krankheit können sich typische Symptome einer chronischen Hepatitis entwickeln. Während die Bildgebung eine Fettleber zeigen kann, kann nur eine Leberbiopsie die für NASH charakteristische Entzündung und Fibrose nachweisen. 9 bis 25 % der Patienten mit NASH entwickeln eine Zirrhose. NASH ist in den Vereinigten Staaten als dritthäufigste Ursache für Lebererkrankungen anerkannt.

Autoimmun

Autoimmunhepatitis ist eine chronische Krankheit, die durch eine abnorme Immunantwort gegen Leberzellen verursacht wird. Man nimmt an, dass die Krankheit eine genetische Veranlagung hat, da sie mit bestimmten menschlichen Leukozyten-Antigenen verbunden ist, die an der Immunantwort beteiligt sind. Wie bei anderen Autoimmunkrankheiten können zirkulierende Autoantikörper vorhanden sein, die bei der Diagnose hilfreich sind. Zu den Autoantikörpern, die bei Patienten mit Autoimmunhepatitis gefunden werden, gehören die empfindlichen, aber weniger spezifischen Anti-Nuklear-Antikörper (ANA), Antikörper gegen glatte Muskeln (SMA) und atypische perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (p-ANCA). Andere Autoantikörper, die weniger häufig, aber spezifischer für die Autoimmunhepatitis sind, sind die Antikörper gegen das Leber-Nieren-Mikrosom 1 (LKM1) und das lösliche Leberantigen (SLA). Autoimmunhepatitis kann auch durch Medikamente (wie Nitrofurantoin, Hydralazin und Methyldopa), nach Lebertransplantationen oder durch Viren (wie Hepatitis A, Epstein-Barr-Virus oder Masern) ausgelöst werden. Autoimmunhepatitis kann überall im Spektrum von asymptomatischer über akute oder chronische Hepatitis bis hin zu fulminantem Leberversagen auftreten. Die Patienten sind in 25-34 % der Fälle asymptomatisch, und die Diagnose wird auf der Grundlage von Tests auf abnormale Leberfunktion vermutet. Bis zu 40% der Fälle weisen Anzeichen und Symptome einer akuten Hepatitis auf. Wie bei anderen Autoimmunkrankheiten betrifft die Autoimmunhepatitis normalerweise junge Frauen (obwohl sie Patienten jeden Geschlechts und jeden Alters betreffen kann), und die Patienten können klassische Anzeichen und Symptome der Autoimmunität wie Müdigkeit, Anämie, Anorexie, Amenorrhoe, Akne, Arthritis, Rippenfellentzündung, Schilddrüsenentzündung, Colitis ulcerosa, Nephritis und makulopapulösen Ausschlag aufweisen. Autoimmunhepatitis erhöht das Risiko für Zirrhose, und das Risiko für Leberkrebs wird für jedes Jahr der Erkrankung um etwa 1% erhöht. Viele Menschen mit Autoimmunhepatitis haben andere Autoimmunkrankheiten. Autoimmunhepatitis unterscheidet sich von den anderen Autoimmunkrankheiten der Leber: primär biliäre Zirrhose und primär sklerosierende Cholangitis. Alle diese Krankheiten können jedoch zu Narbenbildung, Fibrose und Leberzirrhose führen.

Genetisch

Genetische Ursachen für Hepatitis sind Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Hämochromatose und die Wilson-Krankheit. Bei Alpha-1-Antitrypsin-Mangel führt eine co-dominante Mutation im Gen für Alpha-1-Antitrypsin zu einer abnormalen Anhäufung des Proteins in den Leberzellen, was zu Lebererkrankungen führt. Die Hämochromatose und die Wilson-Krankheit sind beides autosomal rezessive Krankheiten, die eine abnormale Mineralienspeicherung mit sich bringen. Bei der Hämochromatose reichern sich überschüssige Mengen an Eisen an mehreren Stellen des Körpers an, einschließlich der Leber, was zu Zirrhose führen kann. Bei der Wilson-Krankheit reichern sich überschüssige Mengen an Kupfer in der Leber und im Gehirn an, was zu Zirrhose und Demenz führt. Wenn die Leber betroffen ist, neigen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel und Morbus Wilson dazu, sich in der Neugeborenenphase oder in der Kindheit als Hepatitis zu zeigen. Hämochromatose tritt typischerweise im Erwachsenenalter auf, mit dem Beginn der klinischen Erkrankung normalerweise nach dem 50.

Ischämische Hepatitis

Ischämische Hepatitis (auch als Schockleber bekannt) entsteht durch eine verminderte Durchblutung der Leber, wie bei Schock, Herzversagen oder Gefäßinsuffizienz. Die Erkrankung ist meist mit einer Herzinsuffizienz verbunden, kann aber auch durch einen Schock oder eine Sepsis verursacht werden. Bluttests bei einer Person mit ischämischer Hepatitis zeigen sehr hohe Werte an Transaminase-Enzymen (AST und ALT). Die Erkrankung verschwindet normalerweise, wenn die zugrunde liegende Ursache erfolgreich behandelt wird. Ischämische Hepatitis verursacht selten bleibende Leberschäden.

Andere

Hepatitis kann auch bei Neugeborenen auftreten und ist auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen, von denen einige bei Erwachsenen nicht typisch sind. Eine angeborene oder perinatale Infektion mit Hepatitis-Viren, Toxoplasma, Röteln, Zytomegalieviren und Syphilis kann bei Neugeborenen Hepatitis verursachen. Strukturelle Anomalien wie Gallengangsatresie und Choledochuszysten können zu cholestatischen Leberverletzungen führen, die eine neonatale Hepatitis auslösen können. Stoffwechselkrankheiten wie Störungen der Glykogenspeicherung und lysosomale Speicherkrankheiten sind ebenfalls betroffen. Neugeborene Hepatitis kann idiopathisch sein, und in solchen Fällen zeigt die Biopsie oft große vielkernige Zellen im Lebergewebe. Diese Krankheit wird als Riesenzellhepatitis bezeichnet und kann mit Virusinfektionen, Autoimmunkrankheiten und Drogentoxizität in Verbindung gebracht werden.

Mechanismus

Der spezifische Mechanismus variiert und hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Hepatitis ab. Im Allgemeinen gibt es eine anfängliche Beleidigung, die eine Leberschädigung verursacht und eine Entzündungsreaktion auslöst, die chronisch werden kann und zu fortschreitender Fibrose und Zirrhose führt.

Virale Hepatitis

Der Weg, auf dem die Leberviren die Virushepatitis verursachen, ist im Fall von Hepatitis B und C am besten verstanden. Die Viren verursachen nicht direkt Apoptose (Zelltod). Vielmehr werden durch die Infektion der Leberzellen die angeborenen und anpassungsfähigen Arme des Immunsystems aktiviert, was zu einer Entzündungsreaktion führt, die Zellschäden und Zelltod verursacht. Abhängig von der Stärke der Immunantwort, der Art der beteiligten Immunzellen und der Fähigkeit des Virus, sich der körpereigenen Abwehr zu entziehen, kann eine Infektion entweder zur Beseitigung (akute Krankheit) oder zum Fortbestehen (chronische Krankheit) des Virus führen. Die chronische Präsenz des Virus in den Leberzellen führt zu mehreren Entzündungs-, Verletzungs- und Wundheilungswellen, die im Laufe der Zeit zu Narbenbildung oder Fibrose führen und in einem Leberzellkarzinom gipfeln. Personen mit einer gestörten Immunreaktion sind einem größeren Risiko ausgesetzt, eine chronische Infektion zu entwickeln. Natürliche Killerzellen sind die Haupttreiber der anfänglichen angeborenen Reaktion und schaffen eine Zytokinumgebung, die zur Rekrutierung von CD4-T-Helfer- und zytotoxischen CD8-T-Zellen führt. Interferone vom Typ I sind die Zytokine, die die antivirale Reaktion steuern. Bei chronischer Hepatitis B und C ist die Funktion der natürlichen Killerzellen gestört.

Steatohepatitis

Steatohepatitis tritt sowohl bei alkoholischen als auch bei nicht alkoholischen Leberkrankheiten auf und ist der Höhepunkt einer Kaskade von Ereignissen, die mit einer Verletzung begann. Im Fall der nichtalkoholischen Steatohepatitis wird diese Kaskade durch Veränderungen des Stoffwechsels ausgelöst, die mit Übergewicht, Insulinresistenz und einer Dysregulierung der Lipide einhergehen. Bei der alkoholischen Hepatitis ist der chronische übermäßige Alkoholkonsum der Schuldige. Auch wenn sich das auslösende Ereignis unterscheiden mag, ist der Verlauf der Ereignisse ähnlich und beginnt mit der Ansammlung freier Fettsäuren (FFA) und ihrer Abbauprodukte in den Leberzellen in einem Prozess, der Steatose genannt wird. Dieser anfänglich reversible Prozess überwältigt die Fähigkeit der Hepatozyten, die Lipid-Homöostase aufrechtzuerhalten, was zu einer toxischen Wirkung führt, da sich Fettmoleküle anhäufen und im Rahmen einer oxidativen Stressreaktion abgebaut werden. Im Laufe der Zeit löst diese anormale Lipidablagerung das Immunsystem über den Toll-like-Rezeptor 4 (TLR4) aus, was zur Produktion von entzündlichen Zytokinen wie TNF führt, die zu Verletzungen der Leberzellen und zum Tod führen. Diese Ereignisse markieren den Übergang zur Steatohepatitis und im Rahmen der chronischen Verletzungen entwickelt sich schließlich die Fibrose, die Ereignisse auslöst, die zu Zirrhose und Leberzellkarzinom führen. Mikroskopisch gesehen sind folgende Veränderungen zu erkennen: Steatose mit großen und geschwollenen Hepatozyten (Ballonbildung), Anzeichen von Zellverletzungen und Zelltod (Apoptose, Nekrose), Anzeichen von Entzündungen insbesondere in Zone 3 der Leber, Fibrose in verschiedenen Graden und Mallory-Körperchen.

Diagnose

Überwiegend erhöhte Aminotransferase Ursache
ALT Chronische Hepatitis B, C und D
Nichtalkoholische Leberkrankheit
Akute Virushepatitis
Medikamente/Toxine
Autoimmun-Hepatitis
Die Wilson-Krankheit
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Hämochromatose
Ischämische Hepatitis (starke Erhöhung bis zu Tausenden)
AST Alkoholische Leberkrankheit
Zirrhose
Die Diagnose Hepatitis wird auf der Grundlage einiger oder aller der folgenden Punkte gestellt: die Anzeichen und Symptome des Patienten, die medizinische Vorgeschichte einschließlich der sexuellen Vorgeschichte und der Vorgeschichte des Drogenkonsums, Bluttests, Bildgebung und Leberbiopsie. Bei Virushepatitis und anderen akuten Ursachen von Hepatitis reichen im Allgemeinen die Blutuntersuchungen und das Krankheitsbild des Patienten für die Diagnose aus. Bei anderen Ursachen von Hepatitis, insbesondere bei chronischen Ursachen, sind Bluttests möglicherweise nicht sinnvoll. In diesem Fall ist die Leberbiopsie der Goldstandard für die Erstellung der Diagnose, da die histopathologische Analyse in der Lage ist, das genaue Ausmaß und Muster der Entzündung und der Fibrose aufzudecken. Allerdings ist die Leberbiopsie normalerweise nicht der erste diagnostische Test, da sie invasiv ist und mit einem kleinen, aber signifikanten Blutungsrisiko verbunden ist, das bei Patienten mit Leberverletzungen und Leberzirrhose erhöht ist. Bluttests umfassen Leberenzyme, Serologie (d.h. für Autoantikörper), Nukleinsäure-Tests (d.h. für Hepatitis-Virus-DNA/RNA), Blutchemie und ein vollständiges Blutbild. Charakteristische Muster von Leberenzymanomalien können auf bestimmte Ursachen oder Stadien von Hepatitis hinweisen. Im Allgemeinen sind AST und ALT in den meisten Fällen von Hepatitis erhöht, unabhängig davon, ob der Patient irgendwelche Symptome zeigt. Allerdings sind der Grad der Erhöhung (d.h. Werte im Hunderter- vs. Tausenderbereich), die Vorherrschaft der AST- vs. ALT-Erhöhung und das Verhältnis zwischen AST und ALT für die Diagnose aufschlussreich. Ultraschall, CT und MRI können Steatose (Fettveränderungen) des Lebergewebes und die Knötchenbildung der Leberoberfläche, die auf eine Zirrhose hindeuten, erkennen. CT und vor allem MRT sind in der Lage, eine höhere Detailgenauigkeit zu liefern, die es erlaubt, Strukturen wie Gefäße und Tumore in der Leber sichtbar zu machen und zu charakterisieren. Im Gegensatz zu Steatose und Zirrhose ist kein bildgebender Test in der Lage, eine Leberentzündung (d. h. Hepatitis) oder Fibrose zu erkennen. Die Leberbiopsie ist der einzige definitive diagnostische Test, der Entzündungen und Fibrosen der Leber feststellen kann.

Virale Hepatitis

Virale Hepatitis wird in erster Linie durch Bluttests auf Virenantigene (wie das Hepatitis-B-Oberflächen- oder Kernantigen), antivirale Antikörper (wie der Anti-Hepatitis-B-Oberflächen-Antikörper oder der Anti-Hepatitis-A-Antikörper) oder virale DNA/RNA diagnostiziert. Bei einer frühen Infektion (d. h. innerhalb von 1 Woche) werden IgM-Antikörper im Blut gefunden. Bei einer späten Infektion und nach der Genesung sind IgG-Antikörper vorhanden und bleiben bis zu Jahren im Körper. Wenn ein Patient also positiv für IgG-Antikörper, aber negativ für IgM-Antikörper ist, gilt er als immun gegen das Virus, entweder durch vorherige Infektion und Genesung oder durch vorherige Impfung. Im Fall von Hepatitis B gibt es Bluttests für mehrere Virusantigene (die verschiedene Bestandteile des Viruspartikels sind) und Antikörper. Die Kombination von Antigen- und Antikörper-Positivität kann Aufschluss über das Stadium der Infektion (akut oder chronisch), den Grad der Virusvermehrung und die Infektiosität des Virus geben.

Alkoholisch versus alkoholfrei

Der offensichtlichste Unterscheidungsfaktor zwischen alkoholischer Steatohepatitis (ASH) und nichtalkoholischer Steatohepatitis (NASH) ist eine Vorgeschichte des Alkoholkonsums oder -missbrauchs. Bei Patienten, die keinen oder nur geringfügigen Alkoholkonsum haben, ist es daher unwahrscheinlich, dass die Diagnose Alkoholhepatitis lautet. Bei Patienten, die Alkohol konsumieren, kann die Diagnose jedoch genauso wahrscheinlich eine alkoholische oder nichtalkoholische Hepatitis sein, insbesondere wenn gleichzeitig Übergewicht, Diabetes und metabolisches Syndrom vorliegen. In diesem Fall kann man alkoholische und nichtalkoholische Hepatitis anhand des Musters der Leberenzymanomalien unterscheiden; insbesondere bei der alkoholischen Steatohepatitis AST>ALT mit einem Verhältnis von AST:ALT>2:1, während bei der nichtalkoholischen Steatohepatitis ALT>AST mit einem Verhältnis von ALT:AST>1,5:1. Bemerkenswert ist, dass die Leberbiopsie identische Befunde bei Patienten mit ASH und NASH zeigt, insbesondere das Vorhandensein von polymorphkerniger Infiltration, Hepatozyten-Nekrose und Apoptose in Form von Ballondegeneration, Mallory-Körper und Fibrose um Venen und Nebenhöhlen.

Abschirmung

Virale Hepatitis

Der Zweck der Vorsorgeuntersuchungen auf virale Hepatitis ist es, mit der Krankheit infizierte Personen so früh wie möglich zu identifizieren. Dies ermöglicht eine frühe Behandlung, die das Fortschreiten der Krankheit verhindern kann und die Übertragung auf andere verringert.

Hepatitis A

Hepatitis A verursacht eine akute Krankheit, die nicht zu einer chronischen Leberkrankheit fortschreitet. Daher besteht die Aufgabe der Vorsorgeuntersuchungen darin, den Immunstatus bei Personen mit hohem Risiko, sich mit dem Virus zu infizieren, sowie bei Personen mit bekannter Lebererkrankung, bei denen eine Hepatitis-A-Infektion zu Leberversagen führen könnte, zu beurteilen. Menschen in diesen Gruppen, die noch nicht immun sind, können den Hepatitis-A-Impfstoff erhalten. Zu diesen Risikogruppen gehören auch diejenigen, die ein hohes Risiko haben und Vorsorgeuntersuchungen benötigen:
  • Menschen mit schlechten sanitären Gewohnheiten, wie z.B. sich nach dem Toilettenbesuch nicht die Hände waschen oder Windeln wechseln
  • Menschen, die keinen Zugang zu sauberem Wasser haben
  • Menschen, die in engem Kontakt (entweder mit jemandem leben oder sexuellen Kontakt haben) mit jemandem, der Hepatitis A hat
  • Illegale Drogenkonsumenten
  • Menschen mit Leberkrankheit
  • Leute, die in ein Gebiet mit endemischer Hepatitis A reisen
Das Vorhandensein von Anti-Hepatitis-A-IgG im Blut deutet auf eine frühere Infektion mit dem Virus oder eine frühere Impfung hin.

Hepatitis B

Die CDC, WHO, USPSTF und ACOG empfehlen routinemäßige Hepatitis-B-Screenings für bestimmte Hochrisikopopulationen. Zu diesen Bevölkerungsgruppen gehören insbesondere Menschen, die es sind:
  • Personen, die in Ländern geboren wurden, in denen die Hepatitis-B-Prävalenz hoch ist (definiert als ≥2% der Bevölkerung), unabhängig davon, ob sie geimpft sind oder nicht
  • Geboren in den Vereinigten Staaten, deren Eltern aus Ländern stammen, in denen die Prävalenz von Hepatitis B sehr hoch ist (definiert als ≥8% der Bevölkerung), und die nicht geimpft wurden
  • HIV-positiv
  • Intravenöse Drogenkonsumenten
  • Männer, die Sex mit Männern haben
  • In engem Kontakt mit Menschen, von denen bekannt ist, dass sie Hepatitis B haben (d.h. mit denen sie leben oder Sex haben)
  • Schwanger
  • Beginn einer immunsuppressiven oder zytotoxischen Therapie
  • Erhöhte Leberenzymwerte ohne bekannte Ursache
  • Blut-, Organ- oder Gewebespender
  • Eingekerkert
  • Über Hämodialyse
Das Screening besteht aus einem Bluttest, der das Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) nachweist. Wenn HBsAg vorhanden ist, kann ein zweiter Test - normalerweise an derselben Blutprobe durchgeführt -, der den Antikörper für das Hepatitis-B-Kernantigen (Anti-HBcAg) nachweist, zwischen einer akuten und einer chronischen Infektion unterscheiden. Risikopersonen, deren Bluttest negativ auf HBsAg ist, können den Hepatitis-B-Impfstoff erhalten, um eine zukünftige Infektion zu verhindern.

Hepatitis C

Die CDC, WHO, USPSTF, AASLD und ACOG empfehlen, Personen mit hohem Risiko auf eine Hepatitis-C-Infektion zu untersuchen. Zu diesen Bevölkerungsgruppen gehören auch Menschen, die es sind:
  • Intravenöse Drogenkonsumenten (ehemalige oder aktuelle)
  • Intranasale Konsumenten illegaler Drogen
  • HIV-positiv
  • Männer, die Sex mit Männern haben
  • Eingesperrt, oder die in der Vergangenheit
  • Auf Langzeit-Hämodialyse, oder die in der Vergangenheit
  • Empfänger von Tätowierungen in einer "unregulierten Umgebung".
  • Empfänger von Blutprodukten oder Organen vor 1992 in den Vereinigten Staaten
  • Erwachsene in den Vereinigten Staaten, geboren zwischen 1945-1965
  • Geboren von HCV-positiven Müttern
  • Schwanger und mit risikoreichen Verhaltensweisen
  • Arbeiter im Gesundheitswesen, die eine Nadelstichverletzung erlitten haben
  • Blut- oder Organspender.
  • Sexarbeiterinnen
Für Personen aus den oben genannten Gruppen, die einer ständigen Exposition ausgesetzt sind, sollte das Screening "periodisch" erfolgen, obwohl die Forschung laut USPSTF das optimale Screeningintervall nicht definiert hat. Die AASLD empfiehlt ein jährliches Screening für Männer, die Sex mit HIV-positiven Männern haben. Personen, die zwischen 1945-1965 in den USA geboren wurden, sollten einmal gescreent werden (es sei denn, sie haben andere Expositionsrisiken). Das Screening besteht aus einem Bluttest, bei dem Anti-Hepatitis-C-Virus-Antikörper nachgewiesen werden. Wenn Anti-Hepatitis-C-Virus-Antikörper vorhanden sind, weist ein Bestätigungstest zum Nachweis von HCV-RNA auf eine chronische Krankheit hin.

Prävention

Impfstoffe

Hepatitis A

Die CDC empfiehlt die Hepatitis-A-Impfung für alle Kinder ab dem ersten Lebensjahr, sowie für diejenigen, die nicht vorher geimpft wurden und ein hohes Risiko haben, sich mit der Krankheit anzustecken. Für Kinder im Alter von 12 Monaten oder älter wird die Impfung als eine Spritze in den Muskel in zwei Dosen im Abstand von 6-18 Monaten verabreicht und sollte vor dem Alter von 24 Monaten begonnen werden. Die Dosierung ist für Erwachsene je nach Art des Impfstoffes leicht unterschiedlich. Wenn der Impfstoff nur gegen Hepatitis A ist, werden je nach Hersteller zwei Dosen im Abstand von 6-18 Monaten verabreicht. Wenn der Impfstoff eine Kombination aus Hepatitis A und Hepatitis B ist, können bis zu 4 Dosen erforderlich sein.

Hepatitis B

Die CDC empfiehlt die routinemäßige Impfung aller Kinder unter 19 Jahren mit dem Hepatitis-B-Impfstoff. Sie empfehlen sie auch für diejenigen, die sie wünschen oder ein hohes Risiko haben. Die Routineimpfung gegen Hepatitis B beginnt mit der ersten Dosis, die als Schuss in den Muskel verabreicht wird, bevor das Neugeborene aus dem Krankenhaus entlassen wird. Weitere zwei Dosen sollten verabreicht werden, bevor das Kind 18 Monate alt ist. Für Babys, die von einer Mutter mit Hepatitis-B-Oberflächenantigen-Positivität geboren werden, ist die erste Dosis einmalig - zusätzlich zum Impfstoff sollte auch das Hepatitis-Immunglobulin verabreicht werden, beides innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt. Diese Neugeborenen sollten außerdem mindestens im ersten Lebensjahr regelmäßig auf eine Infektion getestet werden. Es gibt auch eine Kombinationsformulierung, die sowohl den Hepatitis-A- als auch den Hepatitis-B-Impfstoff enthält.

Andere

Derzeit gibt es in den Vereinigten Staaten keine Impfstoffe gegen Hepatitis C oder E.

Verhaltensänderungen

Hepatitis A

Da Hepatitis A in erster Linie über den oral-fäkalen Weg übertragen wird, sind neben der Impfung vor allem gute Hygiene, Zugang zu sauberem Wasser und der richtige Umgang mit Abwässern die wichtigste Prävention.

Hepatitis B und C

Da Hepatitis B und C durch Blut und verschiedene Körperflüssigkeiten übertragen werden, zielt die Vorbeugung darauf ab, Blut vor der Transfusion zu untersuchen, auf den Gebrauch von Injektionsdrogen zu verzichten, auf sichere Praktiken mit Nadeln und scharfen Gegenständen im Gesundheitswesen und auf sichere Sexualpraktiken.

Hepatitis D

Das Hepatitis-D-Virus setzt voraus, dass eine Person zuerst mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert wird. Daher sollten sich die Präventionsbemühungen darauf konzentrieren, die Ausbreitung von Hepatitis B einzudämmen. Bei Personen, die eine chronische Hepatitis-B-Infektion haben und bei denen die Gefahr einer Superinfektion mit dem Hepatitis-D-Virus besteht, sind die Präventionsstrategien dieselben wie bei Hepatitis B.

Hepatitis E

Hepatitis E wird hauptsächlich über den oral-fäkalen Weg verbreitet, kann aber auch über das Blut und von der Mutter auf den Fötus übertragen werden. Die Vorbeugung von Hepatitis E ist ähnlich wie die Vorbeugung von Hepatitis A (nämlich gute Hygiene und sauberes Wasser).

Alkoholische Hepatitis

Da übermäßiger Alkoholkonsum zu Hepatitis und Leberzirrhose führen kann, sind die folgenden maximalen Empfehlungen für Alkoholkonsum:
  • Frauen - ≤ 3 Getränke an jedem beliebigen Tag und ≤ 7 Getränke pro Woche
  • Männer - ≤ 4 Getränke an jedem beliebigen Tag und ≤ 14 Getränke pro Woche

Erfolge

Hepatitis A

In den Vereinigten Staaten hat die allgemeine Impfung dazu geführt, dass die Zahl der Krankenhauseinweisungen und medizinischen Kosten aufgrund von Hepatitis A um zwei Drittel zurückgegangen ist.

Hepatitis B

In den Vereinigten Staaten sind die neuen Fälle von Hepatitis B von 1990-2004 um 75% zurückgegangen. Die Gruppe, die den größten Rückgang zu verzeichnen hatte, waren Kinder und Jugendliche, was wahrscheinlich auf die Umsetzung der Leitlinien von 1999 zurückzuführen ist.

Hepatitis C

Hepatitis-C-Infektionen gingen seit den 1980er Jahren jedes Jahr zurück, begannen aber 2006 wieder zuzunehmen. Die Daten sind unklar, ob der Rückgang auf Nadelaustauschprogramme zurückzuführen ist.

Alkoholische Hepatitis

Da Menschen mit Alkoholhepatitis möglicherweise keine Symptome haben, kann es schwierig sein, eine Diagnose zu stellen, und die Zahl der Menschen mit der Krankheit ist wahrscheinlich höher als viele Schätzungen. Programme wie Alcoholics Anonymous haben erfolgreich dazu beigetragen, die Zahl der Todesfälle aufgrund von Zirrhose zu senken, aber es ist schwierig, ihren Erfolg bei der Senkung der Inzidenz von Alkoholhepatitis zu bewerten.

Behandlung

Die Behandlung von Hepatitis variiert je nach Form (akut oder chronisch), Schwere der Krankheit und Ursache.

Hepatitis A

Hepatitis A entwickelt sich im Allgemeinen nicht zu einem chronischen Zustand und erfordert selten einen Krankenhausaufenthalt. Die Behandlung ist unterstützend und umfasst Maßnahmen wie die intravenöse (IV) Flüssigkeitszufuhr und eine angemessene Ernährung. Selten können Menschen mit dem Hepatitis-A-Virus rasch ein Leberversagen entwickeln, das als fulminantes Leberversagen bezeichnet wird, insbesondere ältere Menschen und solche, die bereits eine Lebererkrankung hatten, vor allem Hepatitis C. Zu den Risikofaktoren für die Sterblichkeit gehören höheres Alter und chronische Hepatitis C. In diesen Fällen kann eine aggressivere unterstützende Therapie und eine Lebertransplantation erforderlich sein.

Hepatitis B

Akut

Bei gesunden Patienten erholen sich 95-99% ohne langanhaltende Wirkung, und eine antivirale Behandlung ist nicht gerechtfertigt. Alter und komorbide Zustände können zu einer länger andauernden und schwereren Krankheit führen. Bestimmte Patienten rechtfertigen einen Krankenhausaufenthalt, insbesondere solche, die klinische Anzeichen von Aszites, peripheren Ödemen und hepatischer Enzephalopathie sowie Laborzeichen von Hypoglykämie, verlängerter Prothrombinzeit, niedrigem Serumalbumin und sehr hohem Serumbilirubin aufweisen. In diesen seltenen, schwereren akuten Fällen wurden die Patienten erfolgreich mit einer antiviralen Therapie behandelt, ähnlich der, die bei chronischer Hepatitis B eingesetzt wird, mit Nukleosidanaloga wie Entecavir oder Tenofovir. Da es nur wenige Daten aus klinischen Studien gibt und die zur Behandlung verwendeten Medikamente dazu neigen, Resistenzen zu entwickeln, empfehlen Experten, die Behandlung für schwere akute Fälle zu reservieren, nicht für leichte bis mittelschwere.

Chronisch

Die Behandlung der chronischen Hepatitis B zielt auf die Kontrolle der Virusvermehrung ab, die mit dem Fortschreiten der Krankheit korreliert. Bis heute wurden in den Vereinigten Staaten 7 medikamentöse Behandlungen zugelassen:
  • Injizierbares Interferon-Alpha war die erste Therapie, die für chronische Hepatitis B zugelassen wurde. Es hat mehrere Nebenwirkungen, von denen die meisten bei Aufhebung der Therapie reversibel sind, aber es wurde durch neuere Behandlungen für diese Indikation ersetzt. Dazu gehören das langwirkende Interferon, das an Polyethylenglykol (pegyliertes Interferon) gebunden ist, und die oralen Nukleosidanaloga.
  • Pegyliertes Interferon (PEG IFN) wird nur einmal wöchentlich als subkutane Injektion verabreicht und ist sowohl bequemer als auch wirksamer als Standard-Interferon. Obwohl es keine Resistenz entwickelt, wie viele der oralen Virostatika, ist es schlecht verträglich und muss genau überwacht werden. PEG IFN kostet in den Vereinigten Staaten schätzungsweise etwa $18.000 pro Jahr, verglichen mit $2.500-8.700 für die oralen Medikamente; allerdings beträgt seine Behandlungsdauer 48 Wochen, im Gegensatz zu den oralen Virostatika, die für die meisten Patienten eine unbegrenzte Behandlung erfordern (mindestens 1 Jahr). PEG IFN ist bei Patienten mit hoher viraler Aktivität nicht wirksam und kann nicht bei immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit Zirrhose eingesetzt werden.
  • Lamivudine war das erste zugelassene orale Nukleosidanalogon. Lamivudin ist zwar wirksam und potent, wurde aber in der westlichen Welt durch neuere, wirksamere Behandlungen ersetzt und wird nicht mehr als Erstlinienbehandlung empfohlen. Es wird jedoch immer noch in Gebieten eingesetzt, in denen neuere Mittel entweder nicht zugelassen oder zu teuer sind. Im Allgemeinen beträgt die Behandlungsdauer mindestens ein Jahr mit mindestens sechs zusätzlichen Monaten "Konsolidierungstherapie". Aufgrund des Ansprechens auf das Virus kann eine längere Therapie erforderlich sein, und bestimmte Patienten benötigen eine unbefristete Langzeittherapie. Aufgrund eines weniger starken Ansprechens bei asiatischen Patienten wird empfohlen, die Konsolidierungstherapie auf mindestens ein Jahr zu verlängern. Alle Patienten sollten auf virale Reaktivierung überwacht werden, die, falls sie identifiziert werden, eine erneute Behandlung erfordert. Lamivudine ist im Allgemeinen sicher und gut verträglich. Viele Patienten entwickeln Resistenzen, was mit einer längeren Behandlungsdauer korreliert. Wenn dies auftritt, wird ein zusätzliches Antivirenmittel hinzugefügt. Lamivudine als Einzelbehandlung ist bei Patienten, die mit HIV koinfiziert sind, kontraindiziert, da sich die Resistenz schnell entwickelt, aber es kann als Teil eines Multidrogenregimes eingesetzt werden.
  • Adefovir Dipivoxil, ein Nukleotidanalogon, wurde zur Ergänzung von Lamivudin bei Patienten verwendet, die Resistenzen entwickeln, wird aber nicht mehr als Erstlinientherapie empfohlen.
  • Entecavir ist sicher, gut verträglich, weniger anfällig für die Entwicklung von Resistenzen und das stärkste der existierenden antiviralen Hepatitis-B-Medikamente; es ist daher eine Therapie der ersten Wahl. Es wird weder für Lamivudin-resistente Patienten noch als Monotherapie bei HIV-positiven Patienten empfohlen.
  • Telbivudin ist wirksam, wird aber nicht als Erstlinienbehandlung empfohlen; im Vergleich zu Entecavir ist es sowohl weniger stark als auch anfälliger für Resistenzen.
  • Tenofovir ist ein Nukleotidanalogon und ein antiretrovirales Medikament, das auch zur Behandlung von HIV-Infektionen eingesetzt wird. Es wird Adefovir sowohl bei Lamivudin-resistenten Patienten als auch als Erstbehandlung vorgezogen, da es sowohl potenter ist als auch weniger anfällig für Resistenzentwicklung.
Zu den derzeit verwendeten First-Line-Behandlungen gehören PEG IFN, Entecavir und Tenofovir, je nach Präferenz des Patienten und des Arztes. Der Behandlungsbeginn richtet sich nach den Empfehlungen der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) und der European Association for the Study of the Liver (EASL) und basiert auf den nachweisbaren Viruswerten, dem positiven oder negativen HBeAg-Status, den ALT-Werten und in bestimmten Fällen auf der Familiengeschichte des HCC und der Leberbiopsie. Bei Patienten mit kompensierter Zirrhose wird eine Behandlung unabhängig vom HBeAg-Status oder ALT-Wert empfohlen, aber die Empfehlungen unterscheiden sich in Bezug auf die HBV-DNA-Werte; AASLD empfiehlt eine Behandlung bei nachweisbaren DNA-Werten über 2x103 IU/mL; EASL und WHO empfehlen eine Behandlung, wenn die HBV-DNA-Werte auf irgendeinem Niveau nachweisbar sind. Bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose wird in allen Fällen eine Behandlung und Auswertung für eine Lebertransplantation empfohlen, wenn HBV-DNA nachweisbar ist. Gegenwärtig wird bei der Behandlung von chronischer HBV eine Behandlung mit mehreren Medikamenten nicht empfohlen, da sie langfristig nicht wirksamer ist als eine individuelle Behandlung mit Entecavir oder Tenofovir.

Hepatitis C

Im Gegensatz zu Hepatitis A und B ist das Fortschreiten zu chronischer Hepatitis C viel häufiger. Das letztendliche Ziel der Hepatitis-C-Behandlung ist die Vorbeugung des hepatozellulären Karzinoms (HCC). Der beste Weg, das Langzeitrisiko von HCC zu reduzieren, ist eine anhaltende virologische Reaktion (SVR). SVR ist definiert als eine nicht nachweisbare Viruslast nach 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung und weist auf eine Heilung hin. Derzeit verfügbare Behandlungen umfassen indirekt und direkt wirkende antivirale Medikamente. Zu den indirekt wirkenden antiviralen Medikamenten gehören pegyliertes Interferon (PEG IFN) und Ribavirin (RBV), die in Kombination seit jeher die Grundlage der Therapie von HCV bilden. Dauer und Ansprechen auf diese Behandlungen variieren je nach Genotyp. Diese Mittel sind schlecht verträglich, werden aber immer noch in einigen ressourcenarmen Gebieten eingesetzt. In Ländern mit hohem Ressourcenbedarf wurden sie durch direkt wirkende antivirale Mittel ersetzt, die erstmals 2011 auf den Markt kamen; diese Mittel zielen auf Proteine ab, die für die Virusvermehrung verantwortlich sind, und umfassen die folgenden drei Klassen:
  • NS3/4A-Protease-Inhibitoren, einschließlich Telaprevir, Boceprevir, Simeprevir und andere
  • NS5A-Inhibitoren, einschließlich Ledipasvir, Daclatasvir und andere
  • NS5B-Polymerase-Inhibitoren, einschließlich Sofosbuvir, Dasabuvir und andere
Diese Medikamente werden in verschiedenen Kombinationen verwendet, manchmal in Kombination mit Ribavirin, je nach dem Genotyp des Patienten (abgegrenzt als Genotypen 1-6). Genotyp 1 (GT1), der am weitesten verbreitete Genotyp in den Vereinigten Staaten und auf der ganzen Welt, kann nun mit einer direkt wirkenden antiviralen Therapie geheilt werden. Die Erstlinientherapie für GT1 ist eine Kombination aus Sofosbuvir und Ledipasvir (SOF/LDV) für 12 Wochen für die meisten Patienten, einschließlich derjenigen mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose. Bestimmte Patienten mit einer frühen Erkrankung benötigen nur 8 Wochen Behandlung, während diejenigen mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose, die auf die vorherige Behandlung nicht angesprochen haben, 24 Wochen benötigen. Die Kosten sind nach wie vor ein wichtiger Faktor, der den Zugang zu diesen Medikamenten einschränkt, insbesondere in Ländern mit geringen Ressourcen; die Kosten für die 12-wöchige GT1-Kur (SOF/LDV) wurden auf 94.500 US$ geschätzt. Die American Association for the Study of Liver Diseases und die Infectious Diseases Society of America (AASLD-IDSA) empfehlen eine antivirale Behandlung für alle Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Infektion, mit Ausnahme von Patienten mit zusätzlichen chronischen Erkrankungen, die ihre Lebenserwartung einschränken.

Hepatitis D

Hepatitis D ist schwer zu behandeln, und es fehlt an wirksamen Behandlungen. Interferon Alpha hat sich als wirksam erwiesen, um die Virusaktivität zu hemmen, aber nur vorübergehend.

Hepatitis E

Ähnlich wie bei Hepatitis A ist die Behandlung von Hepatitis E unterstützend und beinhaltet Ruhe und die Sicherstellung einer angemessenen Ernährung und Hydratation. Bei besonders schweren Fällen oder bei Schwangeren kann ein Krankenhausaufenthalt erforderlich sein.

Alkoholische Hepatitis

Die erste Behandlung von Alkoholhepatitis ist die Behandlung von Alkoholismus. Für diejenigen, die ganz auf Alkohol verzichten, ist eine Umkehrung der Leberkrankheit und ein längeres Leben möglich; Patienten in jedem Krankheitsstadium profitieren nachweislich von der Vorbeugung zusätzlicher Leberschäden. Neben der Überweisung zur Psychotherapie und anderen Behandlungsprogrammen sollte die Behandlung eine ernährungswissenschaftliche und psychosoziale Bewertung und Behandlung umfassen. Die Patienten sollten auch bei verwandten Anzeichen und Symptomen, wie Aszites, hepatische Enzephalopathie und Infektionen, angemessen behandelt werden. Schwere alkoholische Hepatitis hat eine schlechte Prognose und ist bekanntermaßen schwer zu behandeln. Ohne Behandlung können 20-50% der Patienten innerhalb eines Monats sterben, aber es gibt Beweise dafür, dass eine Behandlung das Leben über einen Monat hinaus verlängern kann (d.h. die kurzfristige Sterblichkeit verringern). Zu den verfügbaren Behandlungsoptionen gehören Pentoxifyllin (PTX), ein unspezifischer TNF-Inhibitor, Kortikosteroide wie Prednison oder Prednisolon (CS), Kortikosteroide mit N-Acetylcystein(CS mit NAC) und Kortikosteroide mit Pentoxifyllin (CS mit PTX). Die Daten deuten darauf hin, dass CS allein oder CS mit NAC am wirksamsten sind, um die kurzfristige Sterblichkeit zu reduzieren. Leider sind Kortikosteroide bei einigen Patienten kontraindiziert, z. B. bei Patienten mit aktiven Magen-Darm-Blutungen, Infektionen, Nierenversagen oder Pankreatitis. In diesen Fällen kann PTX von Fall zu Fall anstelle von CS in Betracht gezogen werden; einige Beweise zeigen, dass PTX besser als gar keine Behandlung ist und mit CS vergleichbar sein kann, während andere Daten keinen Beweis für einen Nutzen gegenüber Placebo zeigen. Leider gibt es derzeit keine medikamentöse Behandlung, die das Sterberisiko dieser Patienten auf längere Sicht, d.h. nach 3-12 Monaten und darüber hinaus, verringert. Schwache Beweise deuten darauf hin, dass Mariendistelextrakte die Überlebenschancen bei alkoholischen Lebererkrankungen und bestimmte Lebertests (Serum-Bilirubin und GGT) verbessern können, ohne Nebenwirkungen zu verursachen, aber eine feste Empfehlung für oder gegen Mariendistel kann ohne weitere Studien nicht gegeben werden.

Empfehlungen

Viele Menschen mit Hepatitis werden Bettruhe bevorzugen, obwohl es nicht notwendig ist, während der Genesung jede körperliche Aktivität zu vermeiden. Eine kalorienreiche Diät wird empfohlen. Viele Menschen entwickeln Übelkeit und vertragen später am Tag keine Nahrung, so dass sich der Großteil der Einnahme auf den früheren Teil des Tages konzentrieren kann. In der akuten Phase der Krankheit kann eine intravenöse Ernährung erforderlich sein, wenn die Patienten keine Nahrung vertragen und nach Übelkeit und Erbrechen eine schlechte orale Aufnahme haben. Menschen mit Hepatitis sollten die Einnahme von Drogen vermeiden, die von der Leber metabolisiert werden. Glukokortikoide werden nicht als Behandlungsmöglichkeit für akute virale Hepatitis empfohlen und können sogar Schaden anrichten, wie zum Beispiel die Entwicklung einer chronischen Hepatitis. Universelle Vorsichtsmaßnahmen sollten beachtet werden, aber eine Isolierung ist nicht unbedingt notwendig; eine Isolierung kann bei Stuhlinkontinenz bei Hepatitis A und E und unkontrollierten Blutungen bei Hepatitis B und C notwendig sein.

Prognose

Akute Hepatitis

Fast alle Patienten mit einer Hepatitis-A-Infektion erholen sich vollständig ohne Komplikationen, wenn sie vor der Infektion gesund waren. Ebenso haben akute Hepatitis-B-Infektionen bei 95-99% der Patienten einen günstigen Verlauf zur vollständigen Genesung. Bestimmte Faktoren können jedoch auf ein schlechteres Ergebnis hindeuten, wie z. B. komorbide Erkrankungen oder anfängliche Symptome von Aszites, Ödemen oder Enzephalopathie. Insgesamt ist die Sterblichkeitsrate bei akuter Hepatitis niedrig: ~0,1 % bei Hepatitis A und B, aber in bestimmten Bevölkerungsgruppen kann die Rate höher sein (Superinfektion mit Hepatitis B und D, Schwangere usw.). Im Gegensatz zu Hepatitis A & B birgt Hepatitis C ein viel höheres Risiko, in eine chronische Hepatitis überzugehen und nähert sich 85-90%. Bei 20-50 % der Patienten mit chronischer Hepatitis C entwickelt sich Berichten zufolge eine Zirrhose. Andere seltene Komplikationen einer akuten Hepatitis sind Pankreatitis, aplastische Anämie, periphere Neuropathie und Myokarditis.

Fulminante Hepatitis

Trotz des relativ gutartigen Verlaufs der meisten viralen Hepatitis-Fälle stellt die fulminante Hepatitis eine seltene, aber gefürchtete Komplikation dar. Fulminante Hepatitis tritt am häufigsten bei Hepatitis B, D und E auf. Etwa 1-2 % der Fälle von Hepatitis E können zu fulminanter Hepatitis führen, aber schwangere Frauen sind besonders anfällig und treten in bis zu 20 % der Fälle auf. Die Sterblichkeitsrate bei fulminanter Hepatitis steigt auf über 80%, aber die Patienten, die überleben, erholen sich oft vollständig. Bei Patienten mit fulminantem Leberversagen kann eine Lebertransplantation lebensrettend sein. Hepatitis-D-Infektionen können gutartige Fälle von Hepatitis B in schwere, fortschreitende Hepatitis verwandeln, ein Phänomen, das als Superinfektion bekannt ist.

Chronische Hepatitis

Die Wahrscheinlichkeit, dass eine akute Hepatitis-B-Infektion in eine chronische Form übergeht, nimmt mit zunehmendem Alter des Patienten ab, wobei die Progressionsrate bei vertikal übertragenen Fällen von Säuglingen bei fast 90% liegt, verglichen mit einem Risiko von 1% bei jungen Erwachsenen. Insgesamt reicht die 5-Jahres-Überlebensrate bei chronischer Hepatitis B von 97% in leichten Fällen bis zu 55% in schweren Fällen mit Zirrhose. Die meisten Patienten, die gleichzeitig eine Hepatitis D (Koinfektion) und eine Hepatitis B (Co-Infektion) bekommen, erholen sich, ohne eine chronische Infektion zu entwickeln; bei Personen mit Hepatitis B, die später eine Hepatitis D (Superinfektion) bekommen, ist die chronische Infektion mit 80-90 % jedoch viel häufiger, und das Fortschreiten der Lebererkrankung wird beschleunigt. Die chronische Hepatitis C schreitet in Richtung Zirrhose fort, mit einer geschätzten Zirrhose-Prävalenz von 16 % 20 Jahre nach der Infektion. Während die Hauptursache für die Sterblichkeit bei Hepatitis C die Lebererkrankung im Endstadium ist, ist das Leberzellkarzinom eine wichtige zusätzliche langfristige Komplikation und Todesursache bei chronischer Hepatitis. Die Sterblichkeitsrate steigt mit dem Fortschreiten der zugrunde liegenden Leberkrankheit. Serien von Patienten mit kompensierter Leberzirrhose aufgrund von HCV haben 3,5 bzw. 10 Jahre Überlebensraten von 96, 91 und 79% gezeigt. Die 5-Jahres-Überlebensrate sinkt auf 50%, wenn die Zirrhose dekompensiert wird.

Epidemiologie

Virale Hepatitis

Hepatitis A

Hepatitis A kommt auf der ganzen Welt vor und manifestiert sich als große Ausbrüche und Epidemien, die mit fäkaler Verunreinigung von Wasser und Nahrungsquellen einhergehen. Die Hepatitis-A-Virusinfektion überwiegt bei Kindern im Alter von 5-14 Jahren mit seltenen Infektionen bei Säuglingen. Infizierte Kinder haben wenig bis gar keine offensichtliche klinische Erkrankung, im Gegensatz zu Erwachsenen, bei denen mehr als 80% der Infizierten symptomatisch sind. Die Infektionsraten sind am höchsten in Ländern mit geringen Ressourcen, unzureichenden öffentlichen sanitären Einrichtungen und hoher Bevölkerungskonzentration. In solchen Regionen sind bis zu 90% der Kinder unter 10 Jahren infiziert und immun, was sowohl einer geringeren Rate klinisch symptomatischer Krankheiten als auch Ausbrüchen entspricht. Die Verfügbarkeit eines Impfstoffs für Kinder hat die Infektionen in den Vereinigten Staaten deutlich reduziert, wobei die Inzidenz ab 2013 um mehr als 95% zurückgegangen ist. Paradoxerweise treten heute die höchsten Raten von Neuinfektionen bei jungen Erwachsenen und bei Erwachsenen auf, die an schlimmeren klinischen Erkrankungen leiden. Zu den besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen gehören: Reisende, die in endemische Regionen reisen, Männer, die Sex mit Männern haben, Personen, die beruflich nichtmenschlichen Primaten ausgesetzt sind, Personen mit Gerinnungsstörungen, die Gerinnungsfaktoren erhalten haben, Personen mit einer chronischen Lebererkrankung, bei der eine Koinfektion mit Hepatitis A zu einer fulminanten Hepatitis führen kann, und intravenöse Drogenkonsumenten (selten).

Hepatitis B

Hepatitis B ist die häufigste Ursache für virale Hepatitis in der Welt mit mehr als 240 Millionen chronischen Trägern des Virus, 1 Million davon in den Vereinigten Staaten. Bei etwa zwei Dritteln der Patienten, die eine akute Hepatitis-B-Infektion entwickeln, ist keine erkennbare Exposition erkennbar. Von den akut Infizierten werden 25% zu lebenslangen Trägern des Virus. Das Infektionsrisiko ist am höchsten bei intravenösen Drogenkonsumenten, Personen mit risikoreichem Sexualverhalten, Mitarbeitern des Gesundheitswesens, Personen mit einer Vorgeschichte von Mehrfachtransfusionen, Organtransplantationspatienten, Dialysepatienten und Neugeborenen, die sich während des Geburtsvorgangs infizieren. Nahezu 780.000 Todesfälle in der Welt werden auf Hepatitis B zurückgeführt. Die endemischsten Regionen liegen in Afrika südlich der Sahara und Ostasien, wo bis zu 10% der Erwachsenen chronische Überträger sind. In den entwickelten Ländern sind die Überträgerraten deutlich niedriger und machen weniger als 1% der Bevölkerung aus. In endemischen Regionen geht man davon aus, dass die Übertragung mit der Exposition während der Geburt und dem engen Kontakt zwischen jungen Säuglingen zusammenhängt.

Hepatitis C

Chronische Hepatitis C ist eine Hauptursache für Leberzirrhose und Leberzellkarzinom. Sie ist ein häufiger medizinischer Grund für eine Lebertransplantation wegen ihrer schweren Komplikationen. Es wird geschätzt, dass 130-180 Millionen Menschen auf der Welt von dieser Krankheit betroffen sind, was etwas mehr als 3% der Weltbevölkerung entspricht. In den Entwicklungsregionen Afrikas, Asiens und Südamerikas kann die Prävalenz bis zu 10% der Bevölkerung betragen. In Ägypten ist eine Hepatitis-C-Infektionsrate von bis zu 20 % dokumentiert, die mit einer iatrogenen Kontamination im Zusammenhang mit der Behandlung von Bilharziose in den 1950er und 1980er Jahren in Verbindung gebracht wird. Derzeit sind in den Vereinigten Staaten schätzungsweise 3,5 Millionen Erwachsene infiziert. Hepatitis C ist besonders weit verbreitet unter Menschen, die zwischen 1945-1965 geboren wurden, eine Gruppe von etwa 800.000 Menschen, mit einer Prävalenz von 3,2% gegenüber 1,6% in der allgemeinen US-Bevölkerung. Die meisten chronischen Träger von Hepatitis C sind sich ihres Infektionsstatus nicht bewusst. Die häufigste Art der Übertragung des Hepatitis-C-Virus ist die Exposition gegenüber Blutprodukten durch Bluttransfusionen (vor 1992) und intravenöse Drogeninjektionen. Eine Vorgeschichte mit intravenöser Drogeninjektion ist der wichtigste Risikofaktor für chronische Hepatitis C. Andere anfällige Bevölkerungsgruppen sind Personen mit risikoreichem Sexualverhalten, Kinder von infizierten Müttern und Beschäftigte im Gesundheitswesen.

Hepatitis D

Das Hepatitis-D-Virus verursacht eine chronische und fulminante Hepatitis im Rahmen einer Co-Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus. Es wird hauptsächlich durch nicht-sexuellen Kontakt und über Nadeln übertragen. Die Anfälligkeit für Hepatitis D ist je nach geografischer Region unterschiedlich. In den Vereinigten Staaten und Nordeuropa sind die gefährdeten Bevölkerungsgruppen intravenöse Drogenkonsumenten und Personen, die Mehrfachtransfusionen erhalten. Im Mittelmeerraum überwiegt Hepatitis D bei Personen, die mit dem Hepatitis-B-Virus infiziert sind.

Hepatitis E

Ähnlich wie Hepatitis A manifestiert sich Hepatitis E als große Ausbrüche und Epidemien, die mit fäkaler Verunreinigung von Wasserquellen einhergehen. Sie ist jährlich für mehr als 55.000 Todesfälle verantwortlich, wobei etwa 20 Millionen Menschen weltweit mit dem Virus infiziert sein sollen. Es befällt vorwiegend junge Erwachsene und verursacht eine akute Hepatitis. Bei infizierten Schwangeren kann eine Hepatitis-E-Infektion zu einer fulminanten Hepatitis mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 30 % im dritten Trimester führen. Personen mit geschwächtem Immunsystem, wie z. B. Empfänger von Organtransplantationen, sind ebenfalls anfällig. In den Vereinigten Staaten sind Infektionen selten, aber in den Entwicklungsländern (Afrika, Asien, Mittelamerika, Naher Osten) sind die Raten hoch. Es gibt viele Genotypen, die auf der ganzen Welt unterschiedlich verteilt sind. Es gibt einige Hinweise auf eine Hepatitis-E-Infektion bei Tieren, die als Reservoir für menschliche Infektionen dient.

Alkoholische Hepatitis

Alkoholhepatitis (AH) in ihrer schweren Form hat eine einmonatige Sterblichkeitsrate von bis zu 50%. Die meisten Menschen, die an AH erkranken, sind Männer, aber Frauen haben ein höheres Risiko, an AH zu erkranken, und seine Komplikationen sind wahrscheinlich auf einen hohen Körperfettanteil und Unterschiede im Alkoholstoffwechsel zurückzuführen. Weitere Faktoren, die dazu beitragen, sind ein jüngeres Alter <60 Jahre, Trinkgelage, schlechter Ernährungszustand, Fettleibigkeit und Hepatitis-C-Koinfektion. Es wird geschätzt, dass bis zu 20 % der Menschen mit AH auch mit Hepatitis C infiziert sind. In dieser Bevölkerung führt das Vorhandensein des Hepatitis-C-Virus zu schwereren Erkrankungen mit schnellerem Fortschreiten zu Zirrhose, Leberzellkarzinom und erhöhter Sterblichkeit. Fettleibigkeit erhöht die Wahrscheinlichkeit des Fortschreitens zur Zirrhose bei Personen mit alkoholischer Hepatitis. Es wird geschätzt, dass ein hoher Anteil der Personen (70%), die AH haben, zur Zirrhose fortschreiten wird.

Alkoholfreie Steatohepatitis

Die nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH) wird voraussichtlich bis zum Jahr 2020 der Hauptgrund für Lebertransplantationen in den Vereinigten Staaten werden und chronische Leberkrankheiten aufgrund von Hepatitis C verdrängen. Etwa 20-45% der US-Bevölkerung haben NAFLD und 6% NASH. Die geschätzte Prävalenz von NASH in der Welt liegt bei 3-5%. Von den NASH-Patienten, die an Zirrhose erkranken, entwickeln etwa 2% pro Jahr wahrscheinlich ein hepatozelluläres Karzinom. Weltweit liegt die geschätzte Prävalenz des Leberzellkarzinoms im Zusammenhang mit NAFLD bei 15-30%. Man geht davon aus, dass NASH die Hauptursache für Zirrhose bei ungefähr 25% der Patienten in den Vereinigten Staaten ist, was 1-2% der allgemeinen Bevölkerung entspricht.

Geschichte

Frühe Gedanken

Erste Berichte über ein Syndrom, von dem wir heute annehmen, dass es sich wahrscheinlich um Hepatitis handelt, beginnen um 3000 v. Chr. Tontafeln, die den alten Sumerern als medizinische Handbücher dienten, beschrieben die ersten Beobachtungen von Gelbsucht. Die Sumerer glaubten, dass die Leber die Heimat der Seele sei und schrieben die Gelbsuchtfunde dem Angriff eines Teufels namens Ahhazu auf die Leber zu. Um 400 v. Chr. verzeichnete Hippokrates die erste Dokumentation einer epidemischen Gelbsucht, wobei er insbesondere auf den einzigartig fulminanten Verlauf einer Kohorte von Patienten hinwies, die alle innerhalb von zwei Wochen starben. Er schrieb: "Die in der Leber enthaltene Galle ist voller Schleim und Blut und bricht aus... Nach einem solchen Ausbruch tobt der Patient bald, wird wütend, redet Unsinn und bellt wie ein Hund. Seine empfohlene Behandlung war eine Mischung aus Honig und Wasser, Melikraton genannt. Angesichts der schlechten sanitären Bedingungen des Krieges spielte die ansteckende Gelbsucht eine große Rolle als eine der Hauptursachen für die Sterblichkeit der Truppen in den Napoleonischen Kriegen, im amerikanischen Revolutionskrieg und in beiden Weltkriegen. Während des Zweiten Weltkriegs lag die Zahl der an Hepatitis erkrankten Soldaten schätzungsweise bei über 10 Millionen. Die Soldaten erhielten Impfstoffe gegen Krankheiten wie Gelbfieber, aber diese Impfstoffe wurden mit Humanserum stabilisiert und führten oft zu Hepatitis-Epidemien. Forscher aus England, Findlay und MacCallum, vermuteten, dass diese Epidemien auf einen separaten Infektionserreger zurückzuführen sind und nicht auf das Gelbfiebervirus selbst, nachdem sie 89 Fälle von Gelbfieber in den Monaten nach der Impfung von insgesamt 3.100 geimpften Patienten festgestellt hatten. Nachdem sie den Saatvirusstamm gewechselt hatten, stellten sie bei den folgenden 8.000 Impfungen keine Gelbsuchtfälle fest.

Willowbrook State School Experimente

Ein Forscher der New Yorker Universität namens Saul Krugman setzte diese Forschungen in den 1950er und 1960er Jahren fort, am berüchtigtsten mit seinen Experimenten an geistig behinderten Kindern an der Willowbrook State School in New York, einer überfüllten städtischen Einrichtung, in der Hepatitis-Infektionen bei den Studenten höchst endemisch waren. Krugman injizierte den Schülern Gamma-Globulin, eine Art Antikörper. Nachdem er den vorübergehenden Schutz gegen Infektionen beobachtet hatte, den dieser Antikörper bot, versuchte er dann, den Schülern das lebende Hepatitis-Virus zu injizieren. Krugman nahm auch kontroverserweise Fäkalien von infizierten Schülern, mischte sie in Milchshakes und verfütterte sie an neu aufgenommene Kinder. Seine Forschungen wurden sehr kontrovers aufgenommen, da die Leute gegen die fragwürdige Ethik der ausgewählten Zielgruppe protestierten. Henry Beecher war einer der wichtigsten Kritiker in einem Artikel des New England Journal of Medicine aus dem Jahr 1966, in dem er argumentierte, dass die Eltern sich der Risiken einer Einwilligung nicht bewusst seien und dass die Forschung zum Nutzen anderer auf Kosten der Kinder durchgeführt wurde. Darüber hinaus argumentierte er, dass arme Familien mit geistig behinderten Kindern sich oft unter Druck gesetzt fühlten, an dem Forschungsprojekt teilzunehmen, um die Aufnahme in die Schule zu erlangen, mit allen erzieherischen und unterstützenden Mitteln, die damit einhergehen würden. Andere Mitglieder der medizinischen Gemeinschaft sprachen sich für Krugmans Forschung aus, da sie den weit verbreiteten Nutzen und das Verständnis des Hepatitis-Virus unterstützten, und Willowbrook ist nach wie vor ein häufig zitiertes Beispiel in Debatten über medizinische Ethik.

Das australische Antigen

Der nächste Fortschritt in der Forschung war ein glücklicher Sprung von Dr. Baruch Blumberg, einem Forscher am NIH, der sich nicht auf die Erforschung von Hepatitis konzentrierte, sondern Lipoprotein-Genetik studierte. Er reiste um die ganze Welt, um Blutproben zu sammeln und das Zusammenspiel von Krankheit, Umwelt und Genetik zu untersuchen, mit dem Ziel, gezielte Interventionen für Risikopersonen zu entwickeln, die verhindern könnten, dass sie krank werden. Er bemerkte eine unerwartete Wechselwirkung zwischen dem Blut eines Patienten mit Hämophilie, der mehrere Transfusionen erhalten hatte, und einem Protein, das im Blut eines australischen Aborigines gefunden wurde. Er nannte das Protein das "Australien-Antigen" und machte es zum Mittelpunkt seiner Forschung. Er fand eine höhere Prävalenz des Proteins im Blut von Patienten aus Entwicklungsländern, verglichen mit denen aus entwickelten Ländern, und stellte Assoziationen des Antigens mit anderen Krankheiten wie Leukämie und Down-Syndrom fest. Schließlich kam er zu der übereinstimmenden Schlussfolgerung, dass das australische Antigen mit viraler Hepatitis in Verbindung gebracht wurde. 1970 isolierte David Dane zum ersten Mal das Hepatitis-B-Virus im Londoner Middlesex-Krankenhaus und nannte das Virion das 42-nm "Dane-Partikel". Aufgrund seiner Assoziation mit der Oberfläche des Hepatitis-B-Virus wurde das Australien-Antigen in "Hepatitis-B-Oberflächen-Antigen" oder HBsAg umbenannt. Blumberg setzte die Erforschung des Antigens fort und entwickelte schließlich den ersten Hepatitis-B-Impfstoff mit HBsAg-reichem Plasma, für den er 1976 den Nobelpreis für Medizin erhielt.

Gesellschaft und Kultur

Wirtschaftliche Belastung

Insgesamt macht Hepatitis sowohl in den Entwicklungs- als auch in den Industrienationen einen beträchtlichen Teil der Gesundheitsausgaben aus und es wird erwartet, dass sie in einigen Entwicklungsländern steigen wird. Während Hepatitis-A-Infektionen sich selbst begrenzen, sind sie in den Vereinigten Staaten mit erheblichen Kosten verbunden. Schätzungen zufolge belaufen sich die direkten und indirekten Kosten auf etwa 1817 $ bzw. 2459 $ pro Fall, und jeder infizierte Erwachsene verliert im Durchschnitt 27 Arbeitstage. Ein Bericht aus dem Jahr 1997 hat gezeigt, dass ein einziger Krankenhausaufenthalt im Zusammenhang mit Hepatitis A durchschnittlich 6.900 $ kostet und zu jährlichen Gesamtkosten der Gesundheitsfürsorge in Höhe von etwa 500 Millionen $ führt. Kosten-Nutzen-Studien haben ergeben, dass eine weit verbreitete Impfung von Erwachsenen nicht durchführbar ist, haben aber festgestellt, dass eine kombinierte Hepatitis-A- und Hepatitis-B-Impfung von Kindern und Risikogruppen (Menschen aus endemischen Gebieten, Beschäftigte im Gesundheitswesen) möglich ist. Hepatitis B macht in endemischen Regionen wie Asien einen viel größeren Prozentsatz der Gesundheitsausgaben aus. Im Jahr 1997 machte sie 3,2% der gesamten Gesundheitsausgaben Südkoreas aus und verursachte direkte Kosten in Höhe von 696 Millionen Dollar. Ein großer Teil dieser Summe wurde für die Behandlung von Krankheitssymptomen und Komplikationen ausgegeben. Chronische Hepatitis-B-Infektionen sind in den Vereinigten Staaten nicht so endemisch, verursachten aber im Jahr 1990 Krankenhausaufenthalte in Höhe von 357 Millionen Dollar. Diese Zahl stieg 2003 auf 1,5 Milliarden Dollar an, blieb aber ab 2006 stabil, was möglicherweise auf die Einführung wirksamer Arzneimitteltherapien und Impfkampagnen zurückzuführen ist. Menschen, die mit chronischer Hepatitis C infiziert sind, sind weltweit häufige Nutzer des Gesundheitssystems. Man schätzt, dass eine mit Hepatitis C infizierte Person in den Vereinigten Staaten monatliche Kosten in Höhe von 691 $ verursacht. Diese Zahl verdoppelt sich fast auf 1.227 $ für Menschen mit kompensierter (stabiler) Zirrhose, während die monatlichen Kosten für Menschen mit dekompensierter (sich verschlechternder) Zirrhose mit 3.682 $ fast fünfmal so hoch sind. Die weitreichenden Auswirkungen der Hepatitis machen es schwierig, die indirekten Kosten abzuschätzen, aber Studien haben spekuliert, dass die Gesamtkosten in den Vereinigten Staaten jährlich 6,5 Milliarden $ betragen. In Kanada sind 56% der Kosten im Zusammenhang mit HCV der Zirrhose zuzuschreiben, und die Gesamtausgaben im Zusammenhang mit dem Virus werden im Jahr 2032 voraussichtlich einen Höchststand von 396 Millionen CAD$ erreichen.

Bemerkenswerte Fälle

Der größte Ausbruch des Hepatitis-A-Virus in der Geschichte der Vereinigten Staaten ereignete sich Ende 2003 unter Menschen, die in einem inzwischen nicht mehr existierenden mexikanischen Restaurant in Monaca, Pennsylvania, gegessen haben. Über 550 Personen, die das Restaurant zwischen September und Oktober 2003 besuchten, wurden mit dem Virus infiziert, drei von ihnen starben direkt daran. Die Gesundheitsbehörden wurden auf den Ausbruch aufmerksam gemacht, als die lokalen Notfallmediziner einen deutlichen Anstieg der Hepatitis-A-Fälle im Bezirk feststellten. Nachdem die CDC ihre Untersuchung durchgeführt hatte, schrieb sie die Quelle des Ausbruchs der Verwendung von verseuchter roher grüner Zwiebel zu. Das Restaurant kaufte zu dieser Zeit seinen Grünzwiebelvorrat von Farmen in Mexiko. Es wird vermutet, dass die grünen Zwiebeln durch die Verwendung von verunreinigtem Wasser zur Bewässerung, Spülung oder Vereisung der Kulturen oder durch die Handhabung des Gemüses durch infizierte Personen verunreinigt worden sein könnten. Die Frühlingszwiebeln hatten zuvor ähnliche Ausbrüche von Hepatitis A im Süden der Vereinigten Staaten verursacht, aber nicht im selben Ausmaß. Die CDC glaubt, dass die Verwendung eines großen Gemeinschaftseimers für gehackte rohe Frühlingszwiebeln durch das Restaurant es ermöglichte, nicht kontaminierte Pflanzen mit kontaminierten zu vermischen, wodurch die Anzahl der Infektionsvektoren erhöht und der Ausbruch verstärkt wurde. Das Restaurant wurde geschlossen, als man herausfand, dass es die Quelle war, und über 9.000 Menschen erhielten Hepatitis-A-Immunglobulin, weil sie entweder im Restaurant gegessen hatten oder in engem Kontakt mit jemandem gestanden hatten, der es gegessen hatte.

Forschungsrichtungen

Hepatitis B

Eine kanadische Arbeit, die 2015 veröffentlicht wurde, benutzte ein Mausmodell einer chronischen Hepatitis-B-Infektion und zeigte, dass das Eingreifen in bestimmte Proteine die Beseitigung des Virus erleichtern kann, was Auswirkungen auf menschliche Krankheiten haben kann.

Hepatitis E

Im März 2015 veröffentlichte eine Gruppe in China einen Artikel über die Entwicklung eines Impfstoffs gegen Hepatitis E. Ab März 2016 war die Regierung der Vereinigten Staaten dabei, Teilnehmer für die Phase IV-Studie des Medikaments Hecolin zu rekrutieren.

Spezielle Populationen

HIV-Koinfektion

Personen, die mit HIV infiziert sind, haben eine besonders hohe Belastung durch eine HIV-HCV-Koinfektion. In einer kürzlich von der WHO durchgeführten Studie war die Wahrscheinlichkeit, mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert zu werden, bei Personen, die ebenfalls HIV hatten, sechsmal so hoch. Die Prävalenz der HIV-HCV-Koinfektion wurde weltweit auf 6,2 % geschätzt, was mehr als 2,2 Millionen Menschen entspricht. Intravenöser Drogenkonsum war ein unabhängiger Risikofaktor für eine HCV-Infektion. In der WHO-Studie war die Prävalenz der HIV-HCV-Koinfektion bei denjenigen, die sich Drogen injizierten, mit 82,4 % deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (2,4 %). In einer Studie über die HIV-HCV-Koinfektion unter HIV-positiven Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), wurde die Gesamtprävalenz von Antikörpern gegen Hepatitis C auf 8,1% geschätzt und auf 40% bei HIV-positiven MSM, die sich auch Drogen injiziert haben, erhöht.

Schwangerschaft

Hepatitis B

Die vertikale Übertragung trägt jedes Jahr erheblich zu neuen HBV-Fällen bei, mit 35-50% der Übertragung von der Mutter auf das Neugeborene in endemischen Ländern. Die vertikale Übertragung erfolgt hauptsächlich dadurch, dass das Neugeborene während der Geburt dem mütterlichen Blut und den Vaginalsekreten ausgesetzt ist. Während das Risiko einer chronischen Infektion bei Erwachsenen, die sich mit dem Virus infizieren, bei etwa 5% liegt, beträgt es bei Neugeborenen, die einer vertikalen Übertragung ausgesetzt sind, bis zu 95%. Das Risiko einer Virusübertragung liegt bei 10-20%, wenn das mütterliche Blut positiv für HBsAg ist, und bis zu 90%, wenn es auch positiv für HBeAg ist. Angesichts des hohen Risikos einer perinatalen Übertragung empfiehlt die CDC, alle schwangeren Frauen bei ihrem ersten pränatalen Besuch auf HBV zu untersuchen. Es ist sicher für nicht-immune schwangere Frauen, den HBV-Impfstoff zu erhalten. Auf der Grundlage der wenigen verfügbaren Beweise empfiehlt die American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) eine antivirale Therapie bei Schwangeren, deren Viruslast 200.000 IU/mL übersteigt. Es gibt immer mehr Beweise dafür, dass eine im dritten Trimester begonnene antivirale Therapie die Übertragung auf das Neugeborene deutlich reduziert. Eine systematische Durchsicht der Datenbank des antiretroviralen Schwangerschaftsregisters ergab, dass bei Tenofovir kein erhöhtes Risiko für angeborene Anomalien besteht; aus diesem Grund, zusammen mit seiner Potenz und dem geringen Risiko einer Resistenz, empfiehlt die AASLD dieses Medikament. Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse aus dem Jahr 2010 ergab, dass Lamivudine zu Beginn des dritten Trimesters auch die Mutter-Kind-Übertragung von HBV signifikant reduzierte, ohne bekannte unerwünschte Wirkungen. Die ACOG stellt fest, dass die verfügbaren Beweise keinen bestimmten Verabreichungsmodus nahelegen (d.h. vaginal vs. Kaiserschnitt), der die vertikale Übertragung bei Müttern mit HBV besser reduziert. Die WHO und das CDC empfehlen, dass Neugeborene, die von Müttern mit HBV geboren werden, innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt Hepatitis-B-Immunglobulin (HBIG) sowie den HBV-Impfstoff erhalten sollten. Für Säuglinge, die HBIG und den HBV-Impfstoff erhalten haben, ist das Stillen sicher.

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Hepatitis C

Schätzungen der Rate der vertikalen HCV-Übertragung reichen von 2-8%; eine systematische Überprüfung und Metaanalyse aus dem Jahr 2014 ergab, dass das Risiko bei HCV-positiven, HIV-negativen Frauen 5,8% beträgt. Dieselbe Studie ergab, dass das Risiko einer vertikalen Übertragung bei HCV-positiven, HIV-positiven Frauen 10,8 % beträgt. Andere Studien haben festgestellt, dass das Risiko einer vertikalen Übertragung bei HIV-positiven Frauen bis zu 44% beträgt. Das Risiko einer vertikalen Übertragung ist höher, wenn das Virus im Blut der Mutter nachweisbar ist. Es gibt keine Hinweise darauf, dass die Art der Entbindung (vaginal oder Kaiserschnitt) einen Einfluss auf die vertikale Übertragung hat. Für Frauen, die HCV-positiv und HIV-negativ sind, ist das Stillen sicher; die CDC-Richtlinien empfehlen jedoch, das Stillen zu vermeiden, wenn die Brustwarzen einer Frau "rissig oder blutend" sind, um das Risiko einer Übertragung zu verringern.

Hepatitis E

Bei schwangeren Frauen, die an HEV erkranken, besteht ein erhebliches Risiko, eine fulminante Hepatitis zu entwickeln, mit einer Müttersterblichkeitsrate von 20-30%, die meist im dritten Trimester auftritt. Eine 2016 durchgeführte systematische Durchsicht und Metaanalyse von 47 Studien mit 3968 Personen ergab eine mütterliche Sterblichkeitsrate (CFR) von 20,8 % und eine fetale CFR von 34,2 %; bei Frauen mit fulminanter Leberentzündung lag die CFR bei 61,2 %.

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