Hepatitis

(Hepatitis)

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Anzeichen und Symptome

Hepatitis hat ein breites Spektrum von Darstellungen, die von einem völligen Mangel an Symptomen bis hin zum schweren Leberversagen reichen. Die akute Form der Hepatitis, die in der Regel durch eine Virusinfektion hervorgerufen wird, ist durch konstitutionelle Symptome gekennzeichnet, die typischerweise selbstlimitierend sind. Chronische Hepatitis stellt sich ähnlich dar, kann aber Anzeichen und Symptome der Leberfunktionsstörung mit lang anhaltenden Entzündungen und Organschäden zeigen.

Akute Hepatitis

Die akute virale Hepatitis folgt drei verschiedenen Phasen:
  1. Die anfängliche prodromale Phase (vorhergehende Symptome) beinhaltet unspezifische und grippeähnliche Symptome, die bei vielen akuten Virusinfektionen auftreten. Dazu gehören Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Gelenkschmerzen und Kopfschmerzen. Fieber, wenn vorhanden, ist am häufigsten bei Hepatitis A und E. Spät in dieser Phase können leberspezifische Symptome auftreten, darunter Cholurie (dunkler Urin) und lehmfarbener Stuhl.
  2. Die Gelbfärbung der Haut und der weißen Augen folgt dem Prodrom nach ca. 1-2 Wochen und kann bis zu 4 Wochen andauern. Die unspezifischen Symptome, die im Prodromal gesehen werden, lösen sich normalerweise bis zu diesem Zeitpunkt auf, aber die Menschen entwickeln eine vergrößerte Leber und Schmerzen oder Beschwerden im rechten Oberbauch. 10-20% der Menschen erfahren auch eine vergrößerte Milz, während einige Menschen auch eine leichte unbeabsichtigte Gewichtsabnahme erfahren.
  3. Die Erholungsphase ist gekennzeichnet durch die Auflösung der klinischen Symptome der Hepatitis mit persistierenden Erhöhungen der Leberlaborwerte und möglicherweise einer persistierenden Vergrößerung der Leber. Alle Fälle von Hepatitis A und E werden voraussichtlich nach 1-2 Monaten vollständig abgeklungen sein. Die meisten Hepatitis-B-Fälle sind ebenfalls selbstlimitierend und lösen sich in 3-4 Monaten auf. Wenige Fälle von Hepatitis C werden sich vollständig auflösen.
Sowohl die medikamenteninduzierte Hepatitis als auch die Autoimmunhepatitis können sich sehr ähnlich wie die akute virale Hepatitis darstellen, wobei die Symptome je nach Ursache leicht variieren. Fälle von medikamenteninduzierter Hepatitis können sich mit systemischen Anzeichen einer allergischen Reaktion manifestieren, einschließlich Ausschlag, Fieber, Serositis (Entzündung von Membranen, die bestimmte Organe auskleiden), erhöhten Eosinophilen (eine Art weißer Blutkörperchen) und Unterdrückung der Knochenmarkaktivität.

Fulminante Hepatitis

Fulminante Hepatitis oder massiver hepatischer Zelltod ist eine seltene und lebensbedrohliche Komplikation der akuten Hepatitis, die bei Hepatitis B, D und E auftreten kann, zusätzlich zur medikamentösen und autoimmunen Hepatitis. Die Komplikation tritt häufiger bei Hepatitis B und D Co-Infektion mit einer Rate von 2-20% und bei schwangeren Frauen mit Hepatitis E mit einer Rate von 15-20% der Fälle auf. Neben den Anzeichen einer akuten Hepatitis können auch Anzeichen einer Koagulopathie (abnormale Gerinnungsstudien mit leichten Blutergüssen und Blutungen) und einer Enzephalopathie (Verwirrung, Desorientierung und Schläfrigkeit) auftreten. Sterblichkeit durch fulminante Hepatitis ist in der Regel das Ergebnis verschiedener Komplikationen wie Hirnödem, gastrointestinale Blutungen, Sepsis, Atemstillstand oder Nierenversagen.

Chronische Hepatitis

Akute Fälle von Hepatitis werden innerhalb von sechs Monaten gut gelöst. Wenn die Hepatitis länger als sechs Monate andauert, spricht man von einer chronischen Hepatitis. Chronische Hepatitis ist oft asymptomatisch früh im Verlauf und wird nur durch Leberlaboruntersuchungen zu Screeningzwecken oder zur Beurteilung unspezifischer Symptome erkannt. Während die Entzündung fortschreitet, können Patienten konstitutionelle Symptome wie akute Hepatitis entwickeln, einschließlich Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit und Gelenkschmerzen. Gelbsucht kann auch auftreten, aber viel später im Krankheitsprozess und ist in der Regel ein Zeichen für eine fortgeschrittene Erkrankung. Chronische Hepatitis stört die hormonellen Funktionen der Leber, was bei Frauen zu Akne, Hirsutismus (abnormer Haarwuchs) und Amenorrhoe (fehlende Regelblutung) führen kann. Umfangreiche Schädigungen und Vernarbungen der Leber im Laufe der Zeit definieren Zirrhose, ein Zustand, bei dem die Funktionsfähigkeit der Leber dauerhaft beeinträchtigt wird. Dies führt zu Gelbsucht, Gewichtsverlust, Koagulopathie, Aszites (Bauchwasseransammlung) und peripheren Ödemen (Beinschwellungen). Zirrhose kann zu anderen lebensbedrohlichen Komplikationen wie Leber-Enzephalopathie, Ösophagusvarizen, Leber-Syndrom und Leberkrebs führen.

Ursachen

Ursachen der Hepatitis lassen sich in folgende Hauptkategorien einteilen: infektiös, metabolisch, ischämisch, autoimmun, genetisch und andere. Infektionserreger sind Viren, Bakterien und Parasiten. Toxine, Drogen, Alkohol und nichtalkoholische Fettleberkrankheiten sind metabolische Ursachen für Leberschäden und Entzündungen. Autoimmun- und genetische Ursachen der Hepatitis sind genetische Veranlagungen und beeinflussen die charakteristischen Populationen.

Infektiöse

Virale Hepatitis

Virale Hepatitis ist weltweit die häufigste Form der Hepatitis. Virale Hepatitis wird durch fünf verschiedene Viren verursacht (Hepatitis A, B, C, D und E). Hepatitis A und Hepatitis E verhalten sich ähnlich: Sie werden beide über den fäkal-oralen Weg übertragen, sind häufiger in Entwicklungsländern anzutreffen und sind selbstlimitierende Krankheiten, die nicht zu einer chronischen Hepatitis führen. Hepatitis B, Hepatitis C und Hepatitis D werden übertragen, wenn Blut oder Schleimhäute infiziertem Blut und Körperflüssigkeiten wie Sperma und Vaginalsekret ausgesetzt sind. Auch in Speichel und Muttermilch wurden Viruspartikel gefunden. Das Küssen, das Teilen von Utensilien und das Stillen führen jedoch nicht zur Übertragung, es sei denn, diese Flüssigkeiten werden in offene Wunden oder Schnitte eingebracht. Hepatitis B und C können entweder akut oder chronisch auftreten. Hepatitis D ist ein defektes Virus, das Hepatitis B zur Vermehrung benötigt und nur bei Hepatitis B Co-Infektion gefunden wird. Bei Erwachsenen ist die Hepatitis-B-Infektion am häufigsten selbstlimitierend, wobei weniger als 5 % in einen chronischen Zustand übergehen und 20 bis 30 % der chronisch Infizierten an Leberzirrhose oder Leberkrebs erkranken. Allerdings führt eine Infektion bei Säuglingen und Kindern häufig zu einer chronischen Infektion. Im Gegensatz zu Hepatitis B führen die meisten Fälle von Hepatitis C zu einer chronischen Infektion. Hepatitis C ist die zweithäufigste Ursache der Zirrhose in den USA (nach der alkoholischen Hepatitis). In den 1970er und 1980er Jahren waren Bluttransfusionen ein wichtiger Faktor bei der Verbreitung des Hepatitis-C-Virus. Seit dem Beginn des weit verbreiteten Screenings von Blutprodukten auf Hepatitis C im Jahr 1992 ist das Risiko, Hepatitis C aus einer Bluttransfusion zu erhalten, von etwa 10 % in den 70er Jahren auf derzeit 1 zu 2 Millionen gesunken.

Parasitäre Hepatitis

Parasiten können auch die Leber infizieren und die Immunantwort aktivieren, was zu Symptomen einer akuten Hepatitis mit erhöhtem Serum-IgE führt (chronische Hepatitis ist jedoch bei chronischen Infektionen möglich). Von den Protozoen können Trypanosoma cruzi, Leishmania-Arten und die Malaria verursachenden Plasmodium-Arten alle Leberentzündungen verursachen. Ein weiteres Protozoon, Entamoeba histolytica, verursacht Hepatitis mit ausgeprägten Leberabszessen. Von den Würmern befällt der Cestode Echinococcus granulosus, auch bekannt als der Hundebandwurm, die Leber und bildet charakteristische hepatische Hydatidenzysten. Die Leberegel Fasciola hepatica und Clonorchis sinensis leben in den Gallengängen und verursachen eine fortschreitende Hepatitis und Leberfibrose.

Bakterielle Hepatitis

Eine bakterielle Infektion der Leber führt häufig zu pyogenen Leberabszessen, akuter Hepatitis oder granulomatöser (oder chronischer) Lebererkrankung. Pyogene Abszesse betreffen häufig enterische Bakterien wie Escherichia coli und Klebsiella pneumoniae und bestehen bis zu 50% der Zeit aus mehreren Bakterien. Akute Hepatitis wird durch Neisseria meningitidis, Neisseria gonorrhoeae, Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi, Salmonellenarten, Brucellaarten und Campylobacterarten verursacht. Chronische oder granulomatöse Hepatitis wird mit Infektionen von Mykobakterienarten, Tropheryma whipplei, Treponema pallidum, Coxiella burnetii und Rickettsienarten beobachtet.

Metabolisch

Alkoholische Hepatitis

Übermäßiger Alkoholkonsum ist eine bedeutende Ursache für Hepatitis und ist die häufigste Ursache für Leberzirrhose in den USA. Dieses reicht in der Reihenfolge der Schwere und Reversibilität von alkoholischer Steatose (am wenigsten schwerwiegend, am meisten reversibel), alkoholischer Hepatitis, Zirrhose und Leberkrebs (am schwersten, am wenigsten reversibel). Hepatitis entwickelt sich in der Regel über Jahre hinweg und tritt bei 10 bis 20% der Alkoholiker auf. Die wichtigsten Risikofaktoren für die Entstehung einer alkoholischen Hepatitis sind Menge und Dauer des Alkoholkonsums. Langfristiger Alkoholkonsum von mehr als 80 Gramm Alkohol pro Tag bei Männern und 40 Gramm pro Tag bei Frauen ist mit der Entwicklung einer alkoholischen Hepatitis verbunden (1 Bier oder 4 Unzen Wein entsprechen 12 g Alkohol). Alkoholische Hepatitis kann von einer asymptomatischen Hepatomegalie (vergrößerte Leber) über Symptome einer akuten oder chronischen Hepatitis bis hin zum Leberversagen reichen.

Giftige und drogeninduzierte Hepatitis

Viele chemische Substanzen, einschließlich Medikamente, Industriegifte, pflanzliche und Nahrungsergänzungsmittel, können Hepatitis verursachen. Das Spektrum der medikamentös induzierten Leberschäden reicht von akuter Hepatitis über chronische Hepatitis bis hin zum akuten Leberversagen. Toxine und Medikamente können durch eine Vielzahl von Mechanismen zu Leberschäden führen, darunter direkte Zellschäden, Störungen des Zellstoffwechsels und strukturelle Veränderungen. Einige Medikamente wie Paracetamol weisen vorhersehbare dosisabhängige Leberschäden auf, während andere wie Isoniazid eigenartige und unvorhersehbare Reaktionen hervorrufen, die von Mensch zu Mensch variieren. Es gibt große Unterschiede in den Mechanismen der Leberschädigung und der Latenzzeit von der Exposition bis zur Entwicklung einer klinischen Erkrankung. Viele Arten von Medikamenten können Leberschäden verursachen, darunter das Schmerzmittel Paracetamol, Antibiotika wie Isoniazid, Nitrofurantoin, Amoxicillin-Clavulanat, Erythromycin und Trimethoprim-Sulfamethoxazol, Antikonvulsiva wie Valproat und Phenytoin, cholesterinsenkende Statine, Steroide wie orale Verhütungsmittel und anabole Steroide sowie eine hochaktive anti-retrovirale Therapie zur Behandlung von HIV/AIDS. Von diesen ist Amoxicillin-Clavulanat die häufigste Ursache für drogenbedingte Leberschäden und Paracetamol-Toxizität die häufigste Ursache für akutes Leberversagen in den USA und Europa. Pflanzliche Heilmittel und Nahrungsergänzungsmittel sind eine weitere wichtige Ursache für Hepatitis; dies sind die häufigsten Ursachen für drogeninduzierte Hepatitis in Korea. Das in den USA ansässige Drug Induced Liver Injury Network verband mehr als 16% der Fälle von Hepatotoxizität mit pflanzlichen und Nahrungsergänzungsmitteln. In den Vereinigten Staaten sind pflanzliche und Nahrungsergänzungsmittel - im Gegensatz zu Arzneimitteln - von der Food and Drug Administration nicht reguliert. Die National Institutes of Health unterhält jedoch die LiverTox-Datenbank für Verbraucher, um alle bekannten verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen Präparate im Zusammenhang mit Leberschäden zu verfolgen. Die Exposition gegenüber anderen Hepatotoxinen kann versehentlich oder absichtlich durch Einnahme, Inhalation und Hautabsorption erfolgen. Das Industrietoxin Tetrachlorkohlenstoff und der Waldpilz Amanita phalloides sind weitere bekannte Hepatotoxine.

Alkoholfreie Fettleberkrankheit

Die nicht-alkoholische Hepatitis liegt im Spektrum der nicht-alkoholischen Lebererkrankung (NALD), die in ihrer Schwere und Reversibilität von der nicht-alkoholischen Fettleberkrankheit (NAFLD) über die nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) bis hin zur Leberzirrhose ähnlich dem Spektrum der alkoholischen Lebererkrankung reicht. Nicht-alkoholische Lebererkrankung tritt bei Menschen mit wenig oder gar keinem Alkoholkonsum auf und wird stattdessen stark mit metabolischem Syndrom, Fettleibigkeit, Insulinresistenz und Diabetes sowie Hypertriglyceridämie in Verbindung gebracht. Im Laufe der Zeit kann die nichtalkoholische Fettleberkrankheit zu einer nichtalkoholischen Steatohepatitis führen, die zusätzlich den Tod von Leberzellen, Leberentzündungen und mögliche Fibrosen mit sich bringt. Faktoren, die das Fortschreiten von NAFLD zu NASH beschleunigen, sind Fettleibigkeit, älteres Alter, nicht afroamerikanische Ethnizität, weibliches Geschlecht, Diabetes mellitus, Bluthochdruck, höheres ALT- oder AST-Niveau, höheres AST/ALT-Verhältnis, niedrige Thrombozytenzahl und ein Ultraschallsteatosewert. In den frühen Stadien (wie bei NAFLD und frühem NASH) sind die meisten Patienten asymptomatisch oder haben leichte Schmerzen im oberen rechten Quadranten, und die Diagnose wird auf der Grundlage abnormaler Leberfunktionstests vermutet. Im weiteren Verlauf der Erkrankung können sich typische Symptome einer chronischen Hepatitis entwickeln. Während die Bildgebung Fettleber zeigen kann, kann nur eine Leberbiopsie eine für NASH charakteristische Entzündung und Fibrose zeigen. 9 bis 25% der Patienten mit NASH entwickeln eine Zirrhose. NASH ist die dritthäufigste Ursache von Lebererkrankungen in den Vereinigten Staaten.

Autoimmun

Autoimmunhepatitis ist eine chronische Erkrankung, die durch eine abnorme Immunantwort gegen Leberzellen verursacht wird. Man nimmt an, dass die Krankheit eine genetische Veranlagung hat, da sie mit bestimmten menschlichen Leukozytenantigenen assoziiert ist, die an der Immunantwort beteiligt sind. Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen können zirkulierende Autoantikörper vorhanden sein und helfen bei der Diagnose. Zu den Autoantikörpern, die bei Patienten mit Autoimmunhepatitis gefunden werden, gehören der empfindliche, aber weniger spezifische anti-nukleäre Antikörper (ANA), der glatte Muskelantikörper (SMA) und der atypische perinukleäre antineutrophe zytoplasmatische Antikörper (p-ANCA). Andere Autoantikörper, die weniger häufig, aber spezifischer für Autoimmunhepatitis sind, sind die Antikörper gegen das Lebernierenmikrosom 1 (LKM1) und das lösliche Leberantigen (SLA). Autoimmunhepatitis kann auch durch Medikamente (wie Nitrofurantoin, Hydralazin und Methyldopa), nach Lebertransplantation oder durch Viren (wie Hepatitis A, Epstein-Barr-Virus oder Masern) ausgelöst werden. Autoimmune Hepatitis kann überall im Spektrum von asymptomatisch über akute oder chronische Hepatitis bis hin zum fulminanten Leberversagen auftreten. Die Patienten sind in 25-34% der Fälle asymptomatisch, und die Diagnose wird aufgrund von Leberfunktionsstörungen vermutet. Bis zu 40% der Fälle zeigen Anzeichen und Symptome einer akuten Hepatitis. Wie bei anderen Autoimmunerkrankungen, Autoimmun-Hepatitis betrifft in der Regel junge Frauen (obwohl es kann sich auf Patienten beiderlei Geschlechts in jedem Alter), und Patienten können klassische Anzeichen und Symptome der Autoimmunität wie Müdigkeit, Anämie, Anorexie, Amenorrhö, Akne, Arthritis, Pleuritis, Thyreoiditis, Colitis ulcerosa, Nephritis und makulopapulösen Ausschlag. Autoimmunhepatitis erhöht das Risiko für Zirrhose, und das Risiko für Leberkrebs ist um etwa 1% für jedes Jahr der Erkrankung erhöht. Viele Menschen mit Autoimmunhepatitis haben andere Autoimmunerkrankungen. Die Autoimmunhepatitis unterscheidet sich von den anderen Autoimmunerkrankungen der Leber: primäre biliäre Zirrhose und primäre sklerosierende Cholangitis. Alle diese Erkrankungen können jedoch zu Narbenbildung, Fibrose und Leberzirrhose führen.

Genetisch

Genetische Ursachen für Hepatitis sind Alpha-1-Antitrypsin-Mangel, Hämochromatose und Morbus Wilson. Bei Alpha-1-Antitrypsin-Mangel führt eine Co-dominante Mutation im Gen für Alpha-1-Antitrypsin zu einer abnormalen Anreicherung des Proteins in den Leberzellen, was zu Lebererkrankungen führt. Hämochromatose und Wilson-Krankheit sind beide autosomal rezessive Erkrankungen, die eine abnormale Lagerung von Mineralien mit sich bringen. Bei der Hämochromatose reichern sich überschüssige Mengen an Eisen in mehreren Körperstellen, einschließlich der Leber, an, was zu einer Zirrhose führen kann. Bei der Wilson-Krankheit reichern sich überschüssige Mengen an Kupfer in Leber und Gehirn an, was zu Zirrhose und Demenz führt. Wenn die Leber betroffen ist, neigen Alpha-1-Antitrypsin-Mangel und Wilson-Krankheit dazu, sich als Hepatitis in der Neugeborenenzeit oder in der Kindheit. Die Hämochromatose tritt typischerweise im Erwachsenenalter auf, mit Beginn der klinischen Erkrankung meist nach dem 50.

Ischämische Hepatitis

Ischämische Hepatitis (auch bekannt als Schockleber) resultiert aus einer verminderten Durchblutung der Leber wie bei Schock, Herzinsuffizienz oder Gefäßinsuffizienz. Die Erkrankung ist meist mit einer Herzinsuffizienz verbunden, kann aber auch durch Schock oder Sepsis verursacht werden. Die Blutuntersuchung einer Person mit ischämischer Hepatitis zeigt sehr hohe Werte an Transaminase-Enzymen (AST und ALT). Die Bedingung löst sich in der Regel, wenn die zugrunde liegende Ursache erfolgreich behandelt wird. Ischämische Hepatitis verursacht selten dauerhafte Leberschäden.

Andere

Hepatitis kann auch bei Neugeborenen auftreten und ist auf eine Vielzahl von Ursachen zurückzuführen, von denen einige nicht typisch für Erwachsene sind. Angeborene oder perinatale Infektionen mit Hepatitisviren, Toxoplasmen, Röteln, Zytomegalieviren und Syphilis können neonatale Hepatitis verursachen. Strukturelle Anomalien wie biliäre Atresie und Choledochalzysten können zu einer cholestatischen Leberschädigung führen, die zu einer neonatalen Hepatitis führt. Stoffwechselerkrankungen wie Glykogenspeicherkrankheiten und lysosomale Speicherkrankheiten sind ebenfalls betroffen. Neonatale Hepatitis kann idiopathisch sein, und in solchen Fällen zeigt die Biopsie oft große mehrkernige Zellen im Lebergewebe. Diese Krankheit wird als Riesenzellhepatitis bezeichnet und kann mit Virusinfektionen, Autoimmunerkrankungen und Medikamententoxizität einhergehen.

Mechanismus

Der spezifische Mechanismus variiert und hängt von der zugrunde liegenden Ursache der Hepatitis ab. Im Allgemeinen gibt es eine anfängliche Beleidigung, die eine Leberschädigung und die Aktivierung einer Entzündungsreaktion verursacht, die chronisch werden kann und zu fortschreitender Fibrose und Zirrhose führt.

Virale Hepatitis

Der Weg, auf dem hepatische Viren virale Hepatitis verursachen, ist bei Hepatitis B und C am besten zu verstehen. Die Viren verursachen nicht direkt Apoptose (Zelltod). Vielmehr aktiviert eine Infektion der Leberzellen die angeborenen und adaptiven Arme des Immunsystems, was zu einer Entzündungsreaktion führt, die zu Zellschäden und zum Tod führt. Abhängig von der Stärke der Immunantwort, der Art der beteiligten Immunzellen und der Fähigkeit des Virus, sich der körpereigenen Abwehr zu entziehen, kann eine Infektion entweder zur Klärung (akute Erkrankung) oder zur Persistenz (chronische Erkrankung) des Virus führen. Die chronische Anwesenheit des Virus in den Leberzellen führt zu mehrfachen Entzündungs-, Verletzungs- und Wundheilungswellen, die über die Zeit zu Narbenbildung oder Fibrose führen und zum Leberzellkarzinom führen. Personen mit einer geschwächten Immunantwort haben ein erhöhtes Risiko, eine chronische Infektion zu entwickeln. Natürliche Killerzellen sind die Haupttreiber der ursprünglichen angeborenen Reaktion und schaffen eine Zytokinumgebung, die zur Rekrutierung von CD4 T-Helfer- und CD8-Zytotoxischen T-Zellen führt. Interferone vom Typ I sind die Zytokine, die die antivirale Reaktion steuern. Bei chronischer Hepatitis B und C ist die Funktion der natürlichen Killerzellen beeinträchtigt.

Steatohepatitis

Steatohepatitis wird sowohl bei alkoholischen als auch bei nicht-alkoholischen Lebererkrankungen beobachtet und ist der Höhepunkt einer Kaskade von Ereignissen, die mit einer Verletzung begann. Bei der nichtalkoholischen Steatohepatitis wird diese Kaskade durch Stoffwechselveränderungen im Zusammenhang mit Fettleibigkeit, Insulinresistenz und Lipiddysregulation ausgelöst. Bei der alkoholischen Hepatitis ist der chronische übermäßige Alkoholkonsum der Täter. Der Verlauf der Ereignisse ist ähnlich und beginnt mit der Anreicherung von freien Fettsäuren (FFA) und deren Abbauprodukten in den Leberzellen in einem Prozess namens Steatose. Dieser zunächst reversible Prozess überfordert die Fähigkeit der Hepatozyten, die Lipidhomöostase aufrechtzuerhalten, was zu einer toxischen Wirkung führt, da sich Fettmoleküle ansammeln und im Rahmen einer oxidativen Stressantwort abgebaut werden. Überstunden, diese anormale Lipidablagerung löst das Immunsystem über den Toll-like-Rezeptor 4 (TLR4) aus, was zur Produktion von entzündlichen Zytokinen wie TNF führt, die Leberzellverletzungen und -tod verursachen. Diese Ereignisse markieren den Übergang zur Steatohepatitis und bei chronischen Verletzungen kommt es schließlich zu Fibrosen, die zu Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom führen. Mikroskopisch sind unter anderem Steatose mit großen und geschwollenen Hepatozyten (Ballonfahren), Hinweise auf Zellverletzungen und Zelltod (Apoptose, Nekrose), Hinweise auf Entzündungen insbesondere in Zone 3 der Leber, variable Fibrosegrade und Mallory-Körper zu beobachten.

Diagnose

Überwiegend erhöhte Aminotransferase Ursache
ALT Chronische Hepatitis B, C und D
Alkoholfreie Leberkrankheit
Akute virale Hepatitis
Medikamente/Toxine
Autoimmune Hepatitis
Wilson-Krankheit
Alpha-1-Antitrypsin-Mangel
Hämochromatose
Ischämische Hepatitis (starke Erhöhung bis zu Tausenden)
AST Alkoholische Lebererkrankung
Zirrhose
Die Diagnose der Hepatitis wird auf der Grundlage einiger oder aller der folgenden Faktoren gestellt: Zeichen und Symptome eines Patienten, Krankengeschichte einschließlich der Geschichte des Geschlechts- und Drogenkonsums, Bluttests, Bildgebung und Leberbiopsie. Im Allgemeinen sind bei viraler Hepatitis und anderen akuten Hepatitisursachen die Blutuntersuchungen und das Krankheitsbild des Patienten ausreichend für die Diagnose. Für andere Ursachen von Hepatitis, insbesondere chronische Ursachen, können Bluttests nicht sinnvoll sein. In diesem Fall ist die Leberbiopsie der Goldstandard für die Diagnosestellung, da die histopathologische Analyse das genaue Ausmaß und Muster von Entzündungen und Fibrosen aufdecken kann. Allerdings ist die Leberbiopsie in der Regel nicht der erste diagnostische Test, da sie invasiv ist und mit einem kleinen, aber signifikanten Blutungsrisiko verbunden ist, das bei Patienten mit Leberverletzungen und Zirrhose erhöht ist. Die Blutuntersuchung umfasst Leberenzyme, Serologie (z.B. auf Autoantikörper), Nukleinsäure-Tests (z.B. auf Hepatitis-Virus-DNA/RNA), Blutchemie und vollständiges Blutbild. Charakteristische Muster von Leberenzymanomalien können auf bestimmte Ursachen oder Stadien der Hepatitis hinweisen. Im Allgemeinen sind AST und ALT in den meisten Fällen von Hepatitis erhöht, unabhängig davon, ob der Patient irgendwelche Symptome zeigt. Jedoch sind der Grad der Erhebung (d.h. die Werte in den Hunderten vs. in den Tausenden), die Vorherrschaft für AST vs. ALT-Höhe und das Verhältnis zwischen AST und ALT aussagekräftig für die Diagnose. Ultraschall, CT und MRT können alle Steatose (Fettveränderungen) des Lebergewebes und Nodularität der Leberoberfläche identifizieren, die auf eine Zirrhose hindeuten. Die CT und insbesondere die MRT sind in der Lage, einen höheren Detaillierungsgrad zu liefern, so dass Strukturen wie Gefäße und Tumore in der Leber sichtbar gemacht und charakterisiert werden können. Im Gegensatz zu Steatose und Zirrhose ist kein bildgebender Test in der Lage, Leberentzündungen (z.B. Hepatitis) oder Fibrosen zu erkennen. Die Leberbiopsie ist der einzige definitive diagnostische Test, der in der Lage ist, Entzündungen und Fibrosen der Leber zu beurteilen.

Virale Hepatitis

Virale Hepatitis wird in erster Linie durch Bluttests auf virale Antigene (wie die Hepatitis-B-Oberfläche oder das Kernantigen), antivirale Antikörper (wie der Antikörper gegen Hepatitis-B-Oberfläche oder der Antikörper gegen Hepatitis-A) oder virale DNA/RNA diagnostiziert. Bei einer frühen Infektion (d.h. innerhalb einer Woche) werden IgM-Antikörper im Blut gefunden. Bei späten Infektionen und nach der Genesung sind IgG-Antikörper vorhanden und verbleiben bis zu Jahren im Körper. Wenn ein Patient positiv auf IgG-Antikörper, aber negativ auf IgM-Antikörper reagiert, gilt er als immun gegen das Virus, entweder durch vorherige Infektion und Genesung oder durch vorherige Impfung. Bei Hepatitis B gibt es Bluttests für mehrere Virusantigene (die verschiedene Bestandteile des Virionpartikels sind) und Antikörper. Die Kombination von Antigen und Antikörperpositivität kann Aufschluss über das Stadium der Infektion (akut oder chronisch), den Grad der Virusreplikation und die Infektiosität des Virus geben.

Alkoholisch versus alkoholfrei

Der offensichtlichste Unterscheidungsfaktor zwischen alkoholischer Steatohepatitis (ASH) und nicht-alkoholischer Steatohepatitis (NASH) ist eine Geschichte des Alkoholkonsums oder -missbrauchs. Bei Patienten, die keinen oder vernachlässigbaren Alkoholkonsum haben, ist es daher unwahrscheinlich, dass es sich um eine alkoholische Hepatitis handelt. Jedoch in denen, die Spiritus verwenden, kann die Diagnose alkoholisches oder nicht alkoholisches Hepatitis besonders wahrscheinlich sein, wenn es gleichzeitige Korpulenz, Diabetes und metabolisches Syndrom gibt. In diesem Fall können alkoholische und nichtalkoholische Hepatitis durch das Muster von Leberenzymanomalien unterschieden werden, insbesondere bei alkoholischer Steatohepatitis AST>ALT mit einem Verhältnis von AST:ALT>2:1, während bei nichtalkoholischer Steatohepatitis ALT>AST mit einem Verhältnis von ALT:AST>1,5:1. Von der Anmerkung zeigt Leberbiopsie identische Entdeckungen bei Patienten mit ASH und NASH spezifisch das Vorhandensein der polymorphonuclear Infiltration, der hepatocyte Nekrose und der Apoptose in Form von Ballon-Degeneration, Mallory Körper und Fibrose um Adern und Kurven.

Abschirmung

Virale Hepatitis

Ziel des Screenings auf virale Hepatitis ist es, Menschen, die mit der Krankheit infiziert sind, so früh wie möglich zu identifizieren. Dies ermöglicht eine frühzeitige Behandlung, die das Fortschreiten der Krankheit verhindern kann und die Übertragung auf andere verringert.

Hepatitis A

Hepatitis A verursacht eine akute Erkrankung, die nicht zu einer chronischen Lebererkrankung führt. Folglich ist die Rolle der Siebung, immunen Status in den Leuten festzusetzen, die an der hohen Gefahr des Vertrages Abschließens des Virus sind, sowie in den Leuten mit bekannter Leberkrankheit, für die Infektion der Hepatitis A zu Leberausfall führen könnte. Menschen in diesen Gruppen, die nicht bereits immun sind, können den Hepatitis-A-Impfstoff erhalten. Zu denjenigen, die ein hohes Risiko haben und einer Vorsorgeuntersuchung bedürfen, gehören:
  • Menschen mit schlechten hygienischen Gewohnheiten wie z.B. Händewaschen nach dem Toilettengang oder Windelwechsel
  • Menschen ohne Zugang zu sauberem Wasser
  • Menschen, die in engem Kontakt (entweder mit jemandem, der mit Hepatitis A lebt oder sexuellen Kontakt hat) stehen.
  • Illegale Drogenkonsumenten
  • Menschen mit Lebererkrankungen
  • Menschen, die in ein Gebiet mit endemischer Hepatitis A reisen.
Das Vorhandensein von Anti-Hepatitis-A-IgG im Blut deutet auf eine frühere Infektion mit dem Virus oder eine vorherige Impfung hin.

Hepatitis B

Die CDC, WHO, USPSTF und ACOG empfehlen ein routinemäßiges Hepatitis-B-Screening für bestimmte Risikopopopulationen. Zu diesen Bevölkerungsgruppen gehören insbesondere Menschen, die es sind:
  • Geboren in Ländern, in denen die Prävalenz von Hepatitis B hoch ist (definiert als ≥% der Bevölkerung), unabhängig davon, ob sie geimpft wurden oder nicht.
  • Geboren in den Vereinigten Staaten, deren Eltern aus Ländern stammen, in denen die Prävalenz von Hepatitis B sehr hoch ist (definiert als ≥% der Bevölkerung), und die nicht geimpft wurden.
  • HIV-positiv
  • Intravenöse Drogenkonsumenten
  • Männer, die Sex mit Männern haben.
  • In engem Kontakt mit Menschen, von denen bekannt ist, dass sie Hepatitis B haben.
  • Schwanger
  • Beginn der immunsuppressiven oder zytotoxischen Therapie
  • Es wurde festgestellt, dass erhöhte Leberenzymwerte ohne bekannte Ursache vorliegen.
  • Blut-, Organ- oder Gewebespender
  • Eingekerkert
  • Zur Hämodialyse
Das Screening besteht aus einem Bluttest, der Hepatitis-B-Oberflächenantigen (HBsAg) nachweist. Wenn HBsAg vorhanden ist, kann ein zweiter Test - meist an derselben Blutprobe -, der den Antikörper für das Hepatitis-B-Kernantigen (Anti-HBcAg) nachweist, zwischen akuter und chronischer Infektion unterscheiden. Leute, die risikoreich sind, deren Blutproben Negativ für HBsAg den Impfstoff der Hepatitis B empfangen können, um zukünftige Infektion zu verhindern.

Hepatitis C

Die CDC, WHO, USPSTF, AASLD und ACOG empfehlen, Menschen mit hohem Risiko auf eine Hepatitis-C-Infektion zu untersuchen. Diese Populationen schließen Menschen ein, die es sind:
  • Intravenöse Drogenkonsumenten (früher oder heute)
  • Intranasale illegale Drogenkonsumenten
  • HIV-positiv
  • Männer, die Sex mit Männern haben.
  • Inhaftiert, oder die in der Vergangenheit waren
  • Über die Langzeit-Hämodialyse oder die in der Vergangenheit
  • Empfänger von Tätowierungen in einer "ungeregelten Umgebung".
  • Empfänger von Blutprodukten oder Organen vor 1992 in den USA
  • Erwachsene in den Vereinigten Staaten geboren zwischen 1945-1965
  • Geboren für HCV-positive Mütter
  • Schwangerschaft und risikoreiches Verhalten
  • Arbeitnehmer im Gesundheitswesen, die eine Nadelstichverletzung erlitten haben
  • Blut- oder Organspender.
  • Sexarbeiter
Für Personen in den Gruppen, deren Exposition noch nicht abgeschlossen ist, sollte das Screening "periodisch" erfolgen, obwohl die Forschung laut USPSTF nicht das optimale Screeningintervall definiert hat. Die AASLD empfiehlt das Screening von Männern, die jährlich Sex mit Männern haben, die HIV-positiv sind. Personen, die zwischen 1945 und 1965 in den USA geboren wurden, sollten einmalig untersucht werden (es sei denn, sie haben andere Expositionsrisiken). Das Screening besteht aus einem Bluttest, der Anti-Hepatitis-C-Virus-Antikörper nachweist. Ist ein Anti-Hepatitis-C-Virus-Antikörper vorhanden, deutet ein Bestätigungstest zum Nachweis von HCV-RNA auf eine chronische Erkrankung hin.

Prävention

Impfstoffe

Hepatitis A

Die CDC empfiehlt den Hepatitis-A-Impfstoff für alle Kinder ab dem ersten Lebensjahr sowie für diejenigen, die noch nicht geimpft wurden und ein hohes Risiko haben, an der Krankheit zu erkranken. Bei Kindern ab 12 Monaten wird die Impfung in zwei Dosen im Abstand von 6-18 Monaten in den Muskel gegeben und sollte vor dem Alter von 24 Monaten begonnen werden.  Die Dosierung ist bei Erwachsenen je nach Art des Impfstoffs leicht unterschiedlich.  Wenn der Impfstoff nur für Hepatitis A ist, werden je nach Hersteller zwei Dosen im Abstand von 6-18 Monaten gegeben.  Wenn der Impfstoff kombiniert Hepatitis A und Hepatitis B ist, können bis zu 4 Dosen erforderlich sein.

Hepatitis B

Die CDC empfiehlt die routinemäßige Impfung aller Kinder unter 19 Jahren mit dem Hepatitis-B-Impfstoff. Sie empfehlen es auch für diejenigen, die es wünschen oder einem hohen Risiko ausgesetzt sind. Die routinemäßige Impfung gegen Hepatitis B beginnt mit der ersten verabreichten Dosis als  ein Schuss in den Muskel, bevor das Neugeborene aus dem Krankenhaus entlassen wird. Weitere zwei Dosen sollten verabreicht werden, bevor das Kind 18 Monate alt ist. Für Babys, die von einer Mutter mit Hepatitis-B-Oberflächenantigen-Positivität geboren wurden, ist die erste Dosis einzigartig - neben dem Impfstoff sollte auch das Hepatitis-Immunglobulin innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt verabreicht werden. Es gibt auch eine Kombinationsformulierung, die sowohl Hepatitis-A- als auch B-Impfstoffe enthält.

Andere

Derzeit gibt es in den USA keine Impfstoffe gegen Hepatitis C oder E.

Verhaltensänderungen

Hepatitis A

Da Hepatitis A vor allem über den oralen Stuhlgang übertragen wird, sind neben der Impfung vor allem eine gute Hygiene, der Zugang zu sauberem Wasser und der richtige Umgang mit Abwasser wichtig.

Hepatitis B und C

Da Hepatitis B und C durch Blut und mehrere Körperflüssigkeiten übertragen werden, zielt die Prävention auf das Screening von Blut vor der Transfusion, den Verzicht auf den Einsatz von Injektionsmedikamenten, auf sichere Nadel- und scharfe Praktiken im Gesundheitswesen und auf sichere Sexualpraktiken ab.

Hepatitis D

Das Virus der Hepatitis D erfordert, daß eine Person zuerst mit Virus der Hepatitis B angesteckt wird, also sollten Verhinderungbemühungen auf das Begrenzen der Verbreitung von Hepatitis B. in den Leuten konzentrieren, die chronische Infektion der Hepatitis B haben und an der Gefahr für Superinfektion mit dem Virus der Hepatitis D sind, sind die vorbeugenden Strategien die selben wie für Hepatitis B.

Hepatitis E

Hepatitis E wird hauptsächlich über den oralen Stuhlgang verbreitet, kann aber auch durch Blut und von der Mutter auf den Fötus übertragen werden. Die Hauptstütze der Hepatitis-E-Prävention ist ähnlich wie bei Hepatitis A (nämlich gute Hygiene und sauberes Wasser).

Alkoholische Hepatitis

Da übermäßiger Alkoholkonsum zu Hepatitis und Zirrhose führen kann, sind die folgenden Empfehlungen für den Alkoholkonsum maximal:
  • Frauen - ≤ 3 Getränke an jedem Tag und ≤ 7 Getränke pro Woche
  • Männer - ≤ 4 Getränke an jedem Tag und ≤ 14 Getränke pro Woche

Erfolge

Hepatitis A

In den Vereinigten Staaten hat die allgemeine Immunisierung zu einem Rückgang von zwei Dritteln der Krankenhauseinweisungen und der medizinischen Kosten aufgrund von Hepatitis A geführt.

Hepatitis B

In den Vereinigten Staaten gingen die neuen Fälle von Hepatitis B von 1990-2004 um 75% zurück.  Die Gruppe, die den größten Rückgang verzeichnete, waren Kinder und Jugendliche, was wahrscheinlich die Umsetzung der Richtlinien von 1999 widerspiegelt.

Hepatitis C

Hepatitis-C-Infektionen waren seit den 80er Jahren jedes Jahr rückläufig, nahmen aber 2006 wieder zu. Die Daten sind unklar, ob der Rückgang auf Nadelaustauschprogramme zurückzuführen ist.

Alkoholische Hepatitis

Weil Leute mit alkoholischer Hepatitis keine Symptome haben können, kann es schwierig sein, zu bestimmen und die Zahl Leuten mit der Krankheit ist vermutlich höher als viele Schätzungen. Programme wie die Anonymen Alkoholiker waren erfolgreich bei der Verringerung des Todes durch Zirrhose, aber es ist schwierig, ihren Erfolg bei der Verringerung der Inzidenz von alkoholischer Hepatitis zu bewerten.

Behandlung

Die Behandlung von Hepatitis variiert je nach Form (akut versus chronisch), Schweregrad der Erkrankung und Ursache. 

Hepatitis A

Hepatitis A entwickelt sich im Allgemeinen nicht zu einem chronischen Zustand und erfordert selten einen Krankenhausaufenthalt. Die Behandlung ist unterstützend und umfasst Maßnahmen wie die intravenöse (IV) Hydratation und die Aufrechterhaltung einer adäquaten Ernährung. Selten können Menschen mit dem Hepatitis-A-Virus schnell ein Leberversagen entwickeln, das als fulminantes Leberversagen bezeichnet wird, insbesondere ältere Menschen und Menschen, die eine bereits bestehende Lebererkrankung, insbesondere Hepatitis C. Mortalitätsrisikofaktoren sind ein höheres Alter und chronische Hepatitis C. In diesen Fällen kann eine aggressivere unterstützende Therapie und Lebertransplantation notwendig sein.

Hepatitis B

Akut

Bei gesunden Patienten erholen sich 95-99% ohne Langzeitwirkung, und eine antivirale Behandlung ist nicht gerechtfertigt. Alter und komorbide Zustände können zu einer längeren und schwereren Erkrankung führen. Bestimmte Patienten rechtfertigen einen Krankenhausaufenthalt, besonders diejenigen, die klinische Anzeichen von Aszites, peripheren Ödemen und hepatischer Enzephalopathie, sowie Laborzeichen von Hypoglykämie, verlängerter Prothrombinzeit, niedrigem Serumalbumin und sehr hohem Serum-Bilirubin aufweisen. In diesen seltenen, schwereren akuten Fällen wurden die Patienten erfolgreich mit einer antiviralen Therapie behandelt, ähnlich wie bei der chronischen Hepatitis B, mit Nukleosidanaloga wie Entecavir oder Tenofovir. Da es einen Mangel an klinischen Studiendaten gibt und die zur Behandlung verwendeten Medikamente anfällig für Resistenzen sind, empfehlen Experten, die Behandlung für schwere akute Fälle zu reservieren, nicht für leichte bis mittelschwere.

Chronisch

Das Management der chronischen Hepatitis B zielt auf die Kontrolle der Virusreplikation, die mit dem Fortschreiten der Erkrankung korreliert ist. In den Vereinigten Staaten wurden bisher 7 Arzneimittelbehandlungen zugelassen:
  • Injizierbares Interferon alpha war die erste zugelassene Therapie für chronische Hepatitis B. Es hat mehrere Nebenwirkungen, von denen die meisten mit Entfernung der Therapie reversibel sind, aber es wurde durch neuere Behandlungen für diese Indikation ersetzt. Dazu gehören langwirksames Interferon, das an Polyethylenglykol (pegyliertes Interferon) und die oralen Nukleosidanaloga gebunden ist.
  • Pegyliertes Interferon (PEG IFN) wird nur einmal pro Woche als subkutane Injektion dosiert und ist sowohl bequemer als auch effektiver als Standardinterferon. Obwohl es keine Resistenz entwickelt, wie viele der oralen Antivirenmittel, ist es schlecht verträglich und bedarf einer genauen Überwachung. PEG IFN kostet in den USA schätzungsweise 18.000 Dollar pro Jahr, verglichen mit 2.500 bis 8.700 Dollar für die oralen Medikamente; die Behandlungsdauer beträgt jedoch 48 Wochen im Gegensatz zu den oralen antiviralen Medikamenten, die für die meisten Patienten eine unbestimmte Behandlung erfordern (mindestens 1 Jahr). PEG IFN ist nicht wirksam bei Patienten mit hoher viraler Aktivität und kann nicht bei immunsupprimierten Patienten oder Patienten mit Zirrhose eingesetzt werden.
  • Lamivudin war das erste zugelassene orale Nukleosidanalogon. Obwohl wirksam und potent, wurde Lamivudin in der westlichen Welt durch neuere, wirksamere Behandlungen ersetzt und wird nicht mehr als Erstlinienbehandlung empfohlen. Es wird jedoch immer noch in Bereichen eingesetzt, in denen neuere Wirkstoffe entweder nicht zugelassen sind oder zu teuer sind. Die Behandlungsdauer beträgt in der Regel mindestens ein Jahr mit mindestens sechs weiteren Monaten "Konsolidierungstherapie". Aufgrund der viralen Reaktion kann eine längere Therapie erforderlich sein, und bestimmte Patienten benötigen eine unbestimmte Langzeittherapie. Aufgrund einer weniger robusten Reaktion bei asiatischen Patienten wird empfohlen, die Konsolidierungstherapie auf mindestens ein Jahr zu verlängern. Alle Patienten sollten auf virale Reaktivierung überwacht werden, die, wenn sie erkannt werden, eine erneute Behandlung erfordert. Lamivudin ist im Allgemeinen sicher und gut verträglich. Viele Patienten entwickeln eine Resistenz, die mit einer längeren Behandlungsdauer korreliert. In diesem Fall wird ein zusätzliches Antivirus hinzugefügt. Lamivudine als Einzelbehandlung ist bei HIV-infizierten Patienten kontraindiziert, da sich die Resistenz schnell entwickelt, kann aber als Teil eines Multidrug-Schemas eingesetzt werden.
  • Adefovir dipivoxil, ein Nukleotidanalogon, wurde zur Ergänzung von Lamivudin bei Patienten verwendet, die eine Resistenz entwickeln, wird aber nicht mehr als Erstlinientherapie empfohlen.
  • Entecavir ist sicher, gut verträglich, weniger anfällig für die Entwicklung von Resistenzen und das wirksamste der bestehenden Hepatitis-B-Antivirenmittel; es ist daher eine erste Wahl für die Behandlung. Es wird nicht für lamivudinresistente Patienten oder als Monotherapie bei HIV-positiven Patienten empfohlen.
  • Telbivudine ist wirksam, wird aber nicht als Erstlinienbehandlung empfohlen; im Vergleich zu Entecavir ist es sowohl weniger wirksam als auch widerstandsfähiger.
  • Tenofovir ist ein Nukleotidanalogon und ein antiretrovirales Medikament, das auch zur Behandlung von HIV-Infektionen eingesetzt wird. Es wird Adefovir sowohl bei lamivudinresistenten Patienten als auch als Erstbehandlung bevorzugt, da es sowohl potenter als auch weniger resistent ist.
Zu den derzeit verwendeten Erstlinienbehandlungen gehören PEG IFN, Entecavir und Tenofovir, je nach Präferenz des Patienten und des Arztes. Die Einleitung der Behandlung orientiert sich an den Empfehlungen der American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) und der European Association for the Study of the Liver (EASL) und basiert auf nachweisbaren Viruswerten, HBeAg positivem oder negativem Status, ALT-Werten und in bestimmten Fällen auf der Familiengeschichte von HCC und Leberbiopsie. Bei Patienten mit kompensierter Zirrhose wird eine Behandlung unabhängig vom HBeAg-Status oder ALT-Spiegel empfohlen, aber die Empfehlungen unterscheiden sich hinsichtlich der HBV-DNA-Spiegel; AASLD empfiehlt die Behandlung auf DNA-Spiegel, die über 2x103 IU/mL nachweisbar sind; EASL und WHO empfehlen die Behandlung, wenn HBV-DNA-Spiegel auf jeder Ebene nachweisbar sind. Bei Patienten mit dekompensierter Leberzirrhose wird in allen Fällen eine Behandlung und Auswertung zur Lebertransplantation empfohlen, wenn HBV-DNA nachweisbar ist. Gegenwärtig wird bei der Behandlung der chronischen HBV keine Multidrug-Behandlung empfohlen, da sie langfristig nicht wirksamer ist als eine individuelle Behandlung mit Entecavir oder Tenofovir.

Hepatitis C

Im Gegensatz zu Hepatitis A und B ist das Fortschreiten zur chronischen Hepatitis C viel häufiger. Das ultimative Ziel der Hepatitis-C-Behandlung ist die Prävention des hepatozellulären Karzinoms (HCC). Der beste Weg, das langfristige Risiko von HCC zu reduzieren, ist eine nachhaltige virologische Reaktion (SVR). SVR ist definiert als eine nicht nachweisbare Viruslast nach 12 Wochen nach Abschluss der Behandlung und zeigt eine Heilung an. Gegenwärtig sind indirekte und direkt wirkende antivirale Medikamente erhältlich. Zu den indirekt wirkenden antiviralen Medikamenten gehören pegyliertes Interferon (PEG IFN) und Ribavirin (RBV), die in der Vergangenheit die Grundlage für die Therapie von HCV waren. Die Dauer und das Ansprechen auf diese Behandlungen variiert je nach Genotyp. Diese Mittel sind schlecht verträglich, werden aber immer noch in einigen ressourcenarmen Gebieten eingesetzt. In Hochressourcenländern wurden sie durch direkt wirkende antivirale Wirkstoffe ersetzt, die erstmals im Jahr 2011 auftraten; diese Wirkstoffe zielen auf Proteine, die für die Virusreplikation verantwortlich sind, und umfassen die folgenden drei Klassen:
  • NS3/4A-Proteasehemmer, einschließlich Telaprevir, Boceprevir, Simeprevir u.a.
  • NS5A-Hemmer, einschließlich Ledipasvir, Daclatasvir und andere
  • NS5B-Polymerasehemmer, einschließlich Sofosbuvir, Dasabuvir und andere
Diese Medikamente werden in verschiedenen Kombinationen verwendet, manchmal in Kombination mit Ribavirin, basierend auf dem Genotyp des Patienten (beschrieben als Genotypen 1-6). Genotyp 1 (GT1), der am weitesten verbreitete Genotyp in den USA und weltweit, kann jetzt mit einem direkt wirkenden antiviralen Regime geheilt werden. Die Erstlinientherapie für GT1 ist eine Kombination aus Sofosbuvir und Ledipasvir (SOF/LDV) für die meisten Patienten, einschließlich Patienten mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose. Bestimmte Patienten mit früher Erkrankung benötigen nur 8 Wochen Behandlung, während Patienten mit fortgeschrittener Fibrose oder Zirrhose, die nicht auf eine vorherige Behandlung angesprochen haben, 24 Wochen benötigen. Die Kosten bleiben ein wichtiger Faktor, der den Zugang zu diesen Medikamenten einschränkt, insbesondere in Ländern mit geringen Ressourcen; die Kosten für das 12-wöchige GT1-Programm (SOF/LDV) werden auf 94.500 US-Dollar geschätzt. Die American Association for the Study of Liver Diseases und die Infectious Diseases Society of America (AASLD-IDSA) empfehlen eine antivirale Behandlung für alle Patienten mit chronischer Hepatitis-C-Infektion, mit Ausnahme von Patienten mit zusätzlichen chronischen Erkrankungen, die ihre Lebenserwartung begrenzen.

Hepatitis D

Hepatitis D ist schwer zu behandeln, und es fehlen wirksame Behandlungen. Interferon alpha hat sich als wirksam bei der Hemmung der viralen Aktivität erwiesen, jedoch nur vorübergehend.

Hepatitis E

Ähnlich wie bei Hepatitis A ist die Behandlung von Hepatitis E unterstützend und beinhaltet Ruhe und ausreichende Ernährung und Hydratation. Bei besonders schweren Fällen oder bei schwangeren Frauen kann ein Krankenhausaufenthalt erforderlich sein.

Alkoholische Hepatitis

Die Erstlinienbehandlung der alkoholischen Hepatitis ist die Behandlung des Alkoholismus. Für diejenigen, die vollständig auf Alkohol verzichten, ist eine Umkehrung der Lebererkrankung und ein längeres Leben möglich; Patienten in jedem Krankheitsstadium profitieren nachweislich von der Prävention zusätzlicher Leberschäden. Neben der Überweisung an die Psychotherapie und andere Behandlungsprogramme sollte die Behandlung eine ernährungsphysiologische und psychosoziale Bewertung und Behandlung beinhalten. Die Patienten sollten auch bei verwandten Symptomen wie Aszites, Leberenzephalopathie und Infektionen angemessen behandelt werden. Schwere alkoholische Hepatitis hat eine schlechte Prognose und ist bekanntlich schwer zu behandeln. Ohne Behandlung können 20-50% der Patienten innerhalb eines Monats sterben, aber es gibt Hinweise darauf, dass die Behandlung das Leben über einen Monat hinaus verlängert (d.h. die kurzfristige Sterblichkeit verringert). Verfügbare Behandlungsoptionen sind Pentoxifyllin (PTX), ein unspezifischer TNF-Inhibitor, Kortikosteroide wie Prednison oder Prednisolon (CS), Kortikosteroide mit N-Acetylcystein (CS mit NAC) und Kortikosteroide mit Pentoxifyllin (CS mit PTX). Daten deuten darauf hin, dass CS allein oder CS mit NAC am effektivsten sind, um die kurzfristige Mortalität zu reduzieren. Leider sind Kortikosteroide bei einigen Patienten kontraindiziert, z.B. bei Patienten mit aktiver Magen-Darm-Blutung, Infektion, Nierenversagen oder Pankreatitis. In diesen Fällen kann PTX von Fall zu Fall anstelle von CS in Betracht gezogen werden; einige Hinweise zeigen, dass PTX besser ist als gar keine Behandlung und mit CS vergleichbar ist, während andere Daten keinen Nutzen gegenüber Placebo zeigen. Leider gibt es derzeit keine medikamentöse Behandlung, die das Sterberisiko dieser Patienten längerfristig, d.h. nach 3-12 Monaten und darüber hinaus, verringert. Schwache Hinweise deuten darauf hin, dass Mariendistelextrakte das Überleben bei alkoholischen Lebererkrankungen verbessern und bestimmte Lebertests (Serum-Bilirubin und GGT) verbessern können, ohne Nebenwirkungen hervorzurufen, aber eine feste Empfehlung kann nicht für oder gegen Mariendistel ohne weitere Studie ausgesprochen werden. 

Empfehlungen

Viele Menschen mit Hepatitis werden Bettruhe bevorzugen, obwohl es nicht notwendig ist, jegliche körperliche Aktivität während der Genesung zu vermeiden. Eine kalorienreiche Ernährung wird empfohlen. Viele Menschen entwickeln Übelkeit und können später am Tag keine Nahrung vertragen, so dass sich der Großteil der Einnahme auf den früheren Teil des Tages konzentrieren kann. In der akuten Phase der Erkrankung kann eine intravenöse Fütterung erforderlich sein, wenn Patienten nach Übelkeit und Erbrechen keine Nahrung vertragen und eine schlechte orale Aufnahme haben. Menschen mit Hepatitis sollten die Einnahme von Medikamenten, die von der Leber metabolisiert werden, vermeiden. Glukokortikoide werden nicht als Behandlungsoption für akute virale Hepatitis empfohlen und können sogar Schäden verursachen, wie zum Beispiel die Entwicklung einer chronischen Hepatitis. Universelle Vorsichtsmaßnahmen sollten beachtet werden, aber eine Isolierung ist nicht unbedingt notwendig; eine Isolierung kann bei Stuhlinkontinenz bei Hepatitis A und E und unkontrollierten Blutungen bei Hepatitis B und C erforderlich sein.

Prognose

Akute Hepatitis

Fast alle Patienten mit Hepatitis-A-Infektionen erholen sich völlig unkompliziert, wenn sie vor der Infektion gesund waren. Ebenso haben akute Hepatitis-B-Infektionen bei 95-99% der Patienten einen günstigen Verlauf zur vollständigen Genesung. Bestimmte Faktoren können jedoch auf ein schlechteres Ergebnis hindeuten, wie z.B. komorbide Erkrankungen oder anfängliche Symptome von Aszites, Ödemen oder Enzephalopathie. Insgesamt ist die Sterblichkeitsrate für akute Hepatitis niedrig: ~0,1% insgesamt für Fälle von Hepatitis A und B, aber die Raten können in bestimmten Populationen höher sein (Superinfektion mit Hepatitis B und D, schwangere Frauen usw.). Im Gegensatz zu Hepatitis A & B trägt Hepatitis C ein viel höheres Risiko, sich zu einer chronischen Hepatitis zu entwickeln und nähert sich 85-90%. Es wurde berichtet, dass sich bei 20-50% der Patienten mit chronischer Hepatitis C eine Zirrhose entwickelt. Andere seltene Komplikationen der akuten Hepatitis sind Pankreatitis, aplastische Anämie, periphere Neuropathie und Myokarditis.

Fulminante Hepatitis

Trotz des relativ gutartigen Verlaufs der meisten viralen Hepatitisfälle stellt die fulminante Hepatitis eine seltene, aber gefürchtete Komplikation dar. Fulminante Hepatitis tritt am häufigsten bei Hepatitis B, D und E auf. Etwa 1-2% der Fälle von Hepatitis E können zu fulminanter Hepatitis führen, aber schwangere Frauen sind besonders anfällig und treten in bis zu 20% der Fälle auf. Die Sterblichkeitsrate bei fulminanter Hepatitis steigt über 80%, aber die Patienten, die überleben, erholen sich oft vollständig. Eine Lebertransplantation kann bei Patienten mit fulminantem Leberversagen lebensrettend sein. Hepatitis D-Infektionen können gutartige Fälle von Hepatitis B in schwere, progressive Hepatitis, ein Phänomen, das als Superinfektion bekannt ist, umwandeln.

Chronische Hepatitis

Akute Hepatitis-B-Infektionen entwickeln sich mit zunehmendem Alter des Patienten seltener zu chronischen Formen, wobei die Progressionsrate bei vertikal übertragenen Fällen von Säuglingen annähernd 90% beträgt, während das Risiko bei jungen Erwachsenen 1% beträgt. Insgesamt liegt die 5-Jahres-Überlebensrate bei chronischer Hepatitis B zwischen 97% in leichten Fällen und 55% in schweren Fällen mit Zirrhose. Die meisten Patienten, die Hepatitis D gleichzeitig mit Hepatitis B (Co-Infektion) erwerben, erholen sich, ohne eine chronische Infektion zu entwickeln; bei Menschen mit Hepatitis B, die später Hepatitis D (Superinfektion) erwerben, ist eine chronische Infektion mit 80-90% viel häufiger und das Fortschreiten der Lebererkrankung wird beschleunigt. Chronische Hepatitis C schreitet in Richtung Zirrhose voran, mit Schätzungen der Zirrhose-Prävalenz von 16% nach 20 Jahren nach der Infektion. Während die Hauptursache für die Mortalität bei Hepatitis C die Lebererkrankung im Endstadium ist, ist das Leberzellkarzinom eine wichtige zusätzliche langfristige Komplikation und Todesursache bei chronischer Hepatitis. Die Sterblichkeitsrate steigt mit dem Fortschreiten der zugrunde liegenden Lebererkrankung. Serien von Patienten mit kompensierter Zirrhose aufgrund von HCV haben 3,5 und 10-Jahres-Überlebensraten von 96, 91 und 79% gezeigt. Die 5-Jahres-Überlebensrate sinkt auf 50%, wenn die Zirrhose dekompensiert wird.

Epidemiologie

Virale Hepatitis

Hepatitis A

Hepatitis A wird auf der ganzen Welt gefunden und manifestiert sich als große Ausbrüche und Epidemien, die mit einer fäkalen Kontamination von Wasser und Nahrungsquellen verbunden sind. Hepatitis A Virusinfektion ist bei Kindern im Alter von 5-14 Jahren mit seltenen Infektionen bei Säuglingen vorherrschend. Infizierte Kinder haben wenig bis keine offensichtliche klinische Erkrankung, im Gegensatz zu Erwachsenen, bei denen mehr als 80% symptomatisch sind, wenn sie infiziert sind. Die Infektionsraten sind am höchsten in Ländern mit geringen Ressourcen, unzureichender öffentlicher Hygiene und hoher Bevölkerungsdichte. In diesen Regionen sind bis zu 90 % der Kinder unter 10 Jahren infiziert und immun, was sowohl einer geringeren Rate klinisch symptomatischer Erkrankungen als auch Ausbrüchen entspricht. Die Verfügbarkeit eines Kinderimpfstoffs hat die Infektionen in den Vereinigten Staaten deutlich reduziert, wobei die Inzidenz ab 2013 um mehr als 95% zurückgegangen ist. Paradoxerweise treten die höchsten Raten von Neuinfektionen heute bei jungen Erwachsenen und Erwachsenen auf, die an einer schlimmeren klinischen Erkrankung leiden. Zu den besonders gefährdeten Bevölkerungsgruppen gehören: Reisende in endemische Regionen, Männer, die Sex mit Männern haben, Personen mit beruflicher Exposition gegenüber nichtmenschlichen Primaten, Personen mit Gerinnungsstörungen, die Gerinnungsfaktoren erhalten haben, Personen mit chronischer Lebererkrankung, bei denen eine Koinfektion mit Hepatitis A zu einer fulminanten Hepatitis führen kann, und intravenöse Drogenkonsumenten (selten).

Hepatitis B

Hepatitis B ist die häufigste Ursache der Virushepatitis in der Welt mit mehr als 240 Millionen chronischen Trägern des Virus, von denen 1 Million in den Vereinigten Staaten sind. Bei etwa zwei Dritteln der Patienten, die eine akute Hepatitis-B-Infektion entwickeln, ist keine erkennbare Exposition erkennbar. Von den akut Infizierten werden 25% zu lebenslangen Trägern des Virus. Das Infektionsrisiko ist am höchsten bei intravenösen Drogenkonsumenten, Personen mit risikoreichem Sexualverhalten, Beschäftigten im Gesundheitswesen, Personen mit einer Vorgeschichte von Mehrfachtransfusionen, Organtransplantationspatienten, Dialysepatienten und Neugeborenen, die während des Geburtsvorgangs infiziert wurden. Fast 780.000 Todesfälle in der Welt werden Hepatitis B zugeschrieben. Die endemischsten Regionen liegen in Afrika südlich der Sahara und in Ostasien, wo bis zu 10% der Erwachsenen chronische Träger sind. Die Beförderungsraten in den entwickelten Ländern sind mit weniger als 1% der Bevölkerung deutlich niedriger. In endemischen Regionen wird angenommen, dass die Übertragung mit einer Exposition während der Geburt und einem engen Kontakt zwischen jungen Säuglingen verbunden ist.

Hepatitis C

Chronische Hepatitis C ist eine der Hauptursachen für Leberzirrhose und Leberzellkarzinom. Es ist ein häufiger medizinischer Grund für eine Lebertransplantation wegen seiner schweren Komplikationen. Es wird geschätzt, dass 130-180 Millionen Menschen in der Welt von dieser Krankheit betroffen sind, was etwas mehr als 3% der Weltbevölkerung entspricht. In den sich entwickelnden Regionen Afrikas, Asiens und Südamerikas kann die Prävalenz bis zu 10% der Bevölkerung betragen. In Ägypten wurde eine Hepatitis-C-Infektionsrate von bis zu 20 % dokumentiert, die mit einer iatrogenen Kontamination im Zusammenhang mit der Behandlung der Bilharziose in den 1950er-1980er Jahren einhergeht. Derzeit sind in den Vereinigten Staaten schätzungsweise 3,5 Millionen Erwachsene infiziert. Hepatitis C ist besonders häufig bei Menschen, die zwischen 1945 und 1965 geboren wurden, einer Gruppe von etwa 800.000 Menschen, mit einer Prävalenz von bis zu 3,2% gegenüber 1,6% in der allgemeinen US-Bevölkerung. Die meisten chronischen Träger von Hepatitis C sind sich ihres Infektionsstatus nicht bewusst. Die häufigste Form der Übertragung des Hepatitis-C-Virus ist die Exposition gegenüber Blutprodukten durch Bluttransfusionen (vor 1992) und intravenöse Medikamenteninjektion. Eine Geschichte der intravenösen Drogeninjektion ist der wichtigste Risikofaktor für chronische Hepatitis C. Andere anfällige Bevölkerungsgruppen sind Personen mit einem hohen Risiko sexuellen Verhaltens, Säuglinge von infizierten Müttern und Mitarbeiter im Gesundheitswesen.

Hepatitis D

Das Hepatitis-D-Virus verursacht eine chronische und fulminante Hepatitis im Rahmen einer Co-Infektion mit dem Hepatitis-B-Virus. Die Übertragung erfolgt in erster Linie über nicht-sexuellen Kontakt und über Nadeln. Die Anfälligkeit für Hepatitis D ist je nach geographischer Region unterschiedlich. In den Vereinigten Staaten und Nordeuropa sind die gefährdeten Bevölkerungsgruppen intravenöse Drogenkonsumenten und Personen, die mehrere Transfusionen erhalten. Im Mittelmeerraum überwiegt die Hepatitis D unter den Hepatitis-B-Virus-Coinfizierten.

Hepatitis E

Ähnlich wie Hepatitis A manifestiert sich Hepatitis E als große Ausbrüche und Epidemien im Zusammenhang mit der fäkalen Kontamination von Wasserquellen. Jährlich sterben mehr als 55.000 Menschen an diesem Virus, wobei weltweit etwa 20 Millionen Menschen mit dem Virus infiziert sind. Es betrifft vorwiegend junge Erwachsene, die eine akute Hepatitis verursachen. Bei infizierten Schwangeren kann eine Hepatitis-E-Infektion zu einer fulminanten Hepatitis mit einer Sterblichkeitsrate von bis zu 30% im dritten Trimester führen. Auch Personen mit geschwächtem Immunsystem, wie z.B. Organtransplantatempfänger, sind anfällig. Infektionen sind in den Vereinigten Staaten selten, aber in den Entwicklungsländern (Afrika, Asien, Mittelamerika, Naher Osten) hoch. Viele Genotypen existieren und sind auf der ganzen Welt unterschiedlich verteilt. Es gibt einige Hinweise auf eine Hepatitis-E-Infektion bei Tieren, die als Reservoir für menschliche Infektionen dient.

Alkoholische Hepatitis

Alkoholische Hepatitis (AH) in ihrer schweren Form hat eine einmonatige Mortalität von bis zu 50%. Die meisten Leute, die AH entwickeln, sind Männer, aber Frauen sind an der höheren Gefahr des Entwickelns von AH und von seinen Komplikationen wahrscheinlich Sekundär zum hohen Körperfett und zu den Unterschieden im Spiritusmetabolismus. Andere beitragende Faktoren sind das jüngere Alter <60, Binge-Muster Trinken, schlechter Ernährungszustand, Adipositas und Hepatitis C Co-Infektion. Es wird geschätzt, dass bis zu 20% der Menschen mit AH auch mit Hepatitis C infiziert sind. In dieser Bevölkerung führt das Vorhandensein des Hepatitis C-Virus zu schwereren Erkrankungen mit schnellerem Fortschreiten zu Zirrhose, hepatozellulärem Karzinom und erhöhter Mortalität. Adipositas erhöht die Wahrscheinlichkeit eines Fortschreitens der Zirrhose bei Personen mit alkoholischer Hepatitis. Es wird geschätzt, dass ein hoher Anteil von Personen (70%), die AH haben, zur Zirrhose fortschreitet.

Alkoholfreie Steatohepatitis

Nicht-alkoholische Steatohepatitis (NASH) wird voraussichtlich der Hauptgrund für die Lebertransplantation in den Vereinigten Staaten bis zum Jahr 2020 sein und die chronische Lebererkrankung durch Hepatitis C ersetzen. Etwa 20-45% der US-Bevölkerung haben NAFLD und 6% NASH. Die geschätzte Prävalenz von NASH in der Welt ist 3-5%. Von den NASH-Patienten, die eine Zirrhose entwickeln, werden etwa 2% pro Jahr wahrscheinlich zu einem Leberzellkarzinom führen. Weltweit liegt die geschätzte Prävalenz des hepatozellulären Karzinoms im Zusammenhang mit NAFLD bei 15-30%. Es wird angenommen, dass NASH die Hauptursache für Zirrhose bei etwa 25% der Patienten in den Vereinigten Staaten ist, was 1-2% der Gesamtbevölkerung ausmacht.

Geschichte

Frühe Gedanken

Erste Berichte über ein Syndrom, von dem wir heute annehmen, dass es sich wahrscheinlich um Hepatitis handelt, beginnen um 3000 v. Chr. Tontafeln, die als medizinische Handbücher für die alten Sumerer dienten, beschrieben die ersten Beobachtungen der Gelbsucht. Die Sumerer glaubten, dass die Leber die Heimat der Seele sei, und schrieben die Ergebnisse der Gelbsucht dem Angriff eines Teufels namens Ahhazu zu. Um 400 v. Chr. nahm Hippokrates die erste Dokumentation einer epidemischen Gelbsucht auf, insbesondere den einmalig fulminanten Verlauf einer Gruppe von Patienten, die alle innerhalb von zwei Wochen starben. Er schrieb: "Die in der Leber enthaltene Galle ist voller Schleim und Blut und bricht aus.... Nach einem solchen Ausbruch wird der Patient bald wütend, redet Unsinn und bellt wie ein Hund." Seine empfohlene Behandlung war eine Mischung aus Honig und Wasser namens Melikraton. Angesichts der schlechten hygienischen Bedingungen des Krieges spielte die infektiöse Gelbsucht eine große Rolle als Hauptursache für die Truppensterblichkeit in den Napoleonischen Kriegen, dem Amerikanischen Revolutionskrieg und den beiden Weltkriegen. Während des Zweiten Weltkrieges lagen die Schätzungen der von Hepatitis betroffenen Soldaten bei über 10 Millionen. Soldaten erhielten Impfstoffe gegen Krankheiten wie Gelbfieber, aber diese Impfstoffe wurden mit menschlichem Serum stabilisiert und verursachten oft Hepatitis-Epidemien. Forscher aus England, Findlay und MacCallum, vermuteten, dass diese Epidemien auf einen separaten Infektionserreger und nicht auf das Gelbfiebervirus selbst zurückzuführen sind, nachdem sie 89 Fälle von Gelbsucht in den Monaten nach der Impfung von insgesamt 3.100 geimpften Patienten festgestellt hatten. Nach dem Wechsel des Saatvirusstamms wurden bei den folgenden 8.000 Impfungen keine Fälle von Gelbsucht beobachtet.

Willowbrook State School Experimente

Ein Forscher der New Yorker Universität namens Saul Krugman setzte diese Forschungen in den 1950er und 1960er Jahren fort, am infamsten mit seinen Experimenten an geistig behinderten Kindern an der Willowbrook State School in New York, einer überfüllten städtischen Einrichtung, in der Hepatitis-Infektionen sehr endemisch für die Studenten waren. Krugman injizierte Schülern Gammaglobulin, eine Art Antikörper. Nachdem er den temporären Infektionsschutz dieses Antikörpers beobachtet hatte, versuchte er dann, lebende Hepatitisviren in Studenten zu injizieren. Krugman nahm auch umstritten Fäkalien von infizierten Studenten, mischte sie in Milchshakes und fütterte sie an neu aufgenommene Kinder. Seine Forschung wurde mit großer Kontroverse aufgenommen, da die Menschen gegen die fragwürdige Ethik um die gewählte Zielgruppe protestierten. Henry Beecher war einer der wichtigsten Kritiker in einem Artikel im New England Journal of Medicine im Jahr 1966 und argumentierte, dass die Eltern sich der Risiken der Zustimmung nicht bewusst waren und dass die Forschung zum Nutzen anderer auf Kosten der Kinder durchgeführt wurde. Darüber hinaus argumentierte er, dass sich arme Familien mit geistig behinderten Kindern oft unter Druck gesetzt fühlten, sich dem Forschungsprojekt anzuschließen, um Zugang zur Schule zu erhalten, mit allen damit verbundenen Bildungs- und Unterstützungsressourcen. Andere in der medizinischen Gemeinschaft sprachen heraus zur Unterstützung von Krugmans Forschung in seinem weitverbreiteten Nutzen und Verständnis des Hepatitisvirus ausgedrückt, und Willowbrook fährt fort, ein allgemein zitiertes Beispiel in den Debatten über medizinische Ethik zu sein.

Das australische Antigen

Der nächste Forschungssprung war ein Glücksfall von Dr. Baruch Blumberg, einem Forscher am NIH, der sich nicht auf die Erforschung der Hepatitis, sondern der Lipoprotein-Genetik konzentrierte. Er reiste rund um den Globus, um Blutproben zu sammeln und das Zusammenspiel von Krankheit, Umwelt und Genetik zu erforschen, mit dem Ziel, gezielte Interventionen für Risikopersonen zu entwickeln, die eine Erkrankung verhindern könnten. Er bemerkte eine unerwartete Wechselwirkung zwischen dem Blut eines Patienten mit Hämophilie, der mehrere Transfusionen erhalten hatte, und einem Protein, das im Blut eines australischen Aborigines gefunden wurde. Er nannte das Protein das "Australien-Antigen" und machte es zum Schwerpunkt seiner Forschung. Er fand eine höhere Prävalenz des Proteins im Blut von Patienten aus Entwicklungsländern, verglichen mit denen aus entwickelten Ländern, und stellte fest, Assoziationen des Antigens mit anderen Krankheiten wie Leukämie und Down-Syndrom. Schließlich kam er zu dem vereinheitlichenden Schluss, dass das australische Antigen mit einer viralen Hepatitis assoziiert war. 1970 isolierte David Dane erstmals das Hepatitis-B-Virus im Londoner Middlesex Hospital und nannte es das 42-nm-Partikel. Aufgrund seiner Assoziation mit der Oberfläche des Hepatitis-B-Virus wurde das australische Antigen in "Hepatitis-B-Oberflächenantigen" oder HBsAg umbenannt. Blumberg studierte das Antigen weiter und entwickelte schließlich den ersten Hepatitis-B-Impfstoff mit HBsAg-reichem Plasma, für den er 1976 den Nobelpreis für Medizin erhielt.

Gesellschaft und Kultur

Wirtschaftliche Belastung

Insgesamt macht Hepatitis einen erheblichen Teil der Gesundheitsausgaben sowohl in den Entwicklungs- als auch in den Industrieländern aus und wird voraussichtlich in mehreren Entwicklungsländern steigen. Während Hepatitis-A-Infektionen sind selbst begrenzte Ereignisse, sie sind mit erheblichen Kosten in den Vereinigten Staaten verbunden. Es wurde geschätzt, dass die direkten und indirekten Kosten etwa 1817 $ bzw. 2459 $ pro Fall betragen und dass durchschnittlich 27 Arbeitstage pro infiziertem Erwachsenen verloren gehen. Ein Bericht aus dem Jahr 1997 zeigte, dass ein einziger Krankenhausaufenthalt im Zusammenhang mit Hepatitis A durchschnittlich 6.900 Dollar kostete und rund 500 Millionen Dollar an jährlichen Gesundheitskosten verursachte. Kostenwirksamkeitsstudien haben ergeben, dass eine weit verbreitete Impfung von Erwachsenen nicht durchführbar ist, haben aber ergeben, dass eine kombinierte Hepatitis A- und B-Impfung von Kindern und Risikogruppen (Menschen aus endemischen Gebieten, Gesundheitspersonal) möglich ist. Hepatitis B macht einen viel größeren Prozentsatz der Gesundheitsausgaben in endemischen Regionen wie Asien aus. Im Jahr 1997 machten sie 3,2% der gesamten Gesundheitsausgaben Südkoreas aus und führten zu direkten Kosten in Höhe von 696 Millionen US-Dollar. Ein Großteil dieser Summe wurde für die Behandlung von Krankheitssymptomen und Komplikationen ausgegeben. Chronische Hepatitis-B-Infektionen sind nicht so endemisch in den Vereinigten Staaten, sondern machten im Jahr 1990 357 Millionen Dollar an Krankenhauskosten aus. Diese Zahl stieg im Jahr 2003 auf 1,5 Milliarden Dollar, blieb aber ab 2006 stabil, was auf die Einführung wirksamer Arzneimitteltherapien und Impfkampagnen zurückzuführen sein könnte. Menschen, die mit chronischer Hepatitis C infiziert sind, sind weltweit häufige Nutzer des Gesundheitssystems. Es wurde geschätzt, dass eine Person, die in den Vereinigten Staaten mit Hepatitis C infiziert ist, monatliche Kosten von $691 verursacht. Diese Zahl verdoppelt sich fast auf $1.227 für Menschen mit kompensierter (stabiler) Zirrhose, während die monatlichen Kosten für Menschen mit dekompensierter (sich verschlechternder) Zirrhose mit $3.682 fast fünfmal so hoch sind. Die weitreichenden Auswirkungen der Hepatitis machen es schwierig, die indirekten Kosten abzuschätzen, aber Studien haben spekuliert, dass die Gesamtkosten in den Vereinigten Staaten jährlich 6,5 Milliarden Dollar betragen. In Kanada sind 56% der HCV-bezogenen Kosten auf Zirrhose zurückzuführen, und die Gesamtausgaben im Zusammenhang mit dem Virus dürften im Jahr 2032 mit 396 Millionen CAD$ ihren Höhepunkt erreichen.

Bemerkenswerte Fälle

Der größte Ausbruch des Hepatitis-A-Virus in der Geschichte der Vereinigten Staaten ereignete sich unter Menschen, die Ende 2003 in einem heute nicht mehr existierenden mexikanischen Restaurant in Monaca, Pennsylvania, aßen. Über 550 Personen, die das Restaurant zwischen September und Oktober 2003 besuchten, waren mit dem Virus infiziert, von denen drei direkt an den Folgen starben. Der Ausbruch wurde den Gesundheitsbehörden zur Kenntnis gebracht, als lokale Notfallmediziner einen signifikanten Anstieg der Hepatitis-A-Fälle in der Grafschaft feststellten. Nach der Durchführung ihrer Untersuchung führte die CDC die Ursache des Ausbruchs auf die Verwendung von kontaminierten Rohzwiebeln zurück. Das Restaurant kaufte seinen grünen Zwiebelbestand damals von Farmen in Mexiko. Es wird vermutet, dass die grünen Zwiebeln durch die Verwendung von kontaminiertem Wasser zur Bewässerung, Spülung oder Vereisung der Kulturen oder durch den Umgang mit dem Gemüse durch infizierte Personen kontaminiert wurden. Grüne Zwiebel hatte ähnliche Ausbrüche von Hepatitis A in den südlichen Vereinigten Staaten vor diesem, aber nicht in der gleichen Größenordnung verursacht. Die CDC glaubt, dass die Verwendung eines großen gemeinsamen Eimers für gehackte rohe grüne Zwiebeln es erlaubte, nicht kontaminierte Pflanzen mit kontaminierten zu mischen, wodurch die Anzahl der Infektionsvektoren erhöht und der Ausbruch verstärkt wurde. Die Gaststätte wurde geschlossen, sobald sie entdeckt wurde, um die Quelle zu sein, und über 9.000 Leuten wurden immunes Globulin der Hepatitis A gegeben, weil sie entweder an der Gaststätte gegessen hatten oder in engem Kontakt mit jemand gewesen waren, das hatte.

Forschungsrichtungen

Hepatitis B

Ein kanadisches Papier, das 2015 veröffentlicht wurde, verwendete ein Mausmodell einer chronischen Hepatitis-B-Infektion und zeigte, dass die Störung bestimmter Proteine die Beseitigung des Virus erleichtern kann, was Auswirkungen auf die menschliche Krankheit haben kann.

Hepatitis E

Im März 2015 veröffentlichte eine Gruppe in China einen Artikel über die Entwicklung eines Impfstoffs gegen Hepatitis E. Ab März 2016 war die Regierung der Vereinigten Staaten dabei, Teilnehmer für die Phase IV-Studie des Medikaments Hecolin zu gewinnen.

Spezielle Populationen

HIV-Koinfektion

HIV-Infizierte Personen haben eine besonders hohe HIV-HCV-Koinfektionslast. In einer aktuellen Studie der WHO war die Wahrscheinlichkeit, mit dem Hepatitis-C-Virus infiziert zu werden, bei Personen, die ebenfalls HIV hatten, sechsmal höher. Die Prävalenz der HIV-HCV-Koinfektion wurde weltweit auf 6,2% geschätzt, was mehr als 2,2 Millionen Menschen entspricht. Der intravenöse Drogenkonsum war ein unabhängiger Risikofaktor für eine HCV-Infektion. In der WHO-Studie war die Prävalenz der HIV-HCV-Koinfektion mit 82,4% bei denjenigen, die Medikamente injizierten, deutlich höher als in der Allgemeinbevölkerung (2,4%). In einer Studie zur HIV-HCV-Koinfektion bei HIV-positiven Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), wurde die Gesamtprävalenz von Anti-Hepatitis-C-Antikörpern auf 8,1% geschätzt und auf 40% bei HIV-positiven MSM erhöht, die ebenfalls Medikamente injizierten.

Schwangerschaft

Hepatitis B

Die vertikale Übertragung ist ein bedeutender Faktor für neue HBV-Fälle jedes Jahr, wobei 35-50% der Übertragung von der Mutter auf das Neugeborene in endemischen Ländern erfolgt. Die vertikale Übertragung erfolgt weitgehend über die Exposition eines Neugeborenen gegenüber mütterlichem Blut und Vaginalsekret während der Geburt. Während das Risiko des Fortschreitens zu einer chronischen Infektion bei Erwachsenen, die sich mit dem Virus infizieren, bei Neugeborenen, die einer vertikalen Übertragung ausgesetzt sind, bei etwa 5 % liegt, ist es sogar bei 95 %. Das Risiko einer Virusübertragung beträgt etwa 10-20%, wenn das mütterliche Blut für HBsAg positiv ist, und bis zu 90%, wenn es auch für HBeAg positiv ist. Angesichts des hohen Risikos einer perinatalen Übertragung empfiehlt die CDC, alle schwangeren Frauen bei ihrem ersten pränatalen Besuch auf HBV zu untersuchen. Es ist sicher für nicht-immune schwangere Frauen, den HBV-Impfstoff zu erhalten. Die American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) empfiehlt eine antivirale Therapie bei Schwangeren, deren Viruslast 200.000 IU/mL übersteigt. Eine wachsende Zahl von Beweisen zeigt, dass die im dritten Trimester eingeleitete antivirale Therapie die Übertragung auf das Neugeborene signifikant reduziert. Eine systematische Überprüfung der Datenbank des Antiretroviralen Schwangerschaftsregisters ergab, dass es kein erhöhtes Risiko für angeborene Anomalien bei Tenofovir gab; aus diesem Grund empfiehlt die AASLD dieses Medikament zusammen mit seiner Wirksamkeit und seinem geringen Resistenzrisiko. Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse im Jahr 2010 ergab, dass Lamivudine Anfang des dritten Trimesters auch die Mutter-Kind-Übertragung von HBV signifikant reduzierte, ohne bekannte Nebenwirkungen. Die ACOG stellt fest, dass die vorliegenden Beweise keine bestimmte Art der Entbindung (d.h. vaginaler vs. Kaiserschnitt) besser geeignet sind, die vertikale Übertragung bei Müttern mit HBV zu reduzieren. Die WHO und die CDC empfehlen, dass Neugeborene, die von Müttern mit HBV geboren wurden, innerhalb von 12 Stunden nach der Geburt Hepatitis B-Immunglobulin (HBIG) sowie den HBV-Impfstoff erhalten sollten. Für Säuglinge, die HBIG und den HBV-Impfstoff erhalten haben, ist das Stillen sicher.

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Hepatitis C

Schätzungen der Rate der vertikalen HCV-Übertragung reichen von 2-8%; eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse im Jahr 2014 ergab ein Risiko von 5,8% bei HCV-positiven, HIV-negativen Frauen. Die gleiche Studie ergab, dass das Risiko einer vertikalen Übertragung bei HCV-positiven, HIV-positiven Frauen 10,8% beträgt. Andere Studien haben ergeben, dass das Risiko einer vertikalen Übertragung bei HIV-positiven Frauen bis zu 44% beträgt. Das Risiko einer vertikalen Übertragung ist höher, wenn das Virus im Blut der Mutter nachweisbar ist. Beweise deuten nicht darauf hin, dass die Art der Entbindung (z.B. vaginal vs. Kaiserschnitt) einen Einfluss auf die vertikale Übertragung hat. Für Frauen, die HCV-positiv und HIV-negativ sind, ist das Stillen sicher; die CDC-Richtlinien empfehlen jedoch, das Stillen zu vermeiden, wenn die Brustwarzen einer Frau "rissig oder blutend" sind, um das Übertragungsrisiko zu verringern.

Hepatitis E

Schwangere Frauen, die an HEV erkranken, sind einem signifikanten Risiko ausgesetzt, eine fulminante Hepatitis mit einer Müttersterblichkeitsrate von 20-30% zu entwickeln. Eine systematische Überprüfung und Meta-Analyse von 47 Studien, die 3968 Personen umfassten, ergab eine mütterliche Fall-Fatalitätsrate (CFR) von 20,8% und eine fetale CFR von 34,2%; bei Frauen, die ein fulminantes Leberversagen entwickelten, lag die CFR bei 61,2%.

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