Hepatitis C

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Anzeichen und Symptome

Akute Infektion

Eine Hepatitis-C-Infektion verursacht in 15% der Fälle akute Symptome. Die Symptome sind in der Regel mild und vage, darunter verminderter Appetit, Müdigkeit, Übelkeit, Muskel- oder Gelenkschmerzen sowie Gewichtsverlust, und selten kommt es zu einem akuten Leberversagen. Die meisten Fälle einer akuten Infektion sind nicht mit Gelbsucht verbunden. Die Infektion klingt in 10-50% der Fälle spontan ab, was bei jungen und weiblichen Personen häufiger vorkommt.

Chronische Infektion

Etwa 80% der dem Virus ausgesetzten Personen entwickeln eine chronische Infektion. Diese ist definiert als das Vorhandensein einer nachweisbaren Virusvermehrung während mindestens sechs Monaten. Bei den meisten treten in den ersten Jahrzehnten der Infektion nur minimale oder keine Symptome auf. Chronische Hepatitis C kann mit Müdigkeit und leichten kognitiven Problemen verbunden sein. Eine chronische Infektion nach mehreren Jahren kann eine Zirrhose oder Leberkrebs verursachen. Die Leberenzyme sind in 7-53% normal. Über späte Schübe nach scheinbarer Heilung wurde berichtet, die jedoch schwer von einer Reinfektion zu unterscheiden sein können. Fettveränderungen an der Leber treten bei etwa der Hälfte der Infizierten auf und sind in der Regel vor der Entstehung einer Zirrhose vorhanden. In der Regel (in 80% der Fälle) betrifft diese Veränderung weniger als ein Drittel der Leber. Weltweit ist Hepatitis C die Ursache von 27% der Zirrhose-Fälle und 25% des Leberzellkarzinoms. Etwa 10-30% der Infizierten entwickeln im Laufe von 30 Jahren eine Leberzirrhose. Zirrhose tritt häufiger bei Personen auf, die auch mit Hepatitis B, Schistosom oder HIV infiziert sind, bei Alkoholikern und bei Personen männlichen Geschlechts. Bei Menschen mit Hepatitis C erhöht übermässiger Alkoholkonsum das Risiko, eine Zirrhose zu entwickeln, um das Hundertfache. Wer eine Leberzirrhose entwickelt, hat ein 20fach höheres Risiko, an einem Leberzellkarzinom zu erkranken. Diese Umwandlung erfolgt mit einer Rate von 1-3% pro Jahr. Zusätzlich zur Hepatitis C mit Hepatitis B infiziert zu sein, erhöht dieses Risiko weiter. Die Leberzirrhose kann zu portaler Hypertonie, Aszites (Flüssigkeitsansammlung im Bauchraum), leichten Blutergüssen oder Blutungen, Krampfadern (erweiterte Venen, insbesondere im Magen und in der Speiseröhre), Gelbsucht und einem Syndrom kognitiver Beeinträchtigung führen, das als hepatische Enzephalopathie bezeichnet wird. Aszites tritt irgendwann bei mehr als der Hälfte der Personen auf, die an einer chronischen Infektion leiden.

Extrahepatische Komplikationen

Das häufigste Problem, das durch Hepatitis C hervorgerufen wird, aber nicht die Leber betrifft, ist die gemischte Kryoglobulinämie (gewöhnlich die Typ-II-Form) - eine Entzündung der kleinen und mittleren Blutgefässe. Hepatitis C ist auch mit der Autoimmunerkrankung Sjögren-Syndrom, einer niedrigen Thrombozytenzahl, Lichen planus, Porphyria cutanea tarda, nekrolytischem Akralerythem, Insulinresistenz, Diabetes mellitus, diabetischer Nephropathie, autoimmuner Schilddrüsenentzündung und B-Zell-lymphoproliferativen Erkrankungen assoziiert. 20-30% der Infizierten haben Rheumafaktor - eine Art von Antikörper. Mögliche Assoziationen sind Hyde's Prurigo nodularis und membranoproliferative Glomerulonephritis. Es wurde auch über Kardiomyopathie mit assoziierten abnormen Herzrhythmen berichtet. Es wurde über eine Vielzahl von Erkrankungen des Zentralnervensystems berichtet. Chronische Infektionen scheinen mit einem erhöhten Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs verbunden zu sein.

Okkulte Infektion

Personen, die mit Hepatitis C infiziert waren, scheinen das Virus zu beseitigen, bleiben aber infiziert. Das Virus ist mit herkömmlichen Tests nicht nachweisbar, kann aber mit hochempfindlichen Tests gefunden werden. Die ursprüngliche Nachweismethode war der Nachweis des Virusgenoms in Leberbiopsien, aber neuere Methoden umfassen einen Antikörpertest für das Kernprotein des Virus und den Nachweis des Virusgenoms nach vorheriger Konzentration der Viruspartikel durch Ultrazentrifugation. Es wurde auch über eine Form der Infektion mit anhaltend mäßig erhöhten Leber-Serum-Enzymen, aber ohne Antikörper gegen Hepatitis C berichtet. Diese Form ist als kryptogene okkulte Infektion bekannt. Mehrere Krankheitsbilder sind mit dieser Art der Infektion in Verbindung gebracht worden. Sie kann bei Menschen mit Anti-Hepatitis-C-Antikörpern, aber mit normalen Serumspiegeln von Leber-Enzymen, bei antikörpernegativen Menschen mit anhaltend erhöhten Leber-Enzymen unbekannter Ursache, bei gesunden Populationen ohne Anzeichen einer Lebererkrankung und in Risikogruppen für eine HCV-Infektion, einschliesslich derjenigen, die sich in der Hämodialyse befinden, oder bei Familienmitgliedern von Menschen mit okkultem HCV gefunden werden. Die klinische Relevanz dieser Form der Infektion wird derzeit untersucht. Die Folgen einer okkulten Infektion scheinen weniger schwerwiegend zu sein als bei einer chronischen Infektion, können aber vom Minimal- bis zum Leberzellkarzinom variieren. Die Rate der okkulten Infektion bei den scheinbar geheilten Personen ist umstritten, scheint aber niedrig zu sein. 40% der Personen mit Hepatitis, bei denen sowohl die Hepatitis-C-Serologie als auch das Fehlen eines nachweisbaren Virusgenoms im Serum negativ ist, haben bei der Biopsie das Hepatitis-C-Virus in der Leber. Wie häufig dies bei Kindern auftritt, ist unbekannt.

Virologie

Das Hepatitis-C-Virus (HCV) ist ein kleines, behülltes, einzelsträngiges RNA-Virus mit positivem Sinn. Es gehört zur Gattung der Hepaciviren in der Familie der Flaviviridae. Es gibt sieben Hauptgenotypen des HCV, die als Genotypen eins bis sieben bekannt sind. Die Genotypen sind in mehrere Subtypen unterteilt, wobei die Anzahl der Subtypen vom Genotyp abhängt. In den Vereinigten Staaten werden etwa 70% der Fälle durch Genotyp 1, 20% durch Genotyp 2 und etwa 1% durch jeden der anderen Genotypen verursacht. Genotyp 1 ist auch in Südamerika und Europa am häufigsten anzutreffen. Die Halbwertszeit der Viruspartikel im Serum beträgt etwa 3 Stunden und kann bis zu 45 Minuten betragen. Bei einer infizierten Person werden täglich etwa1012 Viruspartikel produziert. Neben der Vermehrung in der Leber kann sich das Virus auch in Lymphozyten vermehren.

Übertragung

Der primäre Übertragungsweg ist in den Industrieländern der intravenöse Drogenkonsum, während in den Entwicklungsländern Bluttransfusionen und unsichere medizinische Verfahren die wichtigsten Methoden sind. Die Übertragungsursache ist in 20 % der Fälle unbekannt; es wird jedoch angenommen, dass viele dieser Fälle auf den intravenösen Drogenkonsum zurückzuführen sind.

Drogenkonsum

Intravenöser Drogenkonsum (IDU) ist in vielen Teilen der Welt ein wichtiger Risikofaktor für Hepatitis C. In 25 der 77 untersuchten Länder (einschließlich der Vereinigten Staaten) wurde festgestellt, dass die Prävalenz von Hepatitis C in der Bevölkerung der intravenös konsumierenden Drogenkonsumenten zwischen 60 % und 80 % liegt. Zwölf Länder wiesen Raten von über 80% auf. Man geht davon aus, dass zehn Millionen intravenös Drogenkonsumenten mit Hepatitis C infiziert sind; China (1,6 Millionen), die Vereinigten Staaten (1,5 Millionen) und Russland (1,3 Millionen) weisen die höchsten absoluten Gesamtzahlen auf. Das Auftreten von Hepatitis C unter Gefängnisinsassen in den Vereinigten Staaten ist 10- bis 20-mal so häufig wie in der Allgemeinbevölkerung; dies wurde auf risikoreiches Verhalten in Gefängnissen wie IDU und Tätowieren mit unsteriler Ausrüstung zurückgeführt. Gemeinsamer intranasaler Drogenkonsum kann ebenfalls ein Risikofaktor sein.

Gesundheitswesen

Bluttransfusionen, Transfusionen von Blutprodukten oder Organtransplantationen ohne HCV-Screening bergen ein erhebliches Infektionsrisiko. Die Vereinigten Staaten führten 1992 ein universelles Screening ein und Kanada 1990 ein universelles Screening. Dadurch wurde das Risiko von einer von 200 Einheiten auf eine von 10.000 bis zu einer von 10.000.000 pro Bluteinheit gesenkt. Dieses niedrige Risiko besteht nach wie vor, da zwischen dem Zeitpunkt, an dem sich der potenzielle Blutspender mit Hepatitis C infiziert, und dem Zeitpunkt, an dem das Blut je nach Methode positiv getestet wird, ein Zeitraum von etwa 11-70 Tagen liegt. Einige Länder führen aus Kostengründen kein Screening auf Hepatitis C durch. Diejenigen, die eine Nadelstichverletzung von jemandem erlitten haben, der HCV-positiv war, haben eine Wahrscheinlichkeit von etwa 1,8%, später selbst an der Krankheit zu erkranken. Das Risiko ist grösser, wenn die betreffende Nadel hohl ist und die Einstichwunde tief ist. Es besteht ein Risiko durch Schleimhautexposition gegenüber Blut, aber dieses Risiko ist gering, und es besteht kein Risiko, wenn die Blutexposition auf intakter Haut erfolgt. Krankenhausausrüstung wurde ebenfalls als Methode zur Übertragung von Hepatitis C dokumentiert, u.a. die Wiederverwendung von Nadeln und Spritzen, mehrfach verwendbare Medikamentenfläschchen, Infusionsbeutel und unsachgemäß sterilisierte chirurgische Geräte. Einschränkungen bei der Umsetzung und Durchsetzung strenger Standardvorkehrungen in öffentlichen und privaten medizinischen und zahnmedizinischen Einrichtungen sind bekanntlich die Hauptursache für die Ausbreitung von HCV in Ägypten, dem Land mit der höchsten Infektionsrate der Welt.

Geschlechtsverkehr

Eine sexuelle Übertragung von Hepatitis C ist selten. Studien, die das Risiko einer HCV-Übertragung zwischen heterosexuellen Partnern untersuchen, wenn der eine infiziert ist und der andere nicht, haben ein sehr geringes Risiko festgestellt. Sexualpraktiken, die ein höheres Trauma der anogenitalen Schleimhaut mit sich bringen, wie z.B. analer Penetrationsgeschlechtsverkehr, oder die bei gleichzeitiger sexuell übertragbarer Infektion, einschliesslich HIV oder Genitalulzerationen, auftreten, stellen ein grösseres Risiko dar. Das US-Veteranenministerium empfiehlt die Verwendung von Kondomen, um die Übertragung von Hepatitis C bei Personen mit mehreren Partnern zu verhindern, jedoch nicht bei Beziehungen, an denen nur ein Partner beteiligt ist.

Körpermodifikation

Das Tätowieren ist mit einem zwei- bis dreifach erhöhten Hepatitis-C-Risiko verbunden. Dies kann entweder auf unsachgemäß sterilisierte Geräte oder auf die Kontamination der verwendeten Farbstoffe zurückzuführen sein. Besonders besorgniserregend sind Tätowierungen oder Piercings, die entweder vor Mitte der 1980er Jahre, "unter der Erde" oder nicht professionell durchgeführt wurden, da es an sterilen Techniken in solchen Umgebungen fehlen kann. Das Risiko scheint auch bei größeren Tätowierungen größer zu sein. Es wird geschätzt, dass sich fast die Hälfte der Gefängnisinsassen unsterilisierte Tätowiergeräte teilen. Es kommt selten vor, dass Tätowierungen in einer lizenzierten Einrichtung in direktem Zusammenhang mit einer HCV-Infektion stehen.

Gemeinsame persönliche Gegenstände

Persönliche Pflegeartikel wie Rasierapparate, Zahnbürsten und Manikür- oder Pedikürgeräte können mit Blut kontaminiert sein. Die gemeinsame Nutzung solcher Gegenstände kann potenziell zu einer HCV-Exposition führen. Angemessene Vorsicht ist bei allen Erkrankungen geboten, die zu Blutungen führen, wie z. B. Schnitte und Wunden. HCV wird nicht durch beiläufigen Kontakt verbreitet, z. B. durch Umarmen, Küssen oder gemeinsames Benutzen von Ess- oder Kochutensilien. Es wird auch nicht durch Nahrung oder Wasser übertragen.

Mutter-Kind-Übertragung

Die Mutter-Kind-Übertragung von Hepatitis C tritt in weniger als 10% der Schwangerschaften auf. Es gibt keine Massnahmen, die dieses Risiko verändern. Es ist nicht klar, wann eine Übertragung während der Schwangerschaft stattfindet, aber sie kann sowohl während der Schwangerschaft als auch bei der Entbindung auftreten. Eine lange Wehenzeit ist mit einem höheren Übertragungsrisiko verbunden. Es gibt keine Hinweise darauf, dass das Stillen HCV verbreitet; allerdings wird einer infizierten Mutter zur Vorsicht geraten, das Stillen zu vermeiden, wenn ihre Brustwarzen rissig sind und bluten oder wenn ihre Viruslast hoch ist.

Diagnose

Es gibt eine Reihe von diagnostischen Tests für Hepatitis C, einschließlich HCV-Antikörper-Enzymimmunoassay oder ELISA, rekombinanter Immunoblot-Test und quantitative HCV-RNA-Polymerase-Kettenreaktion (PCR). HCV-RNA kann mittels PCR in der Regel ein bis zwei Wochen nach der Infektion nachgewiesen werden, während die Bildung und damit der Nachweis von Antikörpern wesentlich länger dauern kann. Chronische Hepatitis C ist definiert als eine Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus, die aufgrund des Vorhandenseins seiner RNA länger als sechs Monate andauert. Chronische Infektionen verlaufen in den ersten Jahrzehnten typischerweise asymptomatisch und werden daher am häufigsten nach der Untersuchung erhöhter Leberenzymwerte oder bei einem Routine-Screening von Hochrisikopersonen entdeckt. Tests sind nicht in der Lage, zwischen akuten und chronischen Infektionen zu unterscheiden. Die Diagnose beim Säugling ist schwierig, da mütterliche Antikörper bis zu 18 Monate lang persistieren können.

Serologie

Die Hepatitis-C-Testung beginnt in der Regel mit einer Blutuntersuchung zum Nachweis von Antikörpern gegen das HCV mit Hilfe eines Enzymimmunoassays. Fällt dieser Test positiv aus, wird anschließend ein Bestätigungstest zur Verifizierung des Immunoassays und zur Bestimmung der Viruslast durchgeführt. Zur Verifizierung des Immunoassays wird ein rekombinanter Immunoblot-Test verwendet, und die Viruslast wird durch eine HCV-RNA-Polymerase-Kettenreaktion bestimmt. Wenn keine RNA vorhanden ist und der Immunoblot positiv ist, bedeutet dies, dass die getestete Person eine frühere Infektion hatte, diese jedoch entweder durch Behandlung oder spontan beseitigt hat; ist der Immunoblot negativ, bedeutet dies, dass der Immunoassay falsch war. Es dauert etwa 6-8 Wochen nach der Infektion, bis der Immunoassay einen positiven Test ergibt. Eine Reihe von Tests stehen als Point-of-Care-Tests zur Verfügung, was bedeutet, dass die Ergebnisse innerhalb von 30 Minuten vorliegen. Die Leberenzyme sind während des Anfangsstadiums der Infektion variabel und beginnen im Durchschnitt sieben Wochen nach der Infektion anzusteigen. Der Anstieg der Leberenzyme folgt nicht eng dem Schweregrad der Erkrankung.

Biopsie

Leberbiopsien werden verwendet, um den Grad der vorhandenen Leberschädigung zu bestimmen; das Verfahren birgt jedoch auch Risiken. Typische Veränderungen sind Lymphozyten im Parenchym, Lymphoidfollikel in der Portaltriade und Veränderungen der Gallenwege. Es gibt eine Reihe von Blutuntersuchungen, die versuchen, den Grad der Leberfibrose zu bestimmen und die Notwendigkeit einer Biopsie zu vermindern.

Screening

Man geht davon aus, dass sich nur 5-50% der Infizierten in den Vereinigten Staaten und Kanada ihres Status bewusst sind. Tests werden für Personen mit hohem Risiko empfohlen, zu denen injizierende Drogenkonsumenten, Personen, die vor 1992 Bluttransfusionen erhalten haben, Personen, die im Gefängnis waren, Personen, die sich in Langzeit-Hämodialyse befinden, und Personen mit Tätowierungen gehören. Ein Screening wird auch bei Personen mit erhöhten Leberenzymen empfohlen, da dies häufig das einzige Anzeichen einer chronischen Hepatitis ist. Ein Routine-Screening wird derzeit in den Vereinigten Staaten nicht empfohlen. Im Jahr 2012 haben die U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) eine Empfehlung für einen einzigen Screening-Test für Personen, die zwischen 1945 und 1965 geboren sind, hinzugefügt. In Kanada wird ein einmaliges Screening für Personen empfohlen, die zwischen 1945 und 1975 geboren sind.

Prävention

Ab 2016[update] schützt kein zugelassener Impfstoff vor einer Ansteckung mit Hepatitis C. Eine Kombination von Strategien zur Schadensminimierung, wie die Bereitstellung neuer Nadeln und Spritzen und die Behandlung des Substanzkonsums, senkt das Risiko von Hepatitis C bei intravenös konsumierenden Drogenkonsumenten um etwa 75%. Das Screening von Blutspendern ist auf nationaler Ebene ebenso wichtig wie die Einhaltung universeller Vorsichtsmassnahmen innerhalb der Gesundheitseinrichtungen. In Ländern, in denen die Versorgung mit sterilen Spritzen unzureichend ist, sollten die Medikamente (wenn möglich) oral und nicht durch Injektion verabreicht werden.

Behandlung

HCV induziert bei 80% der infizierten Personen eine chronische Infektion. Ungefähr 95% dieser Infektionen verschwinden mit der Behandlung. In seltenen Fällen kann die Infektion auch ohne Behandlung abklingen. Personen mit chronischer Hepatitis C wird empfohlen, lebertoxische Medikamente und Alkohol zu meiden. Sie sollten gegen Hepatitis A und Hepatitis B geimpft werden. Die Einnahme von Paracetamol wird im Allgemeinen in reduzierter Dosis als sicher angesehen. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) werden bei Personen mit fortgeschrittener Lebererkrankung aufgrund eines erhöhten Blutungsrisikos nicht empfohlen. Die Ultraschallüberwachung auf ein Leberzellkarzinom wird bei Personen mit begleitender Zirrhose empfohlen. Der Kaffeekonsum wurde mit einer langsameren Rate der Lebernarbenbildung bei HCV-Infizierten in Verbindung gebracht.

Medikamente

Die Behandlung mit antiviralen Medikamenten wird bei allen Menschen mit nachgewiesener chronischer Hepatitis C empfohlen, die kein hohes Risiko haben, an anderen Ursachen zu sterben. Menschen mit dem höchsten Komplikationsrisiko sollten zuerst behandelt werden, wobei das Komplikationsrisiko vom Grad der Lebervernarbung abhängt. Die anfänglich empfohlene Behandlung hängt von der Art des Hepatitis-C-Virus, davon ab, ob die Person bereits früher eine Hepatitis-C-Behandlung erhalten hat, und davon, ob eine Person an einer Zirrhose leidet oder nicht.

Keine vorherige Behandlung

  • HCV-Genotyp 1a (keine Zirrhose): 8 Wochen Glecaprevir/Pibrentasvir oder Ledipasvir/Sofosbuvir (letzteres für Menschen, die nicht an HIV/AIDS leiden, nicht afroamerikanisch sind und weniger als 6 Millionen HCV-Viruskopien pro Milliliter Blut haben) oder 12 Wochen Elbasvir/Grazoprevir, Ledipasvir/Sofosbuvir oder Sofosbuvir/Velpatasvir. Sofosbuvir mit entweder Daclatasvir oder Simeprevir kann ebenfalls verwendet werden.
  • HCV-Genotyp 1a (mit kompensierter Zirrhose): 12 Wochen Elbasvir/grazoprevir, Glecaprevir/pibrentasvir, Ledipasvir/sofosbuvir oder Sofosbuvir/velpatasvir. Ein alternatives Behandlungsschema von Elbasvir/ Grazoprevir mit gewichtsbasiertem Ribavirin über 16 Wochen kann verwendet werden, wenn sich herausstellt, dass das HCV antivirale Resistenzmutationen gegen NS5A-Protease-Inhibitoren aufweist.
  • HCV-Genotyp 1b (keine Zirrhose): 8 Wochen Glecaprevir/Pibrentasvir oder Ledipasvir/Sofosbuvir (mit den oben genannten Einschränkungen für letzteres) oder 12 Wochen Elbasvir/Grazoprevir, Ledipasvir/Sofosbuvir oder Sofosbuvir/Velpatasvir. Zu den alternativen Schemata gehören 12 Wochen ombitasvir/paritaprevir/ritonavir mit Dasabuvir oder 12 Wochen sofosbuvir mit daclatasvir oder simeprevir.
  • HCV-Genotyp 1b (mit kompensierter Zirrhose): 12 Wochen Elbasvir/ Grazoprevir, Glecaprevir/ Pibrentasvir, Ledipasvir/ Sofosbuvir oder Sofosbuvir/ Velpatasvir. Ein 12-wöchiger Kurs von Paritaprevir/ Ritonavir/ Obitasvir mit Dasabuvir kann ebenfalls verwendet werden.
  • HCV-Genotyp 2 (keine Zirrhose): 8 Wochen Glecaprevir/Pibrentasvir oder 12 Wochen Sofosbuvir/Velpatasvir. Alternativ können 12 Wochen sofosbuvir/daclatasvir verwendet werden.
  • HCV-Genotyp 2 (mit kompensierter Zirrhose): 12 Wochen Sofosbuvir/velpatasvir oder Glecaprevir/pibrentasvir über 12 Wochen. Ein alternatives Schema mit Sofosbuvir/Dakclatasvir kann 16-24 Wochen lang angewendet werden.
  • HCV-Genotyp 3 (keine Zirrhose): 8 Wochen Glecaprevir/Pibrentasvir oder 12 Wochen Sofosbuvir/Velpatasvir oder Sofosbuvir und Daclatasvir.
  • HCV-Genotyp 3 (mit kompensierter Leberzirrhose): 12 Wochen Glecaprevir/Pibrentasvir, Sofosbuvir/Velpatasvir oder, wenn bestimmte antivirale Mutationen vorhanden sind, 12 Wochen Sofosbuvir/Velpatasvir/Voxilaprevir (wenn bestimmte antivirale Mutationen vorhanden sind) oder 24 Wochen Sofosbuvir und Daclatasvir.
  • HCV-Genotyp 4 (keine Zirrhose): 8 Wochen Glecaprevir/Pibrentasvir oder 12 Wochen Sofosbuvir/Velpatasvir, Elbasvir/Grazoprevir oder Ledipasvir/Sofosbuvir. Eine 12-Wochen-Kur mit ombitasvir/paritaprevir/ritonavir ist auch in Kombination mit gewichtsabhängigem Ribavirin akzeptabel.
  • HCV-Genotyp 4 (mit kompensierter Zirrhose): Ein 12-Wochen-Schema mit Sofosbuvir/velpatasvir, Glecaprevir/pibrentasavir, Elbasvir/grazoprevir oder Ledipasvir/sofosbuvir wird empfohlen. Eine 12-wöchige Kur von ombitasvir/paritaprevir/ritonavir mit Ribavirin auf Gewichtsbasis ist eine akzeptable Alternative.
  • HCV-Genotyp 5 oder 6 (mit oder ohne kompensierte Zirrhose): Wenn keine Zirrhose vorliegt, wird eine 8-wöchige Glecaprevir/Pibrentasvir-Kur für 8 Wochen empfohlen. Wenn eine Leberzirrhose vorliegt, ist eine 12-wöchige Glecaprevir/Pibrentasvir-, Sofosbuvir/Velpatasvir- oder Ledipasvir/Sofosbuvir-Kur über 12 Wochen gerechtfertigt.
Chronische Infektionen können bei empfohlener Behandlung im Jahr 2017 in etwa 95% der Fälle geheilt werden. Der Zugang zu diesen Behandlungen kann jedoch teuer sein. Die Kombination von Sofosbuvir, Velpatasvir und Voxilaprevir kann bei Personen eingesetzt werden, die zuvor mit Sofosbuvir oder anderen NS5A-hemmenden Medikamenten behandelt wurden und nicht geheilt wurden. Vor 2011 bestanden die Behandlungen aus einer Kombination von pegyliertem Interferon-alpha und Ribavirin über einen Zeitraum von 24 oder 48 Wochen, je nach HCV-Genotyp. Dies führt zu Heilungsraten zwischen 70 und 80% für Genotyp 2 bzw. 3 und 45 bis 70% für die Genotypen 1 und 4. Unerwünschte Wirkungen bei diesen Behandlungen waren häufig, wobei die Hälfte der Menschen grippeähnliche Symptome und ein Drittel emotionale Probleme hatte. Die Behandlung in den ersten sechs Monaten ist wirksamer, als wenn die Hepatitis C chronisch geworden ist. Bei Personen mit chronischer Hepatitis B führt die Behandlung von Hepatitis C zu einer Reaktivierung der Hepatitis B bei etwa 25%.

Operation

Eine Zirrhose aufgrund von Hepatitis C ist ein häufiger Grund für eine Lebertransplantation, obwohl das Virus in der Regel (80-90 % der Fälle) danach erneut auftritt. Eine Infektion des Transplantats führt dazu, dass 10-30% der Menschen innerhalb von fünf Jahren eine Zirrhose entwickeln. Die Behandlung mit pegyliertem Interferon und Ribavirin nach der Transplantation senkt das Risiko eines Rezidivs auf 70%.

Alternative Medizin

Mehrere alternative Therapien werden von ihren Befürwortern als hilfreich bei Hepatitis C bezeichnet, darunter Mariendistel, Ginseng und kolloidales Silber. Es konnte jedoch keine alternative Therapie nachgewiesen werden, die die Ergebnisse bei Hepatitis C verbessert, und es gibt keinen Beweis dafür, dass alternative Therapien überhaupt eine Wirkung auf das Virus haben.

Prognose

Das Ansprechen auf die Behandlung wird durch das anhaltende virale Ansprechen (SVR) gemessen, definiert als das Fehlen nachweisbarer RNA des Hepatitis-C-Virus im Blutserum für mindestens 24 Wochen nach Absetzen der Behandlung, und das schnelle virologische Ansprechen (RVR), definiert als nicht nachweisbare Werte, die innerhalb von vier Wochen nach der Behandlung erreicht werden. Eine erfolgreiche Behandlung senkt das zukünftige Risiko eines hepatozellulären Karzinoms um 75%. Vor 2012 tritt ein anhaltendes Ansprechen bei etwa 40-50% der Menschen mit HCV-Genotyp 1 nach 48-wöchiger Behandlung auf. Ein anhaltendes Ansprechen tritt bei 70-80% der Menschen mit HCV-Genotyp 2 und 3 nach 24-wöchiger Behandlung auf. Ein anhaltendes Ansprechen tritt bei etwa 65% der Personen mit Genotyp 4 nach 48-wöchiger Behandlung auf. Es gibt nur wenige Belege für eine Behandlung bei einer Erkrankung des Genotyps 6, und die vorliegenden Erkenntnisse sprechen für eine 48-wöchige Behandlung mit den gleichen Dosen, die bei einer Erkrankung des Genotyps 1 eingesetzt wurden.

Epidemiologie

Es wird geschätzt, dass weltweit 143 Millionen Menschen (2%) mit chronischer Hepatitis C leben. Jährlich infizieren sich etwa 3-4 Millionen Menschen, und mehr als 350.000 Menschen sterben jährlich an Krankheiten, die mit Hepatitis C in Zusammenhang stehen. Im Jahr 2010 starben schätzungsweise 16.000 Menschen an akuten Infektionen, während 196.000 Menschen an Leberkrebs als Folge der Infektion starben. Die Raten sind im 20. Jahrhundert aufgrund einer Kombination aus intravenösem Drogenmissbrauch und wiederverwendeten, aber schlecht sterilisierten medizinischen Geräten erheblich gestiegen. In Zentral- und Ostasien, Nordafrika und dem Nahen Osten sind die Raten hoch (>3,5% der Bevölkerung infiziert), in Süd- und Südostasien, Subsahara-Afrika, den Anden, Mittel- und Südlateinamerika, der Karibik, Ozeanien, Australasien sowie Mittel-, Ost- und Westeuropa liegen sie im mittleren Bereich (1,5%-3,5%), im asiatisch-pazifischen Raum, im tropischen Lateinamerika und in Nordamerika sind sie niedrig (<1,5%). Bei den chronisch Infizierten variiert das Risiko, nach 20 Jahren eine Zirrhose zu bekommen, von Studie zu Studie, wurde aber auf ~10-15% für Männer und ~1-5% für Frauen geschätzt. Der Grund für diesen Unterschied ist nicht bekannt. Sobald die Zirrhose etabliert ist, liegt die Rate der Entwicklung eines Leberzellkarzinoms bei ~1-4% pro Jahr. Die Rate der Neuinfektionen ist in der westlichen Welt seit den 1990er Jahren aufgrund eines verbesserten Screenings des Blutes vor der Transfusion gesunken. In den Vereinigten Staaten leiden etwa 2% der Menschen an chronischer Hepatitis C. Im Jahr 2014 traten schätzungsweise 30.500 neue akute Hepatitis-C-Fälle auf (0,7 pro 100.000 Einwohner), ein Anstieg von 2010-2012. Die Zahl der Todesfälle durch Hepatitis C ist auf 15.800 im Jahr 2008 gestiegen, nachdem sie 2007 in den USA HIV/AIDS als Todesursache überholt hatte. Im Jahr 2014 war Hepatitis C die größte Einzelursache für Infektionstodesfälle in den Vereinigten Staaten. Es wird erwartet, dass diese Sterblichkeitsrate ansteigt, da diejenigen, die durch Transfusionen vor dem HCV-Test infiziert wurden, offensichtlich werden. In Europa wird der Prozentsatz der Menschen mit chronischen Infektionen auf 0,13 bis 3,26% geschätzt. In England sind etwa 160.000 Menschen chronisch infiziert. Zwischen 2006 und 2011 wurden 28.000, etwa 3%, behandelt. Die Gesamtzahl der Menschen mit dieser Infektion ist in einigen Ländern Afrikas und Asiens höher. Zu den Ländern mit besonders hohen Infektionsraten gehören Ägypten (22%), Pakistan (4,8%) und China (3,2%). Man geht davon aus, dass die hohe Prävalenz in Ägypten mit einer inzwischen eingestellten Massenbehandlungskampagne gegen Bilharziose unter Verwendung unsachgemäß sterilisierter Glasspritzen zusammenhängt.

Geschichte

Mitte der 1970er Jahre demonstrierten Harvey J. Alter, Leiter der Sektion für Infektionskrankheiten in der Abteilung für Transfusionsmedizin an den National Institutes of Health, und sein Forschungsteam, dass die meisten Hepatitis-Fälle nach der Transfusion nicht auf Hepatitis-A- oder -B-Viren zurückzuführen sind. Trotz dieser Entdeckung scheiterten die internationalen Forschungsbemühungen zur Identifizierung des Virus, das ursprünglich als Non-A-, Non-B-Hepatitis (NANBH) bezeichnet wurde, im nächsten Jahrzehnt. 1987 verwendeten Michael Houghton, Qui-Lim Choo, und George Kuo von der Chiron Corporation in Zusammenarbeit mit Daniel W. Bradley von den Centers for Disease Control and Prevention einen neuartigen molekularen Klonierungsansatz, um den unbekannten Organismus zu identifizieren und einen diagnostischen Test zu entwickeln. 1988 bestätigte Alter das Virus, indem er seine Anwesenheit in einer Gruppe von NANBH-Proben verifizierte. Im April 1989 wurde die Entdeckung des HCV in zwei Artikeln in der Zeitschrift Science veröffentlicht. Die Entdeckung führte zu bedeutenden Verbesserungen bei der Diagnose und verbesserte die antivirale Behandlung. Im Jahr 2000 wurden Dr. Alter und Dr. Houghton mit dem Lasker-Preis für klinische medizinische Forschung geehrt für "Pionierarbeit, die zur Entdeckung des Hepatitis-C-Virus und zur Entwicklung von Screening-Methoden führte, die das Risiko einer Bluttransfusions-assoziierten Hepatitis in den USA von 30% im Jahr 1970 auf praktisch Null im Jahr 2000 senkten". Chiron meldete mehrere Patente auf das Virus und seine Diagnose an. Eine konkurrierende Patentanmeldung durch die CDC wurde 1990 fallen gelassen, nachdem Chiron 1,9 Millionen Dollar an die CDC und 337.500 Dollar an Bradley gezahlt hatte. 1994 verklagte Bradley Chiron und versuchte, das Patent für ungültig zu erklären, sich selbst als Miterfinder einbeziehen zu lassen und Schadenersatz und Lizenzeinnahmen zu erhalten. Er ließ die Klage 1998 fallen, nachdem er vor einem Berufungsgericht verloren hatte.

Gesellschaft und Kultur

Der Welt-Hepatitis-Tag, der am 28. Juli stattfindet, wird von der Welthepatitis-Allianz koordiniert. Die wirtschaftlichen Kosten von Hepatitis C sind sowohl für den Einzelnen als auch für die Gesellschaft beträchtlich. In den Vereinigten Staaten wurden die durchschnittlichen Lebenszeitkosten der Krankheit im Jahr 2003 auf 33.407 US-Dollar geschätzt, wobei die Kosten für eine Lebertransplantation ab 2011[Update ] etwa 200.000 US-Dollar betrugen. In Kanada belaufen sich die Kosten für eine antivirale Behandlung im Jahr 2003 auf bis zu 30.000;USD, während die Kosten in den Vereinigten Staaten 1998 zwischen 9.200 und 17.600;USD betrugen. In vielen Regionen der Welt können sich die Menschen die Behandlung mit Virostatika nicht leisten, da sie entweder keinen Versicherungsschutz haben oder die Versicherung, die sie haben, nicht für Virostatika aufkommt. Im englischen National Health Service (NHS) sind die Behandlungsraten für Hepatitis C bei wohlhabenderen Gruppen nach den Daten für 2010-2012 höher. Der spanische Anästhesist Juan Maeso infizierte zwischen 1988 und 1997 275 Patienten, da er die gleichen Nadeln benutzte, um sich selbst und den Patienten Opioide zu verabreichen. Dafür wurde er ins Gefängnis gebracht.

Spezielle Populationen

Kinder und Schwangerschaft

Im Vergleich zu Erwachsenen ist die Infektion bei Kindern viel weniger gut verstanden. Weltweit wurde die Prävalenz der Infektion mit dem Hepatitis-C-Virus bei schwangeren Frauen und Kindern auf 1-8% bzw. 0,05-5% geschätzt. Die vertikale Übertragungsrate wurde auf 3-5% geschätzt, und es gibt eine hohe Spontan-Clearance-Rate (25-50%) bei den Kindern. Höhere Raten wurden sowohl für die vertikale Übertragung (18%, 6-36% und 41%) als auch für die Prävalenz bei Kindern (15%) gemeldet. In den entwickelten Ländern ist die Übertragung um den Zeitpunkt der Geburt herum heute die Hauptursache für eine HCV-Infektion. In Abwesenheit des Virus im Blut der Mutter scheint die Übertragung selten zu sein. Zu den Faktoren, die mit einer erhöhten Infektionsrate assoziiert sind, gehören Membranrisse, die länger als 6 Stunden vor der Entbindung auftreten, und Verfahren, bei denen der Säugling dem mütterlichen Blut ausgesetzt wird. Kaiserschnitte werden nicht empfohlen. Das Stillen gilt als sicher, wenn die Brustwarzen nicht beschädigt sind. Eine Infektion um den Zeitpunkt der Geburt bei einem Kind erhöht das Risiko in einer späteren Schwangerschaft nicht. Alle Genotypen scheinen das gleiche Übertragungsrisiko zu haben. Eine HCV-Infektion findet sich häufig bei Kindern, bei denen zuvor eine Hepatitis non-A, non-B und eine kryptogene Lebererkrankung vermutet wurde. Die Präsentation in der Kindheit kann asymptomatisch oder mit erhöhten Leberfunktionstests erfolgen. Während die Infektion häufig asymptomatisch verläuft, können in der Kindheit sowohl eine Zirrhose mit Leberversagen als auch ein Leberzellkarzinom auftreten.

Immunsupprimierte

Die Rate der Hepatitis C bei immunsupprimierten Menschen ist höher als in der Normalbevölkerung. Dies gilt insbesondere für Menschen mit einer Infektion mit dem Humanen Immunschwächevirus, für Empfänger von Organtransplantationen und für Menschen mit Hypogammaglobulinämie. Bei diesen Menschen ist die Infektion mit einem ungewöhnlich schnellen Fortschreiten zur Zirrhose verbunden.

Forschung

Mit Stand 2011[update] befinden sich etwa hundert Medikamente gegen Hepatitis C in der Entwicklung. Dazu gehören unter anderem Impfstoffe zur Behandlung von Hepatitis, Immunmodulatoren und Cyclophilin-Inhibitoren. Diese potenziellen neuen Therapien sind durch ein besseres Verständnis des Hepatitis-C-Virus entstanden. Es gibt eine Reihe von Impfstoffen, die sich in der Entwicklung befinden, und einige haben ermutigende Ergebnisse gezeigt. Die Kombination von Sofosbuvir und Velpatasvir in einer Studie (über die 2015 berichtet wurde) führte zu Heilungsraten von 99%.

Tiermodelle

Eine Hürde bei der Suche nach Behandlungsmöglichkeiten für Hepatitis C ist das Fehlen eines geeigneten Tiermodells. Trotz mäßiger Erfolge unterstreicht die aktuelle Forschung die Notwendigkeit präklinischer Tests an Säugetiersystemen wie der Maus, insbesondere für die Entwicklung von Impfstoffen in ärmeren Gemeinden. Gegenwärtig sind Schimpansen nach wie vor das zur Untersuchung verfügbare lebende System, doch ihre Verwendung ist mit ethischen Bedenken und regulatorischen Einschränkungen verbunden. Obwohl Wissenschaftler sich menschlicher Zellkultursysteme wie Hepatozyten bedient haben, wurden Fragen zu ihrer Genauigkeit bei der Widerspiegelung der Reaktion des Körpers auf Infektionen aufgeworfen. Ein Aspekt der Hepatitis-Forschung ist die Reproduktion von Infektionen in Säugetiermodellen. Eine Strategie besteht darin, Lebergewebe von Menschen in Mäuse einzuführen, eine Technik, die als Xenotransplantation bekannt ist. Dazu werden chimäre Mäuse erzeugt und die HCV-Infektion der Mäuse exponiert. Es ist bekannt, dass durch diesen technischen Prozess humanisierte Mäuse erzeugt werden und dass er die Möglichkeit bietet, Hepatitis C im Rahmen der 3D-Architektur der Leber zu untersuchen und antivirale Verbindungen zu evaluieren. Alternativ würde die Erzeugung von Inzucht-Mäusen mit HCV-Empfindlichkeit den Prozess der Untersuchung von Mausmodellen vereinfachen.

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