HELLP-Syndrom

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Epidemiologie

Das HELLP-Syndrom betrifft 10-20% der Präeklampsiepatienten und ist eine Komplikation bei 0,5-0,9% aller Schwangerschaften. Kaukasische Frauen über 25 Jahre machen die meisten der diagnostizierten Fälle des HELLP-Syndroms aus. In 70% der Fälle vor der Geburt manifestiert sich die Erkrankung im dritten Trimester, aber 10% und 20% der Fälle zeigen Symptome vor bzw. nach dem dritten Trimester. Postpartale Ereignisse werden auch in 30% aller Fälle des HELLP-Syndroms beobachtet.

Anzeichen und Symptome

Die ersten Anzeichen von HELLP beginnen in der Mitte des dritten Trimesters, obwohl die Zeichen in früheren und späteren Phasen auftreten können. Die Symptome variieren im Schweregrad und zwischen den einzelnen Personen und werden häufig mit normalen Schwangerschaftssymptomen verwechselt, besonders wenn sie nicht schwerwiegend sind. Patienten mit HELLP-Syndrom leiden unter allgemeinen Beschwerden, gefolgt von starken epigastrischen Schmerzen oder Schmerzen im rechten oberen Bauchbereich, begleitet von Übelkeit, Erbrechen, Rückenschmerzen, Anämie und Hypotonie. Einige Patienten können auch unter Kopfschmerzen und Sehstörungen leiden. Diese Symptome können sich auch nachts verschlimmern. Mit fortschreitender und sich verschlimmernder Erkrankung kommt es nach dem Bruch der Leberkapsel, der häufiger im rechten Lappen auftritt, zu einem Spontanhämatom. Das Vorhandensein von Kombinationen dieser Symptome, insbesondere des subkapsulären Leberhämatoms, rechtfertigt aufgrund der hohen Morbidität und Mortalität dieser Erkrankung eine sofortige Kontrolle.

Risikofaktoren

Erhöhter Body-Mass-Index (BMI) und Stoffwechselstörungen sowie das Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom (APLS) erhöhen das Risiko eines HELLP-Syndroms bei allen Patientinnen signifikant. Frauen, die eine Frau mit früheren HELLP-Syndrom-Komplikationen hatten oder mit ihr verwandt sind, neigen dazu, in allen folgenden Schwangerschaften ein höheres Risiko einzugehen. Das Risiko, an einem HELLP-Syndrom zu erkranken, ist nicht eindeutig mit einer bestimmten genetischen Variation verbunden, aber es ist sehr wahrscheinlich, dass eine Kombination von genetischen Variationen wie FAS-Gen, VEGF-Gen, Glucocorticoid-Rezeptor-Gen und dem werkzeugähnlichen Rezeptor-Gen das Risiko erhöht.

Pathophysiologie

Das HELLP-Syndrom ist noch nicht vollständig verstanden, daher ist seine Pathophysiologie noch unklar und eine genaue Ursache ist noch nicht gefunden. Es teilt jedoch einen gemeinsamen pathophysiologischen Mechanismus, die Endothelzellverletzung, mit anderen Bedingungen, wie akutem Nierenversagen und thrombotischer thrombozytopenischer Purpura. Ein besseres Verständnis der Pathophysiologie des HELLP-Syndroms erhöht die diagnostische Genauigkeit, insbesondere in den frühen Stadien. Dies wird zu Fortschritten bei der Vorbeugung, Behandlung und Behandlung der Erkrankung führen, was die Wahrscheinlichkeit des Überlebens und der Genesung von Müttern und Föten erhöht.

Entzündungs- und Gerinnungskaskaden

Als Folge einer Endothelzellverletzung kommt es zu einer Kaskade von pathologischen Reaktionen, die mit fortschreitender Symptomatik immer schwerer und sogar tödlicher werden. Nach einer Endothelverletzung treten neben der verminderten Freisetzung des aus dem Endothel stammenden Relaxationsfaktors auch Vasospasmen und Thrombozytenaktivierung auf, was zu einer allgemeinen Aktivierung der Gerinnungskaskade und Entzündung führt. Plazentare Bestandteile wie entzündliche Zytokine und Syncytiotrophoblastenpartikel interagieren mit dem mütterlichen Immunsystem und den Endothelzellen und fördern so die Gerinnung und Entzündung. Diese Wechselwirkungen erhöhen auch die Leukozytenzahl und die Interleukin-Konzentration und erhöhen die Komplement-Aktivität.

Niedrige Thrombozytenzahl

Der vWF-Abbau beim HELLP-Syndrom wird durch einen verringerten Gehalt an abbaubaren Proteinen gehemmt, was zu einer erhöhten Exposition der Blutplättchen gegenüber vWF führt. Dadurch entstehen thrombotische Mikroangiopathien, die zu einer Thrombozytopenie führen.

Hämolyse

Aufgrund der hohen Anzahl von Angiopathien fragmentieren die Erythrozyten beim Durchtritt durch die Blutgefäße mit geschädigtem Endothel und großen Fibrinnetzwerken, was zu einer makroangiopathischen hämolytischen Anämie führt. Als Folge der Hämolyse werden Milchsäuredehydrogenase (LDH) und Hämoglobin freigesetzt, wobei letzteres an Serumbilirubin oder Haptoglobin bindet.

Hepatische Dysfunktion

Während der Koagulationskaskade lagert sich Fibrin in der Leber ab und führt zu einer hepatischen sinusförmigen Obstruktion und Gefäßverengung, die den intrahepatischen Druck erhöhen. Plazenta-abgeleitetes FasL (CD95L), das für menschliche Hepatozyten giftig ist, führt zu Hepatozyten-Apoptose und Nekrose, indem es die Expression von TNFα induziert und zur Freisetzung von Leberenzymen führt. Hepatische Schäden werden durch das gestörte Portal und den gesamten hepatischen Blutfluss, die als Folge der Mikroangiopathien entstehen, verschlimmert. Gemeinsam führen alle hepatischen Veränderungen und Schäden zu Leberfunktionsstörungen in Form von Lebernekrosen, Blutungen und Kapselrissen.

Diagnose und Klassifizierung

Diagnose

Eine frühzeitige und genaue Diagnose, die sich auf Labortests und bildgebende Untersuchungen stützt, ist für die Behandlung und das Management unerlässlich und reduziert die Morbiditätsrate erheblich. Die Diagnose des Syndroms ist jedoch schwierig, insbesondere aufgrund der Variabilität der Symptome und des fehlenden Konsenses unter den Angehörigen der Gesundheitsberufe. Ähnlichkeiten mit anderen Erkrankungen sowie normale Schwangerschaftsmerkmale führen häufig zu Fehldiagnosen oder häufiger zu einer verzögerten Diagnose. Es besteht ein allgemeiner Konsens über die drei wichtigsten diagnostischen Kriterien des HELLP-Syndroms, darunter Leberfunktionsstörungen, Thrombozytopenie und mikroangiopathische hämolytische Anämie bei Patienten mit Verdacht auf Präeklampsie.
  • Ein Blutausstrich zeigt oft Anomalien wie Schistozyten, Bur-Zellen und Helmzellen, die auf Erythrozytenschäden hinweisen.
  • Die Thrombozytopenie, die bei allen Patienten mit HELLP-Syndrom die früheste Koagulopathie ist, wird durch eine niedrige Thrombozytenzahl (unter 100 x 109 L-1) oder durch Tests der Fibrinmetaboliten und des Antithrombins III angezeigt.
  • Erhöhte Serumspiegel bestimmter Proteine, insbesondere LDH, Alanin-Transaminase (ALT) und Aspartat-Transaminase (AST), weisen auf eine Leberfunktionsstörung hin. Extrem hohe Serumspiegel dieser Proteine, insbesondere LDH-Werte > 1.400 IU/L, AST-Werte > 150 IU/L und ALT-Werte > 100 IU/L, erhöhen das Risiko der Müttersterblichkeit signifikant.
Neben den wichtigsten klinischen Diagnosekriterien für das HELLP-Syndrom werden auch eine Reihe weiterer, aber weniger aussagekräftiger klinischer Diagnosekriterien herangezogen.
  • De novo Manifestation der Hypertonie mit systolischem Druck und diastolischem Druck über 160 mmHg bzw. 110 mmHg.
  • Proteinurie, Leukozytose und erhöhte Harnsäurekonzentrationen > 7,8 mg.
  • Verringerte Serum-Haptoglobin- und Hämoglobinwerte.
  • Erhöhte Serum-Bilirubinwerte und Sehstörungen.
Bildgebende Verfahren wie Ultraschall, Tomographie oder Magnetresonanztomographie (MRT) sind entscheidend für die korrekte Diagnose des HELLP-Syndroms bei Patienten mit Verdacht auf Leberfunktionsstörungen. Nicht dringende Fälle müssen einer MRT unterzogen werden, aber Labortests, wie z.B. die Bestimmung der Glukose, werden bei leichten Fällen des HELLP-Syndroms eher empfohlen.

Klassifizierung

Ein Klassifikationssystem, das in Mississippi entwickelt wurde, misst die Schwere des Syndroms anhand der niedrigsten beobachteten Thrombozytenzahl bei den Patienten neben dem Auftreten der beiden anderen klinischen Hauptkriterien. Die Klasse I ist die schwerste, mit einem im Vergleich zu den beiden anderen Klassen relativ hohen Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.
  • Das HELLP-Syndrom der Klasse I ist durch eine Thrombozytenzahl unter 50.000/µL gekennzeichnet.
  • Das HELLP-Syndrom der Klasse II ist durch eine Thrombozytenzahl von 50.000-100.000/µL gekennzeichnet.
  • Das HELLP-Syndrom der Klasse III ist gekennzeichnet durch eine Thrombozytenzahl von 100.000-150.000/µL. neben dem Auftreten der beiden anderen klinischen Hauptkriterien. Klasse I ist die schwerste mit erhöhtem Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko.
Ein weiteres in Memphis eingeführtes Klassifikationssystem kategorisiert das HELLP-Syndrom nach seiner Ausprägung.
  • Die partielle Ausprägung der Erkrankung ist durch die Manifestation von einem oder zwei der wichtigsten diagnostischen Kriterien gekennzeichnet.
  • Der vollständige Ausdruck der Erkrankung ist durch die Manifestation aller drei diagnostischen Hauptkriterien gekennzeichnet.

Behandlung

Die einzige derzeit empfohlene und effektivste Behandlung ist die Geburt des Babys, da die Anzeichen und Symptome nach der Geburt der Plazenta abnehmen und allmählich verschwinden. Bei Multiorganstörungen oder Multiorganversagen, Blutungen und erheblicher Gefahr für den Fötus ist eine schnelle Entbindung die einzige Möglichkeit. Bestimmte Medikamente werden auch eingesetzt, um bestimmte Symptome zu lindern. Eine Reihe von steroidalen Medikamenten, wie z.B. Kortikosteroide für die fetale Lungenreifung, können die Anzahl der mütterlichen Thrombozyten erhöhen und die Gesundheit der Neugeborenen verbessern, jedoch sind die Anzahl und Schwere ihrer Nebenwirkungen nicht eindeutig und es gibt keinen Konsens darüber, ob sich ihr Nutzen lohnt.

Prognose

Bei der Behandlung liegt die Müttersterblichkeit bei etwa 1 Prozent, obwohl Komplikationen wie Plazentaabriss, akutes Nierenversagen, subkapsuläres Leberhämatom, dauerhafte Leberschäden und Netzhautablösung bei etwa 25 Prozent der Frauen auftreten. Im Allgemeinen sind jedoch Faktoren wie das Schwangerschaftsalter wichtiger als die Schwere der HELLP bei der Bestimmung des Ergebnisses beim Baby.

Geschichte

Das HELLP-Syndrom wurde 1982 von Dr. Louis Weinstein als eigenständige klinische Einheit (im Gegensatz zur schweren Präeklampsie) identifiziert. In einem Artikel von 2005 schrieb Weinstein, dass der unerklärliche postpartale Tod einer Frau mit Hämolyse, abnormaler Leberfunktion, Thrombozytopenie und Hypoglykämie ihn motivierte, die medizinische Literatur zu überprüfen und Informationen über ähnliche Frauen zusammenzustellen. Er stellte fest, dass bereits 1954 Fälle mit Merkmalen von HELLP gemeldet wurden.

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