Infantile Hämangiome entwickeln sich typischerweise in den ersten Lebenswochen oder -monaten. Sie treten häufiger bei Kaukasiern, bei Frühgeborenen, deren Geburtsgewicht unter 1,4 kg liegt, bei Frauen und bei Zwillingsgeburten auf. Frühe Läsionen können einem roten Kratzer oder Fleck, einem weißen Fleck oder einem Bluterguss ähneln. Die Mehrzahl der Hämangiome tritt am Kopf und Hals auf, sie können jedoch fast überall auftreten. Das Aussehen und die Farbe des Hämangioms hängen von seiner Lokalisation und Tiefe innerhalb des Hautniveaus ab.
Oberflächliche Hämangiome liegen höher in der Haut und haben ein leuchtend rotes, erythematöses bis rötlich-violettes Aussehen. Oberflächliche Läsionen können flach und telangiektatisch sein und aus einer Makula oder einem Fleck kleiner, verschiedenartig verzweigter Kapillarblutgefässe bestehen. Sie können sich auch von der Haut abheben und erhaben sein und Papeln und zusammenfließende, leuchtend rote Plaques wie erhabene Inseln bilden. Infantile Hämangiome wurden in der Vergangenheit als "Erdbeerhämangiome" bezeichnet, da erhabene oberflächliche Hämangiome wie die Seite einer Erdbeere ohne Samen aussehen können. Oberflächliche Hämangiome an bestimmten Stellen, wie der hinteren Kopfhaut, den Nackenfalten und den Leisten-/Perianalbereichen, sind potentiell ulzerationsgefährdet. Ulzerierte Hämangiome können als schwarze, verkrustete Papeln oder Plaques oder als schmerzhafte Erosionen oder Geschwüre auftreten. Ulzerationen sind anfällig für sekundäre bakterielle Infektionen, die mit gelber Kruste, Drainage, Schmerzen oder Geruch auftreten können. Ulzerationen sind auch anfällig für Blutungen, insbesondere tiefe Läsionen oder in Reibungsbereichen. Multiple oberflächliche Hämangiome, mehr als 5 können mit extrakutanen Hämangiomen assoziiert sein, wobei das häufigste ein Leber(hepatisches) Hämangiom ist und diese Säuglinge eine Ultraschalluntersuchung erfordern.
Tiefe Hämangiome zeigen sich als schlecht definierte, bläuliche Makula, die sich zu Papeln, Knötchen oder größeren Tumoren ausbreiten können. Wuchernde Läsionen sind oft komprimierbar, aber ziemlich fest. Bei vielen tiefen Hämangiomen können einige wenige oberflächliche Kapillaren sichtbar sein, die über der primären tiefen Komponente oder der umgebenden venösen Vorwölbung liegen. Tiefe Hämangiome neigen dazu, sich etwas später zu entwickeln als oberflächliche Hämangiome und können auch längere und spätere Proliferationsphasen aufweisen. Tiefe Hämangiome ulzerieren selten, können aber je nach Lokalisation, Größe und Wachstum Probleme verursachen. Tiefe Hämangiome in der Nähe empfindlicher Strukturen können während der proliferativen Phase eine Kompression der weicheren umgebenden Strukturen, wie z.B. des äusseren Gehörgangs und des Augenlids, verursachen. Gemischte Hämangiome sind einfach eine Kombination aus oberflächlichen und tiefen Hämangiomen und können mehrere Monate lang nicht sichtbar sein. Die Patienten können jede beliebige Kombination von oberflächlichen, tiefen oder gemischten infantilen Hämangiomen aufweisen.
Infantile Hämangiome werden oft als fokal/lokalisiert, segmental oder indeterminiert klassifiziert. Fokale infantile Hämangiome scheinen an einem bestimmten Ort lokalisiert zu sein und scheinen von einer einsamen Stelle auszugehen. Segmentale Hämangiome sind größer, scheinen eine Region des Körpers zu umfassen. Größere oder segmentale Hämangiome, die sich über eine große Fläche erstrecken, können manchmal zugrunde liegende Anomalien aufweisen, die eine Untersuchung erfordern, insbesondere wenn sie im Gesicht, am Kreuzbein oder im Becken lokalisiert sind.
Sofern keine Ulzeration vorliegt, neigen Hämangiome nicht zu Blutungen und sind nicht schmerzhaft. Unbehagen kann entstehen, wenn das Hämangiom sperrig ist und eine lebenswichtige Öffnung blockiert.
Komplikationen
Die überwiegende Mehrheit der Hämangiome ist nicht mit Komplikationen verbunden. Hämangiome können an der Oberfläche absterben, was als Ulzeration bezeichnet wird. Ulzerationen können schmerzhaft und problematisch sein. Wenn die Ulzeration tief ist, kann es in seltenen Fällen zu erheblichen Blutungen und Infektionen kommen. Wenn sich ein Hämangiom im Kehlkopfbereich entwickelt, kann die Atmung beeinträchtigt werden. Wenn es sich in der Nähe des Auges befindet, kann ein wachsendes Hämangiom einen Verschluss oder eine Abweichung des Auges verursachen, was zu einer Amblyopie führen kann. Sehr selten können extrem grosse Hämangiome aufgrund der Blutmenge, die in die überschüssigen Blutgefässe gepumpt werden muss, eine Hochleistungs-Herzinsuffizienz verursachen. An den Knochen angrenzende Läsionen können eine Erosion des Knochens verursachen.
Die häufigsten Beschwerden über Hämangiome sind auf psychosoziale Komplikationen zurückzuführen. Die Erkrankung kann das Aussehen einer Person beeinträchtigen und Aufmerksamkeit und böswillige Reaktionen bei anderen provozieren. Besondere Probleme treten auf, wenn die Lippe oder Nase betroffen ist, da Verzerrungen chirurgisch schwer zu behandeln sein können. Das Potenzial für psychische Verletzungen entwickelt sich ab dem Schulalter. Es ist daher wichtig, eine Behandlung vor Beginn der Schulzeit in Betracht zu ziehen, wenn keine ausreichende spontane Besserung eingetreten ist. Grosse Hämangiome können sichtbare Hautveränderungen hinterlassen, die auf eine starke Dehnung zurückzuführen sind und zu einer veränderten Oberflächentextur führen.
Grosse segmentale Hämangiome des Kopfes und Halses können mit einer Erkrankung namens PHACES-Syndrom assoziiert sein. Grosse segmentale Hämangiome über der Lendenwirbelsäule können mit Dysraphismus, Nieren- und Urogenitalproblemen in Verbindung mit einer Erkrankung namens LUMBAR-Syndrom assoziiert sein. Multiple kutane Hämangiome bei Säuglingen können ein Indikator für Leberhämangiome sein. Ein Screening auf eine Beteiligung der Leber wird häufig bei Säuglingen mit 5 oder mehr Hauthämangiomen empfohlen.
Ursachen
Die Ursache des Hämangioms ist derzeit unbekannt; mehrere Studien weisen jedoch auf die Bedeutung des Östrogensignals bei der Hämangiomproliferation hin. Im Jahr 2007 zeigte eine Arbeit des Stanford Children's Surgical Laboratory, dass eine lokalisierte Weichteilhypoxie in Verbindung mit einem erhöhten zirkulierenden Östrogen nach der Geburt der Stimulus sein könnte. Es gibt auch eine von Forschern vorgestellte Hypothese, dass die mütterliche Plazenta während der Schwangerschaft in die fetale Dermis embolisiert, was zu einer Hämangiomagenese führt. Eine andere Forschergruppe führte jedoch genetische Analysen des Single-Nucleotid-Polymorphismus im Hämangiom-Gewebe im Vergleich zur DNA der Mutter durch, die dieser Hypothese widersprachen. Andere Studien haben die Rolle einer erhöhten Angiogenese und Vaskulogenese bei der Ätiologie von Hämangiomen aufgezeigt. Es sind weitere Forschungsarbeiten erforderlich, um die Unverhältnismäßigkeit des Hämangiomwachstums vollständig zu verstehen, was hoffentlich zu gezielten Therapeutika zur Behandlung der kompliziertesten Erscheinungsformen führen wird.
Diagnose
Die Mehrzahl der infantilen Hämangiome (IH) kann durch Anamnese und körperliche Untersuchung diagnostiziert werden. In seltenen Fällen ist zur Bestätigung der Diagnose eine Bildgebung (Ultraschall (US) mit Doppler, Magnetresonanztomographie (MRT)) und/oder Zytologie oder Histopathologie erforderlich. IH sind in der Regel bei der Geburt nicht vorhanden oder es kann ein kleiner Bereich mit Blässe, Teleangiektasien oder Dämmerung vorhanden sein. Eine voll ausgebildete Masse bei der Geburt deutet in der Regel auf eine andere Diagnose als IH hin. Oberflächliche Hämangiome in der oberen Dermis haben eine leuchtend rote, erdbeerrote Farbe, während diejenigen in der tiefen Dermis und Subkutis, tiefe Hämangiome, blau erscheinen und beim Abtasten fest oder gummiartig sein können. Gemischte Hämangiome können beide Merkmale aufweisen. Eine minimal proliferative IH ist eine seltene Form der IH, die mit feinen makulären Teleangiektasien mit einer gelegentlich hellroten, papulösen, proliferativen Komponente einhergeht. Minimal proliferative IH treten häufiger im Unterkörper auf.
Eine genaue Anamnese der Wachstumscharakteristika der IH kann bei der Diagnosestellung sehr hilfreich sein. In den ersten 4 bis 8 Lebenswochen wachsen die IH rasch mit primär volumetrischem und nicht radialem Wachstum. Darauf folgt in der Regel eine Phase langsameren Wachstums, die bis zu 6-9 Monate dauern kann, wobei 80% des Wachstums nach 3 Monaten abgeschlossen sind. Schließlich entwickeln sich die IH über einen Zeitraum von Jahren. Es gibt Ausnahmen von diesen Wachstumsmerkmalen: minimal proliferative IH, die sich nicht wesentlich vermehren, und große tiefe IH, bei denen das merkliche Wachstum später beginnt und länger andauert.
Wenn die Diagnose aufgrund der körperlichen Untersuchung und der Wachstumsgeschichte nicht eindeutig ist (meist bei tiefen Hämangiomen mit geringer kutaner Beteiligung), kann entweder die Bildgebung oder die Histopathologie helfen, die Diagnose zu bestätigen. Auf dem Doppler-Ultraschall erscheint ein IH in der proliferativen Phase als hochfließende Weichteilmasse meist ohne direkten arteriovenösen Shunt. Im MRT zeigen die IH eine gut umschriebene Läsion mit mittlerer und erhöhter Signalintensität bei T1- bzw. T2-gewichteten Sequenzen und starker Verstärkung nach Gadoliniuminjektionen. Es gibt schnelle Flussgefäße. Gewebe für die Diagnose kann durch Feinnadelaspiration, Hautbiopsie oder Exzisionsbiopsie gewonnen werden. Unter dem Mikroskop sind Hämangiome ungekapselte Aggregate aus dicht gepackten, dünnwandigen Kapillaren, meist mit endothelialer Auskleidung. Blutgefüllte Gefäße sind durch spärliches Bindegewebe getrennt. Ihre Lumen können thrombosiert und organisiert sein. Hämosiderin-Pigmentablagerungen aufgrund von Gefäßrupturen können beobachtet werden. Der histochemische Marker GLUT-1 kann hilfreich sein, um die IH von anderen Differentialdiagnosen, wie z.B. vaskulären Missbildungen, zu unterscheiden.
Management des infantilen Hämangioms
Die meisten Hämangiome verschwinden ohne Behandlung und hinterlassen minimale bis keine sichtbaren Spuren. Dies kann jedoch viele Jahre dauern, und ein erheblicher Anteil der Läsionen erfordert möglicherweise eine Form der Therapie. Zu den Indikationen für die Behandlung eines Hämangioms gehören funktionelle Beeinträchtigungen (d.h. Seh- oder Ernährungsstörungen), Blutungen, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen (d.h. Atemwegs-, Herz- oder Lebererkrankungen) und das Risiko einer langfristigen oder dauerhaften Entstellung. Große Hämangiome können sichtbare Hautveränderungen hinterlassen, die auf eine signifikante Dehnung der Haut oder eine Veränderung der Oberflächentextur zurückzuführen sind. Wenn Hämangiome das Sehen, die Atmung beeinträchtigen oder eine signifikante Entstellung droht (vor allem Gesichtsläsionen und insbesondere Nase und Lippen), werden sie in der Regel behandelt. Medizinische Therapien sind am wirksamsten, wenn sie während der Periode des stärksten Wachstums des Hämangioms eingesetzt werden, die den ersten fünf Lebensmonaten entspricht. Ulzerierte Hämangiome, eine Untergruppe von therapiebedürftigen Läsionen, werden in der Regel unter Berücksichtigung der Wundversorgung, der Schmerzen und des Hämangiomwachstums behandelt.
Zu den Behandlungsoptionen für Hämangiome gehören medizinische Therapien (systemisch, intralesional und topisch), chirurgische Eingriffe und Lasertherapie. Vor 2008 waren orale Kortikosteroide die Hauptstütze der Therapie problematischer Hämangiome, die wirksam sind und eine Option für Patienten bleiben, bei denen eine Betablocker-Therapie kontraindiziert oder schlecht verträglich ist. Nach der zufälligen Beobachtung, dass Propranolol, ein nicht-selektiver Betablocker, gut verträglich und wirksam für die Behandlung von Hämangiomen ist, wurde der Wirkstoff in einer großen, randomisierten kontrollierten Studie untersucht und 2014 von der U.S. Food and Drug Administration für diese Indikation zugelassen. Propranolol hat sich in der Folge zur systemischen Erstlinientherapie zur Behandlung dieser Läsionen entwickelt.
Andere systemische Therapien, die bei der Behandlung von Hämangiomen wirksam sein könnten, umfassen Vincristin, Interferon- und andere Wirkstoffe mit antiangiogenen Eigenschaften. Vincristin, für dessen Verabreichung ein zentralvenöser Zugang erforderlich ist, wird traditionell als Chemotherapeutikum eingesetzt, hat sich jedoch als wirksam gegen Hämangiome und andere Gefäßtumoren im Kindesalter erwiesen, wie z.B. das Kaposiform-Hämangioendotheliom und das Tufting-Angiom. Interferon-alpha 2a und 2b, das durch subkutane Injektion verabreicht wird, hat sich als wirksam gegen Hämangiome erwiesen, kann jedoch bei bis zu 20% der behandelten Kinder zu einer spastischen Diplegie führen. In der Ära der Betablocker-Therapie von Hämangiomen werden diese Mittel heute nur noch selten eingesetzt.
Intralesionale Kortikosteroidinjektionen (in der Regel Triamcinolon) wurden bei kleinen, lokalisierten Hämangiomen eingesetzt, wo sie sich als relativ sicher und wirksam erwiesen haben. Die Injektion von Oberlid-Hämangiomen ist angesichts des berichteten Risikos einer Netzhaut-Embolisation, möglicherweise in Verbindung mit hohen Injektionsdrücken, umstritten. Topisches Timololmaleat, ein nicht-selektiver Betablocker in einer gelbildenden Lösung, die für die Behandlung des Glaukoms zugelassen ist, wird zunehmend als sichere und wirksame Off-Label-Alternative für die Behandlung kleiner Hämangiome anerkannt. Er wird im Allgemeinen zwei- bis dreimal täglich angewendet.
Die chirurgische Exzision von Hämangiomen ist selten indiziert und beschränkt sich auf Läsionen, bei denen die medikamentöse Therapie versagt (oder wenn sie kontraindiziert ist), die anatomisch an einer Stelle verteilt sind, die für eine Resektion zugänglich ist und bei denen eine Resektion wahrscheinlich notwendig wäre und die Narbe unabhängig vom Zeitpunkt der Operation ähnlich ist. Eine Operation kann auch zur Entfernung von restlichem fibrösem Fettgewebe (nach Hämangiom-Rückbildung) und zur Rekonstruktion beschädigter Strukturen nützlich sein.
Die Lasertherapie, meist der gepulste Farbstofflaser (PDL), spielt beim Hämangiom-Management nur eine begrenzte Rolle. Sie wird am häufigsten zur Behandlung von ulzerierten Hämangiomen eingesetzt, oft in Verbindung mit topischen Therapien und Wundversorgung, und kann die Heilung beschleunigen und Schmerzen lindern. Die Lasertherapie kann auch bei frühen oberflächlichen Hämangiomen (obwohl rasch proliferierende Läsionen nach einer PDL-Behandlung anfälliger für Ulzerationen sein können) und bei der Behandlung von kutanen Teleangiektasien, die nach einer Hämangiom-Rückbildung persistieren, nützlich sein.
Prognose
In der Involutionsphase beginnt sich ein Hämangiom schließlich zu verkleinern. Während man früher davon ausging, dass sich das kindliche Hämangiom jedes Jahr um etwa 10% verbessert, deuten neuere Erkenntnisse darauf hin, dass die maximale Verbesserung und Rückbildung typischerweise im Alter von 3,5 Jahren erreicht wird. Die Mehrzahl der Hämangiome verschwindet im Alter von 10 Jahren, bei einigen Patienten verschwindet das Hämangiom jedoch nicht vollständig. Rest-Rötungen können festgestellt werden und können mit einer Lasertherapie, am häufigsten mit einem gepulsten Farbstofflaser, verbessert werden. Bei texturalen Hautveränderungen kann ein ablatives fraktioniertes Resurfacing in Betracht gezogen werden. Hämangiome, insbesondere solche, die während der Wachstumsphase sehr groß geworden sind, können gestreckte Haut oder fibröses Fettgewebe hinterlassen, das entstellend sein kann oder eine spätere chirurgische Korrektur erfordert. Bereiche früherer Ulzerationen können bleibende Narben hinterlassen.
Zusätzliche Langzeitfolgen ergeben sich aus der Identifizierung extrakutaner Manifestationen in Verbindung mit dem infantilen Hämangiom. Beispielsweise erfordert ein Patient mit einem grossen Gesichtshämangiom, der die Kriterien für das PHACE-Syndrom erfüllt, möglicherweise eine laufende neurologische, kardiologische und/oder augenärztliche Überwachung. In Fällen von infantilen Hämangiomen, die vitale Strukturen beeinträchtigen, können sich die Symptome mit der Involution des Hämangioms verbessern. Beispielsweise würde sich die Atemnot mit der Involution eines raumfordernden Hämangioms mit Beteiligung der Atemwege bessern, und die Herzinsuffizienz mit hoher Leistung kann sich mit der Involution eines hepatischen Hämangioms verringern und die Behandlung kann schließlich verlangsamt oder eingestellt werden. In anderen Fällen, wie z.B. bei einem unbehandelten Lidhämangiom, bessert sich die resultierende Amblyopie mit der Rückbildung der kutanen Läsion nicht. Aus diesen Gründen ist es wichtig, dass Säuglinge mit infantilen Hämangiomen in der frühen proliferativen Phase von einem geeigneten Kliniker beurteilt werden, damit die Risikoüberwachung und Behandlung individualisiert und die Ergebnisse optimiert werden können.
Terminologie
Die Terminologie zur Definition, Beschreibung und Kategorisierung von vaskulären Tumoren und Fehlbildungen hat sich im Laufe der Zeit verändert. Der Begriff Hämangiom wurde ursprünglich verwendet, um jede gefäßtumorähnliche Struktur zu beschreiben, unabhängig davon, ob sie bei oder um die Geburt herum vorhanden war oder erst später im Leben auftrat. 1982 schlugen Mulliken und Glowacki ein neues Klassifikationssystem für vaskuläre Anomalien vor, das von der International Society for the Study of Vascular Anomalies (ISSVA) weithin akzeptiert und angenommen wurde. Dieses Klassifikationssystem wurde erst kürzlich, 2015, aktualisiert. Die Klassifikation vaskulärer Anomalien basiert nun auf zellulären Merkmalen, dem natürlichen Verlauf und dem klinischen Verhalten der Läsion. Vaskuläre Anomalien werden unterteilt in vaskuläre Tumoren/Neoplasmen, zu denen infantile Hämangiome gehören, und vaskuläre Missbildungen, zu denen Entitäten mit erweiterten oder abnormen Gefäßen gehören, wie z.B. kapillare Missbildungen (Portweinflecken), venöse Missbildungen und lymphatische Missbildungen. Im Jahr 2000 wurde festgestellt, dass GLUT-1, ein spezifischer immunhistochemischer Marker, bei infantilen Hämangiomen positiv und bei anderen vaskulären Tumoren oder Missbildungen negativ ist. Dieser Marker hat die Fähigkeit, zwischen infantilen Hämangiomen und anderen vaskulären Anomalien zu unterscheiden, revolutioniert.
