Das klassische Merkmal der Gynäkomastie ist die männliche Brustvergrößerung mit weichem, komprimierbarem und beweglichem subkutanem Brustgewebe, das unter dem Brustwarzenvorhof ertastet wird, im Gegensatz zu weicherem Fettgewebe. Diese Vergrößerung kann auf einer oder beiden Seiten auftreten. Die Eindellung der Haut und das Zurückziehen der Brustwarze sind keine typischen Merkmale der Gynäkomastie. Milchausfluss aus der Brustwarze ist ebenfalls kein typischer Befund, kann aber bei einem Gynäkomastie-Patienten mit einem Prolaktin absondernden Tumor gesehen werden. Eine Vergrößerung des Durchmessers des Brustwarzenhofes und eine Asymmetrie des Brustgewebes sind weitere mögliche Anzeichen von Gynäkomastie.
Männer mit Gynäkomastie können ängstlich oder gestresst erscheinen, weil sie sich Sorgen über die Möglichkeit machen, Brustkrebs zu bekommen.
Ursachen
Man nimmt an, dass die Gynäkomastie durch ein verändertes Verhältnis von Östrogenen zu Androgenen verursacht wird, das durch einen Anstieg der Östrogenproduktion, einen Rückgang der Androgenproduktion oder eine Kombination dieser beiden Faktoren vermittelt wird. Östrogen wirkt wie ein Wachstumshormon, um die Größe des männlichen Brustgewebes zu erhöhen. Die Ursache der Gynäkomastie ist in etwa 25% der Fälle unbekannt. Man schätzt, dass Drogen 10-25% der Fälle von Gynäkomastie verursachen.
Bestimmte Gesundheitsprobleme bei Männern wie Leberkrankheiten, Nierenversagen oder zu wenig Testosteron können das Brustwachstum bei Männern verursachen. Drogen und Leberkrankheiten sind die häufigste Ursache bei Erwachsenen. Andere Medikamente wie Methadon, Aldosteronantagonisten (Spironolacton und Epelerenon), HIV-Medikamente, Krebs-Chemotherapie, Hormonbehandlung bei Prostatakrebs, Medikamente gegen Sodbrennen und Geschwüre, Kalziumkanalblocker, Antimykotika wie Ketoconazol, Antibiotika wie Metronidazol, trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin, Kräuter wie Lavendel, Teebaumöl und Dong Quai sind ebenfalls dafür bekannt, Gynäkomastie zu verursachen. Phenothrin, ein Insektizid, besitzt eine antiandrogene Wirkung und wurde mit Gynäkomastie in Verbindung gebracht.
Physiologisch
Viele Neugeborene beiderlei Geschlechts zeigen bei der Geburt oder in den ersten Lebenswochen eine Brustentwicklung. Während der Schwangerschaft wandelt die Plazenta die androgenen Hormone Dehydroepiandrosteron (DHEA) und DHEA-Sulfat in die östrogenen Hormone Östron bzw. Östradiol um; nachdem diese Östrogene von der Plazenta produziert werden, werden sie in den Kreislauf des Babys überführt, was zu einer vorübergehenden Gynäkomastie des Babys führt. Bei manchen Säuglingen kann Neugeborenenmilch (auch als "Hexenmilch" bekannt) abgesondert werden. Die vorübergehende Gynäkomastie, die bei Neugeborenen auftritt, verschwindet normalerweise nach zwei oder drei Wochen.
Die Gynäkomastie bei Heranwachsenden beginnt normalerweise im Alter zwischen 10 und 12 Jahren und verschwindet gewöhnlich nach 18 Monaten.
Sinkende Testosteronspiegel und eine Zunahme des subkutanen Fettgewebes als Teil des normalen Alterungsprozesses können bei älteren Männern zu Gynäkomastie führen. Dies wird auch als senile Gynäkomastie bezeichnet. Eine Zunahme des Fettgewebes bei diesen Männern führt zu einer vermehrten Umwandlung von androgenen Hormonen wie Testosteron in Östrogene.
Wenn dem menschlichen Körper eine angemessene Ernährung vorenthalten wird, sinkt der Testosteronspiegel, während die Nebennieren weiterhin Östrogene produzieren, wodurch ein hormonelles Ungleichgewicht entsteht. Gynäkomastie kann auch auftreten, wenn die normale Ernährung wieder aufgenommen wird (man nennt dies refeeding Gynäkomastie).
Ein kleiner Teil der männlichen Gynäkomastie-Fälle kann mit seltenen Erbkrankheiten wie der spinalen und bulbären Muskelatrophie und dem sehr seltenen Aromatase-Überschuss-Syndrom auftreten.
Nicht physiologisch
Es wird geschätzt, dass etwa 10-25% der Fälle auf die Einnahme von Medikamenten zurückzuführen sind. Dies wird als nicht-physiologische Gynäkomastie bezeichnet. Zu den Medikamenten, von denen bekannt ist, dass sie Gynäkomastie verursachen, gehören Ketoconazol, Cimetidin, Gonadotropin freisetzende Hormonanaloga, menschliches Wachstumshormon, menschliches Choriongonadotropin, 5α-Reduktase-Hemmer wie Finasterid und Dutasterid, Östrogene, wie sie bei transsexuellen Frauen und Männern mit Prostatakrebs verwendet werden, und Antiandrogene wie Bicalutamid, Flutamid und Spironolacton. Zu den Medikamenten, die wahrscheinlich mit Gynäkomastie in Verbindung gebracht werden, gehören Kalziumkanalblocker wie Verapamil, Amlodipin und Nifedipin; Risperidon, Olanzapin, anabole Steroide, Alkohol, Opioide, Efavirenz, Alkylierungsmittel und Omeprazol. Bestimmte Bestandteile von Körperpflegeprodukten wie Lavendel- oder Teebaumöl und bestimmte Zusätze wie Dong quai und Tribulus terrestris wurden mit Gynäkomastie in Verbindung gebracht.
Chronische Krankheit
Menschen mit Nierenversagen sind oft unterernährt, was zur Entwicklung der Gynäkomastie beitragen kann. Die Dialyse kann die Unterernährung bei Nierenversagen mildern. Zusätzlich erfahren viele Nierenversagenspatienten ein hormonelles Ungleichgewicht aufgrund der Unterdrückung der Testosteronproduktion und Hodenschäden durch hohe Harnstoffwerte, auch bekannt als Urämie-assoziierter Hypogonadismus.
Bei Personen mit Leberversagen oder Leberzirrhose kann die Fähigkeit der Leber, Hormone wie Östrogen richtig zu verstoffwechseln, beeinträchtigt sein. Bei Personen mit alkoholischer Leberkrankheit besteht außerdem ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Gynäkomastie; Ethanol kann die Testosteronsynthese direkt stören, und das Vorhandensein von Phytoöstrogenen im Alkohol kann ebenfalls zu einem höheren Östrogen-Testosteron-Verhältnis beitragen. Zustände, die eine Malabsorption verursachen können, wie z.B. zystische Fibrose oder Colitis ulcerosa, können ebenfalls Gynäkomastie hervorrufen.
Tumore
Hodentumore wie Leydig-Zelltumore oder Sertoli-Zelltumore (wie beim Peutz-Jeghers-Syndrom) oder hCG-sezernierende Choriokarzinome können zu Gynäkomastie führen. Andere Tumore wie Nebennierentumore, Tumore der Hypophyse (wie ein Prolaktinom) oder Lungenkrebs können Hormone produzieren, die den männlich-weiblichen Hormonhaushalt verändern und Gynäkomastie verursachen.
Personen mit Prostatakrebs, die mit einer Androgenentzug-Therapie behandelt werden, können Gynäkomastie erfahren.
Pathophysiologie
Die Ursachen der gewöhnlichen Gynäkomastie sind nach wie vor ungewiss, man nimmt jedoch an, dass sie auf ein Ungleichgewicht zwischen der Wirkung von Östrogenen und Androgenen auf das Brustgewebe zurückzuführen ist. Die Brustprotuberanz kann durch eine Vergrößerung des Drüsenbrustgewebes, des Fettgewebes (Fett) und der Haut entstehen und ist normalerweise eine Kombination. Wie bei Frauen stimuliert Östrogen auch bei Männern das Wachstum des Brustgewebes. Zusätzlich zur direkten Stimulierung des Wachstums des männlichen Brustgewebes vermindern Östrogene indirekt die Sekretion von Testosteron, indem sie die Sekretion des luteinisierenden Hormons unterdrücken, was zu einer verminderten Hodensekretion von Testosteron führt. Außerdem können Östrogene den Blutspiegel des Proteins Sexualhormon-bindendes Globulin (SHBG) erhöhen, das freies Testosteron (die aktive Form) bindet, was zu einer verminderten Wirkung von Testosteron im männlichen Brustgewebe führt.
Primärer Hypogonadismus (ein Hinweis auf ein intrinsisches Problem mit den Hoden bei Männern) führt zu einer verminderten Testosteronsynthese und einer erhöhten Umwandlung von Testosteron in Estradiol, was zu einem gynäkomastischen Aussehen führen kann. Das Klinefelter-Syndrom ist ein bemerkenswertes Beispiel für eine Erkrankung, die Hypogonadismus und Gynäkomastie verursacht und bei Männern ein erhöhtes Brustkrebsrisiko hat (20-50 Mal höher als bei Männern ohne diese Erkrankung). Der zentrale Hypogonadismus (ein Hinweis auf ein Problem mit dem Gehirn) führt zu einer verminderten Produktion und Freisetzung des luteinisierenden Hormons (LH, ein stimulierendes Signal für die endogene Steroidhormonsynthese), was zu einer verminderten Produktion von Testosteron und Estradiol in den Hoden führt.
Personen, die an Zirrhose oder einer chronischen Leberkrankheit leiden, können aus verschiedenen Gründen Gynäkomastie entwickeln. Zirrhosen neigen zu einer erhöhten Ausschüttung des androgenen Hormons Androstendion aus den Nebennieren, zu einer verstärkten Umwandlung dieses Hormons in verschiedene Arten von Östrogen und zu einem erhöhten SHBG-Spiegel, was zu einem verminderten Spiegel von freiem Testosteron im Blut führt. Etwa 10-40% der Personen mit Morbus Basedow (eine häufige Form der Schilddrüsenüberfunktion) leiden an Gynäkomastie. Erhöhte Umwandlung von Testosteron in Östrogen durch erhöhte Aromatase-Aktivität, erhöhte SHBG-Spiegel und erhöhte Produktion von Testosteron und Östradiol in den Hoden aufgrund erhöhter LH-Spiegel verursachen die Gynäkomastie. Die richtige Behandlung der Schilddrüsenüberfunktion kann zur Auflösung der Gynäkomastie führen.
Es ist bekannt, dass Medikamente die Gynäkomastie durch verschiedene Mechanismen verursachen. Diese Mechanismen umfassen die Erhöhung des Östrogenspiegels, die Nachahmung von Östrogen, die Senkung des Testosteronspiegels oder anderer Androgene, die Blockierung von Androgenrezeptoren, die Erhöhung des Prolaktinspiegels oder durch nicht identifizierte Mittel. Hohe Prolaktinwerte im Blut (die als Folge bestimmter Tumore oder als Nebenwirkung bestimmter Medikamente auftreten können) wurden mit Gynäkomastie in Verbindung gebracht. Ein hoher Prolaktinspiegel im Blut kann die Ausschüttung des Gonadotropin-freisetzenden Hormons hemmen und somit einen zentralen Hypogonadismus verursachen. Rezeptoren für Prolaktin und andere Hormone einschließlich des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 1, des insulinähnlichen Wachstumsfaktors 2, des luteinisierenden Hormons, des Progesterons und des menschlichen Choriongonadotropins sind im männlichen Brustgewebe gefunden worden, aber der Einfluss dieser verschiedenen Hormone auf die Entwicklung der Gynäkomastie ist nicht gut verstanden.
Diagnose
Um Gynäkomastie zu diagnostizieren, wird eine gründliche Anamnese und körperliche Untersuchung von einem Arzt durchgeführt. Wichtige Aspekte der körperlichen Untersuchung sind die Beurteilung des männlichen Brustgewebes durch Abtasten zur Feststellung von Brustkrebs und Pseudogynäkomastie (Vergrößerung des männlichen Brustgewebes allein durch überschüssiges Fettgewebe), die Beurteilung der Größe und Entwicklung des Penis, die Beurteilung der Hodenentwicklung und die Beurteilung von Massen, die den Verdacht auf Hodenkrebs aufkommen lassen, sowie die korrekte Entwicklung der sekundären Geschlechtsmerkmale wie die Menge und Verteilung der Scham- und Achselhaarbehaarung. Gynäkomastie stellt sich gewöhnlich mit beidseitiger Beteiligung des Brustgewebes dar, kann aber auch einseitig auftreten.
Eine Überprüfung der Medikamente oder illegalen Substanzen, die eine Person einnimmt, kann die Ursache der Gynäkomastie aufdecken. Empfohlene Laboruntersuchungen, um die zugrundeliegende Ursache der Gynäkomastie zu finden, umfassen Tests auf Aspartat-Transaminase und Alanin-Transaminase, um Leberkrankheiten auszuschließen, Serum-Kreatinin, um festzustellen, ob Nierenschäden vorliegen, und schilddrüsenstimulierende Hormonspiegel, um auf eine Schilddrüsenüberfunktion zu schließen. Weitere Tests, die in Betracht gezogen werden können, sind Marker von Hoden-, Nebennieren- oder anderen Tumoren, wie z. B. 17-Ketosteroid im Urin, menschliches Choriongonadotropin im Serum oder Dehydroepiandrosteron im Serum. Der Testosteronspiegel im Serum (freies und Gesamttestosteron), Estradiol, LH und das follikelstimulierende Hormon können ebenfalls untersucht werden, um festzustellen, ob Hypogonadismus die Ursache für Gynäkomastie sein könnte.
Differentialdiagnose
Andere Ursachen der männlichen Brustvergrößerung wie Mastitis, Brustkrebs, Pseudogynäkomastie, Lipom, Talgzyste, Dermoidzyste, Hämatom, Metastase, Duktalektasie, Fettnekrose oder ein Hamartom werden normalerweise vor der Diagnose ausgeschlossen. Ein anderer Zustand, der mit Gynäkomastie verwechselt werden kann, ist die Vergrößerung der Brustmuskeln.
Bildgebung
abbilden
Die Mammographie ist die Methode der Wahl für die radiologische Untersuchung des männlichen Brustgewebes bei der Diagnose von Gynäkomastie, wenn bei der körperlichen Untersuchung Brustkrebs vermutet wird. Da Brustkrebs jedoch eine seltene Ursache für die Vergrößerung des Brustgewebes bei Männern ist, ist eine Mammografie selten erforderlich. Wenn die Mammografie durchgeführt wird und keinen auf Brustkrebs hinweisenden Befund ergibt, ist eine weitere Bildgebung in der Regel nicht notwendig. Wenn man annimmt, dass ein Tumor der Nebennieren oder der Hoden für die Gynäkomastie verantwortlich ist, kann eine Ultraschalluntersuchung dieser Strukturen durchgeführt werden.
Histologie
Zu den frühen histologischen Merkmalen, die bei der Untersuchung des gynäkomastischen Gewebes bei der Feinnadelaspirationsbiopsie zu sehen sein sollten, gehören: Vermehrung und Verlängerung der Gallengänge, eine Zunahme des Bindegewebes, eine Zunahme der Entzündungen und Schwellungen, die die Gänge umgeben, und eine Zunahme der Fibroblasten im Bindegewebe. Die chronische Gynäkomastie kann verschiedene histologische Merkmale aufweisen, wie eine vermehrte Bindegewebsfibrose, eine Zunahme der Anzahl der Gallengänge, weniger Entzündungen als im akuten Stadium der Gynäkomastie, vermehrtes subareolares Fett und eine Hyalinisierung des Stroma. Wenn eine Operation durchgeführt wird, wird die Drüse routinemäßig ins Labor geschickt, um das Vorhandensein von Gynäkomastie zu bestätigen und unter dem Mikroskop auf Tumore zu untersuchen. Die Nützlichkeit der pathologischen Untersuchung des Brustgewebes, das männlichen Gynäkomastiepatienten im Jugendalter entnommen wurde, wurde kürzlich in Frage gestellt, da Brustkrebs in dieser Bevölkerung selten ist.
Klassifizierung
Das Spektrum des Schweregrades der Gynäkomastie wurde in ein Einstufungssystem eingeteilt:
Grad I: Geringe Vergrößerung, kein Hautüberschuss
Grad II: Mäßige Vergrößerung, kein Hautüberschuss
Grad III: Mäßige Vergrößerung, Hautüberschuss
Grad IV: Deutliche Vergrößerung, Hautüberschuss
Behandlung
Leichte Fälle von Gynäkomastie in der Pubertät können mit Ratschlägen zu Lebensgewohnheiten wie richtiger Ernährung und Bewegung mit Beruhigung behandelt werden. In schwereren Fällen kann eine medizinische Behandlung einschließlich eines chirurgischen Eingriffs versucht werden.
Medikamente
Die medizinische Behandlung der Gynäkomastie ist am effektivsten, wenn sie innerhalb der ersten zwei Jahre nach Beginn der männlichen Brustvergrößerung durchgeführt wird. Selektive Östrogenrezeptor-Modulatoren (SERMs) wie Tamoxifen, Raloxifen und Clomifen können bei der Behandlung von Gynäkomastie nützlich sein, sind aber nicht von der Food and Drug Administration für die Anwendung bei Gynäkomastie zugelassen. Clomifen scheint weniger wirksam zu sein als Tamoxifen oder Raloxifen. Tamoxifen kann bei schmerzhafter Gynäkomastie bei Erwachsenen verwendet werden. Aromatasehemmer (AIs) wie Anastrozol wurden off-label für Fälle von Gynäkomastie während der Pubertät verwendet, sind aber weniger wirksam als SERMs. Einige wenige Fälle von Gynäkomastie, die durch die seltenen Störungen Aromatase-Überschuss-Syndrom und Peutz-Jeghers-Syndrom verursacht werden, haben auf die Behandlung mit AIs wie Anastrozol angesprochen. Androgene/Anabolika können bei Gynäkomastie wirksam sein. Testosteron selbst ist vielleicht nicht geeignet, um Gynäkomastie zu behandeln, da es zu Estradiol aromatisiert werden kann, aber nicht aromatisierbare Androgene wie topisches Androstanolon (Dihydrotestosteron) können nützlich sein.
Operation
Wenn chronische Gynäkomastie behandelt wird, ist normalerweise eine chirurgische Entfernung des Drüsenbrustgewebes erforderlich. Chirurgische Ansätze zur Behandlung der Gynäkomastie sind die subkutane Mastektomie, die liposuktionsassistierte Mastektomie, die laserassistierte Liposuktion und die Laser-Lipolyse ohne Fettabsaugung. Zu den Komplikationen der Mastektomie können Hämatome, chirurgische Wundinfektionen, Brustasymmetrie, Gefühlsstörungen der Brust, Nekrose des Brustwarzenhofes oder der Brustwarze, Serome, auffällige oder schmerzhafte Narben und Konturdeformationen gehören.
Andere
Strahlentherapie und Tamoxifen helfen nachweislich, die Entwicklung von Gynäkomastie und Brustschmerzen bei Prostatakrebspatienten, die eine Androgenentzugstherapie erhalten, zu verhindern. Die Wirksamkeit dieser Behandlungen ist begrenzt, wenn die Gynäkomastie einmal eingetreten ist, und sind daher am wirksamsten, wenn sie prophylaktisch angewendet werden.
In den Vereinigten Staaten verweigern viele Versicherungsgesellschaften die Kostenübernahme für Operationen zur Gynäkomastiebehandlung oder Brustverkleinerung bei Männern mit der Begründung, es handele sich um einen kosmetischen Eingriff.
Prognose
Die Gynäkomastie ist körperlich nicht schädlich, aber in einigen Fällen kann sie ein Indikator für andere ernstere Grunderkrankungen sein, wie zum Beispiel Hodenkrebs. Das Drüsengewebe wächst typischerweise unter dem Einfluss von hormoneller Stimulation und ist oft zart oder schmerzhaft. Außerdem bringt die Gynäkomastie häufig soziale und psychologische Schwierigkeiten mit sich, wie z.B. ein geringes Selbstwertgefühl oder Scham für den Betroffenen. Eine Gewichtsabnahme kann in Fällen, die durch Fettleibigkeit ausgelöst werden, den Zustand verändern, aber eine Gewichtsabnahme wird die Drüsenkomponente nicht reduzieren und die Patienten können keine Gebiete für eine Gewichtsabnahme anvisieren. Massive Gewichtsabnahme kann zu einem erschlafften Brustgewebe führen, das als Brustptosis bekannt ist.
Epidemiologie
Gynäkomastie ist die häufigste gutartige Erkrankung des männlichen Brustgewebes. Neue Fälle von Gynäkomastie kommen in drei Altersgruppen vor: bei Neugeborenen, Jugendlichen und Männern über 50 Jahren. Neugeborenen-Gynäkomastie tritt bei etwa 60-90 Prozent der männlichen Babys auf und die meisten Fälle lösen sich von selbst auf. Es wird geschätzt, dass während der Adoleszenz bis zu 70 Prozent der Männer Anzeichen von Gynäkomastie aufweisen. Senile Gynäkomastie tritt schätzungsweise bei 24-65 Prozent der Männer im Alter zwischen fünfzig und achtzig Jahren auf.
Die Prävalenz der Gynäkomastie bei Männern mag in den letzten Jahren zugenommen haben, aber die Epidemiologie der Erkrankung ist nicht vollständig verstanden. Die Verwendung von Anabolika und der Kontakt mit Chemikalien, die Östrogen in Kosmetikprodukten imitieren, Organochlorpestiziden und Industriechemikalien wurden als mögliche Faktoren für diesen Anstieg vorgeschlagen. Nach Angaben der American Society of Plastic Surgeons werden Brustverkleinerungsoperationen zur Korrektur von Gynäkomastie immer häufiger durchgeführt. Im Jahr 2006 wurden allein in den Vereinigten Staaten 14.000 Eingriffe dieser Art durchgeführt.
Gesellschaft und Kultur
Gynäkomastie kann bei den Betroffenen zu psychischen Problemen führen. Gängige Umgangssprache oder abfällige Begriffe für Gynäkomastie beinhalten Männerbrüste oder Moobs. Es gibt Selbsthilfegruppen, die helfen sollen, das Selbstwertgefühl der Betroffenen zu verbessern.
