Glomerulonephritis

Anzeichen und Symptome

Glomerulonephritis bezieht sich auf eine Entzündung des Glomerulus, der Einheit, die an der Filtration in der Niere beteiligt ist. Diese Entzündung führt typischerweise zu einem oder beiden nephrotischen oder nephritischen Syndromen.^:500

Nephrotisches Syndrom

Das nephrotische Syndrom ist gekennzeichnet durch den Nachweis eines Ödems bei einer Person mit erhöhtem Eiweißgehalt im Urin und vermindertem Eiweißgehalt im Blut, mit erhöhtem Fettgehalt im Blut. Eine Entzündung, die die Zellen um den Glomerulus, die Podozyten, befällt, erhöht die Durchlässigkeit für Proteine, was zu einer Zunahme der ausgeschiedenen Proteine führt. Wenn die Menge der mit dem Urin ausgeschiedenen Proteine die Kompensationsfähigkeit der Leber übersteigt, werden weniger Proteine im Blut nachgewiesen - insbesondere Albumin, das die Mehrheit der zirkulierenden Proteine ausmacht. Bei verringerten Proteinen im Blut sinkt der onkotische Druck des Blutes. Dies führt zu Ödemen, da der onkotische Druck im Gewebe gleich bleibt. Obwohl ein verminderter intravaskulärer onkotischer (d.h. osmotischer) Druck das Ödem des Patienten teilweise erklärt, haben neuere Studien gezeigt, dass eine ausgedehnte Natriumretention im distalen Nephron (Sammelkanal) die vorherrschende Ursache für Wasserretention und Ödeme beim nephrotischen Syndrom ist. Dies wird durch die Sekretion des Hormons Aldosteron durch die Nebenniere verschlimmert, das als Reaktion auf die Abnahme des zirkulierenden Blutes ausgeschüttet wird und Natrium- und Wasserretention verursacht. Es wird angenommen, dass die Hyperlipidämie eine Folge der erhöhten Aktivität der Leber ist.^:549

Nephritisches Syndrom

Das nephritische Syndrom ist gekennzeichnet durch Blut im Urin (insbesondere durch Abgüsse roter Blutkörperchen mit dysmorphen roten Blutkörperchen) und eine Abnahme der Urinmenge bei Vorliegen einer Hypertonie. Bei diesem Syndrom geht man davon aus, dass eine entzündliche Schädigung der Zellen, die den Glomerulus auskleiden, zu einer Zerstörung der epithelialen Barriere führt, so dass Blut im Urin gefunden wird. Gleichzeitig können reaktive Veränderungen, z.B. die Proliferation mesangialer Zellen, zu einer Verminderung des Blutflusses in der Niere führen, was eine Abnahme der Urinproduktion zur Folge haben kann. Das Renin-Angiotensin-System kann in der Folge aktiviert werden, weil die Durchblutung des juxtaglomerulären Apparates abnimmt, was zu Bluthochdruck führen kann.^:554

Nicht proliferativ

Diese ist durch Formen der Glomerulonephritis gekennzeichnet, bei denen die Anzahl der Zellen nicht verändert ist. Diese Formen führen in der Regel zum nephrotischen Syndrom. Zu den Ursachen gehören:

Minimale Veränderung der Krankheit

Die Erkrankung mit minimalen Veränderungen wird als eine Ursache des nephrotischen Syndroms ohne mikroskopisch sichtbare Veränderungen des Glomerulus charakterisiert. Die Erkrankung mit minimalen Veränderungen zeigt sich typischerweise mit Ödemen, einer Zunahme der vom Urin ausgeschiedenen Proteine und einer Abnahme des Blutproteinspiegels sowie einer Zunahme der zirkulierenden Lipide (d.h. nephrotisches Syndrom) und ist die häufigste Ursache des nephrotischen Syndroms bei Kindern. Obwohl lichtmikroskopisch keine Veränderungen sichtbar sind, können elektronenmikroskopische Veränderungen innerhalb der Glomeruli eine Fusion der Fußfortsätze der Podozyten (Zellen, die die Basalmembran der Kapillaren der Glomeruli auskleiden) zeigen. Sie wird typischerweise mit Kortikosteroiden behandelt und entwickelt sich nicht zu einer chronischen Nierenerkrankung.^:500:550

Fokale segmentale Glomerulosklerose

Die fokale segmentale Glomerulosklerose ist durch eine Verödung von Segmenten einiger Glomerula gekennzeichnet. Es ist wahrscheinlich, dass sie als nephrotisches Syndrom auftritt. Diese Form der Glomerulonephritis kann mit Erkrankungen wie HIV und Heroinmissbrauch verbunden sein oder als Alport-Syndrom vererbt werden. Die Ursache von etwa 20-30% der fokal-segmentalen Glomerulosklerose ist unbekannt. Unter dem Mikroskop können die betroffenen Glomerula eine Zunahme von Hyalin, einem rosafarbenen und homogenen Material, Fettzellen, eine Zunahme der mesangialen Matrix und Kollagen aufweisen. Die Behandlung kann mit Kortikosteroiden erfolgen, aber bei bis zur Hälfte der Menschen mit fokaler segmentaler Glomerulonephritis kommt es weiterhin zu einer fortschreitenden Verschlechterung der Nierenfunktion, die in einem Nierenversagen endet.^:550-551

Membranöse Glomerulonephritis

Die membranöse Glomerulonephritis kann entweder ein nephrotisches oder ein nephritisches Bild verursachen. Etwa zwei Drittel sind mit Autoantikörpern gegen den Phospholipase-A2-Rezeptor assoziiert, aber andere Assoziationen schließen Lungen- und Darmkrebs, Infektionen wie Hepatitis B und Malaria, Medikamente wie Penicillamin und Bindegewebserkrankungen wie systemischen Lupus erythematodes">Lupus erythematodes ein. Personen mit zerebralen Shunts sind dem Risiko ausgesetzt, eine Shunt-Nephritis zu entwickeln, die häufig MGN produziert. Mikroskopisch ist MGN durch eine verdickte glomeruläre Basalmembran ohne eine Hyperproliferation der glomerulären Zellen gekennzeichnet. Die Immunfluoreszenz zeigt eine diffuse granuläre Aufnahme von IgG. Die Basalmembran kann die granulären Ablagerungen vollständig umschließen und ein "Spike and Dome"-Muster bilden. Die Tubuli zeigen auch die Symptome einer typischen Typ-III-Überempfindlichkeitsreaktion, die zur Proliferation der Endothelzellen führt, was unter einem Lichtmikroskop mit einer PAS-Färbung sichtbar ist. Die Prognose folgt der Drittel-Regel: ein Drittel verbleibt unbegrenzt mit MGN, ein Drittel remittiert und ein Drittel schreitet zum Nierenversagen im Endstadium fort. Mit fortschreitender Glomerulonephritis infizieren sich die Tubuli der Niere, was zu Atrophie und Hyalinisierung führt. Die Niere scheint zu schrumpfen. Bei Fortschreiten der Erkrankung wird eine Behandlung mit Kortikosteroiden versucht. In äusserst seltenen Fällen ist bekannt, dass die Krankheit in Familien verläuft und in der Regel über die Frauen weitergegeben wird. Auch diese Erkrankung wird als familiäre Membran-Glomerulonephritis bezeichnet. Es gibt weltweit nur etwa neun dokumentierte Fälle.

Dünne Basalmembrankrankheit

Die Erkrankung der dünnen Basalmembran ist eine autosomal dominant vererbte Erkrankung, die durch dünne glomeruläre Basalmembranen im Elektronenmikroskop gekennzeichnet ist. Es handelt sich um eine gutartige Erkrankung, die eine persistierende mikroskopische Hämaturie verursacht. Dies kann auch eine Proteinurie verursachen, die in der Regel mild ist, und die Gesamtprognose ist ausgezeichnet.

Proliferative

Die proliferative Glomerulonephritis ist durch eine erhöhte Anzahl von Zellen im Glomerulus gekennzeichnet. Diese Formen treten in der Regel mit einer Trias aus Blut im Urin, verminderter Urinproduktion und Hypertonie, dem nephritischen Syndrom, auf. Diese Formen entwickeln sich in der Regel über Wochen bis Jahre (je nach Typ) zum Endstadium der Niereninsuffizienz (ESKF).

IgA-Nephropathie

Die IgA-Nephropathie, auch als Morbus Berger bekannt, ist die häufigste Form der Glomerulonephritis und tritt im Allgemeinen mit einer isolierten sichtbaren oder okkulten Hämaturie auf, gelegentlich kombiniert mit einer minderwertigen Proteinurie, und verursacht selten ein nephritisches Syndrom, das durch Protein im Urin und sichtbares Blut im Urin gekennzeichnet ist. Die IgA-Nephropathie wird klassischerweise als selbstauflösende Form bei jungen Erwachsenen einige Tage nach einer Atemwegsinfektion beschrieben. Sie ist durch Ablagerungen von IgA im Raum zwischen den glomerulären Kapillaren gekennzeichnet.^:501:554-555 Die Henoch-Schönlein-Purpura bezieht sich auf eine Form der IgA-Nephropathie, die typischerweise Kinder betrifft und durch einen Ausschlag kleiner Blutergüsse im Gesäß und in den Unterschenkeln mit Bauchschmerzen gekennzeichnet ist.^:501

Postinfektiöses

Die postinfektiöse Glomerulonephritis kann nach praktisch jeder Infektion auftreten, tritt aber klassischerweise nach einer Infektion mit dem Bakterium Streptococcus pyogenes auf. Sie tritt typischerweise 1-4 Wochen nach einer Pharynx-Infektion mit diesem Bakterium auf und ist wahrscheinlich mit Unwohlsein, leichtem Fieber, Übelkeit und einem leichten nephritischen Syndrom mit mäßig erhöhtem Blutdruck, starker Hämaturie und rauchig-braunem Urin verbunden. Zirkulierende Immunkomplexe, die sich in den Glomeruli ablagern, können zu einer Entzündungsreaktion führen. ^:554-555 Die Diagnose kann aufgrund klinischer Befunde oder durch im Blut gefundene Antistreptolysin-O-Antikörper gestellt werden. Eine Biopsie wird nur selten durchgeführt, und die Krankheit löst sich bei Kindern wahrscheinlich in 1-4 Wochen von selbst auf, mit einer schlechteren Prognose, wenn Erwachsene betroffen sind. ^:501

Membranproliferativ

Die membranproliferative GN (MPGN), auch bekannt als mesangiocapilläre Glomerulonephritis,^:502 ist durch eine Zunahme der Anzahl von Zellen im Glomerulus und Veränderungen der glomerulären Basalmembran gekennzeichnet. Diese Formen treten mit dem nephritischen Syndrom, der Hypokomplementämie, auf und haben eine schlechte Prognose. Es gibt zwei primäre Subtypen:^:552-553

• Typ 1 MPGN wird durch zirkulierende Immunkomplexe verursacht, die typischerweise sekundär zu systemischem Lupus erythematodes, Hepatitis B und C oder anderen chronischen oder wiederkehrenden Infektionen führen. Zirkulierende Immunkomplexe können das Komplementsystem aktivieren, was zu einer Entzündung und einem Einstrom von Entzündungszellen führt.^:552-553
• Typ 2 MPGN, auch bekannt als Dense Deposit Disease, ist durch eine übermäßige Aktivierung des Komplementsystems gekennzeichnet. Der Autoantikörper C3 Nephritic Factor stabilisiert die C3-Konvertase, was zu einer übermässigen Aktivierung des Komplementsystems führen kann.^:553

Schnell fortschreitende Glomerulonephritis

Die rasch fortschreitende Glomerulonephritis, auch als crescentische GN bekannt, ist durch eine rasche, fortschreitende Verschlechterung der Nierenfunktion gekennzeichnet. Menschen mit rasch fortschreitender Glomerulonephritis können ein nephritisches Syndrom aufweisen. Bei der Behandlung wird manchmal eine Steroidtherapie eingesetzt, obwohl die Prognose weiterhin schlecht ist. Es werden drei Hauptsubtypen anerkannt:^:557-558

• Typ 1 ist das Goodpasture-Syndrom, eine Autoimmunerkrankung, die auch die Lunge betrifft. Beim Goodpasture-Syndrom lösen IgG-Antikörper, die gegen die glomeruläre Basalmembran gerichtet sind, eine Entzündungsreaktion aus, die ein nephritisches Syndrom und Bluthusten verursacht.^:557 Eine hochdosierte Immunsuppression ist erforderlich (intravenöses Methylprednisolon) und Cyclophosphamid sowie eine Plasmapherese. Die immunhistochemische Färbung der Gewebeproben zeigt lineare IgG-Ablagerungen.
• Typ 2 ist durch eine immunkomplexvermittelte Schädigung gekennzeichnet und kann mit systemischem Lupus erythematodes, postinfektiöser Glomerulonephritis, IgA-Nephropathie und IgA-Vaskulitis assoziiert sein.^:558
• Die rasch fortschreitende Glomerulonephritis vom Typ 3, auch Pauciimmuntyp genannt, ist mit Ursachen für Gefäßentzündungen einschließlich Granulomatose mit Polyangiitis (GPA) und mikroskopischer Polyangiitis assoziiert. Auf der Färbung sind keine Immunablagerungen zu sehen, Bluttests können jedoch positiv für den ANCA-Antikörper sein.^:558-559

Histopathologisch gesehen liegt bei der Mehrzahl der Glomeruli eine "Sichel" vor. Die Bildung von Halbmonden wird durch die Passage von Fibrin in den Bowman-Raum als Folge der erhöhten Permeabilität der glomerulären Basalmembran eingeleitet. Fibrin stimuliert die Proliferation von Endothelzellen der Bowman-Kapsel und einen Einstrom von Monozyten. Das schnelle Wachstum und die Fibrose der Halbmonde komprimiert die Kapillarschlingen und verkleinert den Bowman-Raum, was innerhalb von Wochen oder Monaten zu Nierenversagen führt.

Diagnose

Einige Formen der Glomerulonephritis werden klinisch diagnostiziert, basierend auf den Ergebnissen der Anamnese und der Untersuchung. Andere Tests können beinhalten:

• Untersuchung des Urins
• Bluttests zur Untersuchung der Ursache, einschließlich FBC, Entzündungsmarker und spezielle Tests (einschließlich ASLO, ANCA, Anti-GBM, Komplementlevel, Anti-nukleäre Antikörper)
• Biopsie der Niere
• Die Nieren-Sonographie ist für prognostische Zwecke nützlich, um Anzeichen einer chronischen Nierenerkrankung zu finden, die jedoch durch viele andere Krankheiten als Glomerulonephritis verursacht werden kann.