Fettleber

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Anzeichen und Symptome

Komplikationen

Das häufigste Problem bei NAFLD ist eine Progression zu NASH (mit Fibroseentwicklung), die bei weniger als 10% der Fettleberpatienten auftritt. Seit 2010 zeigen neue Studien eine größere Besorgnis über metabolische Komorbiditäten (Diabetes, metabolisches Syndrom), die bei mehr als der Hälfte der NAFLD-Populationen auftreten. Diese Assoziation kann schwer zu identifizieren sein, da die NAFLD-Progression oft sehr langsam ist und über ein Jahrzehnt oder länger andauert. Weniger als 10% der Menschen mit zirrhotischer alkoholischer FLD entwickeln ein hepatozelluläres Karzinom. Die Gesamtinzidenz von Leberkrebs bei nichtalkoholischer FLD ist noch nicht quantifiziert, aber die Assoziation ist gut etabliert.

Ursachen

Fettleber (FL) ist häufig mit einem metabolischen Syndrom (Diabetes, Bluthochdruck, Fettleibigkeit und Dyslipidämie) assoziiert, kann aber auch auf eine von vielen Ursachen zurückzuführen sein: Stoffwechsel Abetalipoproteinämie, Glykogenspeicherkrankheiten, Weber-Christian-Krankheit, akute Fettleber der Schwangerschaft, Lipodystrophie Ernährungswissenschaft Adipositas, Unterernährung, totale parenterale Ernährung, schwerer Gewichtsverlust, Rückfütterungssyndrom, jejunoilealer Bypass, Magenbypass, jejunale Divertikulose mit bakterieller Überwucherung Drogen und Toxine Amiodaron, Methotrexat, Diltiazem, abgelaufenes Tetracyclin, hochaktive antiretrovirale Therapie, Glukokortikoide, Tamoxifen, Umwelthepatotoxine (z.B. Phosphor, Pilzvergiftung) Alkohol Alkoholismus ist eine der Ursachen der Fettleber aufgrund der Produktion von toxischen Metaboliten wie Aldehyde während des Stoffwechsels von Alkohol in der Leber. Dieses Phänomen tritt am häufigsten bei chronischem Alkoholismus auf. Andere Zöliakie, entzündliche Darmerkrankungen, HIV, Hepatitis C (insbesondere Genotyp 3) und Alpha-1-Antitrypsin-Mangel

Pathologie

Die Fettveränderung stellt die intrazytoplasmatische Anreicherung von Triglyceriden (Neutralfetten) dar. Die Hepatozyten zeigen anfangs kleine Fettvakuolen (Liposomen) um den Kern herum (mikrovesikuläre Fettveränderung). In diesem Stadium werden die Leberzellen mit mehreren Fetttröpfchen gefüllt, die den zentral gelegenen Kern nicht verdrängen. In den späten Stadien nimmt die Größe der Vakuolen zu, wodurch der Zellkern an die Peripherie der Zelle gedrückt wird und ein charakteristisches Siegelringerscheinungsbild entsteht (makrovesikuläre Fettveränderung). Diese Vesikel sind gut abgegrenzt und optisch "leer", da sich Fette bei der Gewebeverarbeitung auflösen. Große Vakuolen können zusammenwachsen und Fettzysten bilden, die irreversible Läsionen sind. Die makrovesikuläre Steatose ist die häufigste Form und wird typischerweise mit Alkohol, Diabetes, Fettleibigkeit und Kortikosteroiden in Verbindung gebracht. Akute Fettleber der Schwangerschaft und das Reye-Syndrom sind Beispiele für schwere Lebererkrankungen, die durch mikrovesikuläre Fettveränderungen verursacht werden. Die Diagnose Steatose wird gestellt, wenn das Fett in der Leber 5-10 Gew.-% übersteigt. Defekte im Fettsäuremetabolismus sind für die Pathogenese von FLD verantwortlich, die auf ein Ungleichgewicht im Energieverbrauch und dessen Verbrennung zurückzuführen sein kann, was zu einer Lipidspeicherung führt, oder eine Folge der peripheren Resistenz gegen Insulin sein kann, wodurch der Transport von Fettsäuren vom Fettgewebe zur Leber erhöht wird. Beeinträchtigung oder Hemmung von Rezeptormolekülen (PPAR-α, PPAR-γ und SREBP1), die die für die Oxidation und Synthese von Fettsäuren verantwortlichen Enzyme steuern, scheint zur Fettansammlung beizutragen. Darüber hinaus ist bekannt, dass Alkoholismus Mitochondrien und andere zelluläre Strukturen schädigt und den zellulären Energiemechanismus weiter beeinträchtigt. Andererseits kann die nicht-alkoholische FLD als Überschuss an nicht metabolisierter Energie in den Leberzellen beginnen. Hepatische Steatose gilt als reversibel und zum Teil nicht progressiv, wenn die zugrunde liegende Ursache reduziert oder beseitigt wird. Schwere Fettleber wird manchmal von Entzündungen begleitet, eine Situation, die als Steatohepatitis bezeichnet wird. Das Fortschreiten zu alkoholischer Steatohepatitis (ASH) oder nicht-alkoholischer Steatohepatitis (NASH) hängt von der Persistenz oder Schwere der Anstiftung ab. Pathologische Läsionen in beiden Fällen sind ähnlich. Das Ausmaß der Entzündungsreaktion ist jedoch sehr unterschiedlich und korreliert nicht immer mit dem Grad der Fettansammlung. Steatose (Lipidretention) und Beginn der Steatohepatitis können aufeinander folgende Stadien der FLD-Progression darstellen. Lebererkrankungen mit ausgedehnten Entzündungen und einem hohen Grad an Steatose entwickeln sich häufig zu schwereren Formen der Erkrankung. Hepatozyten-Ballonierung und Nekrose in unterschiedlichem Ausmaß sind in diesem Stadium häufig vorhanden. Leberzelltod und Entzündungsreaktionen führen zur Aktivierung von hepatischen Sternzellen, die eine zentrale Rolle bei der Leberfibrose spielen. Das Ausmaß der Fibrose ist sehr unterschiedlich. Die perisinusoidale Fibrose ist am häufigsten, vor allem bei Erwachsenen, und überwiegt in der Zone 3 um die terminalen Lebervenen. Das Fortschreiten der Zirrhose kann durch die Fettmenge und den Grad der Steatohepatitis sowie durch eine Vielzahl anderer sensibilisierender Faktoren beeinflusst werden. Bei der alkoholischen FLD ist der Übergang zur Zirrhose im Zusammenhang mit dem anhaltenden Alkoholkonsum gut dokumentiert, aber der Prozess der nicht-alkoholischen FLD ist weniger klar.

Diagnose

Flussdiagramm für die Diagnose, modifiziert von
      Erhöhtes Leberenzym      
                   
      Serologie zum Ausschluss viraler Hepatitis      
                   
      Bildgebende Studie zeigt
Fettinfiltrat
     
                   
      Alkoholkonsum      
                       
           
  Weniger als zwei Getränke pro day‡   Mehr als zwei Getränke pro day‡    
                     
  Nicht-alkoholische Fettleberkrankheit wahrscheinlich   Alkoholische Lebererkrankung wahrscheinlich    
‡ Kriterien für alkoholfreie Fettleberkrankheit:
Verbrauch von Ethanol weniger als 20 g/Tag für Frauen und 30 g/Tag für Männer
Die meisten Personen sind asymptomatisch und werden gewöhnlich zufällig aufgrund von abnormalen Leberfunktionstests oder einer Hepatomegalie entdeckt, die bei nicht verwandten Krankheiten festgestellt werden. Erhöhte Leberbiochemie ist bei 50% der Patienten mit einfacher Steatose zu finden. Der Serum-Alanin-Transaminase-Spiegel ist in der Regel höher als der Aspartat-Transaminase-Spiegel in der nichtalkoholischen Variante und umgekehrt bei alkoholischer FLD (AST:ALT mehr als 2:1). Imaging-Studien werden häufig während des Evaluierungsprozesses durchgeführt. Die Ultraschalluntersuchung zeigt eine "helle" Leber mit erhöhter Echogenität. Die medizinische Bildgebung kann bei der Diagnose von Fettleber helfen; Fettleber haben eine geringere Dichte als Milz bei der Computertomographie (CT), und Fett erscheint in T1-gewichteten Magnetresonanzbildern (MRT) hell. Keine medizinische Bildgebung ist jedoch in der Lage, einfache Steatose von fortgeschrittener NASH zu unterscheiden. Die histologische Diagnose mittels Leberbiopsie wird bei der Beurteilung des Schweregrades angestrebt.

Behandlung

Die Behandlung der Fettleber hängt von ihrer Ursache ab, und im Allgemeinen wird die Behandlung der zugrunde liegenden Ursache den Prozess der Steatose umkehren, wenn sie in einem frühen Stadium durchgeführt wird. Zwei bekannte Ursachen für Fettleberkrankheiten sind ein übermäßiger Alkoholkonsum und eine verlängerte Diät, die Lebensmittel mit einem hohen Anteil an Kalorien aus Lipiden enthält. Für Menschen mit alkoholfreier Fettleberkrankheit mit reiner Steatose und ohne Anzeichen einer Entzündung ist ein allmählicher Gewichtsverlust oft die einzige Empfehlung. In schwerwiegenderen Fällen können Medikamente, die die Insulinresistenz verringern, Hyperlipidämie und solche, die eine Gewichtsabnahme bewirken, die Leberfunktion verbessern. Für fortgeschrittene Fälle von nicht-alkoholischer Steatohepatitis (NASH) gibt es derzeit keine Therapien. Die bariatrische Chirurgie, die derzeit nicht nur zur Behandlung der Fettleberkrankheit (FLD) empfohlen wird, hat gezeigt, dass sie bei über 90 % der Menschen, die sich dieser Operation zur Behandlung von Fettleibigkeit unterzogen haben, FLD und fortgeschrittene Steatohepatitis rückgängig macht. Eine Reihe von Ernährungsumstellungen kann empfohlen werden, der Nachweis dafür ist ab 2017 begrenzt. Im Falle der langfristigen parenteralen Gesamternährung induzierten Fettleberkrankheit hat sich gezeigt, dass Cholin die Symptome lindert. Dies kann auf einen Mangel im Methioninzyklus zurückzuführen sein.

Epidemiologie

Die Prävalenz von FLD in der Allgemeinbevölkerung reicht von 10% bis 24% in verschiedenen Ländern. Die Erkrankung wird jedoch bei bis zu 75 % der adipösen Menschen beobachtet, von denen 35 % zur NAFLD fortschreiten, obwohl kein übermäßiger Alkoholkonsum nachgewiesen werden kann. FLD ist die häufigste Ursache für abnormale Leberfunktionstests in den USA. "Fettleber kommen bei 33% der Europäer, 45% der Hispanoamerikaner und 24% der Afroamerikaner vor."

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