Definitionen
Eine Oberschenkelhernie kann entweder reponierbar oder irreponierbar sein, und jeder Typ kann auch als obstruiert und/oder stranguliert auftreten.
Eine
reponierbare Femoralhernie liegt vor, wenn eine Femoralhernie entweder spontan oder durch Manipulation in die Bauchhöhle zurückgedrückt werden kann. Es ist jedoch wahrscheinlicher, dass sie spontan auftritt. Dies ist die häufigste Form des Oberschenkelbruchs und ist in der Regel schmerzfrei.
Eine
irreduzible Femoralhernie tritt auf, wenn eine Femoralhernie nicht vollständig reponiert werden kann, typischerweise aufgrund von Verwachsungen zwischen der Hernie und dem Bruchsack. Dies kann Schmerzen und ein Krankheitsgefühl verursachen.
Eine
obstruktive Oberschenkelhernie liegt vor, wenn ein an der Hernie beteiligter Darmteil verdreht, geknickt oder eingeengt wird, was zu einem
Darmverschluss">Darmverschluss führt.
Eine
abgeschnürte Oberschenkelhernie liegt vor, wenn eine Verengung der Hernie die Blutversorgung eines Teils des an der Hernie beteiligten Darms einschränkt oder vollständig behindert. Eine
Einklemmung kann bei allen Hernien auftreten, ist jedoch bei Oberschenkel- und Leistenbrüchen aufgrund ihrer engen "Schwächen" in der Bauchdecke häufiger. Übelkeit,
Erbrechen und starke Bauchschmerzen sind charakteristisch für einen eingeklemmten
Leistenbruch. Es handelt sich um einen medizinischen Notfall, da der Verlust der Blutversorgung des Darms zu Nekrose (Gewebstod) mit nachfolgender Gangrän (Gewebszerfall) führen kann. Dies ist ein lebensbedrohlicher Zustand, der eine sofortige Operation erfordert.
Der Begriff
inkarzerierte Oberschenkelhernie wird manchmal verwendet, kann aber für verschiedene Autoren und Ärzte unterschiedliche Bedeutungen haben. Zum Beispiel "Manchmal kann die Hernie im Kanal stecken bleiben und wird als irreduzible oder inkarzerierte Femoralhernie bezeichnet. "Der Begriff
inkarzeriert wird manchmal verwendet, um einen [verstopften] Bruch zu beschreiben, der irreduzibel, aber nicht stranguliert ist. Daher kann eine irreduzible, obstruktive Hernie auch als inkarzerierte Hernie bezeichnet werden. "Eine inkarzerierte Hernie ist eine Hernie, die nicht reponierbar ist. Diese können zu einem Darmverschluss führen, sind aber nicht mit einem vaskulären Kompromiss verbunden".
Eine Hernie kann als reponierbar bezeichnet werden, wenn der Inhalt des Bruchsackes durch den Defekt in die Bauchhöhle zurückgedrückt werden kann, während bei einer inkarzerierten Hernie der Inhalt im Bruchsack stecken bleibt. Der Begriff
inkarzeriert scheint jedoch immer zu implizieren, dass die Femoralhernie zumindest irreduzibel ist.
Anatomie
Der Femurkanal befindet sich unterhalb des Leistenbandes auf der lateralen Seite des Schambeintuberkels. Er wird vorne durch das Leistenband, hinten durch das Pectinealband, medial durch das Lakunenband und lateral durch die Femoralvene begrenzt. Er enthält normalerweise einige Lymphgefässe, lockeres areoläres Gewebe und gelegentlich einen Lymphknoten namens Cloquet-Knoten. Die Funktion dieses Kanals scheint darin zu bestehen, der Femoralvene die Möglichkeit zu geben, sich bei Bedarf auszudehnen, um einen erhöhten venösen Rückfluss aus dem Bein während der Aktivitätsphasen zu ermöglichen.
Klassifizierung
Es wurden mehrere Subtypen von Oberschenkelbrüchen beschrieben.
| Retrovaskuläre Hernie (Narath'sche Hernie) |
Der Bruchsack tritt aus dem Abdomen innerhalb der Oberschenkelknochenhülle aus, liegt jedoch hinter der Oberschenkelvene und -arterie und ist nur sichtbar, wenn die Hüfte kongenital ausgerenkt ist. |
| Serafinischer Leistenbruch |
Der Bruchsack tritt hinter den Femoralgefässen aus (E). |
| Velpeau-Hernie |
Der Bruchsack liegt vor den femoralen Blutgefässen in der Leiste (B). |
| Äußere Oberschenkelhernie nach Hesselbach und Cloquet |
Der Sackhals liegt lateral zu den Femoralgefässen ((A) und (F)). |
| Transpectineale Oberschenkelhernie nach Laugier |
Der Bruchsack durchquert das Lakunarband oder das Ligamentum pectinealis von Cooper (D). |
| Callisen- oder Cloquet-Hernie |
Der Bruchsack fällt durch die Pektinusfaszie (F) tief zu den Oberschenkelgefäßen ab. |
| Béclard'sche Hernie |
Der Bruchsack tritt durch die Öffnung der Saphena aus, die die krippenförmige Faszie mit sich führt. |
| De Garengeot'sche Hernie |
Es handelt sich um einen wurmförmigen Blinddarm, der im Bruchsack eingeklemmt ist. |
Anzeichen und Symptome
Oberschenkelhernien liegen typischerweise als Leisten- oder Wulstknoten vor, die sich im Laufe des Tages aufgrund von inneren Druckschwankungen des Darms in ihrer Größe unterscheiden können. Die Wölbung oder der Knoten ist typischerweise kleiner oder kann in der Bauchlage vollständig verschwinden.
Sie können mit Schmerzen verbunden sein oder auch nicht. Häufig treten sie mit einem unterschiedlichen Komplikationsgrad auf, der von Irreduzibilität über Darmverschluss bis hin zu offener Wundbrand des enthaltenen Darms reicht. Die Inzidenz der Strangulation bei Femoralhernien ist hoch. Eine Oberschenkelhernie hat sich häufig als Ursache eines unerklärlichen Dünndarmverschlusses erwiesen.
Der Hustenimpuls fehlt häufig und wird bei der Diagnose eines Oberschenkelbruchs nicht allein berücksichtigt. Der Knoten ist kugelförmiger als der birnenförmige Knoten der Inguinalhernie. Der Grossteil einer Femoralhernie liegt unterhalb einer imaginären Linie, die zwischen der vorderen oberen Darmbeinwirbelsäule und dem Schambeintuberkel (der im wesentlichen das Leistenband darstellt) gezogen wird, während eine Inguinalhernie oberhalb dieser Linie beginnt. Dennoch ist es oft unmöglich, die beiden präoperativ zu unterscheiden.
Diagnose
Die Diagnose ist weitgehend eine klinische, die im Allgemeinen durch eine körperliche Untersuchung der Leiste gestellt wird. Bei adipösen Patienten kann jedoch eine Bildgebung in Form von Ultraschall, CT oder MRT bei der Diagnose hilfreich sein. So bedarf zum Beispiel eine abdominale Röntgenaufnahme, die einen Dünndarmverschluss bei einer Patientin mit einem schmerzhaften Leistenknötchen zeigt, keiner weiteren Untersuchung.
Mehrere andere Erkrankungen haben ein ähnliches Erscheinungsbild und müssen bei der Diagnosestellung berücksichtigt werden: Leistenbruch, ein vergrösserter femoraler Lymphknoten, ein
Aneurysma der Oberschenkelarterie, eine Erweiterung der Vena saphena saphena, eine athletische Pubalgie und ein
Abszess des Psoas.
Behandlung
Wie die meisten anderen Hernien müssen Femoralhernien in der Regel operativ versorgt werden. Dies sollte idealerweise als Wahleingriff (nicht als Notfallverfahren) erfolgen. Wegen der hohen Inzidenz von Komplikationen müssen Femoralhernien jedoch häufig notfallmäßig operiert werden.
Operation
Einige Chirurgen entscheiden sich für die "Schlüsselloch-" oder laparoskopische Chirurgie (auch minimal-invasive Chirurgie genannt) anstelle der konventionellen "offenen" Chirurgie. Bei der minimal-invasiven Chirurgie werden ein oder mehrere kleine Schnitte gemacht, die es dem Chirurgen ermöglichen, eine chirurgische Kamera und kleine Werkzeuge zur Reparatur der Hernie zu verwenden.
Je nach Umfang des erforderlichen Eingriffs kann entweder ein offener oder minimal invasiver Eingriff unter Vollnarkose oder Regionalanästhesie durchgeführt werden. Für die offene Operation wurden drei Ansätze beschrieben:
- Lockwoods infra-inguinaler Ansatz
- Lotheissens trans-lingualer Ansatz
- McEvedy's hoher Ansatz
Der infra-inguinale Zugang ist die bevorzugte Methode für die elektive Reparatur. Der trans-linguale Zugang beinhaltet eine Dissektion durch den Leistenkanal und birgt das Risiko einer Schwächung des Leistenkanals. Der McEvedy-Ansatz wird im Notfall bei Verdacht auf Strangulation bevorzugt. Dies ermöglicht einen besseren Zugang zum Darm und eine bessere Visualisierung des Darms für eine mögliche Resektion. Bei jedem Zugang sollte darauf geachtet werden, eine Verletzung der Harnblase zu vermeiden, die oft ein Teil des medialen Teils des Bruchsackes ist.
Die Reparatur erfolgt entweder durch Annähen des Leistenbandes an das Ligamentum pectinealis mit starken, nicht resorbierbaren Nähten oder durch Einsetzen eines Netzpfropfens in den Femurring. Bei beiden Techniken ist darauf zu achten, dass kein Druck auf die Femoralvene ausgeübt wird.
Postoperatives Ergebnis
Patienten, die sich einer elektiven chirurgischen Reparatur unterziehen, schneiden sehr gut ab und können möglicherweise noch am selben Tag nach Hause gehen. Notfallreparaturen sind jedoch mit einer höheren Morbiditäts- und Mortalitätsrate verbunden, die direkt proportional zum Grad der Darmkompromittierung ist.
Epidemiologie
Oberschenkelbrüche treten häufiger bei multiparösen Frauen auf, was auf einen erhöhten intraabdominalen Druck zurückzuführen ist, der die Oberschenkelvene erweitert und wiederum den Oberschenkelring dehnt. Dieser konstante Druck führt dazu, dass präperitoneales Fett im femoralen Ring insinuiert, was die Entwicklung eines femoralen Peritonealsacks zur Folge hat.
