Klassifizierung
Rechts, links oder alternierend
Jemand mit
Esotropie schielt entweder mit dem rechten oder mit dem linken Auge, aber niemals mit beiden Augen gleichzeitig. Bei einer
linken Esotropie"schielt" das linke Auge, bei einer
rechten Esotropie "schielt" das rechte Auge. Bei einer
alternierenden Esotropie ist der Patient in der Lage, abwechselnd mit dem rechten und dem linken Auge zu fixieren, so dass in einem Moment das rechte Auge fixiert ist und das linke Auge sich nach innen dreht, und im nächsten Moment das linke Auge fixiert ist und das rechte sich nach innen dreht. Dieser Wechsel zwischen linkem und rechtem Auge erfolgt meist spontan, kann aber in einigen Fällen auch freiwillig sein. Wenn ein Patient dazu neigt, konsequent mit einem Auge zu fixieren und mit dem anderen Auge zu schielen, entwickelt das Auge, das schielt, wahrscheinlich eine gewisse
Amblyopie. Bei jemandem, dessen
Schielen abwechselnd erfolgt, ist es sehr unwahrscheinlich, dass sich eine Amblyopie entwickelt, da beide Augen die gleiche visuelle Stimulation erhalten. Es ist möglich, den Wechsel durch Okklusion oder Patches des "dominanten" oder "fixierenden" Auges zu fördern, um die Verwendung des anderen Auges zu unterstützen. Esotropie ist eine sehr weit verbreitete angeborene Erkrankung.
Begleitend versus inkomitant
Esotropien können gleichzeitig auftreten, wenn die Größe der Abweichung nicht mit der Blickrichtung variiert - oder auch gleichzeitig, wenn die Blickrichtung die Größe oder sogar das Vorhandensein der Esotropie beeinflusst. Die Mehrzahl der Esotropien sind begleitend und beginnen früh in der Kindheit, typischerweise im Alter von 2 bis 4 Jahren. Inkomittierende Esotropien treten sowohl in der Kindheit als auch im Erwachsenenalter als Folge neurologischer, mechanischer oder myogener Probleme auf, die die Muskeln betreffen, welche die Augenbewegungen kontrollieren.
Primär, sekundär oder konsekutiv
Begleitende Esotropien können als anfängliches Problem auftreten, in diesem Fall werden sie als "primär" bezeichnet, als Folge eines Sehverlustes oder einer
Sehbehinderung, in diesem Fall werden sie als "sekundär" bezeichnet, oder nach einer Überkorrektur einer anfänglichen
Exotropie, in diesem Fall werden sie als "konsekutiv" bezeichnet. Die überwiegende Mehrheit der Esotropien sind primär.
Begleitende Esotropie
Eine begleitende Esotropie - d.h. ein nach innen gerichteter Schielen, das nicht mit der Blickrichtung variiert - setzt meist vor dem 12. Lebensmonat (dies macht 40% aller Strabismusfälle aus) oder im Alter von drei oder vier Jahren ein. Die meisten Patienten mit "früh einsetzender" begleitender Esotropie sind emmetropisch, während die meisten Patienten mit "später einsetzender" Esotropie hyperopisch sind. Es ist die häufigste Form des natürlichen Schielens nicht nur beim Menschen, sondern auch bei Affen.
Die begleitende Esotropie selbst kann in Esotropien unterteilt werden, die
ätherkonstant oder
intermittierendsind
.
Konstante Esotropie
Eine konstante Esotropie, wie der Name schon sagt, ist ständig vorhanden.
Intermittierende Esotropie
Intermittierende Esotropien sind, wiederum wie der Name schon sagt, nicht immer vorhanden. In sehr seltenen Fällen können sie nur in wiederholten Zyklen von "ein Tag an, ein Tag aus" auftreten (zyklische Esotropie). Die überwiegende Mehrheit der intermittierenden Esotropien hat jedoch einen akkommodierenden Ursprung.
Ein Patient kann eine konstante Esotropie für das Lesen haben, aber eine intermittierende Esotropie für die Entfernung (aber selten umgekehrt).
Akkommodative Esotropie
Akkommodative Esotropie (auch
refraktive Esotropie genannt) ist eine Einwärtsdrehung der Augen aufgrund von Akkommodationsbemühungen. Sie wird häufig bei Patienten mit mäßiger Hyperopie beobachtet. Bei dem Versuch, die Augen zu "akkommodieren" oder zu fokussieren, konvergieren die Augen bei der Person mit Hyperopie ebenfalls, da die Konvergenz mit einer Aktivierung des Akkommodationsreflexes verbunden ist. Die Überkonvergenz in Verbindung mit der zusätzlichen Akkommodation, die zur Überwindung eines hyperopen Refraktionsfehlers erforderlich ist, kann einen Verlust der binokularen Kontrolle auslösen und zur Entwicklung einer Esotropie führen.
Die Wahrscheinlichkeit, dass sich bei einem hyperopen Kind eine Esotropie entwickelt, hängt bis zu einem gewissen Grad vom Ausmaß der vorhandenen Hyperopie ab. Ist der Grad des Fehlers gering, ist das Kind in der Regel in der Lage, die Kontrolle aufrechtzuerhalten, da der Grad der Überanpassung, der für ein klares Sehen erforderlich ist, ebenfalls gering ist. Ist der Grad der Hyperopie groß, kann das Kind möglicherweise nicht in der Lage sein, klare Sicht zu erzeugen, egal wie viel zusätzliche Akkommodation ausgeübt wird, und daher besteht kein Anreiz für die Überanpassung und Konvergenz, die zum Ausbruch einer Esotropie führen kann. Ist der Grad des Fehlers jedoch klein genug, um dem Kind durch Überanpassung klares Sehen zu ermöglichen, aber groß genug, um seine binokulare Kontrolle zu stören, kommt es zur Esotropie.
Nur etwa 20% der Kinder mit einer Hyperopie von mehr als +3,5 Dioptrien entwickeln ein Schielen.
Wenn die Esotropie ausschließlich eine Folge eines unkorrigierten hyperopen Brechungsfehlers ist, reicht es oft aus, dem Kind die richtige Brille zu geben und sicherzustellen, dass diese ständig getragen wird, um die Abweichung zu kontrollieren. In solchen Fällen, die als "vollständig akkommodative Esotropien" bezeichnet werden, wird die Esotropie erst sichtbar, wenn das Kind die Brille abnimmt. Viele Erwachsene mit solchen kindlichen Esotropien verwenden Kontaktlinsen, um ihr "Schielen" zu kontrollieren. Einige unterziehen sich zu diesem Zweck einer refraktiven Operation.
Es gibt auch eine zweite Art der akkommodativen Esotropie, die als "Konvergenz-Exzess-Esotropie" bezeichnet wird. In diesem Zustand übt das Kind eine übermäßige akkommodative Konvergenz in Bezug auf seine Akkommodation aus. Daher wird das Kind in solchen Fällen selbst dann, wenn alle zugrunde liegenden hyperopen Refraktionsfehler korrigiert wurden, weiterhin schielen, wenn es sehr kleine Gegenstände betrachtet oder Kleingedrucktes liest. Auch wenn es ein normales Maß an akkommodativer oder "Fokussierungs"-Bemühung aufbringt, ist das Maß an Konvergenz, das mit dieser Anstrengung verbunden ist, übermäßig hoch, was zu einer Esotropie führt. In solchen Fällen wird oft eine zusätzliche Hyperopenkorrektur in Form von bifokalen Linsen verordnet, um den Grad der Akkommodation und damit der Konvergenz zu verringern. Viele Kinder lernen allmählich, ihre Esotropien zu kontrollieren, manchmal mit Hilfe von orthoptischen Übungen. Andere werden jedoch schließlich eine extraokulare Muskeloperation benötigen, um ihre Probleme zu lösen.
Angeborene Esotropie
Die kongenitale Esotropie oder
kindliche Esotropie ist ein spezifischer Subtyp der primären begleitenden Esotropie. Es handelt sich um eine konstante Esotropie von großer und beständiger Größe mit Beginn zwischen der Geburt und dem sechsten Lebensmonat. Sie ist nicht mit einer Hyperopie assoziiert, so dass die Ausübung einer akkommodierenden Anstrengung den Abweichungswinkel nicht signifikant beeinflusst. Sie ist jedoch mit anderen okulären Dysfunktionen assoziiert, wie z.B. Überbewegungen der schrägen Muskeln, Dissoziierte vertikale Abweichung (DVD,) Manifest latenter Nystagmus und defekte Abduktion, die sich als Folge der Neigung von Personen mit kindlicher Esotropie zur "Kreuzfixierung" entwickelt. Bei der Kreuzfixation wird das rechte Auge für den Blick nach links und das linke Auge für den Blick nach rechts eingesetzt; ein visuelles Muster, das für die Person mit der Großwinkelesotropie, deren Auge bereits zur Gegenseite hin abgelenkt ist, "natürlich" ist.
Der Ursprung der Erkrankung ist unbekannt, und ihr frühes Einsetzen bedeutet, dass das Potenzial der betroffenen Person zur Entwicklung des Binokularsehens begrenzt ist. Der geeignete Behandlungsansatz ist nach wie vor umstritten. Einige Augenärzte bevorzugen ein frühes chirurgisches Vorgehen, da es die besten Aussichten auf Binokularität bietet, während andere nach wie vor nicht davon überzeugt sind, dass die Aussichten, dieses Ergebnis zu erzielen, gut genug sind, um die erhöhte Komplexität und das erhöhte Risiko zu rechtfertigen, die mit der Operation von Personen unter einem Jahr verbunden sind.
Inkomitante Esotropie
Inkomittierende Esotropien sind Zustände, bei denen die Esotropie je nach Blickrichtung unterschiedlich groß ist. Sie können sowohl in der Kindheit als auch im Erwachsenenalter auftreten und als Folge neurologischer, mechanischer oder myogener Probleme entstehen. Diese Probleme können sich direkt auf die extraokularen Muskeln selbst auswirken und auch durch Erkrankungen der Nerven- oder Blutversorgung dieser Muskeln oder der sie umgebenden knöchernen Orbitalstrukturen hervorgerufen werden. Beispiele für Zustände, die zu einer Esotropie führen, können eine Lähmung des VI. Hirnnervs (oder Abducens), das Duane-
Syndrom oder eine Verletzung der Augenhöhle sein.
Behandlung
Die Prognose für jeden Patienten mit Esotropie hängt vom Ursprung und der Klassifizierung seiner Erkrankung ab. Im Allgemeinen wird die Behandlung jedoch wie folgt ablaufen:
- Identifizieren und behandeln Sie jede zugrunde liegende systemische Erkrankung.
- Verschreiben Sie die erforderlichen Brillen und geben Sie dem Patienten Zeit, sich an die Brille zu gewöhnen.
- Verwenden Sie die Okklusion zur Behandlung einer eventuell vorhandenen Amblyopie und fördern Sie den Wechsel.
- Gegebenenfalls kann mit orthoptischen Übungen versucht werden, die Binokularität wiederherzustellen.
- Gegebenenfalls kann eine prismatische Korrektur entweder vorübergehend oder dauerhaft eingesetzt werden, um die Symptome des Doppeltsehens zu lindern.
- In bestimmten Fällen, vor allem bei erwachsenen Patienten, kann Botulinumtoxin entweder als dauerhafter therapeutischer Ansatz oder als vorübergehende Massnahme zur Verhinderung von Muskelkontrakturen vor der Operation eingesetzt werden.
- Falls erforderlich, eine Operation der extraokularen Muskeln, wie z.B. eine Schieloperation, bei der die Ärzte den Muskel, der das Auge kontrahieren lässt, physisch bewegen. Dies kann zur Verbesserung der Kosmetik und gelegentlich zur Wiederherstellung der Binokularität durchgeführt werden.
Etymologie
Der Begriff "Esotropie" stammt letztlich aus dem Altgriechischen ἔσω
ésō, was "im Inneren" bedeutet, und τρόπος
trópos, was "eine Wende" bedeutet.
