Dysphagie ist der medizinische Begriff für das Symptom der Schluckbeschwerden. Obwohl in ICD-10 unter "Symptome und Anzeichen" klassifiziert, wird der Begriff manchmal als eigenständiger Zustand verwendet. Menschen mit Dysphagie sind sich manchmal nicht bewusst, dass sie eine Dysphagie haben.
Es kann sich um eine Empfindung handeln, die auf Schwierigkeiten beim Übergang von festen oder flüssigen Stoffen vom Mund in den Magen, auf ein fehlendes Rachengefühl oder auf verschiedene andere Unzulänglichkeiten des Schluckmechanismus hinweist. Die Dysphagie unterscheidet sich von anderen Symptomen wie der Odynophagie, die als schmerzhaftes Schlucken definiert ist, und dem Globus, der die Empfindung eines Kloßes im Rachen ist. Eine Person kann eine Dysphagie ohne Odynophagie (Funktionsstörung ohne Schmerzen), eine Odynophagie ohne Dysphagie (Schmerzen ohne Funktionsstörung) oder beides zusammen haben. Eine psychogene Dysphagie ist als Phagophobie bekannt.
Anzeichen und Symptome
Einige Patienten haben ein eingeschränktes Bewusstsein für ihre Dysphagie, so dass das Fehlen des Symptoms eine Grunderkrankung nicht ausschließt. Wenn eine Dysphagie undiagnostiziert oder unbehandelt bleibt, besteht für die Patienten ein hohes Risiko einer Lungenaspiration und einer anschliessenden Aspirationspneumonie, da Nahrung oder Flüssigkeiten auf dem falschen Weg in die Lungen gelangen. Einige Menschen weisen eine "stille Aspiration" auf und husten nicht oder zeigen äußerliche Anzeichen einer Aspiration. Eine nicht diagnostizierte Dysphagie kann auch zu Dehydrierung, Unterernährung und Nierenversagen führen.
Zu den Anzeichen und Symptomen einer oropharyngealen Dysphagie gehören Schwierigkeiten bei der Nahrungskontrolle im Mund, die Unfähigkeit, Nahrung oder Speichel im Mund zu kontrollieren, Schwierigkeiten beim Schlucken, Husten, Ersticken, häufige Lungenentzündung, unerklärliche Gewichtsabnahme, gurgelnde oder feuchte Stimme nach dem Schlucken, nasale Regurgitation und Dysphagie (Patienten klagen über Schluckbeschwerden). Auf die Frage, wo das Essen stecken bleibt, werden die Patienten oft auf die Hals- und Nackenregion als Ort der Obstruktion hinweisen. Die tatsächliche Obstruktionsstelle befindet sich immer auf oder unterhalb des Niveaus, auf dem die Obstruktion wahrgenommen wird.
Das häufigste Symptom der Ösophagusdysphagie ist die Unfähigkeit, feste Nahrung zu schlucken, was der Patient als "Steckenbleiben" oder "Hochhalten" beschreiben wird, bevor sie entweder in den Magen gelangt oder hochgewürgt wird. Schluckschmerzen oder Odynophagie sind ein charakteristisches Symptom, das sehr auf ein Karzinom hindeuten kann, obwohl es auch zahlreiche andere Ursachen hat, die nicht mit dem Krebs zusammenhängen.
Die Achalasie ist eine große Ausnahme vom üblichen Muster der Dysphagie, da das Schlucken von Flüssigkeit tendenziell mehr Schwierigkeiten bereitet als das Schlucken von Feststoffen. Bei der Achalasie kommt es zu einer idiopathischen Zerstörung der parasympathischen Ganglien des Auerbach'schen (myenterischen) Plexus des gesamten Oesophagus, was zu einer funktionellen Verengung des unteren Oesophagus und zu einem peristaltischen Versagen über dessen gesamte Länge führt.
Komplikationen
Komplikationen der Dysphagie können Aspiration, Lungenentzündung, Dehydrierung und Gewichtsverlust sein.
Klassifizierung
Dysphagie wird in die folgenden Haupttypen eingeteilt:
Oropharyngeale Dysphagie
Speiseröhren- und obstruktive Dysphagie
Neuromuskuläre Symptomkomplexe
Funktionelle Dysphagie wird bei einigen Patienten so definiert, dass keine organische Ursache für Dysphagie gefunden werden kann.
In der folgenden Tabelle werden mögliche Ursachen für Dysphagie aufgezählt:
Schluckbeschwerden oder Schluckunfähigkeit können durch die Einnahme von Opiaten und/oder Opioiden verursacht oder verschlimmert werden.
Diagnostischer Ansatz
Der Goldstandard bei der Diagnose einer Dysphagie ist die Durchführung einer instrumentellen Beurteilung, da der interessierende Bereich für das Auge nicht sichtbar ist und die Person die Dysphagie möglicherweise nicht genau wahrnimmt oder nicht genau lokalisieren kann, wo das Problem liegt.
Einer der Goldstandards für die Diagnose einer oropharyngealen Dysphagie ist die modifizierte Barium-Schluckstudie (MBSS), auch bekannt als videofluoroskopische Schluckstudie (VFSS/Fluoroskopie). Hierbei handelt es sich um eine laterale und anterior-posteriore (AP) Ansicht einer Bewegungsröntgenaufnahme, die objektive Informationen über die Struktur und Physiologie des Schluckens liefert. Die oralen, pharyngealen und ösophagealen Phasen des Schluckens werden analysiert. Die Komponenten der oralen Phase, die ausgewertet werden, sind: Lippenverschluss, Boluskontrolle, Einleitung der Zungenbewegung, Kauen, Bolustransport und oraler Rückstand nach dem Schlucken. Untersucht werden: velopharyngealer Verschluss, Einleitung des pharyngealen Schluckens, Kehlkopfhebung, Bewegung des vorderen Zungenbeins, epiglottische Inversion, Verschluss des Kehlkopfvorhofs und Reaktionszeiten, Retraktion der Zungenbasis, pharyngeale Einschnürung oder Strip-Welle und pharyngeale Rückstände nach dem Schlucken. Der Ösophagus wird auf Clearance versus Zurückhalten von Nahrung, Flüssigkeiten und einer Bariumpille analysiert. Jede Retention wird überwacht, um festzustellen, ob sie in die obere Speiseröhre oder zurück in den Pharynx und die Atemwege gelangt. Der Kliniker testet eine Vielzahl von Nahrungsmitteln, Flüssigkeiten und möglicherweise eine Bariumtablette. Es ist wichtig, eine Vielzahl von Viskositäten und Volumina zu testen. Typischerweise besteht der Test aus einer dünnen/regelmässigen Flüssigkeit, einer leicht dicken/nektardicken Flüssigkeit, einer mässig dicken/honigdicken Flüssigkeit, einem Pudd/Püree, einem Cracker oder Keks, einer gemischten Konsistenz und einer Bariumtablette, die mit Flüssigkeit oder mit einem Püree (je nach Ausgangsmethode der Person) eingenommen wird. Der Kliniker stellt fest, ob der Schluck sicher (keine Aspiration) und effizient (keine Rückstände) ist. Das Ziel ist es, herauszufinden, warum die Person Schwierigkeiten beim Schlucken hat, und herauszufinden, was getan werden kann, um die Sicherheit und Effizienz zu verbessern. Manchmal können regelmäßige Flüssigkeiten leicht Aspiration verursachen, und der Kliniker kann je nach der spezifischen Anatomie und Physiologie der Person verschiedene Manöver, Haltungen und sichere Schluckstrategien testen, um Aspiration zu verhindern. Eine Methode, um die Sicherheit des Flüssigkeitsbolus potenziell zu verbessern, ist die Änderung der Konsistenz des Bolus (d.h. Verdickung der Flüssigkeit zu leicht dicker/nektardicker Flüssigkeit, mäßig dicker/honig dicker Flüssigkeit oder extrem dicker/puddiger Flüssigkeit). Wenn nach dem Schlucken viele Rückstände vorhanden sind, gibt es auch Techniken, die getestet werden, um diese zu reduzieren. Weitere Informationen zu Kompensationsstrategien im Vergleich zu Rehabilitationstechniken für den Schluck finden Sie im Abschnitt Behandlung weiter unten.
Ein weiterer Goldstandard für die Diagnose von Dysphagie ist die faseroptische endoskopische Auswertung des Schluckens (FEES). Dabei werden Lebensmittel und Flüssigkeiten in ähnlicher Weise untersucht und Strategien implementiert, um herauszufinden, warum die Dysphagie auftritt und was dagegen getan werden kann. Die Dauer der Untersuchung ist nicht durch die Strahlenexposition begrenzt; daher könnte die Person im Verlauf einer Mahlzeit in einer natürlicheren Umgebung beobachtet werden. Das Endoskop ist sehr dünn und in der Regel auch ohne Betäubung der Nase gut verträglich.
Eine Bariumschluckstudie/Ösophagramm/obere GI-Studie kann die gesamte Speiseröhre am besten beurteilen. Das Barium wird in großen Mengen verabreicht, um das Ösophaguslumen vollständig aufzublähen und auszuwerten. Diese Studie kann im Gegensatz zum VFSS auch auf Reflux untersuchen. Ein Zenker'sches Divertikel ist auf dem VFSS und auf einem Ösophagramm zu sehen. Das Barium kann den Beutel füllen und dann überlaufen, wobei Nahrung/Flüssigkeit nach dem Schlucken in den Rachenraum zurückfließt und ein Aspirationsrisiko besteht. Die Achalasie lässt sich am besten am Barium-Schluck/Ösophagramm beurteilen, und sie zeigt eine Verjüngung des distalen Ösophagus durch einen "Vogelschnabel", die auch als "Rattenschwanz" bezeichnet wird. Bei Ösophagusstrikturen kann flüssiges Barium oberhalb der Striktur verbleiben und dann allmählich nach unten tropfen. Strikturen können manchmal auf einem VFSS gesehen werden, wenn der Kliniker eine Striktur oder eine Ösophagusdysmotilität vermutet. Der Arzt kann die Speiseröhre abscannen, nachdem er feste Nahrung wie Kekse oder Brot gegeben hat. Es ist hilfreich, die Speiseröhre auf dem VFSS zu scannen, da dies die Untersuchung ist, mit der eine ganze Reihe von festen Nahrungsmitteln getestet werden kann. Beim Barium-Schluck/Ösophagramm werden normalerweise nur Barium-Flüssigkeiten und eine Barium-Tablette untersucht.
Ösophagoskopie und Laryngoskopie können eine direkte Sicht auf die Lumen ermöglichen.
Die Thorax-Röntgenaufnahme kann den Luftflüssigkeitsspiegel im Mediastinum zeigen. Morbus Pott und kalzifizierte Aortenaneurysmen können leicht diagnostiziert werden.
Die Untersuchung der Ösophagusmotilität ist in Fällen von Achalasie und diffusen Ösophagusspasmen nützlich.
Die exfoliative Zytologie kann mit einer Ösophaguslavage durchgeführt werden, die durch eine Ösophagoskopie gewonnen wird. Sie kann bösartige Zellen im Frühstadium erkennen.
Ultraschall und CT sind nicht sehr nützlich, um die Ursache einer Dysphagie zu finden; sie können jedoch Massen im Mediastinum und in Aortenaneurysmen nachweisen.
FEES (faseroptische endoskopische Beurteilung des Schluckens), manchmal mit sensorischer Beurteilung, wird normalerweise von einem medizinischen Sprachpathologen oder Deglutologen durchgeführt. Bei diesem Verfahren isst der Patient unterschiedliche Konsistenzen wie oben beschrieben.
Schluckgeräusche und Vibrationen könnten möglicherweise für das Schluckstörungen-Screening verwendet werden, aber diese Ansätze befinden sich noch im frühen Forschungsstadium.
Differentialdiagnose
Alle Ursachen einer Dysphagie werden als Differentialdiagnosen betrachtet. Einige häufige sind:
Eine Ösophagusdysphagie wird fast immer durch eine Erkrankung in der oder angrenzend an die Speiseröhre verursacht, aber gelegentlich liegt die Läsion im Rachen oder Magen. Bei vielen der pathologischen Zustände, die eine Dysphagie verursachen, verengt sich das Lumen allmählich und ist nicht mehr zu halten. Anfänglich verursachen nur faserige Feststoffe Schwierigkeiten, aber später kann sich das Problem auf alle Feststoffe und später sogar auf Flüssigkeiten ausdehnen. Patienten mit Schluckbeschwerden können von verdickten Flüssigkeiten profitieren, wenn die Person mit diesen Flüssigkeiten besser zurechtkommt, obwohl es bisher keine wissenschaftliche Studie gibt, die belegt, dass diese verdickten Flüssigkeiten vorteilhaft sind.
Dysphagie kann sich als Folge von Pathologien des autonomen Nervensystems, einschließlich Schlaganfall und ALS, oder aufgrund einer raschen iatrogenen Korrektur eines Elektrolytungleichgewichts manifestieren.
Behandlungen
Es gibt viele Möglichkeiten, Dysphagie zu behandeln, z.B. Schlucktherapie, Ernährungsumstellung, Ernährungssonden, bestimmte Medikamente und Operationen. Die Behandlung von Dysphagie wird von einer Gruppe von Spezialisten, einem multidisziplinären Team, geleitet. Zu den Mitgliedern des multidisziplinären Teams gehören: ein auf Schluckstörungen spezialisierter Sprachpathologe (Schlucktherapeut), Hausarzt, Gastroenterologe, Pflegepersonal, Atemtherapeut, Ernährungsberater, Ergotherapeut, Physiotherapeut, Apotheker und Radiologe. Die Rolle der Mitglieder des multidisziplinären Teams wird je nach Art der vorliegenden Schluckstörung unterschiedlich sein. Beispielsweise wird der Schlucktherapeut direkt an der Behandlung eines Patienten mit oropharyngealer Dysphagie beteiligt sein, während ein Gastroenterologe direkt an der Behandlung einer Störung der Speiseröhre beteiligt ist.
Behandlungsstrategien
Die Umsetzung einer Behandlungsstrategie sollte auf einer gründlichen Bewertung durch das multidisziplinäre Team basieren. Die Behandlungsstrategien werden von Patient zu Patient unterschiedlich sein und sollten so strukturiert werden, dass sie den spezifischen Bedürfnissen jedes einzelnen Patienten gerecht werden. Die Behandlungsstrategien werden auf der Grundlage einer Reihe verschiedener Faktoren ausgewählt, darunter Diagnose, Prognose, Reaktion auf kompensatorische Strategien, Schwere der Dysphagie, kognitiver Status, Atemfunktion, Unterstützung durch das Pflegepersonal sowie Motivation und Interesse des Patienten.
Orale vs. nonorale Ernährung
Während der Behandlung der Dysphagie muss jederzeit eine angemessene Ernährung und Flüssigkeitszufuhr gewährleistet sein. Das übergeordnete Ziel der Dysphagie-Therapie besteht darin, die orale Ernährung des Patienten aufrechtzuerhalten oder wieder aufzunehmen. Dies muss jedoch unter Gewährleistung einer adäquaten Ernährung und Hydratation sowie eines sicheren Schluckens (kein Einsaugen von Nahrung in die Lunge) erfolgen. Wenn die orale Fütterung zu verlängerten Mahlzeiten und erhöhter Anstrengung während des Schluckens führt, so dass nicht genügend Nahrung zur Gewichtserhaltung aufgenommen wird, kann eine zusätzliche nicht orale Ernährungsmethode erforderlich sein. Wenn der Patient trotz der Anwendung von Kompensationsstrategien Nahrung oder Flüssigkeit in die Lungen aspiriert und daher die orale Fütterung nicht sicher ist, kann eine nicht-orale Fütterung erforderlich sein. Zur nicht oralen Ernährung gehört die Nahrungsaufnahme durch eine Methode, die den oropharyngealen Schluckmechanismus umgeht, einschliesslich einer nasogastrischen Sonde, Gastrostomie oder Jejunostomie.
Behandlungsverfahren
Kompensatorische Behandlungsverfahren - entwickelt, um den Fluss der Nahrung/Flüssigkeit zu verändern und Symptome zu beseitigen, verändern nicht direkt die Physiologie des Schluckens.
Posturale Techniken
Änderungen der Nahrungsmittelkonsistenz (Ernährung)
Änderung von Volumen und Geschwindigkeit der Präsentation von Lebensmitteln
Technik zur Verbesserung der oralen Sinneswahrnehmung
Intraorale Prothetik
Therapeutische Behandlungsverfahren - sollen die Physiologie des Schluckens verändern und/oder verbessern.
Orale und pharyngeale Beweglichkeitsübungen
Übungen zum Widerstand
Boluskontroll-Übungen
Schluckmanöver
Supraglottische Schwalbe
Super-supraglottische Schwalbe
Anstrengendes Schlucken
Mendelsohn-Manöver
Patienten benötigen möglicherweise eine Kombination von Behandlungsverfahren, um einen sicheren und ernährungsphysiologisch angemessenen Schluck zu erhalten. Zum Beispiel können Haltungsstrategien mit Schluckmanövern kombiniert werden, damit der Patient auf sichere und effiziente Weise schlucken kann.
Epidemiologie
Schluckstörungen können in allen Altersgruppen auftreten, die auf angeborene Anomalien, strukturelle Schäden und/oder Erkrankungen zurückzuführen sind. Schluckprobleme sind eine häufige Beschwerde bei älteren Menschen, und die Inzidenz von Dysphagie ist bei älteren Menschen, bei Patienten, die einen Schlaganfall erlitten haben, und bei Patienten, die in Akutkrankenhäuser oder chronische Pflegeeinrichtungen eingewiesen werden, höher.
Dysphagie ist ein Symptom mit vielen verschiedenen Ursachen, die in der Regel durch eine sorgfältige Anamnese durch den behandelnden Arzt hervorgerufen werden können. Eine formale oropharyngeale Dysphagiebeurteilung wird von einem medizinischen Sprachpathologen oder Ergotherapeuten durchgeführt.
Etymologie
Das Wort "Dysphagie" leitet sich vom griechischen dys ab, was " schlecht" oder "ungeordnet" bedeutet, und die Wurzel phag- bedeutet "essen".
